Rehabilitacja

w chorobie Parkinsona

Układ piramidowy

Układ piramidowy odpowiada za czynności

zamierzone, ruchy celowe, wykonywane w sposób

świadomy.
Schematycznie rzecz ujmując, można powiedzieć, że

ma budowę liniową:

▼kora mózgu (zakręt przedśrodkowy płata

czołowego) →
→ wieniec promienisty →
→ torebka wewnętrzna →
→ konary mózgu →
→ skrzyżowanie piramid w rdzeniu przedłużonym →

→ drogi piramidowe przednia i boczna rdzenia

kręgowego →
→ komórki ruchowe rogów przednich rdzenia

kręgowego.

Układ piramidowy

Uszkodzenie układu piramidowego

powoduje zniesienie ruchów dowolnych
poniżej poziomu uszkodzenia (porażenia
lub niedowłady spastyczne).

Układ pozapiramidowy

Układ pozapiramidowy odpowiada za
automatyzmy ruchowe, postawę ciała,
napięcie mięśni, inicjowanie czynności
ruchowych oraz kontynuację ruchów
wykonywanych cyklicznie, powtarzalnie
(np. chód). Tworzą go jądra podkorowe.
Największe ich skupisko to ciało
prążkowane, w którego skład wchodzą:
- jądro ogoniaste (nucleus caudatus),
- skorupa (putamen),
- gałka blada (globus pallidus).

Układ pozapiramidowy

Poza nimi układ pozapiramidowy tworzą:

- jądro brzuszne boczne wzgórza (n.

ventro-

lateralis thalami),

- jądro niskowzgórzowe (n.

subthalamicus),

- istota czarna (substantia nigra).

Układ
pozapiramidowy
funkcjonuje na
zasadzie pętli. Za
jej punkt centralny
uznaje się gałkę
bladą. Ma ona
połączenia
neuronalne z
jądrem brzusznym
bocznym wzgórza.

Stąd następuje
projekcja do kory
mózgowej. W
sterowaniu ruchem
istotną rolę
odgrywa nie tylko
kora ruchowa, ale
również dodatkowe
pole ruchowe.

Z kory impulsy

przekazywane są do jądra

ogoniastego. Jest ono

zbudowane z głowy, trzonu

i ogona, ma więc podłużny,

„zawinięty” kształt, co jest

uzasadnione funkcją.

Mianowicie jądro to

otrzymuje informacje z

wielu ośrodków korowych-

wzrokowego, słuchowego,

równowagi, czucia itd.

Dzięki temu „skupieniu”

możliwa jest zintegrowana

reakcja ruchowa w

odpowiedzi na różnorodne

bodźce, a więc zachowanie

organizmu może być

adekwatne do potrzeb

danej chwili.

Jądro ogoniaste
funkcjonalnie, ale
również
anatomicznie jest
„zespolone” ze
skorupą
(połączenie głowy
j. ogoniastego z
przednią częścią
skorupy), tworząc
razem z nią
prążkowie.

Skorupa z kolei
ściśle przylega do
gałki bladej i
również
funkcjonalnie jest
ściśle z nią
zespolona.

Jądro niskowzgórzowe
położone jest na
uboczu
przedstawionej pętli,
w istotny sposób
wpływa jednak na
funkcję gałki bladej, z
którą jest zwrotnie
sprzężone, tzn.
otrzymuje z niej
połączenia
neuronalne oraz takie
połączenia do niej
„wysyła”.

Układ pozapiramidowy

Tak więc schematycznie można przedstawić pętlę

układu pozapiramidowego w następujący sposób:

→ gałka blada →
→ jądro brzuszne boczne wzgórza →
→ kora mózgowa →
→ prążkowie →
→ gałka blada →

Najważniejszymi neuroprzekaźnikami w pętli

układu pozapiramidowego są

acetylocholina

(ACh) i

kwas gamma- aminomasłowy-

GABA

(gamma amino-butric acid).

Istota czarna mózgu,

a ściślej jej część

zbita, zbudowana

jest z komórek

dopaminergicznych-

wytwarzających

neuroprzekaźnik-

dopaminę. Pod

wpływam komórek

dopaminergicznych

są gałka blada, jądro

ogoniaste i skorupa.

