PROBLEM 1

OPORNE NADCIŚNIENIE

TĘTNICZE

OPORNE NADCIŚNIENIE
TĘTNICZE =
 
leczenie niefarmakologicznne
+ terapia skojarzona 3 lekami w
odpowiednich dawkach
nie prowadzi do obniżenia ciśnienia
poniżej 140/90 mm Hg u chorych z
nadciśnieniem skurczowo-
rozkurczowym lub obniżenia ciśnienia
skurczowego poniżej 140 mm Hg u
chorych z izolowanym nadciśnieniem
skurczowym
 
Prawdziwa oporność występuje
rzadko – 2-3 %

OPORNE NADCIŚNIENIE

TĘTNICZE  

U większości chorych oporność może być pozorna
- nieprzestrzeganie planu terapii (bo ludzie tacy są, nieadekwatna edukacja,

niezrozumienie zaleceń, koszty leków, działania niepożądane leków)

- małe dawki; niewłaściwe skojarzenia

- przyjmowanie leków mogących podwyższać ciśnienie (NLPZ, inhibitiry COX 2,

sympatykomimetyki, COC, steroidy, cyklosporyna, takrolimus, erytropoetyna,

lukrecja , kokaina, amfetaminy)

- zespół odstawienia po klonidynie lub beta-adrenolitykach

- niepowodzenie we wprowadzaniu zmian w stylu życia

- nadciśnienie “białego fartucha”
 
- przeciążenie objętościowe
 
- nierozpoznane nadciśnienie wtórne

PROBLEM 2

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

HYPERTENSIVE

EMERGENCIES (STANY

NAGŁE/NAGLĄCE)

HYPERTENSIVE URGENCIES

(STANY PILNE)

HYPERTENSIVE EMERGENCIES

stan bezpośredniego zagrożenia życia

, niezbędne jest

niezwłoczne obniżenie ciśnienia w celu zapobieżenia
wystąpieniu lub ograniczenia uszkodzeń narządowych

wysokość ciśnienia jest ważnym składnikiem obrazu
etiologicznego (RRS  180; RRR 110-130 mmHg), ale w

niektórych przypadkach ważniejsze niż bezwzględna
wartość ciśnienia jest szybkość narastania nadciśnienia i
objawy uszkodzenia narządów

Symptomatologia kliniczna:
-  ostra niewydolność LV (obrzęk płuc)
-  ostry zespół wieńcowy
-  tętniak rozwarstwiający aorty
-  encefalopatia nadciśnieniowa

(wymioty, bóle głowy,

senność, splątanie)

- krwotok wewnątrzczaszkowy
- udar niedokrwienny mózgu
-  rzucawka lub ciężkie nadciśnienie tętnicze w ciąży

HYPERTENSIVE

EMERGENCIES

Co znaczy niezwłocznie?:
 
60-90-120 minut
 
Co w takiej sytuacji znaczy obniżenie ciśnienia?:
 
Do średniej wartości 120 mm Hg lub o 20-30%

średniej wyjściowej wartości ciśnienia krwi

 
Jak to zrobić?
 
Przy użyciu leków podawanych parenteralnie

Sposoby

• 5 mg nitroprusydku sodu w 50 ml 5%

glukozy; wlew 0,05-0,2 mg/min

• Nitrogliceryna 5-100 mcg/min wlew
• Labetalol 2 mg/min (ew. 20-20-40-40 mg co

10-15 min)

• Dihydralazyna 5-10 mg iv, 20 mg im
• Fentolamina 2,5 mg iv do 5-10 mg ogólnie lub

5-10 mcg/kg m.c./min

• MgSO4 16 g z szybkoscią 4 g/20 min, a

następnie 1-20 g/h (Mg 6-8 mmol/l, co 4 h
pomiar)

