Diagnostyka laboratoryjna zaburzen gospodarki lek 2010

background image

Diagnostyka laboratoryjna

zaburzeń gospodarki

wodno – elektrolitowej

oraz równowagi

kwasowo - zasadowej

background image

Woda całkowita

Kobiety – 54 %
Mężczyźni – 60 %
Noworodki – 75 %
Niemowlęta – 75 %
Dzieci po ukończeniu 1 r.ż. – 65%

background image

Regulacja gospodarki wodno -

elektrolitowej

OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY

osmoreceptory układ nerwowy

PRZYSADKA

baroreceptory wegetatywny

NADNERCZA chemoreceptory

zmiany :
- molalności
- składu elektrolitowego

NERKI

- wielkości przestrzeni wodnych

background image

Regulacja gospodarki wodno -

elektrolitowej

Niedobór wody

osmolal. płynu


niedobór H2O w kom.
osmoreceptorowych

wydzielania
wazopresyny

pragnienia

wazoprersyna
osocza
pobór

wody

wchłanianie

wody w nerce

background image

Hormon antydiuretyczny ADH

(antydiuretic hormone)

- uwalniany z podwzgórza pod wpływem zmian

osmolalności (hiperosmia)

- miejscem działania nerkowy kanalik dystalny II-

rzędu

- wywołuje efekt antydiuretyczny, tj. nasila resorbcję

zwrotną wody i jonów sodowych

Zespół SIADH- Syndrome of inappropriate antidiuretic

hormone

Całkowity brak lub częściowy niedobór hormonu

antydiuretycznego.


Objawy: moczówka prosta

background image

Przedsionkowy hormon antydiuretyczny

(ANP)

- Sekrecja z kardiomiocytów
- Syntetyzowany jako prohormon (128 par zasad)
C-końcowy fragment – 28 par zasad

N-końcowy fragment – 98 par zasad (NT – pro ANP)

Wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową:
- Działanie natriuretyczne
- Działanie wazodylatacyjne
- Hamowanie sekrecji wazopresyny i aldosteronu

background image

Czynniki analogiczne z ANP

-

BNP (brain natriuretic peptide)

uwalniany w następstwie rozciągnięcia włókien

mięśniowych komór serca a także w mózgu

- CNP (C- type natriuretic peptide)

-syntetyzowany w nefronach

-działanie natriuretyczne we współdziałaniu z ANP,

BNP, urodylatyną

background image

Czynniki analogiczne z ANP

Urodylatyna (urodilatin)

- Peptyd (32 aa)

- Syntetyzowana przez gen kodujący ANP

- Uwalniana w kanaliku dystalnym

- Hamowanie resorpcji zwrotnej jonów

sodowych i stymulacja natriurezy

(hamowanie Na

+

ATP-azy)

background image

Schemat zmian

patofizjologicznych w ChNS

Uszkodzenie

serca

Spadek rzutu serca – niewydolność serca jako

pompy

Układ (RAA)

Renina

-Angiotensyna

-Aldosteron

Układ

współczulny

Redystrybucja

perfuzji

Opór obwodowy

Zatrzymani

e

sodu i

wody

Objawy

kliniczne.

Dalsza

postępująca

niewydolność

serca

BNP

background image

ANP jest syntetyzowany w przedsionkach,

zaś BNP - w komorach serca, dlatego też jest on bardziej przydatny

do szacowania ryzyka incydentów wieńcowych i zgonów, w wyniku

CHF (Congestive Heart Failure) – niewydolności serca

.

BNP jest fizjologicznie aktywny:

Zwiększa wydzielanie Na i H

2

O, poprzez:

- zwiększenie filtracji kłębkowej

- hamowanie wchłaniania zwrotnego Na

- zmniejszanie uwalniania reniny i aldosteronu

Rozszerza włośniczki, poprzez przeciwdziałanie czynnikom

zwężającym światło naczyń:

- angiotensynie II

- wazopresynie

- pobudzeniu układu przywspółczulnego

Wzrost uwalniania BNP jest odpowiedzią na wzrost

ciśnienia rozkurczowego w komorach serca

background image

BNP - synteza

preproBNP (1-
134)

