Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Akademia Medyczna w Warszawie

Dr med. Roman Kuczerowski

Insulinoterapia

Wskazania, preparaty,

algorytmy leczenia

Insulinoterapia u chorych z cukrzyca

typu 2

•

Świeżo rozpoznana cukrzyca objawowa z glikemią
okolo 300 mg/dl (16.7 mmol/l)

•

Cukrzyca długotrwała

•

Stężenia HbA1c > 7% po nieskutecznej terapii
lakami doustnymi

Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną

Wg. Zaleceń PTD 2006

Insulinoterapia

•

Ciąża

•

Cukrzyca typu LADA

•

Zawał serca (3 miesiące)

•

Uzasadnione życzenie pacjenta

Wskazania do insulinoterapii „niezależnie”
od wartości glikemii

Insulinoterapia

•

Dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi
przyczynami (infekcja, kortykoterapia)

•

Zabieg chirurgiczny

•

Udar mozgu

•

PTCA

Wskazania do czasowej insulinoterapii

Insulinoterapia

•

Kilkakrotnym potwierdzeniu stanu hiperglikemii

•

Rozpoznaniu potencjalnie usuwalnych przyczyn
hiperglikemii takich jak

•

błędy dietetyczne, brak aktywności fizycznej,

•

nieregularne przyjmowanie leków, niewłaściwa
dawka,

•

infekcja

Zmiana sposobu leczenia z terapii doustnej
na leczenie insuliną w przypadku
niewyrównania glikemii powinna nastąpić
po:

Wskazania do insulinoterapii

u chorych z cukrzycą typu 2

 Nieskuteczność doustnych leków

hipoglikemizujacych

(u chorych, u których stężenie peptydu C wynosi: na
czczo 0.2 µmol/l, w 6 minucie testu po podaniu
glukagonu 0.4 µmol/l)

 Ostre powikłania cukrzycy
 Ciąża

 Świeży zawał mięśnia sercowego,
 Ostry zespół wieńcowy

 Ciężkie zakażenia
 Okres okołooperacyjny
 Nefropatia w okresie niewydolności nerek

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca

Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy

DIGAMI - 1

Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion

in Acute Myocardial Infarction

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca

Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy

Zawał serca (w ciągu 24 h) + cukrzyca z glikemią >11

mmol/l

(lub + glikemią >11 mmol/l bez uprzednio znanej cukrzycy)

620 osób

Grupa leczona natychmiastowym

iv wlewem z insuliny i glukozy

przez  24h ;

po uzyskaniu stabilnej

normoglikemii - intensywna

insulinoterapia 4 x/d przez  3

miesiące

306 osób, wiek 67  9 l.

Grupa kontrolna

leczenie przeciwcukrzycowe

wg standardów ośrodka,

insulina przy wskazaniach

klinicznych

314 os., wiek 68  9 l.

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca

Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy

•

Największe korzyści z zastosowania wlewu
insuliny
i glukozy oraz intensywnej insulinoterapii w
odniesieniu do rokowania po zawale serca u osób
z cukrzycą wykazano w podgrupie chorych o
niskim ryzyku ogólnym zgonu i nieleczonych
insuliną przed zawałem (wskaźniki śmiertelności
18% versus 33%, p - 0,004).

•

Na potwierdzenie wniosków postanowiono
przeprowadzić dodatkowe badanie DIGAMI - 2.

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca

Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy

•

Wg badania DIGAMI-2 istotnym predyktorem
śmiertelności w zawale serca u chorych na cukrzycę jest
poziom glikemii.

•

Należy dążyć do jak najszybszej, pewnej i stałej
normalizacji glikemii.

•

W warunkach postępowania na oddziale intensywnej
terapii,
u chorego ze świeżym zawałem serca, najlepszym,
najszybszym i najbezpieczniejszym sposobem uzyskania
normoglikemii jest dożylne podawanie insuliny z
równoczesnym wlewem glukozy.

