OPIEKA NAD DAWCĄ

NARZĄDÓW

Sedacja/ mieszanina

lityczna

• Procedury stwierdzania śmierci pnia

mózgu można rozpocząć : po 12-24
godz. w przypadku zmian
niedokrwiennych w OUN; po
odstawieniu sedacji 4 okresy półtrwania
najdłużej działającego składnika

• Np. bezpieczny poziom midazolamu

przy którym można rozpocząć
procedury wynosi 4,4 ng/ml

PRZYCZYNY ŚMIERCI

MÓZGOWEJ

1. Obrażenia czaszkowo - mózgowe
2. Krwawienia podpajęczynówkowe
3. Krwawienia śródmózgowe
4. Guzy mózgu
5. Udary niedokrwienne mózgu
6. Zatrzymanie krążenia
7. Niedotlenienie ( utonięcie, powieszenie

)

8. Zatrucie lekami

PRZYCZYNY ZGONÓW

DAWCÓW W POLSCE W LATACH

2000-2002

2000 2001

2002

Choroby naczyń
mózgowych 203(50%)

265(59%)

275(56%)

Urazy głowy 183(45%) 168(37%)

178(36%)

Inne przyczyny 24(5%) 17(4%)

37(8%)

Przyczyny zgonów

potencjalnych dawców w

USK Nr 1 im.N. Barlickiego

w Łodzi

2000

2001

2002

2003

Cerebrovascular accident 6 (66.7) 19 (67.8)

18 (62.1)

21 (77.8)

Head injury

2 (22.2) 5 (17.9)

10 (34.5)

4 (14.8)

Brain hypoxia after

cardiac arrest

1 (11.1) 4 (14.3)

1 (3.4)

2 (7.4)

HEMODYNAMICZNE KRYTERIA

PODZIAŁU DAWCÓW NARZĄDÓW

KATEGORIA A

-dawca hemodynamicznie

stabilny

- SAP powyżej 100 mmHg
- spontaniczna diureza powyżej 100

ml/godz.

- PaO

2

powyżej 100 mm Hg

- OCŻ do ok. 10 cm H

2

O

KATEGORIA B

- dawca hemodynamicznie

niestabilny

- wymagana dawka dopaminy ok.

10ug/kg/min

- SAP w granicach 80-90 mm Hg
- diureza najczęściej prawidłowa

KATEGORIA C

- dawca hemodynamicznie

niestabilny ze skąpomoczem lub
bezmoczem

- wymagana dawka dopaminy > 20ug/kg/min
- inne środki presyjne
- SAP w granicach 60 mm Hg
- diureza forsowana

MONITOROWANIE

(standard)

1. EKG
2. Ciśnienie tętnicze metodą

bezpośrednią

3. OCŻ
4. Pulsoksymetria
5. Diureza godzinowa

BADANIA LABORATORYJNE

1. Ogólne - morfologia, gazometria co 2-6 godzin
2. ELEKTROLITY, GLIKEMIA - CO 2 GODZINY!
3. Narządowo swoiste - stężenie mocznika,

bilirubiny, AspAT, AlAT, GGTP, AP, CK, CK-MB,

amylaza, badanie ogólne moczu - po

ustabilizowaniu krążenia a następnie raz na dobę

4. Wirusologiczne - przeciwciała anty HIV, HBs-Ag,

CMV- Ig, HCV - obowiązkowo, VDRL w przypadku

podejrzenia zakażenia

Badania laboratoryjne cd.

• Wirusologiczne - przeciwciała anty

HIV, HBs-Ag, CMV- Ig, HCV -

obowiązkowo, VDRL w przypadku

podejrzenia zakażenia

• HBc-Ab - wskazane, ponieważ coraz

częściej przeszczepianie wątroby

Interpretacja w przypadku

HBV:

• HBs-Ag (+) : zakażenie, niedawne

szczepienie

• HBs-Ag(++) : aktywne zakażenie
• HBc-Ab(+): replikacja wirusa możliwa
• HBs-Ab(+) IgM: aktywne zakażenie
• HBs-Ab(+) IgG: zakażenie (po > 1 tyg.),

przebyte zakażenie, efektywne szczepienie

• uwaga na fałszywie dodatnie wyniki w

przypadku masywnych przetoczeń

UKŁAD KRĄŻENIA

Hemodynamiczne efekty śmierci mózgu

można porównać po efektów

przerwania rdzenia kręgowego na

poziomie C

1

- obniżenie napięcia współczulnego
- spadek stężenia endogennych amin

katecholowych

- obniżenie układowego oporu naczyniowego
- zastój w żylnych naczyniach objętościowych
- efekty wcześniejszego leczenia

przeciwobrzękowego

- gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego

Cele terapii:

