cukrzycaBB

background image

Aktualne zasady

rozpoznawania i leczenia

cukrzycy typu 1 i

cukrzycy typu 2

Dr med. Elżbieta Orłowska-Kunikowska

background image

Definicja cukrzycy

Definicja cukrzycy

Cukrzyca jest chorobą, która

charakteryzuje się występowaniem

hiperglikemii, będącej skutkiem zaburzeń

wydzielania i/lub działania insuliny.

background image

Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy

(American Diabetes Association,

1997)

Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy

(American Diabetes Association,

1997)

I. Cukrzyca typu 1

II. Cukrzyca typu 2

III. Inne określone typy cukrzycy

IV. Cukrzyca ciężarnych

background image

Epidemiologia cukrzycy

Epidemiologia cukrzycy

Około 10% chorych na cukrzycę w USA to
pacjenci

z cukrzycą typu 1 ( w Polsce ok. 10-15% )

Około 90% chorych to pacjenci z cukrzycą typu 2
( w Polsce ok.85-90% )

background image

Prognozy epidemiologiczne cukrzycy

typu 2

Prognozy epidemiologiczne cukrzycy

typu 2

135

300

84

228

51

72

0

50

100

150

200

250

300

Świat

kraje rozwijające

się

kraje rozwinięte

1995
2025

background image

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1

Zniszczenie komórek beta wysp
trzustkowych zazwyczaj prowadzące do
całkowitego niedoboru insuliny

a. Immunologiczne

b. Idiopatyczne

background image

Cukrzyca typu 1- etiopatogeneza

Cukrzyca typu 1- etiopatogeneza

Skłonność do zapadania na cukrzycę typu 1 jest

prawdopodobnie uwarunkowana interakcją wielu genów, a

zwłaszcza genów HLA.
Czynniki środowiskowe (chemiczne i/lub wirusowe), które

prowokują początek procesu immunologicznego niszczenia

komórek beta, pozostają do końca nieznane.
We wczesnej fazie choroby można wykazać obecność

wskaźników immunologicznego niszczenia komórek beta

w postaci przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych

(ICA, islet cell autoantibodies), autoprzeciwciał

przeciwinsulinowych (IAA, autoantibodies to insulin) oraz

autoprzeciwciał przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego

(GAD, glutamic acid decarboxylase)

background image

Cukrzyca typu 1- cechy kliniczne

Cukrzyca typu 1- cechy kliniczne

Chorzy w chwili rozpoznania są szczupli, zwykle
przed 30 rokiem życia nagle pojawia się poliuria i
polidypsja, może wystąpić u nich ketoza lub
kwasica ketonowa.
Na cukrzycę typu 1 można zachorować w każdym
wieku, najwięcej zachorowań przypada na 11-12
rok życia i prawie wszyscy pacjenci, u których
choroba ujawniła się, zanim ukończyli 20 lat,
mają cukrzycę 1 typu.

background image

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2

Heterogenna- od dominującej

insulinooporności

z względnym niedoborem insuliny do

dominującego upośledzenia wydzielania

insuliny z towarzyszącą

insulinoopornością.

background image

Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne

Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne

Może ujawnić się w każdym wieku, ale zwykle

rozpoznaje się ją po 30 roku życia

Powyższa granica wieku może być niższa w

pewnych grupach etnicznych

Chociaż 80% chorych w chwili rozpoznania ma

nadwagę lub miała ją wcześniej, cukrzyca typu 2

rozpoznawana jest czasem również u osób

szczupłych, szczególnie w starszym wieku

Osoba z tym typem cukrzycy nie musi mieć

klasycznych objawów choroby pod postacią

polidypsji, poliurii, polifagi oraz utraty masy ciała

background image

Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne cd.

Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne cd.

Chorzy na cukrzycę typu 2 nie mają skłonności do
kwasicy ketonowej, ale może ona u nich wystąpić

w sytuacjach bardzo silnego stresu np.. Na skutek

zabiegu operacyjnego, rozległego urazu

• U pacjentów z cukrzycą typu 2 powikłania mogą

być pierwszym objawem choroby

• Typ 2 cukrzycy wiąże się zarówno z deficytem

insuliny jak i z zaburzeniem działania tego hormonu

background image

50

100

150

200

250

300

350

50

100

150

200

250

-10

-10

-5

-5

0

0

5

5

10

10

15

15

20

20

25

25

30

30

Naturalny przebieg cukrzycy typu 2

Naturalny przebieg cukrzycy typu 2

Na podstawie danych International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

Otyłość

IFG*

Cukrzyca

Niekontrolowana hyperglikemia

G

lu

ko

za

(m

g

/d

L)

W

zg

d

n

y

p

o

zi

o

m

(%

)

Lata trwania cukrzycy

Lata trwania cukrzycy

Glukoza po posiłku

Glukoza na czczo

Insulinooporność

Poziom insuliny

niewydolność komórek

*IFG = impaired fasting glucose = nieprawidłowy poziom glukozy w surowicy na czczo

background image

Inne specyficzne typy cukrzycy

Inne specyficzne typy cukrzycy

a.