Wniosek:

obowiązują nadal wyniki DIGAMI-1

Po upływie ostrej fazy - insulinoterapia (np. insulina

w roztworze 3x oraz insulina NPH przed snem) przez
3 miesiące

Diabetologia pod red. A. Czech i J. Tatonia, t. 1, PZWL,

2001

A.

infuzja iv insuliny - 50j. insuliny w roztworze /50ml
0,9% NaCl; szybkość infuzji by uzyskać glikemię 100 -
150 mg/dl; równoczesna infuzja iv 5% + KCl lub

B.

Insulina, glukoza i KCl i ew. Mg podane w
jednoczasowym wlewie z zachowaniem odpowiednich
proporcji insuliny i glukozy:
(1 – 4j.m. insuliny/5 – 7,5 g glukozy)

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca

Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy

Cele insulinoterapii

•

fizjologicznego, dobowego profilu zmian
w wydzielaniu insuliny przez komórki ß wysp
trzustkowych

•

odpowiednich zmian w regulacji aktywności tego
hormonu

Idealnym celem insulinoterapii powinno być
naśladowanie:

Algorytmy insulinoterapii

Rodzaje insulinoterapii

I n t e n s y w n o ś ć l e c z e n i a i s a m o k o n t r o l i

N a s i l e n i e n i e d o b o r u i n s u l i n y

1 wstrzyknięcie

2 wstrzyknięcia

3-5 wstrzyknięć

Infuzja ciągła

programowana

Pompa

osobista

Insulina

szybka

w roztworze,

insulina

powolna

Insulina

dwufazowa

(mieszanina

szybkiej

i

powolnej)

Insulina

jednofazowa,

powolna

Insulina

dwufazowa

(mieszanina

szybkiej

i

powolnej)

Insulina

jednofazowa,

powolna

Leczenie skojarzone z lekami
doustnymi:

- biguanidy
- akarboza
- pochodne sulfonylomocznika
- glinidy

Terapia skojarzona cukrzycy typu 2:

insulina + doustne leki

przeciwcukrzycowe

•

Terapia skojarzona oferuje:

- poprawę kontroli glikemii przy

zastosowaniu

mniejszej dawki insuliny

- mniejszy przyrost masy ciała
- mniejszą skłonność do hipoglikemii

•

Monoterapia insuliną jest mniej
korzystna:

-

wymaga wielokrotnych wstrzyknięć

- sprzyja szybkiemu przyrostowi masy

ciała

- może powodować stany hipoglikemii

Cele insulinoterapii konwencjonalnej

Zwiększenie podstawowego stężenia insuliny

w okresie nocnym

(jedno wstrzyknięcie na

noc)

- hamowanie glukoneogenezy wątrobowej
- hamowanie lipolizy w tkance tłuszczowej

2.

Podwyższenie podstawowego stężenia

insuliny w okresie dodatkowej choroby

(dwa

wstrzyknięcia)

3.

Dążenie do normoglikemii celem usunięcia

toksycznego wpływu hiperglikemii

(dwa

wstrzyknięcia, leczenie okresowe)

Algorytm jednego wstrzyknięcia

•W przypadku
•hiperglikemii porannej - insulina o

przedłużonym działaniu wieczorem
0,2 jm/kg mc.

•Normoglikemia na czczo insulina o

przedlużonym dzialaniu rano

•z doustnymi lekami

hipoglikemizującymi

Algorytm jednego wstrzyknięcia do 40 j/d

•Przed snem insulina NPH w dawce 0,2

– 0,3 jm/kg mc.

•Mieszanka insuliny szybko i

długodziałającej rano

•Element terapii skojarzonej z

doustnymi lekami
hipoglikemizującymi

Algorytm dwóch wstrzyknięć

• Zapotrzebowanie na insulinę mniejsze niż 60

j/dobę

• W okresie krótkotrwałego stresu katabolicznego
• W celu usunięcia „toksycznego” wpływu

hiperglikemii

• - przed śniadaniem mieszanki – 60% dawki

dobowej

mieszanina insuliny : 30/70 40/60 50/50
- przed kolacją mieszanki – 40% dawki dobowej
mieszanina insuliny : 20/80 30/70