Peptyd sygnałowy

(26)

proBNP (1-

108)

Komory
serca

NT-proBNP (1-
76)

BNP (77-108)

biologicznie aktywny

Krew

NT-proBNP:

- taka sama użyteczność kliniczna
- większe stężenie niż BNP
- 5x dłuższy, niż BNP T1/2 60 - 120 minut vs. 20 minut
- brak wahań okołodobowych
- brak wpływu innych czynników (np.: wysiłku
fizycznego)
- większa stabilność in vitro : 72 godz. krew/temp.
pokojowa

5 dni/4

o

C

background image

Diagnostyka CHF

Badanie

lekarskie

EKG

Rentgen

klatki

piersiowej

Czułość diagnostyczna

Potrzeba markera diagnostycznego

- Niespecyficzne

- Subiektywne

- Nie znamienne

-

Brak dostępu 24h/7 dni

- Nie specyficzne

- Niska czułość

Echo serca

- Niespecyficzne

- Niska czułość

background image

Osmolalność

Osmolalność osocza

=

2 x [ Na+] + [glukoza] +

[ mocznik]

(wartości w mmol/l)


Osmolalność osocza =

[glukoza] [ mocznik]

2 x [ Na+] + -------------- + --------------
18 6

(

wartość Na+ w mmol/l, wartość

glukozy i mocznika w mg/dl)

background image

Przerwa osmotyczna

[osmolalność zmierzona – osmolalność
obliczona]

>

10 - 15 mosmol / kg H

2

O

background image

Osmolalność

Oznaczanie w surowicy

- Określenie toni w przypadku zmian natremii
- Stwierdzenie obecności zwiazków osmotycznie

czynnych egzogennych

- Stwierdzenie zaburzeń gospodarki wodnej (np.

pierwotna polidypsja, hypodypsja, zatrucie wodne,
polidypsja w przebiegu cukrzycy)

- Różnicowanie pseudohyponatremii
- Wyliczanie luki osmotycznej

Oznaczanie w moczu

- W przypadku stanów przebiegających z poliurią
- W zaburzeniach związanych z zagęszczaniem moczu

background image

Rozpoznanie zaburzeń gospodarki

wodno – elektrolitowej

Stan kliniczny : ciśnienie tętnicze

wypełnienie żył szyjnych
elastyczność skóry
napięcie gałek ocznych
wilgotność błon śluzowych

Pytania : * jak duży jest

niedobór lub nadmiar

wody i

elektrolitów ?

* jakie jest stężenie białek

osocza ?

* jaki jest stan równowagi

kwasowo–

zasadowej ?

background image

Badania laboratoryjne w
rozpoznawaniu

zaburzeń wodno–elektrolitowych

* hematokryt, hemoglobina, erytrocyty
* wskaźniki czerwono-krwinkowe ( MCV

)

* białko całkowite surowicy
* mocznik i kreatynina w surowicy
* glukoza w surowicy
* osmolalność osocza i moczu
* elektrolity w surowicy i moczu –

– Na

+

, K

-

, Cl

-

* równowaga kwasowo - zasadowa
* przerwa anionowa
* przerwa osmotyczna

background image

Przerwa osmotyczna

[osmolalność zmierzona – osmolalność
obliczona]

>

10 - 15 mosmol / kg H

2

O

Obliczanie osmolalności surowicy :

2 [ Na ] + [ glukoza mmol/l ] + [ mocznik
mmol/l ]

background image

Zaburzenia gospodarki wodnej

A. Zaburzenia wolemii – objętości krwi krążącej

1. hipowolemia wstrząs hipowolemiczny

2. hiperwolemia niewydolność nerek

przewodnienie

B. Zmiany przestrzeni pozakomórkowej ( ECV )
1. odwodnienie

izotoniczne
hipotoniczne
hipertoniczne

2. przewodnienie

background image

Laboratoryjna diagnostyka

przewodnienia

HCT, Hb,
MCHC,

TP,
mocznik

Osmolalno
ść
sód

MCV

Izoosmolalność

N


N

hypoosmolalno

ść
hyperosmolaln

ość

background image

Laboratoryjna diagnostyka

odwodnienia

HCT, Hb,

MCHC, TP,

mocznik

Osmola

l.

