Aktualne zasady
rozpoznawania i leczenia
cukrzycy typu 1 i
cukrzycy typu 2
Dr med. Elżbieta Orłowska-Kunikowska
Definicja cukrzycy
Definicja cukrzycy
Cukrzyca jest chorobą, która
charakteryzuje się występowaniem
hiperglikemii, będącej skutkiem zaburzeń
wydzielania i/lub działania insuliny.
Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy
(American Diabetes Association,
1997)
Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy
(American Diabetes Association,
1997)
I. Cukrzyca typu 1
II. Cukrzyca typu 2
III. Inne określone typy cukrzycy
IV. Cukrzyca ciężarnych
Epidemiologia cukrzycy
Epidemiologia cukrzycy
Około 10% chorych na cukrzycę w USA to
pacjenci
z cukrzycą typu 1 ( w Polsce ok. 10-15% )
Około 90% chorych to pacjenci z cukrzycą typu 2
( w Polsce ok.85-90% )
Prognozy epidemiologiczne cukrzycy
typu 2
Prognozy epidemiologiczne cukrzycy
typu 2
135
300
84
228
51
72
0
50
100
150
200
250
300
Świat
kraje rozwijające
się
kraje rozwinięte
1995
2025
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 1
Zniszczenie komórek beta wysp
trzustkowych zazwyczaj prowadzące do
całkowitego niedoboru insuliny
a. Immunologiczne
b. Idiopatyczne
Cukrzyca typu 1- etiopatogeneza
Cukrzyca typu 1- etiopatogeneza
Skłonność do zapadania na cukrzycę typu 1 jest
prawdopodobnie uwarunkowana interakcją wielu genów, a
zwłaszcza genów HLA.
Czynniki środowiskowe (chemiczne i/lub wirusowe), które
prowokują początek procesu immunologicznego niszczenia
komórek beta, pozostają do końca nieznane.
We wczesnej fazie choroby można wykazać obecność
wskaźników immunologicznego niszczenia komórek beta
w postaci przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych
(ICA, islet cell autoantibodies), autoprzeciwciał
przeciwinsulinowych (IAA, autoantibodies to insulin) oraz
autoprzeciwciał przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego
(GAD, glutamic acid decarboxylase)
Cukrzyca typu 1- cechy kliniczne
Cukrzyca typu 1- cechy kliniczne
Chorzy w chwili rozpoznania są szczupli, zwykle
przed 30 rokiem życia nagle pojawia się poliuria i
polidypsja, może wystąpić u nich ketoza lub
kwasica ketonowa.
Na cukrzycę typu 1 można zachorować w każdym
wieku, najwięcej zachorowań przypada na 11-12
rok życia i prawie wszyscy pacjenci, u których
choroba ujawniła się, zanim ukończyli 20 lat,
mają cukrzycę 1 typu.
Cukrzyca typu 2
Cukrzyca typu 2
Heterogenna- od dominującej
insulinooporności
z względnym niedoborem insuliny do
dominującego upośledzenia wydzielania
insuliny z towarzyszącą
insulinoopornością.
Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne
Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne
Może ujawnić się w każdym wieku, ale zwykle
rozpoznaje się ją po 30 roku życia
Powyższa granica wieku może być niższa w
pewnych grupach etnicznych
Chociaż 80% chorych w chwili rozpoznania ma
nadwagę lub miała ją wcześniej, cukrzyca typu 2
rozpoznawana jest czasem również u osób
szczupłych, szczególnie w starszym wieku
Osoba z tym typem cukrzycy nie musi mieć
klasycznych objawów choroby pod postacią
polidypsji, poliurii, polifagi oraz utraty masy ciała
Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne cd.
Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne cd.
Chorzy na cukrzycę typu 2 nie mają skłonności do
kwasicy ketonowej, ale może ona u nich wystąpić
w sytuacjach bardzo silnego stresu np.. Na skutek
zabiegu operacyjnego, rozległego urazu
• U pacjentów z cukrzycą typu 2 powikłania mogą
być pierwszym objawem choroby
• Typ 2 cukrzycy wiąże się zarówno z deficytem
insuliny jak i z zaburzeniem działania tego hormonu
50
100
150
200
250
300
350
50
100
150
200
250
-10
-10
-5
-5
0
0
5
5
10
10
15
15
20
20
25
25
30
30
Naturalny przebieg cukrzycy typu 2
Naturalny przebieg cukrzycy typu 2
Na podstawie danych International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
Otyłość
IFG*
Cukrzyca
Niekontrolowana hyperglikemia
G
lu
ko
za
(m
g
/d
L)
W
zg
lę
d
n
y
p
o
zi
o
m
(%
)
Lata trwania cukrzycy
Lata trwania cukrzycy
Glukoza po posiłku
Glukoza na czczo
Insulinooporność
Poziom insuliny
niewydolność komórek
*IFG = impaired fasting glucose = nieprawidłowy poziom glukozy w surowicy na czczo
Inne specyficzne typy cukrzycy
Inne specyficzne typy cukrzycy
a.