Algorytm trzech wstrzyknięć

Przed śniadaniem: 35 – 40% dawki dobowej
- mieszanina insuliny o typie 30/70 ;

40/60

2. Przed obiadem (ok.16ºº): 15 – 20% dawki

dobowej

- insulina krótkodziałająca
3. Przed kolacją: 30 – 40% dawki dobowej
- mieszanina insuliny o typie 30/70 ;

20/80

Algorytm czterech wstrzyknięć

Przed śniadaniem: 20 – 25% dawki dobowej
- insulina krótkodziałająca
2. Przed obiadem: 15 – 25 % dawki dobowej
- insulina krótkodziałająca
3. Przed kolacją: 20% dawki dobowej
- insulina krótkodziałająca
4. Przed snem (ok.22ºº): 30 - 40% dawki

dobowej

- insulina NPH

Preparaty insuliny krótkodziałajacej

Actrapid (0.5; 1-3; 8)
Gensulin R (0.5; 1-3; 6-8)
Humulin R (0.5; 1-3; 8)
Maxirapid WOS (0.5; 2.5-5; 7-8)

Preparaty insuliny o pośrednim okrtesie

dzialania

Insulatard (1.5; 4-12; 24)
Gensulin N (1.5; 3-10; 24)
Humulin N (0.5-1; 3-10; 18-20)
Isophanicum WOS (1-2;4-12; 22-24)
Semilente WOS (1-1.5; 5-10; 12-16)
Lente WOS (2; 6-12;24)

Przeszkody utrudniające osiągnięcie celów

idealnej insulinoterapii

•

Insulina podawana jest podskórnie a nie do dorzecza
żyły wrotnej

•

Zmienność wchłaniania

•

Niskie stężenie insuliny bezpośrednio po posiłkach,
a zbyt wysokie między posiłkami wynikające z
właściwości farmakodynamicznych preparatów insuliny

•

bardzo szybkie wchłanianie z miejsca
wstrzyknięcia,

•

bardzo szybkie osiąganie szczytu aktywności,

•

ograniczenie czasu działania do okresu
wchłaniania
z przewodu pokarmowego.

Profil farmakokinetyczny zbliżony do wydzielania

insuliny

w okresie okołoposiłkowym

Cechy idealnej insuliny stosowanej

w okresie okołoposiłkowym

Pod mianem „analogu insuliny” należy
rozumieć biotechnologicznie wytworzoną
cząsteczkę wykazującą:

Definicja analogu insuliny

•

duże podobieństwo do naturalnej insuliny, a więc jej
fizjologiczne działanie

•

jednocześnie różnice w sekwencji aminokwasów,
umożliwiające uzyskanie farmakodynamiki działania
hipoglikemizującego zmodyfikowanej w stosunku do
natywnej insuliny.

•

Region 26-30 łańcucha B insuliny nie ma
istotnego znaczenia dla wiązania z receptorem
insulinowym, natomiast odgrywa ważną rolę w
tworzeniu dimerów insuliny

•

Zmiany w tym regionie są wykorzystywane do
wytwarzania analogów, które zachowują
powinowactwo
do receptora insulinowego i nie mają tendencji
do tworzenia dimerów

Modyfikowanie tworzenia dimerów

•

Insulina Lispro (Humalog) - produkowana metodą
rekombinacji DNA przy użyciu niepatogennych
szczepów Escherichia coli.

•

Insulina Aspart (NovoRapid) - produkowana metodą
rekombinacji DNA z zastosowaniem drożdży
Saccharomyces cerevisiae.

•

Insulina Glulisine (Apidra) – produkowana metodą
rekombinacji DNA przy zastosowaniu
niepatogennych szczepów Escherichia coli (K12).

