OGÓLNOPOLSKI PROJEKT

EDUKACYJNY W ZAKRESIE

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

DLA LEKARZY RODZINNYCH

Autorzy:



prof. dr hab. Tomasz Grodzicki, dr Małgorzata Fedyk-

-Łukasik, dr Barbara Wizner, dr Agnieszka Parnicka

— I Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii,

Szpital Uniwersytecki, Kraków



prof. dr hab. Jacek S. Dubiel, dr Paweł Turek

— II Klinika Kardiologii, Szpital Uniwersytecki,

Kraków



prof. dr hab. Grzegorz Opolski, dr Renata

Główczyńska,

dr Michał Marchel

— I Klinika i Katedra Kardiologii, Warszawa



prof. dr hab. Lech Poloński, dr Jolanta Nowak,

dr Piotr Rozentryt

— Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze



dr Tomasz Zdrojewski — Akademia Medyczna,

Gdańsk

Wykład I

Epidemiologia i

podstawowe

informacje

o przewlekłej

niewydolności serca

Definicja



Typowe objawy niewydolności serca

(duszność w spoczynku lub

wysiłkowa, zmęczenie, obrzęki wokół

kostek)



Typowe oznaki niewydolności serca

(tachykardia, tachypnoe, zastój

płucny, obrzęki obwodowe,

powiększenie wątroby)



Obiektywne dowody

nieprawidłowości strukturalnych lub

funkcjonalnych serca

w spoczynku

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Oporna

NS

Choroba serca

z objawami NS

Choroba serca,

jeszcze bez objawów NS,

np. przebyty zawał serca

Wysokie ryzyko niewydolności serca

Stadium D

Stadium D

Stadium C

Stadium C

Stadium

Stadium

B

B

Stadium

Stadium

A

A

200 tys. chorych

5 mln

8–10 mln

50 mln

Opracowano na podstawie: J. Am. Coll. Cardiol.
2005

Przewlekła niewydolność serca, szacowana

liczba chorych w populacji Stanów

Zjednoczonych

Epidemiologia

575 000

35 199
61%

2 600
000

Kobiety

524 000

22 501
39%

2 600
000

Mężczyź
ni

33,2
mld $

1 099
000

57 700

550 000

5 200
000
2,5%

Ogółem

Koszt
opieki
2007

Wypisani
z NS
w 2004

Śmiertelno
ść ogólna
2004

Nowe
przypad
ki wiek
35+

Częstość
wiek 20+

Populacj
a

Opracowano na podstawie:
Circulation 2007; Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update

Epidemiologia:



Szacuje się, że w Europie i Ameryce Północnej

choruje

0,4–5% osób dorosłych



W Europie liczba osób chorych sięga około 10 mln,

a w Polsce do 800 tys.



Wzrost liczby chorych na przewlekłą niewydolność

serca wiąże się z wydłużeniem życia oraz

paradoksalnie jest następstwem postępu medycyny

(głównie kardiologii inwazyjnej)



Dysfunkcja rozpoznana echokardiograficznie to około

3% populacji ogólnej



Około 30–50% chorych z PNS ma niewydolność

rozkurczową, głównie są to osoby w starszym wieku,

częściej kobiety, z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą

i otyłością

Występowanie niewydolności

serca

w zależności od wieku :

0

10

20

30

40

50

60

70

80

30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

Mężczyźni
Kobiety

Wiek

Wiek

Liczba

Liczba

osób

osób

na

na

1000

1000

Opracowano na podstawie: Circulation 2003; Populacja
Framingham.

Chorobowość szpitalna w Polsce

pacjentów z niewydolnością

serca

Opracowano na podstawie: Dubiel J.S., Korewicki J. Grodzicki T. Niewydolność

Serca 2004

3,2

2,8

4,2

6,1

9,7

14,3

22

14,4

3,1

1,8

2,8

3,8

5,9

10

15,8

9,2

0

5

10

15

20

25

Wszyscy 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 > 75

grupy wiekowe (lata)

C

h

o

ro

b

o

w

o

ś

ć

s

z

p

it

a

ln

a

/1

t

ys

.

o

s

ó

b

MężczyźniKobiety

W Polsce na

niewydolność serca

choruje ok. 800 tys

osób

Podział przewlekłej

niewydolności serca:



Skurczowa

niewydolność serca: wyraża się

zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej
komory;
u większości chorych występuje również
zaburzona czynność rozkurczowa



Rozkurczową

niewydolność serca należy

podejrzewać, gdy występują objawy
podmiotowe
i przedmiotowe przy zachowanej czynności
skurczowej lewej komory

Przyczyny niewydolności

serca:



Choroba niedokrwienna serca



Nadciśnienie tętnicze



Kardiomiopatie



Wady zastawkowe



Choroby osierdzia



Pozasercowe, np. cukrzyca, niewydolność
nerek, infekcje, choroby układowe,
uszkodzenia lekowe
i toksyczne, endokrynopatie,
choroba zakrzepowo-zatorowa

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA NIGDY NIE

POWINNA STANOWIĆ JEDYNEGO
ROZPOZNANIA CHOROBY!