Defekty genetyczne komórek beta,
np. zespoły MODY

b.

Genetyczne defekty działania insuliny,
np. zespół Donohue

c.

Choroby zewnątrzwydzielnicze trzustki,

d.

Defekty genetyczne komórek beta,
np. zapalenie trzustki

d.

Wtórne do endokrynopatii,
np. akromegalia

background image

Inne specyficzne typy cukrzycy –ciąg

dalszy

Inne specyficzne typy cukrzycy –ciąg

dalszy

e

. Wywołane lekami,

np. glukokortykoidami

f.

Poinfekcyjne,

np. różyczka wrodzona

g

. Rzadkie formy immunologiczne,

np. przeciwciała przeciwko receptorom insuliny

h

. Inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą,

np. zespół Downa

background image

Cukrzyca ciężarnych

Cukrzyca ciężarnych

Cukrzyca lub upośledzona tolerancja

glukozy rozpoznana w ciąży.

Patofizjologicznie jest ona najbardziej podobna
do cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciężarnych z reguły
ustępuje po porodzie.

background image

Wtórne postacie cukrzycy-choroby

trzustki

Wtórne postacie cukrzycy-choroby

trzustki

1. Zapalenie trzustki
2. Uraz/pankreatektomia
3. Nowotwory
4. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate)
5. Hemochromatoza
6. Wapniejąco-włókniejąca pankreatopatia

background image

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki

W ostrym zapaleniu trzustki przejściowa
hiperglikemia występuje u 50% chorych , ale
tylko1-15% z nich rozwija utrwaloną cukrzycę.
Około 5% pacjentów wymaga krótkotrwałej
insulinoterapii.

background image

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki

Nietolerancja glukozy lub cukrzyca jest częstym

powikłaniem z reguły poalkoholowego zapalenia

trzustki. Występuje u 85% chorych z 15 lat

trwającym przewlekłym zapaleniem trzustki. Około

1/3 z nich wymaga leczenia insuliną.
Chorzy są narażeni na ciężkie hipoglikemie

z powodu współwystępowania zespołu złego

wchłaniania i niedoboru glukagonu

(spowodowanego niszczeniem komórek alfa)

background image

Rak trzustki

Rak trzustki

Rozwijająca się de novo cukrzyca przy obecności
nowotworu jest spowodowana najczęściej znaczną
insulinoopornością (a nie zniszczeniem wysp
trzustkowych), dlatego tolerancja glukozy może
ulec poprawie po usunięciu guza.

Rak trzustki może pojawiać się nieco częściej u
osób

z wcześniej istniejącą cukrzycą typu 2.

background image

Pankreatektomia

Pankreatektomia

W przypadku usunięcia 80-90% miąższu trzustki
konieczna jest przewlekła insulinoterapia. U
większości pacjentów dawka dobowa insuliny nie
przekracza 30 j.

background image

U chorych z wtórną postacią

cukrzycy ryzyko wystąpienia

późnych powikłań narządowych

cukrzycy jest także zwiększone

background image

Wskazania do badań kontrolnych w kierunku

cukrzycy

u osób bez objawów poniżej 45 roku życia (wg ADA

1997)

Wskazania do badań kontrolnych w kierunku

cukrzycy

u osób bez objawów poniżej 45 roku życia (wg ADA

1997)

Otyłość ( BMI >27kg/m2 )

Cukrzyca u krewnych I stopnia

Urodzenie dziecka o masie > 4.5 kg

Cukrzyca ciężarnych

Nadciśnienie tętnicze ( > 140/90 mm Hg )

Stężenie cholesterolu HDL<0.9 mmol/l ( 35 mg/dl ) i /lub
stężenie triglicerydów > 2.2 mmol/l ( 200 mg/dl )