Analogi insuliny szybkodziałające

Struktura pierwszorzędowa insuliny Lispro

Rosskamp i wsp. Diabetes Care. 1999; 23 (suppl 2)

1

1

B28

Lys

S

S

S

S

S

S

łańcuch - A

łańcuch - B

B29

Pro

30

Lys(B28), Pro(B29)

- analog insuliny ludzkiej

otrzymany

metodą rekombinacji DNA

21

Strukutra insuliny Aspart

Thr

Lys

Asp Thr Tyr

Phe Gly Arg

Glu

Gly

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Tyr

Ala

Glu

Val

His

Ser

Gly

Cys

Leu

His

Gln

Asn

Val

Phe

Gly
Ile

Val

Glu

Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys

Ser

Leu

Tyr

Gln

Leu

Glu

Asn

Tyr

Cys

Asn

10

20

Leu

B1

A1

10

21

Struktura insuliny Glulisine

Lys

Thr

Glu

Thr Tyr

Phe Gly Arg

Glu

Gly

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Pro

Ala

Glu

Val

His

Ser

Gly

Cys

Leu

His

Gln

Lys

Val

Phe

Gly
Ile

Val

Glu

Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys

Ser

Leu

Tyr

Gln

Leu

Glu

Gln

Tyr

Cys

Asn

10

20

Leu

B1

A1

10

A21

Asp

Lys

B3

Phe

B29

Glu

B30

Farmakokinetyka preparatów insuliny

stosowanych jako bolusy przed posiłkami

Profil działania (godziny)

Preparat

Początek

0,5 - 1,0

0,2 - 0,5

0,2 - 0,5

0,15 -

0,3

Regular

Lispro

Aspart

Glulisine

Szczyt

Czas

2,0 - 3,0

0,5 - 2,0

0,5 - 2,0

0,5 - 2,0

6,0 - 8,0

3,0 - 4,0

3,0 - 5,0

3,0 - 4,0

Oiknine R. et al. Drugs 2005; 65 (3): 325-340

Porównanie właściwości

farmakokinetycznych insulin Glulisine, Lispro

i ludzkiej

Klamra euglikemiczna u 16 osób zdrowych po podskórnym podaniu 0,3 IU/kg

250

200

150

100

50

0

0

120

240

Czas (minuty)

480

600

Glulisine

Regular

Lispro

360

In

su

lin

a

(

µ

U

/l

)

Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa

insuliny Glulisine i Lispro

•

672 osoby z cukrzycą typu 1 leczone insuliną > 1
rok

•

HbA

1c

: 6,0% - 11,0%

•

4 tyg. wstępnego leczenia lispro i glarginą

•

Pacjentów metodą randomizacji kwalifikowano do
leczenia insuliną glulisine i glarginą lub lispro i
glarginą

•

Badanie trwało 26 tygodni

Prager R. i wsp. (Abstract EASD 2004)

Prager R. i wsp. (Abstract EASD 2004)

Zmiany w stężeniu HbA

1c

na początku

i na końcu badania

7,60

8,0

7,5

7,0

6,5

6,0

H

b

A

1

c

(

%

)

Insulina glulisine

Insulina lispro

Początek
badania

Koniec badania

7,46

p = 0,0001;  = -0,14

7,58

7,45

p = 0,0001;  = -0,14

Porównanie stężeń glukozy w ciągu doby

podczas terapii insuliną Aspart i insuliną

ludzką

Insulina aspart
Insulina ludzka

S

tę

że

n

ie

g

lu

ko

zy

(

m

m

o

l/

l)

p < 0.001

p < 0.001

p < 0.01

p < 0.01

p < 0.01

6

7

8

9

10

11

12

0

Przed i
90 min po
śniadaniu

Przed i
90 min po

obiedzie

Przed i
90 min po

Kolacji

Przed
snem

2.00

Home et al. Diabetic Med 2000;17:762-70

n = 1070

Długofalowa kontrola metaboliczna

cukrzycy podczas terapii insuliną Aspart w

porównaniu do insuliny ludzkiej

Insulina aspart

Insulina ludzka

8.5

8.0

7.5

0

H

b

A

1

c

(

%

)

Miesiące

0

6

12

18

24

30

36

Amiel et al. Diabetologia 2001;44(Suppl. 1):A209

n = 753

Różnica pomiędzy
grupami, p = 0.028

*

*

Porównanie aspart z insuliną ludzką u

322 kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1.