Defekty genetyczne komórek beta,
np. zespoły MODY
b.
Genetyczne defekty działania insuliny,
np. zespół Donohue
c.
Choroby zewnątrzwydzielnicze trzustki,
d.
Defekty genetyczne komórek beta,
np. zapalenie trzustki
d.
Wtórne do endokrynopatii,
np. akromegalia
Inne specyficzne typy cukrzycy –ciąg
dalszy
Inne specyficzne typy cukrzycy –ciąg
dalszy
e
. Wywołane lekami,
np. glukokortykoidami
f.
Poinfekcyjne,
np. różyczka wrodzona
g
. Rzadkie formy immunologiczne,
np. przeciwciała przeciwko receptorom insuliny
h
. Inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą,
np. zespół Downa
Cukrzyca ciężarnych
Cukrzyca ciężarnych
Cukrzyca lub upośledzona tolerancja
glukozy rozpoznana w ciąży.
Patofizjologicznie jest ona najbardziej podobna
do cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciężarnych z reguły
ustępuje po porodzie.
Wtórne postacie cukrzycy-choroby
trzustki
Wtórne postacie cukrzycy-choroby
trzustki
1. Zapalenie trzustki
2. Uraz/pankreatektomia
3. Nowotwory
4. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate)
5. Hemochromatoza
6. Wapniejąco-włókniejąca pankreatopatia
Ostre zapalenie trzustki
Ostre zapalenie trzustki
W ostrym zapaleniu trzustki przejściowa
hiperglikemia występuje u 50% chorych , ale
tylko1-15% z nich rozwija utrwaloną cukrzycę.
Około 5% pacjentów wymaga krótkotrwałej
insulinoterapii.
Przewlekłe zapalenie trzustki
Przewlekłe zapalenie trzustki
Nietolerancja glukozy lub cukrzyca jest częstym
powikłaniem z reguły poalkoholowego zapalenia
trzustki. Występuje u 85% chorych z 15 lat
trwającym przewlekłym zapaleniem trzustki. Około
1/3 z nich wymaga leczenia insuliną.
Chorzy są narażeni na ciężkie hipoglikemie
z powodu współwystępowania zespołu złego
wchłaniania i niedoboru glukagonu
(spowodowanego niszczeniem komórek alfa)
Rak trzustki
Rak trzustki
Rozwijająca się de novo cukrzyca przy obecności
nowotworu jest spowodowana najczęściej znaczną
insulinoopornością (a nie zniszczeniem wysp
trzustkowych), dlatego tolerancja glukozy może
ulec poprawie po usunięciu guza.
Rak trzustki może pojawiać się nieco częściej u
osób
z wcześniej istniejącą cukrzycą typu 2.
Pankreatektomia
Pankreatektomia
W przypadku usunięcia 80-90% miąższu trzustki
konieczna jest przewlekła insulinoterapia. U
większości pacjentów dawka dobowa insuliny nie
przekracza 30 j.