Zaburzenie funkcji układu

pozapiramidowego powoduje

Zaburzenia napięcia mięśni w postaci
zespołów:
- hypertoniczno- hypokinetycznego

lub

- hypotoniczno- hyperkinetycznego

oraz

ruchy mimowolne.

Ruchy mimowolne

Ruchy

pląsawicze

to, szybkie, energiczne

ruchy kończyn całkowicie poza kontrolą
chorego.

Ruchy

dystoniczne

to powolne ruchy

wykonywane jakby z wysiłkiem i bólem. Na
ruch dowolny nakłada się wzmożone
napięcie mięśni. Jęśli ruchy dystoniczne
dotyczą tułowia lub karku, to mówimy o
ruchach

torsyjnych

.

Ruchy mimowolne

Ruchy

atetotyczne-

powolne ruchy

wykręcające palce i nadgarstki prowadzące

do „groteskowych” ustawień ręki. Mogą

prowadzić do utrwalonych nieprawidłowych

pozycji poprzez utrwalenie przykurczy.

Ruchy

baliczne

są wynikiem gwałtownych

skurczów mięśni proksymalnych kończyn i

mają charakter wyrzucania kończyny. Zwykle

są stereotypowe. Wynikają z zaburzeń

czynności jądra niskowzgórzowego. Jeśli

występują połowiczo to mówimy o

hemibalizmach

.

Ruchy mimowolne

Drżenia

to szybki naprzemienne ruchy

kończyn lub ich części o zróżnicowanej

amplitudzie (od kilku mm do kilkudziesięciu

cm) i częstotliwości. Wyróżnia się drżenie:
-

spoczynkowe

(np. choroba Parkinsona)

-

zamiarowe

(np. SM- postać móżdżkowa)

-

posturalne

(np. drżenie samoistne- postać

ortostatyczna)

Tiki

to szybki krótkotrwałe napięcia mięśni o

stereotypowym charakterze. Mogą nasilać

się pod wpływam emocji.

Zapamiętaj!

1.

Układ piramidowy

ma budowę

liniową i odpowiada za czynności

zamierzone- ruchy dowolne, a

układ

pozapiramidowy

funkcjonuje na

zasadzie pętli i odpowiada za napięcie

mięśni i automatyzmy ruchowe.

2. Dla prawidłowej funkcji układu

pozapiramidowego konieczna jest

równowaga neurotransmiterów

Układ pozapiramidowy

moduluje

funkcję

układu piramidowego

Uszkodzenie układu piramidowego

powoduje całkowite zniesienie

możliwości ruchowych,

ale

przy sprawnym układzie

piramidowym,

a niesprawnym pozapiramidowym,

ruchy dowolne są poważnie utrudnione

bądź też niemożliwe do wykonania.

Choroba Parkinsona

Definicja

Choroba Parkinsona to choroba
degeneracyjna układu pozapiramidowego
wynikająca z zaniku komórek
dopaminergicznych części zbitej istoty
czarnej mózgu

Etiologia

nie jest znana. Prawdopodobnie nakładają się na
siebie czynnik genetyczny i jakiś czynnik zewnętrzny
(chemiczny?, biologiczny?). Istotną rolę odgrywa
wiek.

Występowanie

Jest to jedna z częstszych chorób układu nerwowego.
Częstość zachorowań szacuje się na 20/100 000 w
całej populacji, w grupie wiekowej powyżej 50 lat-
100/ 100000 ale powyżej 70 lat- już 1500/ 100 000.
Mężczyźni chorują równie często jak kobiety. Częściej
chorują ludzie rasy białej.

Rozpoznawanie

Chorobę rozpoznaje się po objawach klinicznych

• drżenie spoczynkowe
• sztywność pozapiramidowa
• hypokineza, bradykineza

• reakcja na L-dopę- prekursor dopaminy

• wiek rozpoczęcia choroby- najczęściej 50- 70 lat, ale

zdarza się również początek przed 40.

• oprócz PET, żadne inne badanie obrazowe nie

wykazuje zmian w mózgu.

W sytuacji, gdy objawy kliniczne wskazują
na chorobę Parkinsona, a poziom
dopaminy jest prawidłowy (brak reakcji na
L-dopę), mówimy o

zespole

parkinsonowskim

. Szacuje się, że około

15% osób z objawami parkinsonizmu ma
właśnie ten zespół. Może mieć on różne
pochodzenie- urazowe, neuroinfekcje,
działanie toksyn, po udarach mózgu i inne.