• Normowolemia
• właściwe i stabilne ciśnienie tętnicze
• optymalizacja rzutu serca w celu

uzyskania najlepszej perfuzji
narządowej

• użycie jak najmniejszych dawek amin

katecholowych

Monitorowanie

hemodynamicznego stanu

dawcy

• Echokardiografia u potencjalnych

dawców serca

• monitorowanie inwazyjne włącznie z

cewnikowaniem tętnicy płucnej
szczególnie u dawców z dużym
zapotrzebowaniem na presory w celu
optymalizacji podaży płynów i
presorów

Utrzymanie odpowiedniego

ciśnienia tętniczego:

• 80% dawców ma hypotensję, ale tylko u

20% wymaga ona dużych dawek
presorów!

• Uzupełnianie objętości krążącej przede

wszystkim krystaloidami: mleczan Ringera
lub 0.45% NaCl z dodatkiem NaHCO3 (50
mmol/litr) u dawców z kwasicą

• unikać hypernatremii ! (>150 mmol/l) -

utrata przeszczepu wątroby

Uwagi

• Duże dawki dextranu skutkują

hyperglikemią i diurezą osmotyczną z
zaburzeniami elektrolitowymi

• poziom glikemii kontrolować na poziomie

80-150 mg/dl korygując wlewem insuliny

• unikać hydroksyetylowanej skrobi -

badania wskazują na niszczenie nabłonka
kanalików nerkowych - utrata przeszczepu
nerki

• podawane płyny powinny być ogrzane do

37 stopni - unikanie hypotermii

Katecholaminy u dawców

• 70-90% dawców może mieć

opanowaną hypotensje podażą
płynów!!

• Zaczynać od dopaminy: 5 do 10

mcg/kg/min

• jeżeli wymaga > 10 mcg/kg/min

dopaminy to trzeba dodać inny presor

• epinefryna nie tylko podnosi ciśnienie

systemowe, ale zachowuje prefuzję
nerkową

Inne katecholaminy:

• Dobutamina - duże dawki

dyskwalifikują serce z pobrania

• noradrenalina - może być alternatywą

w przypadku dużej tachykardii po
epinefrynie

• wazopresyna jest drugą z wyboru

aminą po epinefrynie - uwrażliwia
receptory na inne katecholaminy i
pozwala zmniejszyć ich dawki

Inne leki w utrzymaniu

stabilności

hemodynamicznej

• Sterydy: hydrokortyzon - uwrażliwia na

katecholaminy, podnosi reaktywność
układu krążenia w przypadku względnej
niewydolności nadnerczy pojawiającej się
szczególnie po urazach

• hormony tarczycy poprawiają

reaktywność układu krążenia, poprawiają
wewnątrz komórkowy metabolizm
głównie przez działanie na mitochondria

Hormonalna terapia dawcy

• Nadal kontrowersyjna! - chociaż:
• Może powodować poprawę stabilności

hemodynamicznej, cofnięcie się zaburzeń
rytmu, zaburzeń kwasowo-zasadowych

• w niektórych badaniach wykazano, że u

100% niestabilnych krążeniowo
(wymagających dużych dawek
katecholamin) dawców uzyskano poprawę,
a u 53% udało się wycofać z presorów

• udało się podnieść ilość pobrań narządów

Terapia hormonalna dawcy:

• Nadal powinna być zarezerwowana

do dawców :

• wymagających dopaminy >10

mcg/kg/min i z frakcją wyrzutową
poniżej 45%

Ważne:

• Pomiar ciśnienia ośrodkowego

żylnego może nie być w
bezpośrednim związku z ciśnieniem
w kapilarach płucnych - powoduje to
tendencję do przewodnienia - należy
podawać odpowiednie dawki
koloidów również do poprawy perfuzji
w płucach i redukcji
niebezpieczeństwa obrzęku płuc

Zaburzenia rytmu serca:

• Częste u dawców z powodu

obumierania OUN i burzy
wegetatywnej oraz stosowania
presorów

• wynika to z zaburzeń metabolicznych i

elektrolitowych

• najwięcej grożących zatrzymaniem

krążenia arytmii pojawia się do 48
godzin od śmierci mózgu

BURZA WEGETATYWNA

Podczas narastania ICP pojawia się odruch Cushinga

polegający na stymulacji współczulnej prowadzącej do
zwolnienia czynności serca, skurczów przedwczesnych i
okresowych zatrzymań krążenia, następnie dochodzi do
przyspieszenia czynności serca.