IGT lub IFG stwierdzone w poprzednim badaniu

Przebyty incydent sercowo-naczyniowy

Objawy podmiotowe wskazujące na cukrzycę

background image

Objawy sugerujące utajoną cukrzycę

Objawy sugerujące utajoną cukrzycę

Nawracające zakażenia skóry, zapalenie żołędzi, świąd

sromu, grzybica

Nietrzymanie moczu, moczenie nocne u dzieci

Niegojące się owrzodzenia stopy

Zawał serca

Choroba naczyniowa mózgu

Zaburzenia erekcji

Senność

Choroba naczyń obwodowych

Nieostre widzenie

background image

Kryteria rozpoznania cukrzycy

Kryteria rozpoznania cukrzycy

oznaczyć glikemię na czczo

powtórzyć oznaczenie

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

cukrzyca

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

background image

Kryteria rozpoznania cukrzycy

Kryteria rozpoznania cukrzycy

oznaczyć glikemię na czczo

rozważyć coroczne badania kontrolne

w kierunku czynników ryzyka miażdżycy,

w tym oznaczenie glikemii

> 5,5 mmol/l (> 90 mg/dl)

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

background image

Algorytm diagnostyczny cukrzycy

Algorytm diagnostyczny cukrzycy

glukoza we krwi żylnej w dowolnym czasie

objawy hiperglikemii, lub glukozuria, lub hiperglikemia

przygodna

glikemia na czczo

cukrzyca

> 5,5 mmol/l

( 100 mg/dl)

> 11,0 mmol/l

( 200 mg/dl)

> 6 mmol/l

( 110 mg/dl)

 7,0 mmol/l

(> 125 mg/dl)

> 5,0 mmol/l

(> 90 mg/dl)

cukrzyca

OGTT

coroczne badanie w kierunku

czynników ryzyka miażdżycy

(w tym glikemia)

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

background image

Kryteria cukrzycy na podstawie testu

doustnego obciążenia 75 g glukozy

Kryteria cukrzycy na podstawie testu

doustnego obciążenia 75 g glukozy

Poziom glukozy w 2 godziny po

obciążeniu

200 mg/dl lub powyżej

background image

Nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG

Nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG

Wartości glikemii na czczo

od 110 do 125mg%

background image

Upośledzona tolerancja glukozy- IGT

na podstawie testu doustnego

obciążenia 75 g glukozy

Upośledzona tolerancja glukozy- IGT

na podstawie testu doustnego

obciążenia 75 g glukozy

Poziom glukozy w 2 godziny po

obciążeniu

w zakresie 140-199mg/dl

background image

Cele insulinoterapii

Cele insulinoterapii

Zależnie od typu cukrzycy insulinoterapia

spełnia

dwa podstawowe zadania:

1.

W cukrzycy typu 1 substytucja bezwzględnego
niedoboru insuliny

2.

W cukrzycy typu 2 uzupełnia niedobór insuliny
endogennej i przyczynia się do przezwyciężania
insulinooporności

background image

Wskazania do leczenia insuliną

Wskazania do leczenia insuliną

1. Cukrzyca typu 1
2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne metody leczenia nie

umożliwiają uzyskania optymalnej kontroli
cukrzycy

3. Inne określone typy cukrzycy
4. Cukrzyca ciężarnych

background image

Powikłania insulinoterapii

Powikłania insulinoterapii

1. Hipoglikemia
2. Przyrost masy ciała
3. Lipodystrofia poinsulinowa
4. Hipertrofia poinsulinowa
5. Alergia na insulinę
6. Obrzęki poinsulinowe

background image

Problemy związane z klasyczną
insulinoterapią

Problemy związane z klasyczną
insulinoterapią

Insulina jest podawana :

1. w niewłaściwej formie
2. w niewłaściwe miejsce
3. w niewłaściwym czasie

background image

Ograniczenia podskórnego
podawania

insuliny

Ograniczenia podskórnego
podawania

insuliny

Tkanka podskórna zamiast układu żyły wrotnej

Opóźnienie wchłaniania- brak koordynacji stężeń
insuliny z posiłkowymi stężeniami glukozy

Osobnicza zmienność wchłaniania insuliny z
tkanki podskórnej

background image
background image

Modele insulinoterapii naśladujące
fizjologiczne wydzielanie insuliny

Modele insulinoterapii naśladujące
fizjologiczne wydzielanie insuliny

1. Czynnościowa insulinoterapia

2. Ciągły podskórny wlew insuliny (continous
subcutaneuous insulin infusion-CSII )
przy użyciu osobistych pomp insulinowych.

background image

Wybór Insulinoterapii w Cukrzycy

Wybór Insulinoterapii w Cukrzycy

INTENSYWNA INSULINOTERAPIA ( basal/bolus,lub
CSII ) -LECZENIE Z WYBORU W CUKRZYCY TYPU 1
I CORAZ POWSZECHNIEJ STOSOWANA W
CUKRZYCY TYPU 2.

background image

Intensywna insulinoterapia-
definicja

Intensywna insulinoterapia-
definicja

Intensywna insulinoterapia to system leczenia,
którego celem jest dążenie do normoglikemii lub
prawie normoglikemii u pacjentów z cukrzycą.