Pozostałe objawy ruchowe

• zaburzenia koordynacji
• zaburzenia automatyzmów ruchowych
• zaburzenia układu rytmu ruchu
• zanik współruchów
• zaburzenia postawy ciała
• zaburzenia chodu

Zaburzenia mowy

• dyzartria- trudności z wyraźną artykulacją głosek.
• hypofonia- mowa przyciszona
• aprozodia- brak akcentowania i intonacji- wyżej- niżej,

ciszej- głośniej; mowa monotonna

• iteracja (palilalia)- wielokrotne powtarzanie tego

samego słowa, sylaby

Z powodu ww. zaburzeń oraz zaburzonego kontaktu
pozawerbalnego (mimika, gestykulacja, mowa ciała,
mikrografia) kontakt z chorym jest coraz trudniejszy i
stanowić może jeden z najważniejszych problemów
życiowych.

Zaburzenia wegetatywne

• nadmierne wydzielanie śliny
• dysfagia
• nadmierne pocenie się
• wzmożona aktywność gruczołów łojowych
• zaburzenia oddychania
• sen
• hypotonia ortostatyczna
• zaparcia
• zaburzenia potencji

Zaburzenia psycho- intelektualne

- depresja
- zburzenia zdolności poznawczych
- zaburzenia koncentracji uwagi
- zaburzenia psychotyczne

Ocena zaawansowania choroby

• Podział stadiów choroby wg Hoehna i Yahra
• Skala oceny stopnia ciężkości zespołu

Parkinsona wg Webster- Rating scale

• Skala aktywności codziennej – Schwab-

England- 100%- 0%

• Ujednolicona skala oceny choroby

Parkinsona (Unified Parkinsons Disease
Rating Scale- UPDRS 30)

• Skala zaburzeń równowagi Berga

Podział stadiów choroby

wg Hoehna i Yahra

I Symptomatyka jednostronna lub niewielkie

osłabienie czynności

II Sympt. obustronna, bez zaburzeń

równowagi

III Zaburzone odruchy postawne, niepewność

podczas odwracania się, odruch utrzymania

równowagi, pewien stopień niesprawności,

może być aktywny zawodowo, niezależność

IV W pełni rozwinięta silnie wyrażona

symptomatyka, samodzielność chodzenia,

znaczny stopień niesprawności

V Wymaga pomocy, jeździ na wózku lub leży w

łóżku

Skala oceny stopnia ciężkości zespołu

Parkinsona wg Webster- Rating scale

1. bradykineza rąk

6. drżenie

2. sztywność

7. mimika twarzy

3. postawa

8. łojotok

4. balans kończynami

9. mowa

5. chód

10. samodzielność

Ocena zaburzeń:

0 – brak zaburzeń
1 – zaburzenia lekkie
2 - umiarkowane nasilenie zaburzeń
3 - ciężkie zaburzenia

Skala oceny stopnia ciężkości zespołu

Parkinsona wg Webster- Rating scale

Wartość sumaryczna:

0 - 10 - stadium wczesne

11- 20 - umiarkowane nasilenie
niesprawności
21- 30 - ciężka i zaawansowana
niesprawność

Skala aktywności codziennej – Schwab-

England-

Ocena możliwości samodzielnego funkcjonowania
oraz stopnia niesprawności w skali procentowej, ze
stopniami zaburzeń opisywanymi skokowo co 10%
(100%, 90%, 80% itd.)gdzie:
100%- chory całkowicie niezależny od otoczenia,
wykonuje wszystkie codzienne czynności bez
trudności i spowolnienia, normalna sprawność
ruchowa, brak poczucia jakiejkolwiek
niesprawności
0%- chory unieruchomiony w łóżku, zaburzenia
niektórych czynności wegetatywnych (połykanie,
oddawanie moczu i stolca)

Ujednolicona skala oceny choroby

Parkinsona (Unified Parkinsons Disease

Rating Scale- UPDRS 30)

• Skala oceniająca wszelkie aspekty życia

osoby z chorobą Parkinsona

• Ocena każdej badanej dziedziny w skali od

0-norma- do 4- głębokie zaburzenie, jeśli
dana dysfunkcja narasta stopniowo (np.
drżenie)
lub 0- 1, jeśli tylko określa się, czy dane
zaburzenie występuje, czy nie (np.
hypotonia ortostatyczna)

I- stan intelektualny i zaburzenia nastroju

1. Zaburzenia funkcjonowania intelektualnego
2. Zaburzenia spostrzegania i myślenia
3. Depresja
4. Motywacja- inicjatywa

II- życie codzienne (należy ocenić oddzielnie

dla fazy „on” i „off”)

5. Mowa
6. Ślinienie się
7. Połykanie
8. Pismo
9. Jedzenie i posługiwanie się sztućcami

II- życie codzienne- c.d.