•

cięcie cesarskie ze
wskazań nagłych -%

•

stan przedrzucawkowy -
%

•

poród przedwczesny -
%/żywe urodzenia

•

średnia waga ur.

•

liczba epizodów
hipoglikemii noworodków
wymagającej leczenia
/żywe urodzenia

Badana grupa – kobiety w ciąży z DM t.1 , wiek 19 – 43 l., z

HbA1c <=8%

12,7

15,9

8,3

6,7

20

3
0

46/98

52/98

Aspart - 157

Insulina-165

3467

355

5

Ryzyko ciężkich hipoglikemii u matki - w grupie aspart obserwowano tendencję
do niższych wartości glikemii zwł. w nocy, niż w grupie leczonej insuliną ludzką.

Heller S. i wsp./Kaaja R. i wsp., EASD

2006

Analogi insuliny długodziałające

Uzyskuje się przez dwa rodzaje modyfikacji:

•

zmianę punktu izoelektrycznego z pH 5,4 na bardziej
obojętne (pH 6,0 do 7,0). W ten sposób zwiększa się
precypitacja w miejscu wstrzyknięcia i opóźnia się
czas absorpcji

 Insulina glargina (LANTUS)

•

zmianę struktury ułatwiającą wiązanie z albuminami,
co wydłuża okres półtrwania

 Insulina detemir (Levemir)

Insulina Detemir

C14
łańcuch kwasu
tłuszczowego
(kwas mirystynowy)

Thr

Lys

Pro Thr Tyr Phe

Gly Arg

Glu

Gly

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Glu

Val

His

Ser

Gly

Cys

Leu

His

Gln

Asn

Val

Phe

Gly
Ile

Val

Glu

Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser

Leu

Tyr

Gln

Leu

Glu

Asn

Tyr

Cys

Asn

Leu

Łańcuch B

Łańcuch A

A21

B29

Phe

1

1

Detemir – długodziałający analog

insuliny

Po podaniu detemiru w tkance

podskórnej powstaje równowaga
pomiędzy heksamerami i
diheksamerami, co wydłuża czas
pozostawania detemiru w tkance
podskórnej – absorpcji ulegają
wyłącznie monomery powstałe z
heksamerów.

Obecność kwasu mirystynowego oraz

wiązanie się detemiru z albuminami
już w miejscu wstrzyknięcia opóźnia
wchłanianie detemiru z tkanki
podskórnej.

Detemir wiąże się w osoczu z

albuminami w 98%.

Detemir otrzymuje się
metodą

rekombinacji

DNA

przy

użyciu

drożdży
Saccharomyces
cerevisiae.

Farmakokinetyka preparatów insuliny

stosowanych jako insulina bazalna

Profil działania (godziny)

Preparat

Początek

0,8 - 1,0

2,0 - 4,0

1,2 - 1,8

NPH

Detemir

Glargina

Szczyt

Czas

4,0 -

10,0

6,0 -

12,0

brak

14,0 - 17,0

ok. 20

ok. 24

Lepore M. et al. Diabetes 2000: 49 Pieber et al. Diabetes 2002; 51

Stężenie glukozy w osoczu po podskórnym wstrzyknięciu

insuliny glarginy, NPH i ultralente oraz insuliny lispro

podawanej w ciągłej infuzji za pomocą pompy insulinowej

Lepore M. et al. Diabetes 2000: 49 , 2142-2148

220

200

180

160

140

120

0

4

8

12

16

20

24

7

8

9

10

11

12

Czas (godziny)

m

m

o

l/

l

m

g

/d

l

Insulina

NPH

CSII

Glargina

Ultralente

Insulina (sc)

N=20 pacjentów z cukrzycą typu 1

Zależność między porą podawania insuliny

glarginy

a kontrolą glikemii u osób z cukrzycą typu 1

Hamann A., i wsp. Diabetes Care. 2003, 26; 1738-1744.

