Intensywna terapia

dr hab. Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka, prof. UR

… intensywna terapia…

Co łączy wszystkich pacjentów

Oddziałów Intensywnej Terapii

• Stan zagrożenia życia
• Elektroniczne monitorowanie czynności

życiowych

• Zależność od otoczenia i aparatury

przy podstawowych czynnościach
życiowych

• Podstawowe potrzeby życiowe

zaspokajane w sposób różny od
naturalnego

Co różni pacjentów różnych

Oddziałów Intensywnej Terapii

• Wiek (od wcześniaka do X (niekiedy

XI) dekady życia

• Rodzaj schorzenia i zabiegu

operacyjnego

To też jest człowiek....

To też jest człowiek....

...i też chce żyć

...i też chce żyć

Poszukajmy wspólnych

elementów

• Dostęp do żył „centralnych”
• Dostęp do tętnicy
• Sztuczna droga oddechowa (rurka

intubacyjna lub tracheostomijna)

• Wspomaganie oddychania lub

oddech zastępczy

Wspólne problemu, c.d.

• Sztuczne żywienie

– Do żołądka

• Przez sondę (zgłębnik) żołądkowy
• Przez gastrostomię

– Przez jejunostomię (bezpośrednio do

jelita)

– Dożylnie

• Do żył obwodowych
• Do żył centralnych

Wspólne problemy c.d.

• Zabezpieczenie przed bólem

(analgezja) i uspokojenie (sedacja)

• Zabezpieczenie przed powikłaniami

zakrzepowo-zatorowymi

• Ochrona przed utratą ciepła

Dostęp do żył „centralnych”

Dostęp do żył „centralnych”

(I)

• Cewniki do żył centralnych jedno- i

wieloświatłowe, zakładane przez wkłucie

– Do żyły szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej
– Do żyły podobojczykowej
– Do żyły udowej
– Z nakłucia żyły obwodowej

• Czynniki ryzyka

– Zakażenie – przez końcówkę i przez kanał w tkance

podskórnej

– Zakrzep
– Przebicie naczynia; w skrajnym przypadku – przebicie

ściany przedsionka serca i tamponada serca

KREW MUSI SIĘ COFAĆ – jeśli się nie cofa,
nie wolno nic podawać!!!

Cewniki do żył

„centralnych” (II)

• Cewniki tunelizowane z mankietem

(Broviaca, Groshonga) i „porty” z
komorą pod skórą

– Zakładane operacyjnie
– Możliwe zakażenie przez końcówkę
– KREW MUSI SIĘ COFAĆ

Cewniki do hemodializy

• Zakładane przez wkłucie
• Duży rozmiar
• Wypełniane CZYSTĄ STĘŻONĄ

HEPARYNĄ, którą należy odciągnąć
strzykawką przed podłączeniem
dializy (objętość podana na cewniku)

Cewniki zakładane do żył

„centralnych” przez żyły

obwodowe

• Stosunkowo łatwo założyć (jeśli się

ma wprawę)

• Mogą ulegać zakażeniu,
• Mogą przebić ścianę przedsionka

serca, powodując tamponadę serca i
zgon

• KREW MUSI SIĘ COFAĆ!

Cewniki dla noworodków

i wcześniaków

• Zakładane przez żyłę obwodową

– Trudno założyć
– Można utrzymać przez wiele dni
– Trzeba chronić przed zakrzepnięciem

(płuczka z heparyną niefrakcjonowaną

0,5 – 2 JEDNOSTEK/godzinę, heparyna

drobnocząsteczkowa parenteralnie)

– Przebicie ściany przedsionka serca i

tamponada serca rzadkie – ale możliwe

– KREW MUSI SIĘ COFAĆ

Dostęp do tętnicy

Dostęp do tętnicy

• Zwyczajna kaniula do żyły obwodowej – lub

specjalna, przeznaczona do tętnicy

• Ryzyko

– Pomylenia kaniuli tętniczej z żylną i martwicy

kończyny po niezamierzonym podaniu

drażniących leków (lub powietrza)

– Zakrzepnięcia tętnicy i zbyt szybkiej utraty

dostępu

• Płuczka z heparyną
• Płuczka z papaweryną i heparyną
• ‘heparyna drobnocząsteczkowa pozajelitowo

– Krwawienia

Pobieranie próbki krwi

tętniczej

• Przez kranik trójdrożny
• Przez specjalny łącznik z gumką

Sztuczna droga oddechowa

• Intubacja
• Tracheostomia

Intubacja

• Rurka intubacyjna może się

– Wysunąć
– Przemieścić do jednego oskrzela
– Zatkać wydzieliną
– Zagiąć
– Spowodować odległe powikłania

• Zwężenie podgłośniowe

Intubacja

• Przez usta – niewygoda dla pacjenta

– Trudno umocować stabilnie

– Konieczność jednoczesnego stosowania rurki

ustno-gardłowej???