System oparty jest na aktywnej współpracy bardzo
dobrze wyedukowanego pacjenta z zespołem
leczącym.

Program edukacji powinien przygotować pacjenta do
samodzielnego rozwiązywania problemów związanych
z koniecznością modyfikacji terapii w zmieniających
się warunkach życia codziennego.

background image

Ryzyko związane z intensywną

insulinoterapią

Ryzyko związane z intensywną

insulinoterapią

Zwiększona częstość występowania hipoglikemii

Obniżenie „progu odczuwania hipoglikemii’

Wzrost masy ciała

background image

Intensywna insulinoterapia

przeciwwskazania

Intensywna insulinoterapia

przeciwwskazania

U osób z powtarzającymi się epizodami ciężkiej

hipoglikemii

U osób nie mających objawów „ostrzegawczych”

o zbliżającej się hipoglikemii

U osób z zaburzeniami psychicznymi

U osób nadużywających alkohol lub leki

U osób z narządowymi powikłaniami w okresie

schyłkowej ich niewydolności

U chorych na padaczkę

background image

Rodzaje Ludzkich Insulin
Stosowanych
w Intensywnej Insulinoterapii

Rodzaje Ludzkich Insulin
Stosowanych
w Intensywnej Insulinoterapii

Krótkodziałające:

-

Actrapid HM ( Novo Nordisk )

-

Humulin R ( Eli Lilly )

-

Insuman Rapid ( Hoechst )

-

Gensulin R ( Bioton )

O pośrednim czasie działania:

-

Insulatard HM ( Novo Nordisk )

-

Humulin N ( Eli-Lilly )

-

Insuman Basal ( Hoechst )

-

Gensulin N ( Bioton )

background image

Rodzaje ludzkich insulin- ciąg dalszy

Rodzaje ludzkich insulin- ciąg dalszy

3. Długodziałające:

-

Ultratard HM ( Novo Nordisk )

-

Humulin U ( Eli Lilly )

background image

Schemat czterech wstrzyknięć

Schemat czterech wstrzyknięć

1.

Przed śniadaniem: insulina w roztworze

20-25%

dawki

dobowej

2.

Przed obiadem: insulina w roztworze

15%

dawki dobowej

3.

Przed kolacją: insulina w roztworze

20%

dawki dobowej

4.

Przed snem: NPH, lente, ultralente

40%

dawki dobowej

background image

Analogi insuliny

Analogi insuliny

szybkodziałające

i

długodziałające

background image

Szybkodziałające analogi insuliny

Szybkodziałające analogi insuliny

Insulina Lys ( B28 ) Pro ( B29 ) – HUMALOG

Insulina B28 Aspart - NOVORAPID

background image

B28
LYS

S

S

S

S

S S

S S

S

S

S

S

B-chain

B-chain

1

1

1

1

21

21

30

30

B29
PRO

A-chain

A-chain

Insulin Lispro: [Lys (B28), Pro
(B29)] – Human Insulin Analog

background image

Thr

Lys

Asp

Thr

Tyr

Phe

Phe

Gly

Arg

Glu

Gly

Glu

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Val

Leu

His

Ser

Gly

Cys

Leu

His

Gln

Asn

Val

Phe

B1

Asn

Cys

Tyr

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

Leu

Ser

Cys

Ile

Ser

Thr

Cys

Cys

Gln

Glu

Val

Ile

Gly

A21

A1

B28

B30

Asp

Pro

Budowa analogu insuliny
szybkodziałającej B28Asp - Aspart

background image

Kliniczne uzasadnienie zastosowania
analogów szybkodziałających

Kliniczne uzasadnienie zastosowania
analogów szybkodziałających

1. Efektywny wpływ na hiperglikemię poposiłkową.
2. Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii.
3. Poprawa kontroli metabolicznej cukrzycy.
4. Iniekcja insuliny bezpośrednio przed posiłkiem.
5. Możliwość pominięcia przekąsek.
6. Brak przyrostu masy ciała.


background image

Poziomy insulin Lispro i Humulin R po podaniu
podskórnym u zdrowych ochotników ( n = 10 )

0

1

2

3 4

5

6 7 8 9 10 11 12

5

4

3

2

1

0

Humalog

®

Humulin

®

R

Czas(godz.)

Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.

In

s

u

li

n

a

w

o

s

o

c

zu

(n

g

/m

L

)

background image

Czy sam Humalog wystarczy do
uzyskania dobrej kontroli cukrzycy?

Czy sam Humalog wystarczy do
uzyskania dobrej kontroli cukrzycy?