10. Ubieranie się
11. Utrzymywanie czystości higieny
12. Obracanie się w łóżku, korzystanie z kołdry i

prześcieradła

13. Upadki nie wynikające z „dreptania”
14. „Dreptanie”
15. Chód
16. Drżenie
17. Zaburzenia czuciowe związane z

parkinsonizmem

III- badanie układu ruchowego

18. Mowa
19. Wyraz twarzy
20. Drżenie spoczynkowe
21. Drżenie zamiarowe lub pozycyjne rąk
22. Sztywność
23. Szybkie ruchy palców L i P (przeciwstawianie

kciuka i palca wskazującego)

24. Ruchy dłoni (otwieranie i zamykanie pięści)
25. Szybkie ruchy naprzemienne (nawracanie i

odwracanie przedramienia)

26. Szybkie ruchy kończyn dolnych (uderzanie piętą

o podłoże)

III- badanie układu ruchowego

27. Wstawanie z krzesła
28. Sylwetka
29. Stabilność postawy (odpowiedź na pociągnięcie

za barki do tyłu)

30. Chód
31. Spowolnienie

IV- Powikłania leczenia

A. Dyskinezy- czy występują

32. Czas trwania
33. Stopień upośledzenia w wyniku dyskinez

IV- Powikłania leczenia c.d.

34. Bolesność dyskinez
35. Dystonia wczesnego poranka

B. Fluktuacje- czy pacjent zgłasza

36. Dające się przewidzieć stany „off” (w związku z

przyjmowaniem leków)

37. Nie dające się przewidzieć stany „off” (w

związku z przyjmowaniem leków)

38. Nagłe „off” (ponad kilka sekund)
39. Jaki procent dnia zajmuje przeciętnie stan „off”?

C. Inne powikłania

40. anoreksja, nudności lub wymioty
41. Czy pacjent cierpi na zaburzenia snu?
42. Objawowa hypotonia ortostatyczna

V. Drżenie

43. Jedzenie za pomocą łyżki lub widelca
44. Pismo
45. Szkody socjalne spowodowane poprzez drżenie

spoczynkowe

46. Drżenie w spoczynku (w pozycji prowokującej-

ręce na kolanach)

47. Drżenie przy trzymaniu (np. szklanki)
48. Drżenie przy ruchach celowanych (trzykrotna

próba chwytu szklanki z wodą stojącej na stole)

Leczenie farmakologiczne

Lewodopa- prekursor dopaminy-

w początkowym

okresie choroby w znacznym stopniu poprawia

funkcjonowanie chorych znosząc objawy

parkinsonowskie. W okresie późniejszym- znaczne

dawki leków są mało skuteczne, a wywołują

dyskinezy dystoniczne lub pląsawicze i fluktuacje.

Seligilina-

powoduje spowalnianie rozkładu

dopaminy w mózgu, a poprzez to wzrost jej

poziomu.

Agoniści receptora dopaminergicznego-

pobudzają

receptory dopaminergiczne w prążkowiu, przez co

niższy poziom dopaminy może wykazywać

prawidłowe działanie

Leczenie farmakologiczne

Leki antycholinergiczne-

przywracają równowagę

między układem cholinergicznym a
dopaminergicznym.

Amantydyny

to substancje zwiększające

produkcję dopaminy w mózgu.

Inhibitory COMT-

blokują rozkład L-dopy i

dopaminy.

Dieta w chorobie Parkinsona

Dieta ma istotne znaczenie dla osób
cierpiących na chorobę Parkinsona z tego
względu, że

białko zaburza wchłanianie

lewodopy

. Dlatego, lek należy przyjmować w

odpowiednim czasie po i przed posiłkiem (w
zależności od tego, co ile godzin pacjent
przyjmuje lewodopę). Posiłki z większą ilością
białka lepiej spożywać na kolację niż na
śniadanie. Ewentualny wpływ na wchłanianie
leku będzie wówczas mniej dokuczliwy.

