piątek 7 maja 202
1

1

Dr hab. n. med. Maria Mantur

PŁYN MÓZGOWO-

RDZENIOWY (PMR)

Białko całkowite

Norma: 15-45 mg/dl (w komorach mózgu niższe)
Wzrost:
• Punkcja traumatyczna!!!
• Zwiększona przepuszczalność bariery krew-mózg

– zapalenie bakteryjne i gruźlicze, zawał mózgu, urazy, krwawienie
podpajęczynówkowe
–wzmożona synteza w OUN – stwardnienie rozsiane, kiła OUN, neuroborelioza,
wirusowe zapalenie opon m-r

• wzmożone wchłanianie przez śródbłonek naczyń włosowatych w zatokach
żylnych – wzrost ciśnienia śródczaszkowego, urazy – pęknięcie podstawy
czaszki, płynotok)

piątek 7 maja 202
1

2

Albumina

Ponieważ albumina jest to białko syntetyzowane:
•tylko w wątrobie
•do płynu dostaje się po pokonaniu bariery krew-płyn
•nie jest syntetyzowane ani nie ulega degradacji w
płynie mózgowo-rdzeniowym dlatego jest białkiem
referencyjnym do oceny i monitorowania
przepuszczalności bariery krew-płyn

Uwaga!
Przy założeniu, że próbka płynu nie została
zanieczyszczona krwią w czasie pobierania!!!

piątek 7 maja 202
1

3

piątek 7 maja 202
1

4

Jak obliczyć

współczynnik (Q) ?

Q

Alb

=

Stężenie (Alb) w PMR
(mg/dl)

Stężenie (Alb) w surowicy (g / l)

Albuminy w PMR; 10 – 30 mg/dl
Albuminy we krwi; 6,0 – 8, 0 g/l = 6 000 – 8 000
mg/l = 600 – 800 mg/dl

piątek 7 maja 202
1

5

Q

Alb

- interpretacja

< 9,0 x 10

< 9,0 x 10

-3

-3

-

-

prawidłowa funkcja bariery

prawidłowa funkcja bariery

krew-płyn

krew-płyn

9 – 14 x 10

9 – 14 x 10

-3

-3

- lekkie upośledzenie

- lekkie upośledzenie

15 – 30 x 10

15 – 30 x 10

-3

-3

- umiarkowane upośledzenie

- umiarkowane upośledzenie

30 – 100 x 10

30 – 100 x 10

-3

-3

- poważne upośledzenie

- poważne upośledzenie

> 100 x 10

> 100 x 10

-3

-3

- całkowite załamanie selektywnej

- całkowite załamanie selektywnej

przepuszczalności

przepuszczalności

bariery krew-płyn

bariery krew-płyn

piątek 7 maja 202
1

6

Dlaczego współczynnik Q jest

najlepszym markerem

oceniającym stan

przepuszczalności bariery krew-

płyn?

piątek 7 maja 202
1

7

Ponieważ

1. Albumina jest syntetyzowana wyłącznie w

wątrobie

2. Do PMR przedostaje się tylko na drodze

dyfuzji prostej

3. W OUN nie ulega degradacji

4. Dlatego stężenie albuminy w PMR zależy

wyłącznie od:

a) jej stężenia we krwi

b) od przepuszczalności bariery krew – płyn

IgG w PMR

IgG (w odróżnieniu od albuminy) - jest białkiem
o wysokiej masie cząsteczkowej
Podwyższone stężenie:
1.

Wewnątrzoponowa synteza

2.

Wzmożony transport z krwi (z powodu

wzmożonej syntezy na obwodzie przez limfocyty B
i plazmocyty)
Do identyfikacji stanów wzmożonej syntezy
wewnątrzoponowej wykorzystuje się albuminę
(jako białko referencyjne) i stężenie IgG wg wzoru:

piątek 7 maja 202
1

8

Współczynnik Linka-

Tiblinga

IgG

PMR

(mg/dl)

IgG

surowica

(g/dl)

piątek 7 maja 202
1

9

Albumina

surowica

(g/dl)
Albumina

PMR

(mg/dl)

X

Uwaga!