Etiopatogeneza

Podstawowe mechanizmy prowadzące do PNS:



Pierwotne upośledzenie kurczliwości

(np. choroba niedokrwienna serca)



Przeciążenie ciśnieniowe lub objętościowe

komór (np. nadciśnienie tętnicze, wady

serca)



Upośledzenie rozkurczu (np. choroba

osierdzia)

Mechanizmy kompensacyjne w NS:



Aktywacja układu współczulnego



Pobudzenie układu renina–angiotensyna



Aktywacja układu adrenergicznego



Wzrost wydzielania hormonu

antydiuretycznego



Wzrost wchłaniania sodu i wody w nerkach

BŁĘDNE KOŁO PATOFIZJOLOGICZNE

Choroba

podstawowa

Dysfunkcja

komór

Objętość

minutowa

Zastoinowa

niewydolność

serca

Zastój
wsteczny

Obrzęki i
przesięki

Obciążenie

wstępne

Obciążenie serca

pracą

Objętość krwi

krążącej

Zatrzymanie nerkowe

sodu i wody

Skurcz

żył

Opór

obwodowy

Skurc
z
tętnic

Układ

współczulny i

renina–

–angiotensyna-

aldosteron,

wazopresyna,

katecholaminy

Perfuzja

obwodowa

Przejściowy wzrost siły

skurczowej m.s.

Obciążenie
zastępcze

Przerost i wtórne

uszkodzenie m.s.

Obciążenie serca

pracą

Schemat „błędnego koła”:

Opracowano na podstawie: Mandecki T. Kardiologia
2005

Peptydy natriuretyczne

BNP < 100 pg/ml

NTpro-BNP < 400 pg/ml

BNP 100–400 pg/ml

NTpro-BNP 400–2000pg/ml

BNP > 400 pg/ml

NTpro-BNP > 2000 pg/ml

Niewydolność serca

wykluczona

Diagnoza wątpliwa

Wysoce prawdopodobna

niewydolność serca

BADANIE FIZYKALNE, EKG, RTG

KLATKI PIERSIOWEJ,
ECHOKARDIOGRAFIA

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

++

+++

Nieprawidłowe wyniki testów
hemodynamicznych

+

+

Spirometria nieprawidłowa

++

+++

Obniżona wydolność
wysiłkowa

+

+++

Zastój płucny w RTG

+

+

Troponiny — umiarkowany
wzrost

+

+

Niewydolność nerek

+

+

Hiponatremia

+++

+

NTpro-BNP prawidłowy

+

+++

NTpro-BNP podwyższony

+

+++

EKG — zaburzenia rytmu

+

++

EKG nieprawidłowe

++

EKG prawidłowe

++

+++

Odpowiedź na leczenie

+++

+++

Dysfunkcja serca w echo

+

++

Oznaki NS
w bad. przedmiotowym

++

++

Objawy NS

Wyklucza rozpoznanie NS,
jeśli ma wartość prawidłową
lub nie występuje

Potwierdza rozpoznanie
NS, jeśli występuje

Parametr

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Klasyfikacja według NYHA:



I klasa

wydolność wysiłkowa bez ograniczeń

— zwykły wysiłek nie powoduje większego

zmęczenia, duszności ani kołatania serca



II klasa

niewielkie ograniczenie aktywności

wysiłkowej — bez dolegliwości w spoczynku,

ale zwykła aktywność powoduje

zmęczenie, kołatanie serca lub duszność



III klasa

znaczne ograniczenie aktywności

wysiłkowej — bez dolegliwości w spoczynku,

ale zwykła aktywność mniejsza niż zwykła

powoduje wystąpienie objawów



IV klasa

każda aktywność fizyczna wywołuje

objawy, dolegliwości nawet w spoczynku

Klasyfikacja ABCD zalecana

przez AHA i ACC:



A —

chorzy obciążeni dużym ryzykiem

rozwinięcia niewydolności serca, ale bez zmian

strukturalnych w mięśniu sercowym



B —

chorzy, którzy nigdy nie doświadczyli

objawów niewydolności serca, ale występują u

nich zmiany strukturalne w mięśniu sercowym



C —

chorzy z objawami niewydolności serca

— aktualnie lub w przeszłości, ze

współistniejącymi zmianami strukturalnymi

mięśnia sercowego



D —

chorzy ze schyłkową niewydolnością serca,

wymagający specjalistycznej opieki:

zastosowania urządzeń wspomagających pracę

serca, ciągłego wlewu leków działających

inotropowo dodatnio, przeszczepienia serca

albo opieki hospicyjnej