sodu


MCV

izoosmolalość

N

N

N

N

hypoosmolność

hyperosmolaln
ość

background image

Równanie Henderson-Hasselbalcha

pH = pK

a

+ log [ HCO

3

] / [ PCO

2

]

[ HCO

3

]

pH = 6,1 + log 0,03 x PCO

2

background image

Zakres wartości prawidłowych

pH

7,35 - 7,45

PCO

2

35 - 45 mm Hg

PO

2

71 - 104 mm Hg

SO

2

95 - 98 %

HCO

3

21 - 26 mmol / l

BE

( 2,5 ) ( + 2,5 ) mmol / l

AG

7 - 16 mmol / l

elektrolity : Na

+

135 - 145 mmol / l

K

+

3,6 - 4,8 mmol / l

Cl

95 - 105 mmol / l

background image

Uruchomienie mechanizmów

obronnych w czasie

Bufory zewn.komórk. - natychmiast
Bufory wewn.komórk. - około 2

godziny

Płuca - w pełni po 12 - 20

godzinach

Nerki - 1 - 2 doby
Kościec - tygodnie

background image

Rola nerek w utrzymywaniu

homeostazy kwasowo-zasadowej

1. Reabsorpcja przefiltrowanych HCO

3

85 % w kanaliku proksymalnym

15 % w kanaliku dystalnym

2.

.

Wydzielanie H+

z regeneracją HCO

3

wydalanie ich w postaci „kwaśności

miareczkowej”

wydalanie w postaci NH

4

+

3. Zakwaszanie moczu

background image

Przydatność badań

laboratoryjnych w ocenie stanu

równowagi kwasowo-zasadowej

1. Rozpoznanie ew. zaburzenia
2. Pomoc w terapii

dla ustalenia

niedoboru / nadmiaru zasad,
niedoboru / nadmiaru elektrolitów,

głównie Cl– i K

warunkujących zaburzenia r k z

niedoboru / nadmiaru albumin

3. Monitorowanie terapii

background image

Podstawowe elementy

rozpoznawania zaburzeń r k z

I. Badanie kliniczne
II. Badania laboratoryjne

1. Podstawowe badania biochemiczne
2. Badania gazometryczne
3. Badania elektrolitowe
4. Hemoglobina
5. Albuminy osocza / surowicy

background image

Materiał biologiczny do

badania

gazometrycznego

Krew tętnicza

(

t.promieniowa lub t.udowa)

-

krew włośniczkowa arterializowana

pobranie z naczynia nie uciśniętego
bez kontaktu z powietrzem

atmosferycznym

minimalny czas od pobrania do

oznaczenia

wynik skorygowany do temperatury

ciała chorego

Płyn mózgowo-rdzeniowy

warunki ś c i ś l e anaerobowe

background image

K r e w

włośniczkowa

(hipotonia

)

tętnicza

pH 6,979
P

CO

2

71,0

P

O

2

22,0

HCO

3

– 16,4

BE – 16,3

Sat.O

2

19,0

7,439
35,0
55,0
23.1
– 0,5
90,0

background image

Pierwotne przyczyny zaburzeń

rkz - zmienne niezależne - wg

Stewarta

1. PCO

2

krwi tętniczej

2. Strong ion difference SID -

różnica mocnych jonów

mocnych kationów

mocnych

anionów synonim osoczowych zasad

buforowych BB - około 42 mEq/l

3. Całkowite stężenie nielotnych słabych

kwasów, głównie

albuminy osocza
nieorganiczne fosforany ( 5% )

background image

Podział zaburzeń równowagi

kwasowo - zasadowej

wg Stewarta

A. Zaburzenia oddechowe

hipokapnia

pierwotna zasadowica

oddechowa

hiperkapnia

pierwotna kwasica

oddechowa

background image

B. Zaburzenia nieoddechowe -

metaboliczne

1.Zmiany SID ( BB )

wzrost zasadowica
zmniejszenie kwasica
niedobór / nadmiar wody

zagęszczenie zasadowica
rozcieńczenie kwasica

zmiany izojonii

hipochloremia zasadowica
hiperchloremia kwasica

wzrost stężenia kwasów organicznych

kwasica z AG

background image

B. Zaburzenia metaboliczne c.d.

2. Zmiany stężenia nielotnych

słabych kwasów

zmniejszenie - hipoalbuminemia

zasadowica

zwiększenie - hiperalbuminemia

kwasica

-

hiperfosfatemia

kwasica

background image

2

+ 20

+ 10

0

- 10

- 20

2

4

6

8

10

12

Total plasma proteins, g/dl

Base excess/deficit as a function of total plasma protein concentration, at nearly constant

strong ion difference and P co (41 ± 4 meq/liter and 35 ± 1 torr, respectively; ± SD);