Leczenie operacyjne

• Zabiegi ablacyjne- polegają na uszkodzeniu za

pomocą elektrody wprowadzonej do mózgu jądra
brzusznego bocznego wzgórza (

talamotomia

;

thalamus- wzgórze) u chorych z dominującym
drżeniem,
lub gałki bladej (

palidotomia;

globus pallidus-

gałka blada) u chorych z dominującą sztywnością
mięśni.

• Wszczepianie

stymulatorów-

elektroda

wprowadzona do jądra niskowzgórzowego działa
korzystnie zarówno na drżenie jak i na sztywność.

Leczenie operacyjne

Zabiegi te obarczone są niskim ryzykiem

powikłań (1- 2%), są mało obciążające dla

organizmu chorego (znieczulenie miejscowe) i

zwykle przynoszą istotną poprawę w zakresie

możliwości funkcjonowania chorych. Pomimo to

powinny być wykonywane tylko w sytuacjach,

gdy wyczerpują się możliwości farmakoterapii.
Podeszły wiek nie jest przeciwwskazaniem do

tego typu zabiegu, a jedynie ogólny stan

pacjenta (wydolność krążeniowo- oddechowa,

krzepliwość krwi) i jego stan funkcjonalny.

Rehabilitacja- uwagi ogólne

Istnieje szereg ograniczeń sprawności
chorych wynikających z istoty choroby
Parkinsona. Ograniczenia te stanowią
zarazem wyznaczniki w usprawnianiu
chorych podczas opracowywania
programów rehabilitacyjnych

I. Depresja i obniżona motywacja

• ograniczanie wraz z rozwojem choroby inicjatywy

chorego i motywacji do podejmowania wszelkich

działań, w tym działań na rzecz własnego zdrowia i

sprawności. W związku z tym konieczne staje się

działanie mające na celu:
- pobudzanie i wzmacnianie inicjatywy i motywacji u

samych chorych poprzez różne formy psychoterapii;
- zwiększanie samodzielności i aktywności psycho-

ruchowej poprzez kinezyterapię i odpowiednią

postawę terapeuty prowadzącego zajęcia;
- zwrócenie uwagi na istniejący problem rodzinie

(opiekunom) chorego, poinstruowanie o zalecanych

formach i sposobach zachowań i postępowania

wobec chorego.

II. Obniżona zdolność uczenia się

nowych ruchów

• Drugi wyznacznik to zmniejszająca się wraz z

postępem choroby zdolność uczenia się

nowych ruchów. Dlatego też ważne jest, by:
- we

wczesnym okresie

choroby dążyć do jak

najdłuższego zachowania tej umiejętności

poprzez jak największe zróżnicowanie

ćwiczeń- ich formy, rodzaju, intensywności,

tempa, środowiska
- w

zaawansowanej postaci

choroby

utrzymywać zdolność wykonywania

wyuczonych czynności i ćwiczeń w celu jak

najdłuższego zachowania zdolności ich

samodzielnego wykonywania.

III. Zmniejszająca się stabilność

podczas stania i chodzenia

• W związku z tym konieczne jest:

- od momentu postawienia diagnozy rozpoczęcie

ćwiczeń równoważnych, ćwiczeń koordynacyjnych i

ogólnousprawniających zarówno w pozycjach

stabilnych jak i chwiejnych;
- we

wczesnym okresie

choroby wzmacnianie i

utrzymywanie odruchów obronnych w momentach

utraty równowagi oraz umiejętności bezpiecznego

zachowania się w

okresie zaawansowanym

, kiedy

odruchy obronne już zanikają lub całkowicie zostały

utracone;
- zwrócenie uwagi na szczególną wartość długich

spacerów w różnych warunkach terenowych dla

zachowania samodzielności w zakresie chodzenia

przez jak najdłuższy czas.