– Łatwo odessać wydzielinę

• Przez nos

– Łatwo umocować

– Trudniej odessać wydzielinę

– Może zaginać się w gardle

– Długo utrzymywana może powodować

zapalenie zatok obocznych nosa u dorosłych i u

dzieci starszych

Intubacja

• Nadmiernie

napełniony mankiet
rurki intubacyjnej
może powodować
powstanie zwężenia
podgłośniowego -
konieczność
sprawdzania
ciśnienia

NIGDY:

• Nie wprowadzamy rurki intubacyjnej

ani zgłębnika żołądkowego przez nos
u pacjentów z urazem
twarzoczaszki!!!

(ryzyko wprowadzenia do jamy

czaszki przez szczelinę pęknięcia
kosci podstawy czaszki)

Tracheostomia

• Bez mankietu, z mankietem

lub dwoma mankietami

napełnianymi naprzemiennie

• Ciśnienie w mankiecie 20 mm

Hg (sprawdzać manometrem)

• Wysunięcie się rurki przed

wytworzeniem się kanału

tracheostomy może stanowić

zagrożenia dla życia (ponowne

wprowadzenie do tchawicy

może być trudne)

Bezpieczne wprowadzanie rurki

tracheostomijnej

• W odpowiedniej pozycji (głowa

odgięta, wałek pod barkami)

• Z wykorzystaniem cewnika jako

prowadnicy

Pacjent ze sztuczną drogą

oddechową (rurką intubacyjną

lub tracheostomijną) nie

powinien oddychać powietrzem

atmosferycznym bez

filtra/nawilżacza (nie dotyczy

rurek srebrnych)

Noworodek, małe dziecko:

intubacja przez nos

• Zabezpieczenie rurki
• Odsysanie wydzieliny

– Jałowe rękawiczki, jałowy płyn do

przepłukiwania cewnika

– Miękki cewnik odpowiedniego rozmiaru
– Wprowadzić nie dalej niż ok. 1 cm dalej niż

koniec rurki – ryzyko przebicia oskrzela i
wytworzenia przetoki oskrzelowo-opłucnowej

– Niezbyt wysokie ciśnienie ssania
– Rozprężyć płuca pod odessaniu wydzieliny.

Wspomaganie oddychania

i oddech zastępczy

• Tlenoterapia bierna

– Maski twarzowe: dorosłi
– Kaniule nosowe: dorośli i dzieci
– Budki tlenowe – dzieci; uwaga: możliwe

uzyskanie stężenia
tlenu do 100% -
konieczne
monitorowanie

– inkubatory: również

konieczne monitorowanie

STOP

Oddech zastępczy:

respirator

• IPPV – narzucony rytm i objętość

– PRVC – ulepszone IPPV, zmniejszająe

uszodzenie płuc

• SIMV – narzucona objętość, rytm

ustalony przez pacjenta + dodatkowy

wdech w razie bezdechu

• PS – rytm własny pacjenta, respirator

zwiększa objętość każdego wdechu,

mniejszając pracę odddechową

Zupełnie inny respirator

• Wentylacja o wysokiej częstotliwości

(HFV)

Ryzyko leczenia

respiratorem

• „respiratorowe zapalenie płuc” – czynniki

infekcyjne z nawilżacza , rur itd..

• Mechaniczne uszkodzenie tkanki płucnej:
• „wolutrauma” – uszkodzenie nadmierną

objętością”

• „barotrauma” – uszkodzenie nadmiernie

wysokim ciśnieniem

• Wentylacja bez PEEP zwiększa ryzyko

uszkodzenia płuc podczas wentylacji

mechanicznej

Poszukajmy różnic

• Neuroanestezja i neurotraumatologia
• Kardiochirurgia
• Ortopedia

Guzy tylnego dołu czaszki

Guzy tylnego dołu czaszki

• guz robaka

móżdżku

• guz robaka

móżdżku

Nigdy, nigdy, nigdy się nie

poddawaj

Nigdy, nigdy, nigdy się nie

poddawaj

•

Leczenie

Leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

glejaków

glejaków

młodzieńczych

młodzieńczych

móżdżku daje

móżdżku daje

najlepsze wyniki w

najlepsze wyniki w

całej neuroonkologii

całej neuroonkologii

•

Przeżycia

Przeżycia

5-, 10-

5-, 10-

i

i

15-

15-

letnie wynoszą,

letnie wynoszą,

odpowiednio

odpowiednio

92%,

92%,

88% I 88%

88% I 88%

•

Leczenie

Leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

glejaków

glejaków

młodzieńczych

młodzieńczych

móżdżku daje

móżdżku daje

najlepsze wyniki w

najlepsze wyniki w

całej neuroonkologii

całej neuroonkologii

•

Przeżycia

Przeżycia

5-, 10-

5-, 10-

i

i

15-

15-

letnie wynoszą,

letnie wynoszą,

odpowiednio

odpowiednio

92%,

92%,

88% I 88%

88% I 88%

Guzy nadnamiotowe

Guzy nadnamiotowe

wyściółczak

gwiaździak złośliwy

Operacje / urazy w obrębie

ośrodkowego układu

nerwowego

• Co może zniweczyć szanse chorego na

normalne życie:

– Nierozpoznany / nieleczony / niewłaściwie

leczony obrzęk mózgu

• Rola pielęgniarki:

– Prawidłowa pozycja (z uniesioną głową)
– Regularna ocena stanu świadomości

i orientacyjna ocena stanu
neurologicznego pacjenta

– Stała dbałość o prawidłową wymianę gazową

Ocena stanu świadomości i

stanu neurologicznego – skala

Glasgow

• skala Glasgow

– Otwieranie oczu
– Odpowiedź ruchowa
– Odpowiedź słowna

Dlaczego wymiana gazowa jest

tak ważna u pacjentów z

patologią wewnątrzczaszkową?