= 19.8 - 2.9 ; = -0.99. Based on data in (31)

2

y

x r

background image

Zaburzenia metaboliczne

Zasadowica – zasady buforujące

deficyt chlorków
hipokaliemia
hipoalbuminemia
zagęszczenie

( odwodnienie

)

Kwasica – mocne jony organiczne

zasady buforujące

hiperchloremia
hiperalbuminemia
hiperfosfatemia
rozcieńczenie

( przewodnienie )

background image

Kliniczny podział

zaburzeń r k z

A. Zaburzenia proste

1. oddechowe

ostre i przewlekłe

2. metaboliczne

zasadowica

kwasica

* z AG

* z norm. AG

B. Zaburzenia mieszane

1. oddechowo - metaboliczne
2. metaboliczne
3. złożone - „ potrójne ”

background image

4. Przerwa anionowa - anion gap AG

AG = Na

+

– ( Cl

-

+ HCO

3-

) (fosforany,

siarczany, białczany, aniony organ.)

AG

kwasów, hiperproteinemia

AG o 1 mEq/l

HCO

3

o 1 mEq/l

prawidłowo AG = 10 mEq/l HCO

3

= 25 mEq/l

kwasica

AG AG = 20 mEq/l HCO

3

= 15 mEq/l

kwasica

AG + zasadowica

AG = 20 mEq/l HCO

3

= 25 mEq/l

AG

HCO

3-

zaburzenie mieszane

background image

Na

Na

K

K

Ca

Ca

Mg

Mg

Cl

Cl

HCO

HCO

3

3

białczany

białczany

aniony resztkowe

aniony resztkowe

101

101

144

144

26

26

4,5

4,5

16

16

10

10

2,5

2,5

2

2

background image

Kompensacja zaburzeń

oddechowych

Przewlekła kwasica oddechowa

[HCO

3

-

] = 0,4 x

P

CO

2



wartość graniczna HCO

3–

45 mEq/l

Przewlekła zasadowica oddechowa

[HCO

3

-

] = 0,5 x

P

CO

2



wartość graniczna HCO

3

12 mEq/l

   zmienna niezależna - pierwotna
zmienna zależna - wtórna

background image

Kompensacja zaburzeń

metabolicznych

Przewlekła kwasica metaboliczna

P

CO

2

= 1,2 x

[HCO

3

-

]

wartość graniczna HCO

3–

10 mEq/l

Przewlekła zasadowica metaboliczna

 

P

CO

2

= 0,6 x

[HCO

3

-

]

   zmienna niezależna - pierwotna
zmienna zależna - wtórna

background image

Uproszczone wyniki badania rkz

pH 7,32
P

CO2

29,0

P

O2

80,0

HCO

3

15,0

Na

+

140

K

+

4,5

Cl

-

105

AG 20

pH 7,26
P

CO2

37,0

P

O2

60,0

HCO

3

16,0

Na

+

140

K

+

5,1

Cl

-

103

AG 21

background image

Strategia w rozpoznawaniu zaburzeń

r k z

Mc Curdy D.K.: Chest

62: 35-52, 1972

I. Badanie kliniczne

II . Podstawowe badania laboratoryjne

potwierdzające sugestie kliniczne

III. Badania elektrolitowe niezbędne do

właściwej interpretacji zaburzeń

r k z

- głównie zaburzeń

nieoddechowych -

-

metabolicznych

background image

I. 1. Dane z badania podmiotowego

sugerujące zaburzenia rkz

przewlekła niewydolność nerek

kwasica metaboliczna

wymioty

zasadowica metaboliczna

zapalenie płuc, zastoinowa niewydolność
krążenia, posocznica

zasadowica oddechowa

wstrząs

kwasica mleczanowa

background image

I. 2. Dane z badania

przedmiotowego sugerujące

zaburzenia rkz

Kliniczne objawy odwodnienia

zasadowica metaboliczna

sinica

kwasica oddechowa

wysoka gorączka

zasadowica oddech.