7

6

8

A

1

c

(

%

)

7,6

7,6

7,6

7,4

7,4

7,5

Przed śniadaniem

G r u p y b a d a n e

Przed obiadem

Przed snem

Na początku badania

Na zakończenie badania

Insulina glargina w leczeniu cukrzycy

typu 2

Schreiber S.A. i wsp. (Abstr. 614 EASD, 2004)

U 6 576 pacjentów leczonych przez lekarzy opieki podstawowej,

z cukrzycą typu 2 źle kontrolowaną za pomocą doustnych leków p-cukrzycowych

dołączono leczenie glarginą przez 9 miesięcy

A. Zmiany w stężeniu
HbA

1c

B. Zmiany w stężeniu glukozy na
czczo

12

10

9

8

7

6

5

A

1

c

(%

)

0

3

9

8,7

7,2

7,0

Cel: A1c  7%

300

250

200

150

100

50

0

FB

G

(

m

g

/d

l)

0

3

9

202,5

133,1

131,4

16,7

13,9

11,1

8,8

5,6

2,8

0,0

FB

G

(

m

m

o

l/

l)

Czas (miesiące)

Czas (miesiące)

Ocena wahań glikemii za pomocą CGMS

przy zastosowaniu detemiru w

porównaniu do NPH

•

glikemia na czczo po 6 mc

•

zmiana HbA1c po 6 mc

•

zmienność glikemii
poposiłkowej w
samokontroli (SD)

•

MAGE – mean amplitude
of glycaemic excursions

Badana grupa – DM t.1 trwająca min. 1 rok, wiek chorych >=18 l.; leczenie

lewemir lub NPH przed snem + insulina w roztworze; czas badania – 6 mcy

-1,30 6,56

(NS)

-1,97 6,37

-0,13 0,88% (NS)

-0,12 1,19%

(NS)

2,8

4,1

-1,08 0,43

Zmienność glikemii

podczas CGSM była

znacząco mniejsza

podczas terapii

detemirem, niż NPH

Detemir

NPH

Jones D.R.. i wsp., EASD 2006

Korzyści ze stosowania analogów

szybkodziałających

•

Wykazują fizjologiczny profil działania

•

Mogą być wstrzykiwane bezpośrednio przed posiłkiem (wygoda
dla pacjenta); niekiedy po posiłku (osoby z otępieniem, z
gastroparezą, dzieci)

•

Można stosować w ciągłym podskórnym wlewie za pomocą
osobistej pompy insulinowej

•

Mogą być podawane w ciąży i w okresie karmienia (aspart)

•

Lepsza kontrola glikemii poposiłkowej

•

Możliwość opuszczenia przekąsek

•

Mniejsze ryzyko hipoglikemii

Korzyści ze stosowania analogów

długodziałających

•

Możliwość uzyskania stałego, podstawowego stężenia insuliny

•

Mniejsze ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza nocnych

•

Lepsza kontrola glikemii na czczo

•

Mniejszy przyrost masy ciała

Mieszanki analogowe

NovoMix 30

•

dwufazowa insulina, w skład
której wchodzi insulina aspart i
protaminowa insulina aspart (o
pośrednim czasie działania)

•

początek działania po około 10 –
20 min; działanie maksymalne
po 1- 4 godz.; całkowity czas
działania wynosi 24 godziny

•

Droga podania – s.c., do 10 min
przed posiłkiem lub po posiłku;
1x lub 2x/dobę

HumalogMix25
HumalogMix50

•

Mieszaniny insuliny lispro i

zawiesiny protaminowej insuliny
lispro (analog insuliny ludzkiej o
pośrednim czasie działania)

•

Okres działania zawiesiny

protaminowej insuliny lispro
(NPL) jest zbliżony do insuliny
NPH

•

początek działania - w ciągu 15

min; działanie maksymalne po 40
– 60 min.; całkowity czas
działania wynosi do 15 godzin

Boehm B et al. Diabet Med 2002;19(5):393–399

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

NovoMix

®

30

BHI 30

Ś

re

d

n

i

p

rz

y

ro

s

t

p

o

s

ił

k

o

w

y

g

li

k

e

m

ii

(

m

m

o

l/

l)

p < 0.02 pomiędzy grupami

(n = 128)

(n = 141)