U chorych z wtórną postacią
cukrzycy ryzyko wystąpienia
późnych powikłań narządowych
cukrzycy jest także zwiększone
Wskazania do badań kontrolnych w kierunku
cukrzycy
u osób bez objawów poniżej 45 roku życia (wg ADA
1997)
Wskazania do badań kontrolnych w kierunku
cukrzycy
u osób bez objawów poniżej 45 roku życia (wg ADA
1997)
Otyłość ( BMI >27kg/m2 )
Cukrzyca u krewnych I stopnia
Urodzenie dziecka o masie > 4.5 kg
Cukrzyca ciężarnych
Nadciśnienie tętnicze ( > 140/90 mm Hg )
Stężenie cholesterolu HDL<0.9 mmol/l ( 35 mg/dl ) i /lub
stężenie triglicerydów > 2.2 mmol/l ( 200 mg/dl )
IGT lub IFG stwierdzone w poprzednim badaniu
Przebyty incydent sercowo-naczyniowy
Objawy podmiotowe wskazujące na cukrzycę
Objawy sugerujące utajoną cukrzycę
Objawy sugerujące utajoną cukrzycę
Nawracające zakażenia skóry, zapalenie żołędzi, świąd
sromu, grzybica
Nietrzymanie moczu, moczenie nocne u dzieci
Niegojące się owrzodzenia stopy
Zawał serca
Choroba naczyniowa mózgu
Zaburzenia erekcji
Senność
Choroba naczyń obwodowych
Nieostre widzenie
Kryteria rozpoznania cukrzycy
Kryteria rozpoznania cukrzycy
oznaczyć glikemię na czczo
powtórzyć oznaczenie
7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)
cukrzyca
7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)
wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999
Kryteria rozpoznania cukrzycy
Kryteria rozpoznania cukrzycy
oznaczyć glikemię na czczo
rozważyć coroczne badania kontrolne
w kierunku czynników ryzyka miażdżycy,
w tym oznaczenie glikemii
> 5,5 mmol/l (> 90 mg/dl)
wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999
Algorytm diagnostyczny cukrzycy
Algorytm diagnostyczny cukrzycy
glukoza we krwi żylnej w dowolnym czasie
objawy hiperglikemii, lub glukozuria, lub hiperglikemia
przygodna
glikemia na czczo
cukrzyca
> 5,5 mmol/l
( 100 mg/dl)
> 11,0 mmol/l
( 200 mg/dl)
> 6 mmol/l
( 110 mg/dl)
7,0 mmol/l
(> 125 mg/dl)
> 5,0 mmol/l
(> 90 mg/dl)
cukrzyca
OGTT
coroczne badanie w kierunku
czynników ryzyka miażdżycy
(w tym glikemia)
wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999
Kryteria cukrzycy na podstawie testu
doustnego obciążenia 75 g glukozy
Kryteria cukrzycy na podstawie testu
doustnego obciążenia 75 g glukozy
Poziom glukozy w 2 godziny po
obciążeniu
200 mg/dl lub powyżej
Nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG
Nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG
Wartości glikemii na czczo
od 110 do 125mg%
Upośledzona tolerancja glukozy- IGT
na podstawie testu doustnego
obciążenia 75 g glukozy
Upośledzona tolerancja glukozy- IGT
na podstawie testu doustnego
obciążenia 75 g glukozy
Poziom glukozy w 2 godziny po
obciążeniu
w zakresie 140-199mg/dl
Cele insulinoterapii
Cele insulinoterapii
Zależnie od typu cukrzycy insulinoterapia
spełnia
dwa podstawowe zadania:
1.
W cukrzycy typu 1 substytucja bezwzględnego
niedoboru insuliny
2.
W cukrzycy typu 2 uzupełnia niedobór insuliny
endogennej i przyczynia się do przezwyciężania
insulinooporności
Wskazania do leczenia insuliną
Wskazania do leczenia insuliną
1. Cukrzyca typu 1
2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne metody leczenia nie
umożliwiają uzyskania optymalnej kontroli
cukrzycy
3. Inne określone typy cukrzycy
4. Cukrzyca ciężarnych
Powikłania insulinoterapii
Powikłania insulinoterapii
1. Hipoglikemia
2. Przyrost masy ciała
3. Lipodystrofia poinsulinowa
4. Hipertrofia poinsulinowa
5. Alergia na insulinę
6. Obrzęki poinsulinowe
Problemy związane z klasyczną
insulinoterapią
Problemy związane z klasyczną
insulinoterapią
Insulina jest podawana :
1. w niewłaściwej formie
2. w niewłaściwe miejsce
3. w niewłaściwym czasie
Ograniczenia podskórnego
podawania
insuliny
Ograniczenia podskórnego
podawania
insuliny
Tkanka podskórna zamiast układu żyły wrotnej
Opóźnienie wchłaniania- brak koordynacji stężeń
insuliny z posiłkowymi stężeniami glukozy
Osobnicza zmienność wchłaniania insuliny z
tkanki podskórnej
Modele insulinoterapii naśladujące
fizjologiczne wydzielanie insuliny
Modele insulinoterapii naśladujące
fizjologiczne wydzielanie insuliny
1. Czynnościowa insulinoterapia
2. Ciągły podskórny wlew insuliny (continous
subcutaneuous insulin infusion-CSII )
przy użyciu osobistych pomp insulinowych.
Wybór Insulinoterapii w Cukrzycy
Wybór Insulinoterapii w Cukrzycy
INTENSYWNA INSULINOTERAPIA ( basal/bolus,lub
CSII ) -LECZENIE Z WYBORU W CUKRZYCY TYPU 1
I CORAZ POWSZECHNIEJ STOSOWANA W
CUKRZYCY TYPU 2.