Stosowanie Humalogu wymaga optymalizacji
dawki basalnej insuliny ( NPH ) lub

-

zwiększenia ilości wstrzyknięć insuliny NPH
w małych dawkach lub

-

zastosowania insuliny Ultralente U w celu
zapewnienia podstawowego poziomu
insuliny lub

-

Zastosowania długo działającego analogu
insuliny: Glarginy

background image

Długodziałające analogi insuliny

Długodziałające analogi insuliny


1. Insulina Glargine ( Lantus ).
2. Insulina Detemir.

background image

Potencjalne korzyści po zastosowaniu
długodziałających analogów insuliny

Potencjalne korzyści po zastosowaniu
długodziałających analogów insuliny


1. Stałe podstawowe stężenie insuliny uzyskane przy

pomocy jednej iniekcji na dobę.

2. Osiągnięcie docelowych wartości glikemii na czczo.
3. Redukcja epizodów hipoglikemii ( szczególnie

nocnej ).


background image

Peny wielorazowe

Peny wielorazowe

background image

Peny jednorazowe

Peny jednorazowe

background image

Inne sposoby podawania insuliny

Inne sposoby podawania insuliny

Osobiste pompy insulinowe

background image

Wskazania do zastosowania
zewnętrznych pomp insulinowych

Wskazania do zastosowania
zewnętrznych pomp insulinowych

1. Niemożliwość osiągnięcia dobrego wyrównania

cukrzycy przy pomocy intensywnej insulinoterapii.

2. Zjawisko hiperglikemii o brzasku.
3. Planowanie ciąży.
4. Nieprzewidywalne, nawracające hipoglikemie.
5. Nieświadomość hipoglikemii.
6. Nieregularny tryb życia pacjenta.

background image

Przyszłość insulinoterapii

Przyszłość insulinoterapii

Insulina wziewna - próby kliniczne

Implantacja pomp

background image

Przyczyny chwiejności glikemii w
cukrzycy typu 1

Przyczyny chwiejności glikemii w
cukrzycy typu 1

1.

Wielkość i skład posiłku:

tempo wchłaniania glukozy zmniejsza się gdy rośnie

zawartość węglowodanów ( zwłaszcza o wysokim
indeksie glikemicznym ) i tłuszczu w posiłku

2.

Gastropareza: powoduje spadek szybkości wchłaniania

3.

Pora i intensywność wysiłku fizycznego

4.

Dostępność insuliny: dawka, miejsce wstrzyknięcia,
głębokość, temperatura kończyny

background image

Odległe powikłania cukrzycy typu 1

Odległe powikłania cukrzycy typu 1

Zaćma: u 25-30% chorych ryzyko w ciągu całego życia,

3-5% będzie wymagało leczenia operacyjnego

Jaskra ( z otwartym katem ): u 30% ryzyko po 30 latach

Retinopatia: u 90% rozwinie się w pewnym stopniu

w ciągu całego życia; 40-50% wymaga laseroterapii;
u 3-5% nastąpi utrata wzroku po 30 latach

Zapalenie torebki stawowej; u 10% unieruchomiony

staw barkowy

Choroba wieńcowa: główna przyczyna śmiertelności

background image

Odległe powikłania cukrzycy –ciąg
dalszy

Odległe powikłania cukrzycy –ciąg
dalszy

Gastropareza: objawy występują u 1-5% w ciągu całego życia

Zespół cieśni nadgarstka: u 30% udokumentowany

elektrofizjologicznie, u 9% występują objawy

Nefropatia: u 30% rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek

Przykurcz DuPuytrena: częstość-10%

Neuropatia autonomiczna: dysfunkcja pęcherza moczowego1-

5% impotencja-10-40%, biegunka-1%

Obwodowa neuropatia: u 54% ryzyko w okresie całego życia;

u 2-3% owrzodzenie stóp

Choroby naczyń obwodowych

background image

Dlaczego intensywna

insulinoterapia powinna

być wprowadzana jak

najwcześniej w cukrzycy

typu 1

background image

Ryzyko progresji retinopatii w zależności od
schematu leczenia w typie 1 cukrzycy przy
porównywalnym poziomie HbA

1c

- obserwacja

wieloletnia podgrup DCCT

Ryzyko progresji retinopatii w zależności od
schematu leczenia w typie 1 cukrzycy przy
porównywalnym poziomie HbA

1c

- obserwacja

wieloletnia podgrup DCCT

background image

Poziom HbA1c czy wahania

glikemii ?

Poziom HbA1c czy wahania

glikemii ?