Towarzyszy temu wzrost metabolizmu i temperatury ciała
W efekcie wyrzutu amin katecholowych mamy do

czynienia z przejściowymi cechami niedotlenienia
mięśnia sercowego w zapisie EKG. Czasami wraz ze
spadkiem spadkiem stężenia amin katecholowych
dochodzi do wycofania się tych zmian, czasami jednak
powoduje to podwsierdziowe zmiany martwicze, tzw.
neurogenny obrzęk płuc oraz zmiany martwicze w
obrębie wątroby i nerek.

Terapia zaburzeń rytmu u

dawcy:

• Początkowo opanować przyczynę:

zaburzenia elektrolitowe i
metaboliczne

• arytmie komorowe opanować lidokainą

lub amiodaronem

• arytmie nadkomorowe- amiodaronem
• bradyarytmie zazwyczaj są oporne na

atropinę - można zastosować
isoproterenol lub adrenalinę

Ważne:

• Zatrzymanie krążenia które zostało

zresuscytowane nie jest
przeciwwskazaniem do pobrania
narządów, dlatego:

• każdy dawca powinien być

traktowany jak z podwyższonym
ryzykiem NZK i trzeba być
przygotowanym

- utrzymanie hematokrytu powyżej 30%
- OCŻ 7-10 cm ( u dzieci 5-10 cm )
- ciśnienie tętnicze skurczowe 90 -100 mmHg (MAP>60

mmHg)

- płynoterapia
- ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej 12 - 15 mm

Hg

- dopamina do 10 ug/kg/min
- noradrenalina 0,02-0,5 ug/kg/min (lub adrenalina 0,1

ug/ kg/min) i utrzymanie wlewu dopaminy 3
ug/kg/min

- wazopresyna 0,5-2,0j. /godz
- proporcje pomiędzy płynami ustalać na podstawie

badań laboratoryjnych

DIUREZA

- optymalnie powyżej 1,0 ml/kg/godz.
- stosowanie leków moczopędnych tylko w

przypadku skąpomoczu (furosemid 1,0
mg/kg), raczej bez mannitolu

ZABURZENIA WODNO-

ELEKTROLITOWE

Hypokaliemia – jest efektem uprzedniego

leczenia przeciwobrzękowego lub
moczówki prostej

Hypernatremia – powodowana jest

najczęściej stosowaniem dużej ilości
płynów zawierających sód, moczówką
prostą, wyrównywaniem kwasicy
metabolicznej za pomocą NaHCO3

ZESPÓŁ ZWIĘKSZONEGO WYDZIELANIA ADH

- zespół Schwarca- Barttera -RZADKI
OBJAWY
hiponatremia
hipoosmolarność surowicy
współczynnik osmolarność mocz/surowicy>1
LECZENIE
Ograniczenie podaży płynów
furosemid
3% NaCl - tylko gdy stężenie sodu w

surowicy wynosi poniżej 110 mEq/L

Moczówka prosta u

dawców

• Prowadzi do zaburzeń :

hyperosmolarności, niestabilności
hemodynamicznej, zaburzeń
elektrolitowych: hyponatremia,
hypokalemia, hypokalcemia,
hypofosfatemia, hypomagnezemia i
związanych z tym zaburzeń rytmu
serca !

• Należy ją różnicować z diurezą

osmotyczną np. po mannitolu,
hyperglikemii lub nadmiarze HAES

MOCZÓWKA PROSTA

diureza > 4 ml/kg/godz
ciężar właściwy moczu < 1,005
osmolarność osocza >330 mOsm/L
LECZENIE
• uzupełnianie traconych płynów za

pomocą

5% glukozy w stosunku 1 ml za 1 ml -

skuteczne do diurezy 200 ml/godz

• Jeśli diureza wzrośnie powyżej 6l/dobę

należy zastosować leczenie hormonalne

Moczówka prosta u dawcy-

leczenie hormonalne

• Wazopresyna argininowa - działa na

receptory V1 i V2, kurczy naczynia i
działa antydiuretycznie

• desmopresyna - syntetyczna pochodna,

działa głównie antydiuretycznie

• UWAGA NA EWENTULANE

PRZEDAWKOWANIE - lepiej
miareczkować niż później wymuszać
diurezę !