Intensywna insulinoterapia-
definicja
Intensywna insulinoterapia-
definicja
Intensywna insulinoterapia to system leczenia,
którego celem jest dążenie do normoglikemii lub
prawie normoglikemii u pacjentów z cukrzycą.
System oparty jest na aktywnej współpracy bardzo
dobrze wyedukowanego pacjenta z zespołem
leczącym.
Program edukacji powinien przygotować pacjenta do
samodzielnego rozwiązywania problemów związanych
z koniecznością modyfikacji terapii w zmieniających
się warunkach życia codziennego.
Ryzyko związane z intensywną
insulinoterapią
Ryzyko związane z intensywną
insulinoterapią
Zwiększona częstość występowania hipoglikemii
Obniżenie „progu odczuwania hipoglikemii’
Wzrost masy ciała
Intensywna insulinoterapia
przeciwwskazania
Intensywna insulinoterapia
przeciwwskazania
U osób z powtarzającymi się epizodami ciężkiej
hipoglikemii
U osób nie mających objawów „ostrzegawczych”
o zbliżającej się hipoglikemii
U osób z zaburzeniami psychicznymi
U osób nadużywających alkohol lub leki
U osób z narządowymi powikłaniami w okresie
schyłkowej ich niewydolności
U chorych na padaczkę
Rodzaje Ludzkich Insulin
Stosowanych
w Intensywnej Insulinoterapii
Rodzaje Ludzkich Insulin
Stosowanych
w Intensywnej Insulinoterapii
Krótkodziałające:
-
Actrapid HM ( Novo Nordisk )
-
Humulin R ( Eli Lilly )
-
Insuman Rapid ( Hoechst )
-
Gensulin R ( Bioton )
O pośrednim czasie działania:
-
Insulatard HM ( Novo Nordisk )
-
Humulin N ( Eli-Lilly )
-
Insuman Basal ( Hoechst )
-
Gensulin N ( Bioton )
Rodzaje ludzkich insulin- ciąg dalszy
Rodzaje ludzkich insulin- ciąg dalszy
3. Długodziałające:
-
Ultratard HM ( Novo Nordisk )
-
Humulin U ( Eli Lilly )
Schemat czterech wstrzyknięć
Schemat czterech wstrzyknięć
1.
Przed śniadaniem: insulina w roztworze
20-25%
dawki
dobowej
2.
Przed obiadem: insulina w roztworze
15%
dawki dobowej
3.
Przed kolacją: insulina w roztworze
20%
dawki dobowej
4.
Przed snem: NPH, lente, ultralente
40%
dawki dobowej
Analogi insuliny
Analogi insuliny
szybkodziałające
i
długodziałające
Szybkodziałające analogi insuliny
Szybkodziałające analogi insuliny
Insulina Lys ( B28 ) Pro ( B29 ) – HUMALOG
Insulina B28 Aspart - NOVORAPID
B28
LYS
S
S
S
S
S S
S S
S
S
S
S
B-chain
B-chain
1
1
1
1
21
21
30
30
B29
PRO
A-chain
A-chain
Insulin Lispro: [Lys (B28), Pro
(B29)] – Human Insulin Analog
Thr
Lys
Asp
Thr
Tyr
Phe
Phe
Gly
Arg
Glu
Gly
Glu
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
Gly
Cys
Leu
His
Gln
Asn
Val
Phe
B1
Asn
Cys
Tyr
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
Leu
Ser
Cys
Ile
Ser
Thr
Cys
Cys
Gln
Glu
Val
Ile
Gly
A21
A1
B28
B30
Asp
Pro
Budowa analogu insuliny
szybkodziałającej B28Asp - Aspart
Kliniczne uzasadnienie zastosowania
analogów szybkodziałających
Kliniczne uzasadnienie zastosowania
analogów szybkodziałających
1. Efektywny wpływ na hiperglikemię poposiłkową.
2. Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii.
3. Poprawa kontroli metabolicznej cukrzycy.
4. Iniekcja insuliny bezpośrednio przed posiłkiem.
5. Możliwość pominięcia przekąsek.
6. Brak przyrostu masy ciała.
Poziomy insulin Lispro i Humulin R po podaniu
podskórnym u zdrowych ochotników ( n = 10 )
0
1
2
3 4
5
6 7 8 9 10 11 12
5
4
3
2
1
0
Humalog
®
Humulin
®
R
Czas(godz.)
Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.