IV. Patologia chodu

- stawianie drobnych, powłóczących kroków, chód na

wąskiej podstawie wynikający ze zmniejszenia zakresu

ruchów czynnych, a wraz z rozwojem choroby również

biernych, we wszystkich stawach kończyn dolnych;
- trudności z zapoczątkowaniem chodzenia i

zatrzymywaniem się;
- problemy ze zmianą kierunku chodu oraz zanik

współruchów jako wyraz zniesienia kontrrotacji obręczy

barkowej w stosunku do bioder (apraksja osiowa);
- pojawiające się i narastające trudności z

pokonywaniem drzwi, wąskich przejść itp. (tzw. objaw

tunelu);
- pulsje (propulsje, retropulsje lub lateropulsje) jako

wyraz zaburzeń odruchowej kontroli równowagi;
- stany zastygnięcia (ang. freezing) jako efekt akinezji.

IV. Patologia chodu c.d.

- trudność z zatrzymywaniem się polega
najczęściej na tym, że krok staje się coraz
krótszy i przechodzi w „drobienie”, natomiast
środek ciężkości bezwładnie i w sposób
niekontrolowany przemieszcza się nadal do
przodu, prowadząc do utraty równowagi i
upadku. Upadki w chorobie Parkinsona
kończą się często poważnymi urazami, gdyż z
powodu degradacji układu
pozapiramidowego zanikają odruchy
obronne.

V. Utrata zdolności wykonywania

ruchów złożonych

czyli stanowiących sekwencję paru kolejno po sobie

występujących ruchów prostych, np. przejście z

pozycji leżącej na łóżku do pozycji siedzącej, a

następnie stojącej. W związku z tym:
- we

wczesnym okresie

choroby konieczne jest

zwrócenie uwagi na wprowadzanie podczas ćwiczeń

usprawniających jak największej ilości ruchów

złożonych, najlepiej imitujących czynności dnia

codziennego;
- u chorych ze

znacznym stopniem

zniedołężnienia

konieczne jest postępowanie odwrotne tzn.

zwrócenie uwagi na to, że wszystkie czynności

złożone są sumą kilku ruchów prostych, które muszą

być wykonane w odpowiedniej sekwencji.

Przeprowadzenie analizy takich czynności wraz z

chorym oraz ćwiczenie poszczególnych ruchów

prostych daje możliwość zwiększenia samodzielności.

VI. Utrata zdolności wykonywania

dwóch czynności równocześnie

np. wyciąganie kluczy z kieszeni podczas chodu.

Biorąc ten element pod uwagę również konieczne jest

różnicowanie postępowania w zależności od stopnia

zaawansowania choroby. A zatem:
- w

okresie wczesnym

należy podczas ćwiczeń kłaść

nacisk na łączenie kilku czynności w tym samym

czasie (np. wykonywać różne czynności podczas

chodu, cenne są ćwiczenia z partnerem);
- chorych z

zaawansowanymi zaburzeniami

należy

uczyć, by najpierw zakończyli wykonywać jedną

czynność, a dopiero wówczas niech przystępują do

następnej (np. najpierw muszą dojść do drzwi i się

zatrzymać, a dopiero wówczas wyjąć klucze z

kieszeni).

VII. Pozapiramidowa sztywność mięśni

i związane z nią zaburzenia posturalne oraz

przykurcze mięśniowe, a w dalszym

przebiegu choroby- również stawowe. Trzeba

tu pamiętać, że oddziaływanie

fizjoterapeutyczne cechuje stosunkowo niska

skuteczność w stosunku do neurologicznie

uwarunkowanej sztywności mięśni,

natomiast poprzez ćwiczenia ruchowe i

zabiegi fizykalne przez długi czas efektywnie

można zapobiegać zarówno zaburzeniom

postawy ciała, jak i ograniczeniom

ruchomości w stawach.

VIII. Hypokineza i bradykineza

Są one wypadkową sztywności
pozapiramidowej i zmniejszonej funkcji
układu pozapiramidowego w zakresie
zapoczątkowania i kontynuacji akcji
ruchowej. Przejawiają się spowolnieniem i
zubożeniem ruchowym dotyczącym nie
tylko funkcji kończyn, ale również mięśni
mimicznych (hypomimia).

VIII. Hypokineza- zubożenie ruchowe

c.d.