Płyn musi być pobrany bez domieszki krwi

obwodowej

a albumina i IgG oznaczone dokładną

metodą

Q Linka-Tiblinga

• Norma: 0,3 – 0,7
• Wzrost; > 0,7 wskazuje na

wewnątrzoponową syntezę Ig np.
SM

• Spadek; < 0,3 – błąd w pobraniu

lub oznaczeniu

• uszkodzenie bariery krew-mózg?

piątek 7 maja 202
1

10

Reibergramy

• Diagramy (wykresy hiperboliczne)

doskonała metoda do oceny;

– wewnątrzoponowej syntezy Ig
– sprawności / przepuszczalności

bariery krew-płyn

piątek 7 maja 202
1

11

Dr hab. n. med. Maria Mantur

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Cytodiagnostyka

Mikroskopowe badanie

komórek

Cytodiagnostyka

dział badań diagnostycznych
zajmujący się oceną komórek

piątek 7 maja 202
1

14

Jak prawidłowo wykonać

mikroskopowe badanie

cytologiczne aby wynik był

diagnostycznie wiarygodny

?

1. Preparat cytologiczny z komórek pmr wykonać w

cytowirówce

2. Komórki na szkiełku należy utrwalić Cytofiksem
3. Preparat zabarwić metodą MGG
4. Odpowiednio rozcieńczyć barwniki
5. Przestrzegać czasu barwienia
6. Zabarwiony preparat ocenić pod mikroskopem
7. Komplementarna interpretacja wyniku tzn. cechy

fizykochemiczne, mikrobiologiczne i cytodiagnostyczne

piątek 7 maja 202
1

15

Elementy komórkowe

PMR

W prawidłowym

płynie mózgowo-rdzeniowym

występują w niewielkiej ilości

limfocyty i monocyty.

Limfocyty

piątek 7 maja 202
1

17

Monocyty

piątek 7 maja 202
1

18

Komórki świadczące

o patologii

Komórki wyściółki

Komórki jednojądrzaste,
przypominają komórki
nabłonkowe o różnym,
często nieregularmym
kształcie z obfitą
cytoplazmą poprzeszywaną
wodniczkami.

Zapalenie wyściółki komór

piątek 7 maja 202
1

20

Plazmocyty

Komórki jednojądrzaste, podobne do limfocytów
małych, owalnego kształtu z okrągłym
silnie wybarwionym jądrem (o szprychowatej
chromatynie), ułożonym mimośrodkowo i
obfitym rąbkiem cytoplazmy zlokalizowanym
z jednej strony komórki (przypominają pawie
oczka)

piątek 7 maja 202
1

21

Monocyty

Komórki jednojądrzaste, z najczęściej
nerkowatym jądrem oraz jasnoniebieską
lub szarą cytoplazmą. W okresie
pobudzenia widoczne są liczne
wodniczki.

piątek 7 maja 202
1

22

Makrofagi

Charakteryzują się szaro-
niebieską, matową cytoplazmą,
najczęściej nie mają wyraźnie
zaznaczonych konturów, liczne
wodniczki, często układające się
w grona. W jednym preparacie
rozmiary makrofagów mogą być
znacznie zróżnicowane.

Ich obecność w płynie

jest zawsze wyrazem
patologii !!!!

piątek 7 maja 202
1

23

Erytrofagi

Ich obecność w płynie
jest zawsze wyrazem
patologii!!!!

piątek 7 maja 202
1

24

Komórki żerne

Są późniejszym etapem rozwojowym makrofagów.

W licznych wodniczkach mogą być widoczne
krople tłuszczu, rzadziej glikogenu, ciemne ziarna
hemosyderyny będące pozostałością
po strawionych erytrocytach.

piątek 7 maja 202
1

25

Neutrofile

Wielojądrzaste
komórki z
hpersegmentacją jądra
komórkowego
oraz ze słabo barwiącą

się różową cytoplazmą.

piątek 7 maja 202
1

26

Eozynofile

Wielojądrzaste komórki
z dwupłatowym jądrem
komórkowym
oraz z licznymi
różowymi
ziarnistościami
w cytoplaźmie.

piątek 7 maja 202
1

27

Komórki białaczkowe

(blasty)

Duże, jednojądrzaste
komórki o
polimorficznym jądrze
i cytoplazmie. Często
występują w stanie
podziału mitotycznego
(figury podziałowe).

piątek 7 maja 202
1

28

Komórki nowotworowe

Ich ilość i wygląd zależy

od rodzaju i
umiejscowienia
nowotworu. Im bardziej
anaplastyczny typ
nowotworu, tym
komórki wykazują
większą tendencję do
tworzenia skupisk.

piątek 7 maja 202
1

29

Co się dzieje z

komórkami?

piątek 7 maja 202
1

31

Ciałka apoptotyczne

Dokładną identyfikacje

komórek umożliwiają

techniki

cytoimmunochemiczne,

cytochemiczne oraz

cytometrii przepływowej.