In
s
u
li
n
a
w
o
s
o
c
zu
(n
g
/m
L
)
Czy sam Humalog wystarczy do
uzyskania dobrej kontroli cukrzycy?
Czy sam Humalog wystarczy do
uzyskania dobrej kontroli cukrzycy?
Stosowanie Humalogu wymaga optymalizacji
dawki basalnej insuliny ( NPH ) lub
-
zwiększenia ilości wstrzyknięć insuliny NPH
w małych dawkach lub
-
zastosowania insuliny Ultralente U w celu
zapewnienia podstawowego poziomu
insuliny lub
-
Zastosowania długo działającego analogu
insuliny: Glarginy
Długodziałające analogi insuliny
Długodziałające analogi insuliny
1. Insulina Glargine ( Lantus ).
2. Insulina Detemir.
Potencjalne korzyści po zastosowaniu
długodziałających analogów insuliny
Potencjalne korzyści po zastosowaniu
długodziałających analogów insuliny
1. Stałe podstawowe stężenie insuliny uzyskane przy
pomocy jednej iniekcji na dobę.
2. Osiągnięcie docelowych wartości glikemii na czczo.
3. Redukcja epizodów hipoglikemii ( szczególnie
nocnej ).
Peny wielorazowe
Peny wielorazowe
Peny jednorazowe
Peny jednorazowe
Inne sposoby podawania insuliny
Inne sposoby podawania insuliny
Osobiste pompy insulinowe
Wskazania do zastosowania
zewnętrznych pomp insulinowych
Wskazania do zastosowania
zewnętrznych pomp insulinowych
1. Niemożliwość osiągnięcia dobrego wyrównania
cukrzycy przy pomocy intensywnej insulinoterapii.
2. Zjawisko hiperglikemii o brzasku.
3. Planowanie ciąży.
4. Nieprzewidywalne, nawracające hipoglikemie.
5. Nieświadomość hipoglikemii.
6. Nieregularny tryb życia pacjenta.
Przyszłość insulinoterapii
Przyszłość insulinoterapii
Insulina wziewna - próby kliniczne
Implantacja pomp
Przyczyny chwiejności glikemii w
cukrzycy typu 1
Przyczyny chwiejności glikemii w
cukrzycy typu 1
1.
Wielkość i skład posiłku:
tempo wchłaniania glukozy zmniejsza się gdy rośnie
zawartość węglowodanów ( zwłaszcza o wysokim
indeksie glikemicznym ) i tłuszczu w posiłku
2.
Gastropareza: powoduje spadek szybkości wchłaniania
3.
Pora i intensywność wysiłku fizycznego
4.
Dostępność insuliny: dawka, miejsce wstrzyknięcia,
głębokość, temperatura kończyny
Odległe powikłania cukrzycy typu 1
Odległe powikłania cukrzycy typu 1
Zaćma: u 25-30% chorych ryzyko w ciągu całego życia,
3-5% będzie wymagało leczenia operacyjnego
•
Jaskra ( z otwartym katem ): u 30% ryzyko po 30 latach
•
Retinopatia: u 90% rozwinie się w pewnym stopniu
w ciągu całego życia; 40-50% wymaga laseroterapii;
u 3-5% nastąpi utrata wzroku po 30 latach
•
Zapalenie torebki stawowej; u 10% unieruchomiony
staw barkowy
•
Choroba wieńcowa: główna przyczyna śmiertelności
Odległe powikłania cukrzycy –ciąg
dalszy
Odległe powikłania cukrzycy –ciąg
dalszy
Gastropareza: objawy występują u 1-5% w ciągu całego życia
Zespół cieśni nadgarstka: u 30% udokumentowany
elektrofizjologicznie, u 9% występują objawy
Nefropatia: u 30% rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek
Przykurcz DuPuytrena: częstość-10%
Neuropatia autonomiczna: dysfunkcja pęcherza moczowego1-
5% impotencja-10-40%, biegunka-1%
Obwodowa neuropatia: u 54% ryzyko w okresie całego życia;
u 2-3% owrzodzenie stóp
•
Choroby naczyń obwodowych
Dlaczego intensywna
insulinoterapia powinna
być wprowadzana jak
najwcześniej w cukrzycy
typu 1
Ryzyko progresji retinopatii w zależności od
schematu leczenia w typie 1 cukrzycy przy
porównywalnym poziomie HbA
1c
- obserwacja
wieloletnia podgrup DCCT
Ryzyko progresji retinopatii w zależności od
schematu leczenia w typie 1 cukrzycy przy
porównywalnym poziomie HbA
1c
- obserwacja
wieloletnia podgrup DCCT
Poziom HbA1c czy wahania
glikemii ?