HbA1c = 7.5%

HbA1c =
7.5%

G

li

k

e

m

ia

G

li

k

e

m

ia

background image

MONITOROWANIE GLIKEMII W

CUKRZYCY

MONITOROWANIE GLIKEMII W

CUKRZYCY

HbA

1c

glikemia na

czczo

p

oposiłko

we
wzrosty
glikemii

)

Udział glikemii poposiłkowych w

średnim poziomie glikemii

mierzonym HbA

1c

wynosi 20-

40%

Udział glikemii poposiłkowych w
średnim poziomie glikemii
mierzonym HbA1c wynosi 20-40 %

+

background image

PORÓWNANIE WARTOŚCI HEMOGLOBINY

GLIKOWANEJ ( HbA1c ) i STĘŻENIA GLUKOZY

W OSOCZU NA CZCZO

PORÓWNANIE WARTOŚCI HEMOGLOBINY

GLIKOWANEJ ( HbA1c ) i STĘŻENIA GLUKOZY

W OSOCZU NA CZCZO

W przybliżeniu:

HbA1c- 6.5% odpowiada stężeniu glukozy > 110 mg/dl
(>6.0mmol/l)

HbA1c- 7.5% odpowiada stężeniu glukozy >125 mg/dl (>
7.0mmol/l)

HbA1c- 10% opowiada stężeniu glukozy > 200mg/dl
( >11mmo/l)

background image

Wskazania do insuliny w świeżo

rozpoznanej cukrzycy typu 2

Wskazania do insuliny w świeżo

rozpoznanej cukrzycy typu 2

Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg%

z ketonurią

Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i
objawy kliniczne

Na wyraźne życzenie pacjenta o ile
przedstawiono mu wszystkie możliwości
leczenia

Ciężarne kobiety z cukrzycą

background image

Przeciwwskazania do

intensywnej

insulinoterapii w

cukrzycy typu 2

Przeciwwskazania do

intensywnej

insulinoterapii w

cukrzycy typu 2

Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna mózgu

Zaburzenia rytmu serca

Współistnienie chorób upośledzających
samodzielność chorych ( zaburzenia
pamięci,wiek powyżej 75 lat )

background image

Wskazania do insuliny w świeżo

rozpoznanej cukrzycy typu 2

Wskazania do insuliny w świeżo

rozpoznanej cukrzycy typu 2

Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg%

z ketonurią

Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i
objawy kliniczne

Na wyraźne życzenie pacjenta o ile
przedstawiono mu wszystkie możliwości
leczenia

Ciężarne kobiety z cukrzycą

background image

Przeciwwskazania do

intensywnej

insulinoterapii w

cukrzycy typu 2

Przeciwwskazania do

intensywnej

insulinoterapii w

cukrzycy typu 2

Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna mózgu

Zaburzenia rytmu serca

Współistnienie chorób upośledzających
samodzielność chorych ( zaburzenia
pamięci,wiek powyżej 75 lat )

background image

Wskazania do insulinoterapii w

cukrzycy typu 2

Wskazania do insulinoterapii w

cukrzycy typu 2

wtórna niewrażliwość na leki doustne

w nefropatii z niewydolnością nerek

w okresie dodatkowej choroby

w okresie okołooperacyjnym

w zawale mięśnia sercowego

background image

Leczenie cukrzycy w okresie zabiegu

operacyjnego

Leczenie cukrzycy w okresie zabiegu

operacyjnego

O ile to możliwe, należy uzyskać optymalną
kontrolę metaboliczną w okresie przed zabiegiem
(może to wymagać okresowej insulinoterapii u
pacjentów dotychczas leczonych inaczej)

Zabieg operacyjny należy zaplanować jako
pierwszy

w ciągu dnia

background image

Chorzy na cukrzycę leczeni

tabletkami lub dietą przed zabiegiem

operacyjnym

Chorzy na cukrzycę leczeni

tabletkami lub dietą przed zabiegiem

operacyjnym

Odstawić długo działające pochodne sulfonylomocznika
( euklamin ), ponieważ mogą być przyczyną
długotrwałej hipoglikemii pooperacyjnej, należy
włączyć lek

o krótszym czasie działania albo insulinę

Odstawić metforminę, zwłaszcza przy planowanych
badaniach radiologicznych z użyciem kontrastu,
odstawienie leku na dzień przed zabiegiem
operacyjnym zwykle jest wystarczające

background image

Chorzy leczeni insuliną przed

zabiegiem operacyjnym

Chorzy leczeni insuliną przed

zabiegiem operacyjnym

Przed każdym zabiegiem operacyjnym (z wyjątkiem

drobnych zabiegów) glikemię należy ustabilizować

dożylnym wlewem glukozy i insuliny

Należy często kontrolować stężenie elektrolitów i

odpowiednio uzupełniać stężenie potasu

Insulinę podskórną włącza się ponownie przy

pierwszym posiłku po zabiegu operacyjnym. Po

pierwszym wstrzyknięciu insuliny krótkodziałajacej

należy jeszcze kontynuować dożylny wlew insuliny

przez około 30-60 minut,aby uniknąć spadku stężenia

insuliny we krwi

background image

Rodzaje insulinoterapii w cukrzycy typu
2

Rodzaje insulinoterapii w cukrzycy typu
2

Algorytm 1 wstrzyknięcia ( insulina NPH plus leki
doustne )