Porównanie wielkości przyrostu glikemii przy

zastosowaniu NovoMix30 i dwufazowej insuliny

ludzkiej

Wskazania do leczenia analogami

insuliny

•

Chwiejny przebieg cukrzycy

•

Skłonność do hiperglikemii poposiłkowej

•

Skłonność do hipoglikemii, szczególnie nocnych

•

Hiperglikemia o brzasku

•

Aktywny, nieregularny tryb życia

Cukrzyca typu 1

•

Wtórna nieskuteczność pochodnych SM u młodych chorych na
cukrzycę

•

Cukrzyca skojarzona z otyłością i dużym zapotrzebowaniem na
insulinę

Cukrzyca typu 2

Algorytmy leczenia za

pomocą analogów insuliny

Algorytm jednego wstrzyknięcia - terapia

skojarzona

Pochodna SU

Meglitinid

Metformina

Meglitinid

Metformina

Pochodna SU

Meglitinid

Metformina

Glargina

lub

Detemir

Śniadanie

Obiad

Kolacja

godzin

a20:00

Obiadokolacj

a

Algorytm 2 wstrzyknięć

Mieszanka

analogowa

25/75 lub
30/70 lub

50/50

Śniadanie

Mieszanka analogowa

25/75 lub
30/70 lub

50/50

ew.

posiłek

południow

y

Kolacja

Algorytm 3 wstrzyknięć – schemat 1

Analog szybki

+ NPH lub Detemir

Śniadanie

Analog

szybki

Analog szybki

+ NPH lub Detemir

Obiad

Kolacja

Algorytm 3 wstrzyknięć – schemat 2

Mieszanka

analogowa

25/75 lub
30/70 lub

50/50

Śniadanie

Analog

szybki

Mieszanka analogowa

25/75 lub
30/70 lub

50/50

Obiad

Kolacja

Algorytm 3 wstrzyknięć – schemat 3

Mieszanka analogowa

50/50

Śniadanie

Mieszanka analogowa

50/50

Mieszanka analogowa

50/50

Obiad

Algorytm 4 wstrzyknięć – schemat 1

Analog
szybki

Analog

szybki

Analog

szybki

Glargina

lub Detemir

Śniadanie

Obiad

Kolacja

21:00 – 22.00

Algorytm 4 wstrzyknięć – schemat 1 a

Analog
szybki

Analog

szybki

Analog

szybki

Glargina

lub Detemir

+ analog

szybki

Śniadanie

Obiad

Kolacja

Przed drugą

kolacja

np. o 21.00

Algorytm 4 wstrzyknięć – schemat 2

Analog szybki

+ insulina NPH lub

Detemir

Analog

szybki

Analog

szybki

Insulina
NPH
lub Detemir

Śniadanie

Obiad

Kolacja

21:00 – 22.00

Algorytm 4 wstrzyknięć – schemat 2 a

Analog szybki

+ insulina NPH lub

Detemir

Analog

szybki

Analog

szybki

Analog

szybki

+ insulina

NPH lub

Detemir

Śniadanie

Obiad

Kolacja

Przed drugą

kolacja

np. o 21.00

Modyfikacje dotyczące dawkowania

analogów długodziałających

•

U osób rozpoczynających
insulinoterapię
początkowa dawka analogu nie
powinna przekraczać 10 j./dobę

•

Przy zamianie insuliny NPH
podawanej przed snem, należy
zastosować równoważną dawkę
analogu

•

Przy zamianie insuliny NPH
stosowanej 2 x/dobę podaje się
równoważną dawkę lewemiru,
natomiast dawka glarginy
odpowiada dobowej dawce NPH
obniżonej o 20%

•

modyfikacje dawki dokonuje

się w oparciu o glikemie
poranne

•

na każde 30 mg/dl powyżej

100 mg/dl na czczo należy
zwiększyć dawkę analogu o 1
- 2 j.