Poziom HbA1c czy wahania
glikemii ?
HbA1c = 7.5%
HbA1c =
7.5%
G
li
k
e
m
ia
G
li
k
e
m
ia
MONITOROWANIE GLIKEMII W
CUKRZYCY
MONITOROWANIE GLIKEMII W
CUKRZYCY
HbA
1c
glikemia na
czczo
p
oposiłko
we
wzrosty
glikemii
)
Udział glikemii poposiłkowych w
średnim poziomie glikemii
mierzonym HbA
1c
wynosi 20-
40%
Udział glikemii poposiłkowych w
średnim poziomie glikemii
mierzonym HbA1c wynosi 20-40 %
+
PORÓWNANIE WARTOŚCI HEMOGLOBINY
GLIKOWANEJ ( HbA1c ) i STĘŻENIA GLUKOZY
W OSOCZU NA CZCZO
PORÓWNANIE WARTOŚCI HEMOGLOBINY
GLIKOWANEJ ( HbA1c ) i STĘŻENIA GLUKOZY
W OSOCZU NA CZCZO
W przybliżeniu:
HbA1c- 6.5% odpowiada stężeniu glukozy > 110 mg/dl
(>6.0mmol/l)
HbA1c- 7.5% odpowiada stężeniu glukozy >125 mg/dl (>
7.0mmol/l)
HbA1c- 10% opowiada stężeniu glukozy > 200mg/dl
( >11mmo/l)
Wskazania do insuliny w świeżo
rozpoznanej cukrzycy typu 2
Wskazania do insuliny w świeżo
rozpoznanej cukrzycy typu 2
Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg%
z ketonurią
Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i
objawy kliniczne
Na wyraźne życzenie pacjenta o ile
przedstawiono mu wszystkie możliwości
leczenia
Ciężarne kobiety z cukrzycą
Przeciwwskazania do
intensywnej
insulinoterapii w
cukrzycy typu 2
Przeciwwskazania do
intensywnej
insulinoterapii w
cukrzycy typu 2
Choroba niedokrwienna serca
Choroba niedokrwienna mózgu
Zaburzenia rytmu serca
Współistnienie chorób upośledzających
samodzielność chorych ( zaburzenia
pamięci,wiek powyżej 75 lat )
Wskazania do insuliny w świeżo
rozpoznanej cukrzycy typu 2
Wskazania do insuliny w świeżo
rozpoznanej cukrzycy typu 2
Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg%
z ketonurią
Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i
objawy kliniczne
Na wyraźne życzenie pacjenta o ile
przedstawiono mu wszystkie możliwości
leczenia
Ciężarne kobiety z cukrzycą
Przeciwwskazania do
intensywnej
insulinoterapii w
cukrzycy typu 2
Przeciwwskazania do
intensywnej
insulinoterapii w
cukrzycy typu 2
Choroba niedokrwienna serca
Choroba niedokrwienna mózgu
Zaburzenia rytmu serca
Współistnienie chorób upośledzających
samodzielność chorych ( zaburzenia
pamięci,wiek powyżej 75 lat )
Wskazania do insulinoterapii w
cukrzycy typu 2
Wskazania do insulinoterapii w
cukrzycy typu 2
wtórna niewrażliwość na leki doustne
w nefropatii z niewydolnością nerek
w okresie dodatkowej choroby
w okresie okołooperacyjnym
w zawale mięśnia sercowego
Leczenie cukrzycy w okresie zabiegu
operacyjnego
Leczenie cukrzycy w okresie zabiegu
operacyjnego
O ile to możliwe, należy uzyskać optymalną
kontrolę metaboliczną w okresie przed zabiegiem
(może to wymagać okresowej insulinoterapii u
pacjentów dotychczas leczonych inaczej)
Zabieg operacyjny należy zaplanować jako
pierwszy
w ciągu dnia
Chorzy na cukrzycę leczeni
tabletkami lub dietą przed zabiegiem
operacyjnym
Chorzy na cukrzycę leczeni
tabletkami lub dietą przed zabiegiem
operacyjnym
Odstawić długo działające pochodne sulfonylomocznika
( euklamin ), ponieważ mogą być przyczyną
długotrwałej hipoglikemii pooperacyjnej, należy
włączyć lek
o krótszym czasie działania albo insulinę
•
Odstawić metforminę, zwłaszcza przy planowanych
badaniach radiologicznych z użyciem kontrastu,
odstawienie leku na dzień przed zabiegiem
operacyjnym zwykle jest wystarczające
Chorzy leczeni insuliną przed
zabiegiem operacyjnym
Chorzy leczeni insuliną przed
zabiegiem operacyjnym