HYPERTENSIVE URGENCIES

stan niezagrażający bezpośrednio
życiu, jednak w razie braku
postępowania terapeutycznego

może doprowadzić do groźnych
powikłań

 
bardzo wysokie wartości ciśnienia

(RRS  180; RRR 110-130 mmHg),

bez objawów

klinicznych)

HYPERTENSIVE

URGENCIES

Co robić w takich sytuacjach?:
 
Położyć chorego na 30-60 minut – w 30 % to wystarcza
Sprawdzić, czy chory przyjmował leki – jeśli nie to często

wystarcza powrót do schematu dawkowania

 
Jak szybko należy obniżyć ciśnienie?:
 
24 godziny
 
Jak to zrobić?:
 
Przy użyciu leków podawanych doustnie lub podjęzykowo

PROBLEM 3

WTÓRNE NADCIŚNIENIE

TĘTNICZE

NADCIŚNIENIE MIĄŻSZOWO-
NERKOWE:
 
1.

INHIBITORY KONWERTAZY

ANGIOTENSYNY
2. ANTAGONIŚCI RECEPTORA
ANGIOTENSYNY II
3. NIE-DIHYDROPIRYDYNOWI
ANTAGONIŚCI WAPNIA

 

W NT W NEFROPATIACH WARTOŚCI
CIŚNIENIA < 130/80 mm Hg LUB NIŻSZA
JEŚLI BIAŁKOMOCZ > 1 g/24 h

NADCIŚNIENIE NACZYNIOWO-
NERKOWE
 

1. INHIBITORY KONWERTAZY
ANGIOTENSYNY – JEDNOSTRONNE
ZWĘŻENIE
NIE WOLNO W OBUSTRONNYM
ZWĘŻENIU !!!

2. ANTAGONIŚCI WAPNIA

3. BETA-ADRENOLITYKI

GUZ CHROMOCHŁONNY
NADNERCZY
 

1. 2-3 TYGODNIE
FENOKSYBENZAMINA LUB
PRAZOSYNA

2. PRZY TACHYKARDII – BETA-
ADRENOLITYKI

3. W RAZIE NAPADOWEGO
WZROSTU CIŚNIENIA –
FENTOLAMINA iv

ZESPÓŁ CONNA
 
1. ANTAGONIŚCI
ALDOSTERONU –
SPIRONOLAKTON

2. HIPERALDOSTERONIZM
WRAŻLIWY NA STEROIDY –
MAŁE DAWKI
DEKSAMETAZONU

ZESPÓŁ CUSHINGA
INHIBITORY STEROIDOGENEZY

Ketokonazol
hamuje cytochrom P-450 i powstawanie
cholesterolu,
a także 11-hydroksylazę (dawka: 600 – 1200 mg
dziennie)

Metyrapon
Hamuje 11-hydroksylazę

Aminoglutetymid
Hamuje konwersję cholesterolu do
pregnenololu

Mitotan
Zanik warstwy pasmowatej i siateczkowatej
kory nadnerczy

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
ZWIĄZANE ZE STOSOWANIEM
COC
U OK. 5 % KOBIET PO 5 LATACH RR
> 140/90 mm Hg
 

1. ZAMIANA NA ŚRODEK TYLKO Z
PROGESTAGENEM

2. ODSTAWIENIE TEGO TYPU ŚRODKÓW
ANTYKONCEPCYJNYCH

3. LEKI MOCZOPĘDNE
4. LEKI BLOKUJĄCE UKŁAD RAA

PROBLEM 4

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

U DZIECI

NT u dzieci występuje rzadko - ok. 1 %
Rozpoznaje się je,
- jeżeli wartość ciśnienia osiąga lub przekracza
wartość 95 percentyla określonego dla danego wieku,
- a ciężkie nadciśnienie, jeżeli wartości ciśnienia
znajdują się powyżej 99 percentyla.
 
 
 
W zasadzie nic nie wiadomo o efektach działania
różnych grup leków hipotensyjnych u dzieci w długiej
perspektywie.
 