Algorytm 2 wstrzyknięć ( mieszanki insulinowe przed
śniadaniem i kolacją )

Algorytm 3 wstrzyknięć ( j.w. plus insulina
krótkodziałająca przed obiadem )

Algorytm 4 wstrzyknięć ( intensywna
insulinoterapia )

background image

Hiperglikemia po posiłku

u pacjentów z cukrzycą typu 2

Hiperglikemia po posiłku

u pacjentów z cukrzycą typu 2

W przypadku tradycyjnej insuliny ludzkiej często
konieczne jest stosowanie mieszanki 50/50 przed
śniadaniem. Nawet przy tak dużej ilości insuliny krótko
działającej często nie udaje się ograniczyć hiperglikemii
po śniadaniu

Wpływ zwiększania porannej dawki na występującą po
śniadaniu hiperglikemię jest niewielki, znacznie silniej
zaś zaznacza się w takiej sytuacji hipoglikemia przed
obiadem.

Mieszanki humalogowe skuteczniej kontroluja glikemię
poposiłkową po śniadaniu i w mniejszym stopniu nakłada
się efekt ich działania z insuliną NPH przed obiadem

background image

100

80
60
40
20

0

Mean plasma

insulin during

OGTT (mU/L)

Fasting plasma glucose (mg/dL)

80

120

200

160

Patient education

Diet

Physical activity

Acarbose

Metformin

Glitazones

SU

Insulin

Starling’s curve of the pancreas and
rational treatment of Type 2 diabetes

Starling’s curve of the pancreas and
rational treatment of Type 2 diabetes

background image

Time (minutes)

1st-Phase

2nd-Phase

i.v. Glucose

People with diabetes

Healthy subjects

Insulin secretion

-5

-10

0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

10

0

95

Insulin secretory pattern in healthy
individuals and people with diabetes

Insulin secretory pattern in healthy
individuals and people with diabetes

background image

DOUSTNE LEKI P/CUKRZYCOWE

DOUSTNE LEKI P/CUKRZYCOWE

Pochodne sulfonylomocznika

Glinidy (repaglinidum )

Biguanidy

Tiazolidinediony ( rosiglitazone )

Inhibitory glukozydaz

background image

LECZENIE DOUSTNE CUKRZYCY

LECZENIE DOUSTNE CUKRZYCY

MONOTERAPIA

1. Pochodne sulfonylomocznika

lub

2. Metformina ( u osób z nadwagą,

dyslipidemią )

background image

Wchłanianie

węglowodanów w

przewodzie pokarmowym

Hiper-

glikemia

Wątrobowa

produkcja glukozy

Wydzielanie

insuliny

Obwodowy wychwyt

glukozy

Met-

formina

Glita-

zony

Met-

formina

SM

Gli-

nidy

Akar-

boza

Punkty uchwytu doustnych leków
przeciwcukrzycowych

Punkty uchwytu doustnych leków
przeciwcukrzycowych

background image

Mechanizm działania pochodnych

sulfonylomocznika

Mechanizm działania pochodnych

sulfonylomocznika

Uwalnianie insuliny po związaniu się z
podjednostką SUR kanału potasowego w
komórkach beta trzustki

Działanie pozatrzustkowe pochodnych
sulfonylomocznika w wątrobie, mięśniach
szkieletowych i adipocytach

background image

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Pochodne sulfonylomocznika

-

Dobrze udokumentowana skuteczność

-

Pacjent musi mieć zachowaną funkcję komórek β

-

Główny problem: hipoglikemia

-

glibenklamid > glipizyd = chlorpropamid > gliklazyd
> tolbutamid

-

unikać glibenklamidu/chlorpropamidu szczególnie
przy niewydolności nerek lub u pacjentów
szczupłych, insulinowrażliwych (zwłaszcza w
podeszłym wieku)

background image

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Metformina

-

Udokumentowana skuteczność u otyłych

-

Obniża stężenie LDL-C

-

U części pacjentów objawy uboczne ze strony

przewodu pokarmowego

-

Przeciwwskazania

-

Niewydolność nerek (monitorować funkcję nerek

co najmniej 1 raz do roku)