• Działanie utrzymuje się 6-20 godzin !

WAZOPRESYNA

– amp.1ml 3j.; 5j.; 10.;

2-10 j. s.c. co 4-6 godz., ale raczej we wlewie

ciągłym dożylnym- większa stabilność
krążenia

2,5 j/godz. i.v. T1/2 –20 minut

DESMOPRESYNA

Minirin - amp. 1ml 0,004 mg
½ -1 amp. co 12 godz. i.v.
Krople do nosa but. 2,5 ml
2-8 krople co 12 godzin
Adiuretin – amp. 1ml 0,004 mg
½ 1 amp. co 12 godz. i.v.
Krople do nosa but. 5,0 ml
2-8 krople co 12 godzin

Wazopresyna u dawcy

• W niewielkich dawkach działa

stabilizująco na układ krążenia i
zmniejsza zapotrzebowanie na inne
presory

• wskazana u dawców z względną

opornością na aminy katecholowe
jako dodatek

Wentylacja zastępcza dawcy

• Częstym problemem jest

powstawanie ognisk niedodmy

• nie powinno się przekraczać ciśnienia

wdechowego plateau 30 cm H2O

• w przypadku trudności z

utrzymaniem oksygenacji raczej
należy zwiększyć FiO2 niż PEEP

Efekty respiratoroterapii

• Płynoterapia prowadzi często do

nagromadzenia wody pozanaczyniowej
w płucach

• aby zapobiec obrzękowi płuc i

zaburzeniom perfuzji w płucach należy:

• utrzymać ciśnienia zaklinowania w

tętnicy płucnej 8 do 12 mmHg lub OCŻ
6 do 8 mmHg

Wspomaganie funkcji płuc u

dawcy

• Albuterol działa wspomagająco w

leczeniu obrzęku płuc u dawców wraz
z diuretykami

• Można rozważyć podanie sterydów:

metyloprednizolon 15 mg/kg

WENTYLACJA

- pO2 >100 mm Hg lub SO2>95%
- pCO2 35 - 40 mm Hg
- pH - 7,35-7,45
- TV 8-10 ml/kg
- FiO2 =0,5
- PEEP < 5 cmH2O
- Inspiratory Plateau < 30 cmH2O

tętnicze

TEMPERATURA CIAŁA

W początkowym etapie umierania mózgu mamy

często do czynienia z hypertermią

Z chwilą zniszczenia ośrodków termoregulacji

dochodzi do samoistnej hypotermii (nie zawsze).

Hypotermia u potencjalnego dawcy narządów:

- uniemożliwia przeprowadzenie badań
potwierdzających śmierć mózgu.

- powoduje depresję układu krążenia i

konieczność stosowania większych dawek amin
katecholowych

- powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji

oksyhemoglobiny i kwasicę metaboliczną

- Powoduje zaburzenia krzepnięcia

Hypotermia u dawcy

• CEL: UTRZYMAĆ TEMP. CIAŁA > 35

STOPNI

• Okryć ciało kocami i podawać płyny

ogrzane do 37 stopni Celsjusza

• Można zastosować podgrzewane

materace

• Podgrzewać gazy wdechowe
• Ma to istotne znaczenie nie tylko dla

opanowania zaburzeń metabolicznych i
elektrolitowych, ale także dla produkcji
CO2 w próbie bezdechu !

Hypotermia u dawcy

• Hypotermia jest trudna w

odwróceniu: lepiej zapobiegać niż
leczyć !

• Nie leczona prowadzi do: zaburzeń

pracy serca, koagulopatii, poliurii

PRZEWÓD POKARMOWY

U pacjenta z objawami śmierci mózgu

dochodzi do atonni przewodu

pokarmowego co może powodować

aspirację soków żołądkowych do płuc.

-odsysania treści żołądkowej, sonda na stałe
W trakcie burzy wegetatywnej

poprzedzającej śmierć mózgu może dojść

do uszkodzenia błony śluzowej żołądka

(ok. 10% pacjentów) i następnie

krwotoku.

- blokery H2, jak u innych chorych OIT po

urazach OUN !