•

modyfikację dawki należy

przeprowadzić nie wcześniej,
niż 3 dni od wdrożenia
długodziałającego analogu

•

ustalenie właściwej dawki

może wymagać min 5 – 7 dni

Modyfikacje dotyczące dawkowania

analogów szybkodziałających

•

ustalenie dobowego zapotrzebowania na insulinę 0,5 –
0,7 j./kg m.c. (insulina NPH /ub analog długodziałający
stanowi 40-50% dob. zapotrzebowania na insulinę)

•

modyfikacje dawki mają na celu obniżenie glikemii
poposiłkowej < 135 mg/dl (samokontrola)

•

modyfikacje dawki w oparciu o zawartość wymienników
węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych w posiłku (1-
1,5 j. insuliny /1WW lub 100 kcal pochodzących z białka i
tłuszczu)

Wady ? ...... analogów insuliny

wyższy koszt w

porównaniu do
insulin
konwencjonalnych

brak długofalowej
oceny
bezpieczeństwa
stosowania
(mitogenność?)

nie odtwarzają w
idealny sposób
dobowych zmian
sekrecji insuliny

ryzyko hipoglikemii przy
wydłużeniu odstępu
czasowego pomiędzy
podaniem analogu a
posiłkiem

możliwość wystąpienia
miejscowych lub
uogólnionych reakcji
alergicznych

ANALOGI

INSULINY

brak danych
dotyczących analogów
długodziałających w
ciąży

Algorytm leczenia zewnętrznymi

osobistymi pompami insulinowymi

•

Niemożność spełnienia kryteriów dobrego wyrównania
cukrzycy za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć

•

Nawracające nieprzewidywalne epizody hipoglikemii

•

Nieświadomość hipoglikemii

•

Nieregularny tryb życia i nieregularne spożywanie
posilków

Algorytm leczenia zewnętrznymi

osobistymi pompami insulinowymi

•

Zasady:

•

Redukcja dotychczasowej dawki o 20-25%

•

Wlew podstawowy - 50% dawki dobowej

•

50% bolusy – dawka podzielona na bolusy okołoposilkowe

BOLUSY

• Bolus normalny
• Bolus przedłużony
• Bolus złożony
• Bolus korekcyjny

• Zależą od – poziomu glukozy, WW, WBT, wysiłku

fizycznego.

Edukacja

Obejmuje:

• Obsługę pompy
• Mocowanie zestawu infuzyjnego
• Szkolenie dietetyczne
• Adaptacje dawki podstawowej i bolusów do problemów

życia codziennego - wysiłek fizyczny, przyjęcie, zmiana
stref czasowych, wakacje, sytuacje intymne, kąpiel.

• Szczególne sytuacje - ciąża, kwasica , hipoglikemia,

hiperglikemia, dodatkowa choroba, zabieg operacyjny

Niebezpieczeństwa

Bezpieczeństwo leczenia pompami zależy od

stanu technicznego pompy, umiejętności
i motywacji chorego oraz lekarza

Techniczne

Chory używając pompy musi kontrolować
urządzenie, sprawdzając:
sygnały pracy silnika, sygnały stanu napięcia
baterii, ilość insuliny w strzykawce, połączenie
cewnika
z pompa i igłą.

Niebezpieczeństwa cd.

Medyczne

a. Ketoza

b. Hipoglikemia
c. Odczyny w miejscu wstrzyknięcia
d. Niewystarczająca kontrola glikemii
e. Brak psychospołecznej akceptacji

pompy

Samokontrola

Podczas szkolenia:
• przed śniadaniem
• 1-2 h po śniadaniu
• przed obiadem
• 1-2 h po obiedzie
• przed kolacją
• 1-2 h po kolacji
• przed snem
• 2.00 - 3.00 w nocy

• W życiu codziennym:
• przed śniadaniem
• przed obiadem
• przed kolacją
• przed snem
• 2.00 - 3.00 w nocy co 2

tyg.

Cele samokontroli glikemii

Ocena glikemii we krwi włośniczkowej na

glukometrze

• ocena wahań dobowych glikemii
• wykrycie zagrożenia hipoglikemią

polekową

• modyfikacje dawek leków

hipoglikemizujących, insuliny (5-10%
dawki)