Przed każdym zabiegiem operacyjnym (z wyjątkiem
drobnych zabiegów) glikemię należy ustabilizować
dożylnym wlewem glukozy i insuliny
Należy często kontrolować stężenie elektrolitów i
odpowiednio uzupełniać stężenie potasu
Insulinę podskórną włącza się ponownie przy
pierwszym posiłku po zabiegu operacyjnym. Po
pierwszym wstrzyknięciu insuliny krótkodziałajacej
należy jeszcze kontynuować dożylny wlew insuliny
przez około 30-60 minut,aby uniknąć spadku stężenia
insuliny we krwi
Rodzaje insulinoterapii w cukrzycy typu
2
Rodzaje insulinoterapii w cukrzycy typu
2
Algorytm 1 wstrzyknięcia ( insulina NPH plus leki
doustne )
Algorytm 2 wstrzyknięć ( mieszanki insulinowe przed
śniadaniem i kolacją )
Algorytm 3 wstrzyknięć ( j.w. plus insulina
krótkodziałająca przed obiadem )
Algorytm 4 wstrzyknięć ( intensywna
insulinoterapia )
Hiperglikemia po posiłku
u pacjentów z cukrzycą typu 2
Hiperglikemia po posiłku
u pacjentów z cukrzycą typu 2
W przypadku tradycyjnej insuliny ludzkiej często
konieczne jest stosowanie mieszanki 50/50 przed
śniadaniem. Nawet przy tak dużej ilości insuliny krótko
działającej często nie udaje się ograniczyć hiperglikemii
po śniadaniu
Wpływ zwiększania porannej dawki na występującą po
śniadaniu hiperglikemię jest niewielki, znacznie silniej
zaś zaznacza się w takiej sytuacji hipoglikemia przed
obiadem.
Mieszanki humalogowe skuteczniej kontroluja glikemię
poposiłkową po śniadaniu i w mniejszym stopniu nakłada
się efekt ich działania z insuliną NPH przed obiadem
100
80
60
40
20
0
Mean plasma
insulin during
OGTT (mU/L)
Fasting plasma glucose (mg/dL)
80
120
200
160
Patient education
Diet
Physical activity
Acarbose
Metformin
Glitazones
SU
Insulin
Starling’s curve of the pancreas and
rational treatment of Type 2 diabetes
Starling’s curve of the pancreas and
rational treatment of Type 2 diabetes
Time (minutes)
1st-Phase
2nd-Phase
i.v. Glucose
People with diabetes
Healthy subjects
Insulin secretion
-5
-10
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
10
0
95
Insulin secretory pattern in healthy
individuals and people with diabetes
Insulin secretory pattern in healthy
individuals and people with diabetes
DOUSTNE LEKI P/CUKRZYCOWE
DOUSTNE LEKI P/CUKRZYCOWE
Pochodne sulfonylomocznika
Glinidy (repaglinidum )
Biguanidy
Tiazolidinediony ( rosiglitazone )
Inhibitory glukozydaz
LECZENIE DOUSTNE CUKRZYCY
LECZENIE DOUSTNE CUKRZYCY
MONOTERAPIA
1. Pochodne sulfonylomocznika
lub
2. Metformina ( u osób z nadwagą,
dyslipidemią )
Wchłanianie
węglowodanów w
przewodzie pokarmowym
Hiper-
glikemia
Wątrobowa
produkcja glukozy
Wydzielanie
insuliny
Obwodowy wychwyt
glukozy
Met-
formina
Glita-
zony
Met-
formina
SM
Gli-
nidy
Akar-
boza
Punkty uchwytu doustnych leków
przeciwcukrzycowych
Punkty uchwytu doustnych leków
przeciwcukrzycowych
Mechanizm działania pochodnych
sulfonylomocznika
Mechanizm działania pochodnych
sulfonylomocznika
Uwalnianie insuliny po związaniu się z
podjednostką SUR kanału potasowego w
komórkach beta trzustki
Działanie pozatrzustkowe pochodnych
sulfonylomocznika w wątrobie, mięśniach
szkieletowych i adipocytach
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Pochodne sulfonylomocznika
-
Dobrze udokumentowana skuteczność
-
Pacjent musi mieć zachowaną funkcję komórek β
-
Główny problem: hipoglikemia
-
glibenklamid > glipizyd = chlorpropamid > gliklazyd
> tolbutamid
-
unikać glibenklamidu/chlorpropamidu szczególnie