 
Sposoby leczenia niefarmakologicznego i reguły
wyborów leków hipotensyjnych są zatem podobne jak
u dorosłych.

PROBLEM 5

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

U OSÓB W WIEKU

PODESZŁYM

W populacji ludzi > 70 rż. NT występuje
u 60 % osób (w US – 54 % ludzi w wieku
65-74 lata ma NT).
 
W tej grupie wiekowej występuje
zjawisko rzekomego NT z powodu
sztywności naczyń krwionośnych, które
nie ulegają zapadnięciu pod wpływem
ucisku mankietu sfingomanometru –
ciśnienie rzekomo większe, a w
naczyniach prawidłowe.

Sposoby leczenia niefarmakologicznego i reguły
wyborów leków hipotensyjnych są takie same jak u
ludzi młodszych. Korzyści ze stosowania leczenia w
tej grupie chorych są zdecydowanie największe.
-   wyjściowe dawki leków o połowę mniejsze i powoli
zwiększane

-   w ISH zaleca się rozpoczynanie od leków
moczopędnych, następnie długodziałające leki z grupy
dihydropirydynowych antagonistów wapni.

Nie obniżać

poniżej 65 mm Hg ciśnienia rozkurczowego u chorych z
izolowanym skurczowym nadciśnieniem.

-   ostrożne stosowanie leków nasilających
ortostatyczne spadki ciśnienia lub powodujących
zaburzenia poznawcze
 
Wątpliwości dotyczą najstarszych pacjentów (> 80 rż.)
ponieważ brak jest dotąd przekonujących dowodów na
korzyści wynikające z obniżania ciśnienia w tej grupie.

PROBLEM 6

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

U KOBIET W CIĄŻY

KRYTERIA
RR  140/90 mm Hg

RR > 130/80 mmHg (I i II trymestr)
i
 140/90 mmhg (III trymestr)

 RRS o  25-30 mm Hg

 RRR o  15 mm Hg

(w porównaniu do wartości przed 20.
tyg. ciaży)

CIĘŻKIE NT  170/110 mm Hg lub

 160/100 mm Hg + białkomocz

NT W CIĄŻY

• NT PRZEWLEKŁE STWIERDZONE PRZED

CIĄŻĄ LUB PRZED 20 TYG.

• NT INDUKOWANE CIĄŻĄ – ROZWIJA SIĘ PO 20

TYG. CIĄŻY I W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW

USTĘUJE DO 42 DNI PO PORODZIE

– BEZ PROTEINURII
– STAN PRZEDRZUCAWKOWY Z BIAŁKOMOCZEM >

0,5 g/24 h

– RZUCAWKA – JW. + OBJAWY ZR STRONY OUN

(DRGAWKI TONICZNO-KLONICZNE Z UTRATĄ

PRZYTOMNOŚCI – BEZPOŚREDNI STAN

ZAGROŻENIA ŻYCIA)

LECZENIE

FARMAKOLOGICZNE

WPROWADZA SIĘ

• Przy RRS  140 mmHg lub RRR 

90 mmHg u kobiet z NT
indukowanym ciążą lub
przewlekłym NT z uszkodzeniami
narządowymi

• W innych przypadkach, gdy RR 

150/95 mmHg

Leki przeciwwskazane w terapii NT w ciąży:
  INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

  ANTAGONIŚCI RECEPTORA DLA

ANGIOTENSYNY
  DILTIAZEM

 
 ??? LEKI MOCZOPĘDNE - KONTROWERSJE
 
Leki zalecane w terapii NT w ciąży:
 METYLODOPA

 BETA-ADRENOLITYKI

(nie atenolol ani propranolol)
 ANTAGONIŚCI WAPNIA

 POCHODNE HYDRALAZYNOFTALAZYNY

 W PRZEWLEKŁYM NADCIŚNIENIU

KONTYNUACJA LEKÓW SPRZED CIĄŻY