-

Jawna klinicznie choroba wątroby

-

Ciężka niewydolność serca

background image

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Glinidy

-

Mniejsze ryzyko niedocukrzeń

-

Poprawiają kontrolę glikemii poposiłkowej

Inhibitory α-glukozydazy

-

Skutecznie kontrolują glikemię poposiłkową

-

U części pacjentów objawy uboczne ze strony
przewodu pokarmowego (stopniowe
zwiększanie dawki poprawia tolerancję leku)

background image

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Agoniści PPAR-γ

-

Efektywnie obniżają glikemię

-

Przeciwwskazane przy jakiejkolwiek chorobie
wątroby w wywiadzie

background image

Zasady stopniowania leczenia

Zasady stopniowania leczenia

Cele leczenia:

-

glikemia na czczo

-

79-121 mg/dl

-

4,4-6,7 mmol/l

-

glikemia poposiłkowa

-

140-160 mg/dl

-

7,8-8,9 mmol/l

-

HbA

1C

< 7,0 %

Chory na cukrzycę typu 2

Monoterapia lekiem doustnym

Optymalizacja stylu życia

Leczenie insuliną (monoterapia)

lub w połączeniu z lekami

doustnymi

Leczenie skojarzone lekami

doustnymi

background image

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Przewlekłe powikłania cukrzycy

ZESPOŁY MIKROANGIOPATII:

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

ZESPOŁY MAKROANGIOPATII

Choroba wieńcowa

Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

Udar mózgu

background image

Częstość manifestacji miażdżycy u

chorych

z cukrzycą typu 2

Częstość manifestacji miażdżycy u

chorych

z cukrzycą typu 2

kobiety

mężczyźni

Choroba niedokrwienna serca 4x
2x

Udar mózgu 2x
3x

Chromanie przestankowe 9x
3x

Badanie
Framingham

background image

Powikłania naczyniowe w momencie

rozpoznania cukrzycy

Powikłania naczyniowe w momencie

rozpoznania cukrzycy

50
%

UKPDS VIII Diabetologia 1991; 34; 887-
890

5102

pacjentów ze świeżo

wykrytą cukrzycą typu 2

background image

Ostre powikłania cukrzycy

Ostre powikłania cukrzycy

Kwasica cukrzycowa

Nieketonowa śpiączka hiperosmolarna

Hipoglikemia

background image

Kryteria dobrej kontroli glikemii

(American Diabetes

Association,2002)

Kryteria dobrej kontroli glikemii

(American Diabetes

Association,2002)

norma

cel

Hemoglobina glikowana- Hba1c <6

<7

( norma 4.0-6.0% )

ADA Recommendations, Diabetes Care 25,
Supplement 1,Jan.2002

background image

Kryteria dobrej kontroli glikemii

(American Diabetes

Association,2002)

Kryteria dobrej kontroli glikemii

(American Diabetes

Association,2002)

Krew żylna (osocze

)

glukoza na czczo / przed posiłkami

norma

cel

mg% < 110 90-130

mmol/l < 6.0 5.0- 7.2

glukoza przed snem

mg% < 120 110-150

mmo/l < 6.6 6.1- 8.3

Krew włośniczkowa

glukoza na czczo / przed posiłkami < 100 80-120

glukoza przed snem < 110 100-140

background image

Kryterium kontroli ciśnienia

tętniczego w cukrzycy (American

Diabetes Association,2002)

Kryterium kontroli ciśnienia

tętniczego w cukrzycy (American

Diabetes Association,2002)

Prawidłowe ciśnienie tętnicze < 130/80

W nefropatii ( białkomocz >1.0g/24h ) <

125/75

JNC VI 1997

background image

Kryterium kontroli lipidów w

cukrzycy (American Diabetes

Association, 2002)

Kryterium kontroli lipidów w

cukrzycy (American Diabetes

Association, 2002)

LDL cholesterol

<100mg/dl ( 2.6mmol/l )

HDL cholesterol:

mężczyźni

> 45mg/dl ( 1.15mmol/l )

kobiety

> 55mg/dl ( 1.40mmol/l )

Triglicerydy

< 150mg/dl (1.7mmol/l )


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Cukrzyca a ciąża
Cukrzyca typu 1
PowikT ania oczne w cukrzycy
3 Cukrzyca typu LADA i MODY
Cukrzyca ciężarnych 2012 spec anestetyczki
cukrzyca u pacjentów geriatrycznych
otyłość i cukrzyca dla pielęgniarek na piątek
Diagnostyka cukrzycy prewencja i fenotypy
Fizjoterapia w cukrzycy CM UMK
cukrzyca ciÄTĹĽarnych
Cukrzyca t 2
Zespół stopy cukrzycowej
1 1 cukrzyca ciazowa V rok 2015

więcej podobnych podstron