hiperwentylacja

kwasica metaboliczna

background image

II. Podstawowe badania

biochemiczne

glukoza
kreatynina
mocznik

background image

III. Badania elektrolitowe niezbędne

do właściwej interpretacji zaburzeń

rkz

1. HCO

3–

zasadowica metaboliczna lub

kompensacja kwasicy oddechowej

kwasica metaboliczna lub

kompensacja zasadowicy oddechowej

pH decyduje o kierunku zmian

background image

2. K+

w kwasicy

w zasadowicy

zmiana pH o 0,10

zmiana kaliemii

o około 0,6 mEq/l ( 0,3 - 1,3 )

głównie w zaburzeniach

metabolicznych

bardziej nasilone w kwasicy

metabolicznej

background image

3. Cl

w zasadowicy metabolicznej

w kwasicy metabolicznej

hiperchloremicznej, tj. z prawidłową AG

kompensacja nerkowa zaburzeń oddechowych:

przewlekła kwasica

oddechowa

hipochloremia

przewlekła zasadowica oddechowa

hiperchloremia

background image

IV. Uwagi końcowe

Zaburzenie proste czy mieszane ?

Uwzględnić konieczny czas dla pełnej kompensacji !

Normalizacja pH

raczej

zaburzenie mieszane

(

wyjątek - przewlekła

zasadowica

oddechowa )

Zaburzenia proste

zmiany

wtórne

i pierwotne

jednokierunkowe

background image

BE = BB – NBB

BE - nadmiar (niedobór zasad)
BB – aktualne stężenie zasad buforowych krwi
NBB – należne stężenie zasad (normalne zasady buforowe)

BB= [HCO

3

-

] + [B

-

]


NBB = 42 + ( 0,36 x Hb g/dl )

background image

Wzór Möllemgaarda - Astrupa

niedobór HCO

3

= BE x 0,3 x m.c.

(kg)
(mEq)

background image

Wynik badania r k z

pH

7,521

P

CO

2

48,0

mm Hg

P

O

2

62,0

HCO

3

– 38,0

mEq/l

BE + 13,2
Sat.O

2

93,6 %

AG 23,0

mEq/l

Na+ 150

mEq/l

K+ 3,82
Cl – 89,0
Hb 14,9

g/dl

dla wyliczenia BE

albuminy 30,0

g/l

Ca zjon. 0,90

mmol/l

Wniosek:.................

...............................
...............................

background image

pH

7,55 prowadzi do

hipoksji tkanek
zaburzeń świadomości
napadów padaczkowych
zaburzeń rytmu serca
zaburzeń nerwowo-mięśniowych


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ZABURZEŃ WĘGLOWODANOWYCH I ICH POWIKŁAŃ
Chemia kliniczna 20.12.2010, BIO, Diagnostyka Laboratoryjna, chemia kliniczna, semestr V
zaburzenia erytropoezy, wydział lekarski - materiały, Diagnostyka laboratoryjna
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA 2010 odp, DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
cyto wejścia 2010, BIO, Diagnostyka Laboratoryjna, Cytologia
2010-Pytania otwarte, BIO, Diagnostyka Laboratoryjna, analiza instrumentalna
koło białka 2010, BIO, Diagnostyka Laboratoryjna, chemia kliniczna, koło białak osocza
Badania laboratoryjne - P.Barker 2010, Lekarski, Diagnostyka laboratoryjna
W08 Patofizjologia zaburzeń gospodarki węglowodanowej
Diagnostyka laboratoryjna chorób serca i mięśni poprzecz (2)
Patomechanizmy zaburzeń gospodarki wapniowo fosforanowej; osteoporoza
DIAGNOSTYKA I TERAPIA ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH 2
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży
Diagnostyka laboratoryjna w toku modernizacji

więcej podobnych podstron