przy niewydolności nerek lub u pacjentów
szczupłych, insulinowrażliwych (zwłaszcza w
podeszłym wieku)
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Metformina
-
Udokumentowana skuteczność u otyłych
-
Obniża stężenie LDL-C
-
U części pacjentów objawy uboczne ze strony
przewodu pokarmowego
-
Przeciwwskazania
-
Niewydolność nerek (monitorować funkcję nerek
co najmniej 1 raz do roku)
-
Jawna klinicznie choroba wątroby
-
Ciężka niewydolność serca
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Glinidy
-
Mniejsze ryzyko niedocukrzeń
-
Poprawiają kontrolę glikemii poposiłkowej
Inhibitory α-glukozydazy
-
Skutecznie kontrolują glikemię poposiłkową
-
U części pacjentów objawy uboczne ze strony
przewodu pokarmowego (stopniowe
zwiększanie dawki poprawia tolerancję leku)
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Agoniści PPAR-γ
-
Efektywnie obniżają glikemię
-
Przeciwwskazane przy jakiejkolwiek chorobie
wątroby w wywiadzie
Zasady stopniowania leczenia
Zasady stopniowania leczenia
Cele leczenia:
-
glikemia na czczo
-
79-121 mg/dl
-
4,4-6,7 mmol/l
-
glikemia poposiłkowa
-
140-160 mg/dl
-
7,8-8,9 mmol/l
-
HbA
1C
< 7,0 %
Chory na cukrzycę typu 2
Monoterapia lekiem doustnym
Optymalizacja stylu życia
Leczenie insuliną (monoterapia)
lub w połączeniu z lekami
doustnymi
Leczenie skojarzone lekami
doustnymi
Przewlekłe powikłania cukrzycy
Przewlekłe powikłania cukrzycy
ZESPOŁY MIKROANGIOPATII:
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
ZESPOŁY MAKROANGIOPATII
Choroba wieńcowa
Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych
Udar mózgu
Częstość manifestacji miażdżycy u
chorych
z cukrzycą typu 2
Częstość manifestacji miażdżycy u
chorych
z cukrzycą typu 2
kobiety
mężczyźni
Choroba niedokrwienna serca 4x
2x
Udar mózgu 2x
3x
Chromanie przestankowe 9x
3x
Badanie
Framingham
Powikłania naczyniowe w momencie
rozpoznania cukrzycy
Powikłania naczyniowe w momencie
rozpoznania cukrzycy
50
%
UKPDS VIII Diabetologia 1991; 34; 887-
890
5102
pacjentów ze świeżo
wykrytą cukrzycą typu 2
Ostre powikłania cukrzycy
Ostre powikłania cukrzycy
Kwasica cukrzycowa
Nieketonowa śpiączka hiperosmolarna
Hipoglikemia
Kryteria dobrej kontroli glikemii
(American Diabetes
Association,2002)
Kryteria dobrej kontroli glikemii
(American Diabetes
Association,2002)
norma
cel
Hemoglobina glikowana- Hba1c <6
<7
( norma 4.0-6.0% )
ADA Recommendations, Diabetes Care 25,
Supplement 1,Jan.2002
Kryteria dobrej kontroli glikemii
(American Diabetes
Association,2002)
Kryteria dobrej kontroli glikemii
(American Diabetes
Association,2002)
Krew żylna (osocze
)
glukoza na czczo / przed posiłkami
norma
cel
mg% < 110 90-130
mmol/l < 6.0 5.0- 7.2
glukoza przed snem
mg% < 120 110-150
mmo/l < 6.6 6.1- 8.3
Krew włośniczkowa
glukoza na czczo / przed posiłkami < 100 80-120
glukoza przed snem < 110 100-140
Kryterium kontroli ciśnienia
tętniczego w cukrzycy (American
Diabetes Association,2002)
Kryterium kontroli ciśnienia
tętniczego w cukrzycy (American
Diabetes Association,2002)
Prawidłowe ciśnienie tętnicze < 130/80
W nefropatii ( białkomocz >1.0g/24h ) <
125/75
JNC VI 1997
Kryterium kontroli lipidów w
cukrzycy (American Diabetes
Association, 2002)
Kryterium kontroli lipidów w
cukrzycy (American Diabetes
Association, 2002)
LDL cholesterol
<100mg/dl ( 2.6mmol/l )
HDL cholesterol:
mężczyźni
> 45mg/dl ( 1.15mmol/l )
kobiety
> 55mg/dl ( 1.40mmol/l )
Triglicerydy
< 150mg/dl (1.7mmol/l )