Zależność przepływu mózgowego od CO2

i

krwiak

Kr

wa

wi

en

i

e

po

dp

aję

cz

yn

ów

ko

we

e

Rozsiane

uszkodzenie

neuronalne

Wklinowanie bywa poprzedzone

wyraźnymi objawami

prodromalnymi

• Rozszerzenie źrenic
• Wzrost ciśnienia tętniczego
• Prężenia
• Możliwości terapeutyczne:

– Krótkotrwała hiperwentylacja tlenem
– Mannitol
– Pogłębienie sedacji
– Rozszerzenie leczenia o inne opcje

terapeutyczne (hipotermia, kraniotomia
dekompresyjna – u dzieci)

Dlaczego należy powinna

posługiwać się skalą Glasgow?

• Regularna, co 1 – 2

godz. ocena stanu
niestabilnego
pacjenta pozwala
wychwycić
wczesne objawy
zapowiadające
wklinowanie i
śmierć mózgową

Kardiochirurgia

• Dorośli:

– pomostowanie tętnic wieńcowych
– Wady zastawkowe

• Dzieci:

– Ok. 20 wrodzonych wad serca,

różniących się patofizologią (zarówno
przed- jak i po operacji)

Pacjent z chorobą więńcową

przygotowywany do

pomostowania tętnic

wieńcowych

• Co mu może zaszkodzić?

– Każdy czynnik, który zwiększa

zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen

• Matematycznie: RH * MAP
• Ból
• Niepokój, bezsenność
• Zimno
• Nadmierny wysiłek fizyczny…

Pacjent z chorobą wieńcową –

objawy sugerujące zagrożenie:

• Ból w klatce piersiowej

– Uwaga: u kobiet, pacjentów z cukrzycą i

niekt. innych ból może być nietypowy

• Nasilenie się duszności
• Zasłabnięcię…

Dobra opieka w okresie

pooperacyjnym musi

obejmować

• Wygodne ułożenie
• Skuteczne leczenie przeciwbólowe
• Komfort termiczny
• Komfort psychiczny

– Obecność osoby bliskiej i/lub leki

uspokajające

Opieka pielęgniarska po

zabiegach kardiochirurgicznych

c.d.

• Oena wydolności krążeniowo-oddechowej:

– Monitorowanie i analiza częstości tętna i

ciśnienia tętniczego

• Wzrost częstości tętna może oznaczać ból – lub

hipowolemię

• Wzrost ciśnienia tętniczego może oznaczać ból,

spadek – hipowolemię, zmniejszenie kurczliwości
serca

– Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego

– wypełnienia łożyska naczyniowego

– Monitorowanie diurezy godzinowej i bilansu

płynów

Pomiar rzutu minutowego

serca

• Met. termodylucyjna – inwazyjna,

stopniowo wychodzi z użycia

• Metody nieinwazyjne

– Echokardiograficzna

• Inne

– PiCCO
– NICO
– LiDCO
– …

Wiele z nich wymaga
współpracy ze strony

pielęgniarki

• Zazwyczaj konieczność rekalibracji

Leki u pacjentów z

niewydolnością krążenia

• Katecholaminy

– Często więcej niż jeden lek

wspomagający krążenie

– Najsilniej działający powinien być

podłączony najbliżej pacjenta

– Unikamy przer w podawaniu i

niezamierzonego podawania „bolusów”

Specyfika pielęgnacji w

chirurgii dziecięcej

• Szerokie spektrum pacjentów

– Od wcześniaków do młodzieży 16-letniej

• Zróżnicowane przyczyny

hospitalizacji

Noworodek

Ochrona przed utratą ciepła

Ochrona przed utratą ciepła

podczas operacji

• Materace wypełnione ciepła wodą

– Zdarzają się poparzenia
– Ogrzewanie ciepłym powietrzem

Podsumowanie

• W każdym Oddziale Intensywnej Terapii

pielęgniarka jest nieocenionym partnerem
lekarza

– Spędza z pacjentem więcej czasu niż lekarz
– Może zwrócić uwagę lekarza na zmianę stanu i

potrzeby pacjenta, których lekarz nie miał
okazji zaobserwować

• Optymalne wypełniania tej roli wymaga

– Obustronnego zrozumienia i akceptacji
– Stałego podnoszenia kwalifikacji

Dziękuję za uwagę