– uboga gestykulacja,
– hypomimia- maskowatość twarzy,
– spowolnienie chodu- skrócenie kroku,
– brak współruchów kończyn górnych w

czasie chodzenia,

– „wyczerpywanie się” ruchu
– mikrografia

Przykład mikrografii i wpływu drżenia na pismo oraz

efekt pięciodniowej rehabilitacji w zakresie pisania

Przykład mikrografii i wpływu pięciodniowej

rehabilitacji na poprawę pisma

IX. Drżenie

W chorobie Parkinsona ma ono charakter
spoczynkowy, choć z czasem może
przybierać formę drżenia posturalnego lub
zamiarowego. Zmniejszanie tego objawu
poprzez stosowanie metod
fizjoterapeutycznych jest mało skuteczne, i
według aktualnej wiedzy- jeśli udaje się
uzyskać pozytywne wyniki, to są one
krótkotrwałe. Natomiast zadaniem leczenia
usprawniającego jest nauka radzenia sobie z
istniejącym problemem.

IX. Drżenie

Ze względu na to, że w pierwszej kolejności

ograniczeniu ulega sprawność manualna,

wskazane jest regularne wykonywanie

czynności podnoszących tą sprawność. I tak

godnymi polecenia są takie formy aktywności

jak szydełkowanie i robienie na drutach, czy

też wyszywanie, haftowanie itp. Korzystne są

również modelarstwo, malarstwo, a

zwłaszcza malowanie precyzyjne np.

malowanie pisanek wielkanocnych lub

bombek choinkowych, układanie puzzli i inne

prace ręczne o podobnym charakterze.

Dobrze jest, gdy udaje się choremu traktować

owe zajęcia jako hobby a nie tylko

obowiązkowe ćwiczenia usprawniające rękę.

Fluktuacje aktywności psychofizycznej

Są spowodowane zmieniającym się poziomem

dopaminy w o.u.n. Poziom aktywności w ciągu dnia

staje się coraz bardziej zmienny wraz z czasem

trwania choroby. Może być tak, że np. o godz. 11

chory leży sztywny i spocony w łóżku niezdolny do

samodzielnego poruszania się a o 11.30 może

sprawnie chodzić i ćwiczyć. Należy dostosować czas

prowadzenia ćwiczeń do aktualnego stanu pacjenta,

a jeśli to niemożliwe- poprosić by pacjent przyjął

przed planowaną godziną rozpoczęcia ćwiczeń

szybko wchłaniający się Madopar rozpuszczalny

(preparat L-dopy), który zwykle pacjent ma zlecony

przez neurologa jako lek do zastosowania w razie

potrzeby.

Strategia wyprzedzania objawów

Oznacza, że w leczeniu usprawniającym
należy kierować się nie tylko działaniami
zwalczającymi już obserwowane zaburzenia,
ale przede wszystkim przedsiębrać kroki
zapobiegawcze zanim jeszcze kolejne
zaburzenia pojawią się- w celu ich
opóźniania i łagodzenia. Np. wiemy, że
pojawią się zaburzenia równowagi- od chwili
postawienia diagnozy pacjent powinien
wykonywać ćwiczenia równoważne.

Dostosowywać ćwiczenia i formy aktywności

do aktualnego stanu neurologicznego

Wiedząc, że pojawiające się objawy
neurologiczne są wynikiem nieodwracalnej
degradacji funkcji o.u.n. i że w bardzo
nieznaczny sposób możemy na nie
wpływać, musimy starać się prowadzić
rehabilitację w kierunku przystosowania
chorego do aktualnego stanu
neurologicznego przez optymalizowanie
jego możliwości funkcjonalnych.

Stymulacje zewnętrzne

Jest to sposób „odwoływania się” do układu piramidowego.

Zewnętrzna stymulacja odbywa się poprzez dostarczanie

bodźców wzrokowych, słuchowych i dotykowych. Bodźcami

wzrokowymi

mogą być oznaczenia na podłodze ułatwiające

regulowanie długości i szerokości kroku (chorzy łatwiej chodzą po

chodniku wykonanym z płytek układających się w kratkę niż po

jednolitej nawierzchni np. asfaltowej), dla ułatwienia

zapoczątkowania chodzenia można użyć jakiegokolwiek

przedmiotu, który w danej chwili znajduje się w zasięgu ręki

(laska, kapeć, książka itp.), który można wykorzystać jako

„przeszkodę” do pokonania. Przeszkoda taka wymaga skupienia

na niej uwagi, a więc „angażuje” ruchowe ośrodki korowe do

zainicjowania czynności, którą przed chorobą pacjent wykonywał

w sposób automatyczny. Ułatwieniem kontynuacji chodu, lub

inaczej- sposobem zapobiegającym wygaszaniu czynności chodu-

może być obserwowanie przez chorego osoby poruszającej się

przed nim i świadome naśladowanie i utrzymywanie rytmu chodu

tej osoby. Takie „przejmowanie” rytmu chodu jest przykładem

zastosowania stymulacji

wzrokowej

.