ZABURZENIA HORMONALNE

W chwili obecnej przyjmuje się że, z

wyjątkiem substytucji adiuretyny i
insuliny (gdy są po temu wskazania)
dawcy narządów nie wymagają
rutynowo podawania innych
hormonów

Hyperglikemia u dawcy

• Przyczyny: stres (uraz, krwawienie do

OUN), podaż amin katecholowych, 5%
glukoza (przy braku zużycia przez
OUN), rozwijająca się insulinooporność

• reakcja u dawcy jest dwufazowa:

początkowo hyperglikemia z niewielką
reakcją trzustki, potem stopniowa
samoistna normalizacja- więc
:początkowa hyperglikemia nie oznacza
przeciwwskazania do pobrania trzustki

Hyperglikemia u dawcy-

leczenie

• Ponieważ nie trudno zrezygnować z

podaży 5% glukozy do wyrównywania
utraty wody więc: wlew insuliny tak
aby uzyskać glikemię 80-150 mg/dl

• Należy normalizować glikemię -

hyperglikemia prowadzi w
konsekwencji do uszkodzenia wysp
beta trzustki

Zaburzenia

koagulologiczne u dawcy

• Przyczyna: uwalnianie tromboplastyny,

plazminogenu i obumarłych komórek OUN

• dodatkowo: krwawienia związane z

urazem lub „dolewanie” do OUN,
rozcieńczenie czynników krzepnięcia
podażą płynów, zaburzenia RKZ (kwasica)

• leczenie: utrzymywanie PLT> 80 tys.,

przetaczanie tylko KKCz
ubogoleukocytarnego

ANTYBIOTYKOTERAPIA

Z chwilą postawienia podejrzenia

śmierci mózgu należy pobrać
posiewy z moczu, oskrzeli i krwi
pacjenta.

Należy kontynuować dotychczasową

antybiotykoterapię lub modyfikować
ją na podstawie otrzymanych
posiewów.

OPIEKA NAD DAWCĄ W

TRAKCIE POBIERANIA

NARZĄDÓW

Pobranie wielonarządowe jest to trwająca

kilka godzin operacja na początku
której, rola anestezjologa jest bardzo
ważna.

Stan hemodynamiczny dawcy ulega z

czasem pogorszeniu a dodatkowe
czynniki związane z transportem i samą
operacją mogą go często pogorszyć.

Uszkodzenia narządów zachodzące w

tym okresie mają decydujące znaczenie
dla ich jakości powodzenia całej
procedury.

UKŁAD KRĄŻENIA

Możliwość znacznej utraty krwi
- konieczność zabezpieczenia

odpowiedniej ilości wkłuć dożylnych i
ogrzanych płynów krwiozastępczych a
często masy erytrocytarnej

Gwałtowne spadki ciśnienia podczas

preparowania dużych naczyń związane
z uciskiem żyły głównej dolnej.

W przypadku nadmiernej podaży płynów

możliwość wystąpienia obrzęku płuc.

WENTYLACJA

Zaleca się wentylować dawcę 50%

tlenem, parametry wentylacyjne
powinny pozwalać na utrzymanie
normokapni ( czyli takie jak przed
zabiegiem)

LEKI ZWIOTCZAJĄCE

Ze względu na możliwość wystąpienia

odruchów rdzeniowych środki
zwiotczające stosujemy w dawce jak
dla innych pacjentów

ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE

Niekiedy dochodzi pod wpływem bodźców z pola

operacyjnego do odruchowego pobudzenia
układu współczulnego ( jest on pozbawiony
hamującego działania układu
przywspółczulnego znajdującego się w
martwym pniu mózgu.

Dochodzi wtedy do wyrzutu amin katecholowych

z nadnerczy, wzrostu ciśnienia tętniczego,
tachykardii i obkurczenia naczyń krwionośnych

Prawidłowe postępowanie polega na

zastosowaniu dożylnych leków
przeciwbólowych lub wziewnych środków
znieczulających

• Jednakże badania ostatnie sugerują,

że podaż opioidów nie hamuje
wyrzutu katecholamin u dawców w
trakcie pobrania

REGULACJA TEMPERATURY

Spadek ciepłoty ciała grozi depresją układu krążenia i

koniecznością zwiększenia podaży amin
katecholowych. Dawca powinien być ogrzewany za
pomocą materaca ułożonego na stole operacyjnym
a wszystkie płyny dożylne powinny być ogrzewane.

LEKI PRZECIWKRZEPLIWE I ROZKUR-

CZAJĄCE NACZYNIA KRWIONOŚNE

Na trzy minuty przed rozpoczęciem płukania naczyń

zaopatrujących narządy należy podać dożylnie 3
mg/kg heparyny i leki rozkurczające naczynia
krwionośne: regitynę, dibenzylinę, prostacyklinę
lub lidokaine -wg. zaleceń zespołów pobierających.