Stymulacje zewnętrzne c.d.

Stymulacja

słuchowa

to komendy słowne,

rytmicznie podawane tempo czynności

cyklicznych (ćwiczenia ruchowe, chód, jazda

na rowerze). Rytm może dyktować terapeuta

bądź też sam pacjent. Można również

wykorzystywać muzykę w czasie ćwiczeń i

nauki chodzenia. Przy występowaniu

trudności z zapoczątkowaniem czynności

ułatwieniem może być mocny sygnał

dźwiękowy

jak klaśnięcie, głośne, energiczne

podanie hasła np. „hop!” lub „raz!”.

Stymulacje zewnętrzne c.d.

Stymulacja poprzez

dotyk

to wzmacnianie

inicjowania i kontynuacji podjętej czynności przez

bezpośredni kontakt np. ręki terapeuty z kończyną

pacjenta, ręki (rąk) pacjenta z terapeutą, ręki

pacjenta z przedmiotem z otoczenia (ściana,

poręcz, mebel itp.), ręki pacjenta z własnym ciałem

(np. klepnięcie w udo dla zainicjowania chodu) itd.

Błędnym natomiast postępowaniem jest często

obserwowane u niedoświadczonych opiekunów

popychanie lub pociąganie chorego w momencie

niemożności wykonania przez niego ruchu.

Postępowanie niewłaściwe nie tylko nie pomaga,

ale wręcz utrudnia pokonanie tej niemożności.

Rehabilitacja- zalecenia

kinezyterapeutyczne

Rehabilitacja ruchowa pacjentów z chorobą Parkinsona

ma charakter gimnastyki ogólnorozwojowej ze

zwróceniem szczególnej uwagi na:
- ćwiczenia równoważne w warunkach stabilnych i

chwiejnych
- w doborze ćwiczeń czynnych wybierać ruchy

obszerne i egzekwować ich wykonywanie w pełnym

zakresie, ewentualnie wprowadzać czynniki

wspomagające, ułatwiające poprawne wykonanie

ruchu;
- w razie obserwowania „wyczerpywania się” ruchu-

zmienić ćwiczenie- nie doprowadzać do nadmiernego

zmęczenia;

Rehabilitacja- zalecenia

kinezyterapeutyczne

- kłaść nacisk na ruchy rotacyjne w różnych

płaszczyznach i pozycjach, a zwłaszcza

zawierające elementy kontrrotacji obręczy

barkowej w stosunku do bioder;
- przy istniejących już przykurczach mięśniowych i

stawowych stosować ćwiczenia rozciągające

różnego typu: pogłębiane ćwiczenia czynne

wolne, ćwiczenia wspomagane

(samowspomagane), stretching, poizometryczna

relaksację mięśni a nawet delikatne redresje
- wzmacniać mięśnie antagonistyczne dla grup

zagrożonych przykurczami

Rehabilitacja- zalecenia

kinezyterapeutyczne

- stosować ćwiczenia rozluźniające (w

odciążeniu, w ciepłej wodzie)

- ćw. koordynacyjne

- ćw. czynności codziennych- kompleksowe

programy ruchowe

- ćw. manualne

- ćw. mimiczne

- CHODZENIE!!! w różnych warunkach

terenowych i ćwiczenia podczas chodu

- zmiana tempa, kierunku, długości kroku,

wykonywanie czynności podczas chodu

Rehabilitacja- zalecenia

kinezyterapeutyczne

Zalecane są również zajęcia o innym, bardziej

relaksacyjno- rozrywkowym charakterze, np. w

formie

choreoterapii

. Mogą stanowić one doskonałe

uzupełnienie ćwiczeń ogólnorozwojowych i pozwalają

na przeciwdziałanie następującym zaburzeniom:
- apraksja osiowa i zaburzenia balansu tułowia;
- bradykineza i hypokineza;
- zaburzenia koordynacji ruchowej;
- zaburzenia powtarzalnych automatyzmów

ruchowych;
- zaburzenia postawy ciała;
- skrócenie kroku i wąska podstawa;
- powłóczenie stopami.