Diagnostyka chorób

OUN

na podstawie badania

PMR

piątek 7 maja 202
1

34

Bakteryjne zapalenie

opon m-r

• Płyn - opalizujący lub mętny
• Pleocytoza > 1 000 ul zwykle kilka

lub kilkanaście tysięcy (wielojądrzasta)

• Glukoza wsp < 2/3
• Białko > 10 000 mg/l
• Mleczany > 2,5 mmol/l
• Współczynnik albuminowy > 0,025
• Antygeny paciorkowcowe (+)
• Cytogram - neutrofile
• Preparat bezpośredni – bakterie
• Posiew – dodatni
• Antybiogram

piątek 7 maja 202
1

35

Wirusowe zapalenie

opon m-r

• Płyn - bezbarwny, przejrzysty
• Mleczany < 2,5 mmol/l
• Glukoza – b/z
• Chlorki – b/z
• Białko całk. < 1 000 mg/l
• Współczynnik albuminowy prawidłowy (< 0,02)
• Q IgG i Q IgM podwyższone
• Prążki oligoklonalne
• Pleocytoza < 100 /ul (limfocytoza)
• Cytogram - Neutrofile obecne w pierwszych dniach infekcji)

• Limfocyty B i NK, aktywowane limfocyty B i plazmocyty

Limfocyt aktywowany

Plazmocyty

piątek 7 maja 202
1

36

Wylew

podpajęczynówkowy

• Płyn - barwa ksantochromiczna lub lekko różowa
• Wolna Hb (+)
• Glukoza b/z
• Chlorki b/z
• Mleczany b/z
• Odczyn Pandy’ego (+)
• Odczyn Nonne-Appelta (-)
• Białko – podwyższone nieznacznie
• Q Alb. < 0,02
• Erytrocyty świeże i wyługowane (+)
• Granulocyty (+) do 2 –3 dni),
• Makrofagi (+++), Erytrofagi (+), Komórki żerne (+)

Erytrofagi

piątek 7 maja 202
1

37

Stan po przebytym

wylewie

podpajęczynówkowym

Stan po przebytym

wylewie

podpajęczynówkowym

Komórki żerne /pigmentowe / syderofagi

piątek 7 maja 202
1

38

Zespoły otępienne

Otępienie – Międzynarodowa klasyfikacja chorób
psychiczno-neurologicznych wg ICD-10 definiuje
otępienie jako zespół spowodowany chorobami
mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub
postępującym, w którym zaburzone są takie
wyższe funkcje korowe, jak: pamięć, myślenie,
orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia
się, oraz wysoka samokrytyka.
Wszystkie choroby uszkadzające pierwotnie lub
wtórnie ośrodkowy układ nerwowy mogą
prowadzić do otępienia.

Badanie płynu mózgowo-

rdzeniowego

wg Standardów

Europejskich

piątek 7 maja 202
1

40

Stopień I - program

„Cito”

tzw.dyżurny

(często wykonywany przez personel

pobierajacy na oddziale)

• Odczyny białkowe
• Białko całkowite
• Mleczany
• Pleocytoza
• Ocena krwawienia

podpajęczynówkowego

piątek 7 maja 202
1

41

Stopień II - program

podstawowy

Parametry stopnia pierwszego, oraz:
• Cytogram
• Q albumnowy
• Q IgG, IgA i IgM
• Prążki oligoklonalne
• Indeksy przeciwciał specyficznych

przeciwko wirusom, bakteriom i
pasożytom

piątek 7 maja 202
1

42

Stopień III - program

rozszerzony

Parametry obydwu poprzednich programów, oraz:
• Posiew i antybiotykooporność
• Białka neurospecyficzne (enolaza

neurospecyficzna, białko tau, beta-amyloid,

białko S 100, białko 14.3.3.)

• Prostaglandyna D
• Transferyna
• Analiza materiału genetycznego czynników

infekcyjnych met. PCR

piątek 7 maja 202
1

43

Analiza białek

płynu mózgowo –

rdzeniowego

Badania jakościowe - proteinogram
Badania ilościowe - oznaczania

biochemiczne

Badania jakościowe - proteinogram
Badania ilościowe - oznaczania

biochemiczne

Białko

W PMR występują głównie białka o

niskiej masie cząsteczkowej (tzn.
albuminy i mikroalbuminy), ponieważ;

– ok. 80% białka pochodzi z osocza krwi

(wchłanianego na drodze pinocytozy
przez śródbłonek włośniczek w splocie
naczyniówkowym)

– ok. 20%. białka to globuliny które

pochodzą z syntezy wewnątrzoponowej

piątek 7 maja 202
1

44

piątek 7 maja 202
1

45

Badania jakościowe -

proteinogram

- transferrytyna = prealbumina (20-30
kDa),
- albumina (<60 000 kDa),
- transferyna (68 000 kDa)
- IgG (160 000 kDa))
- prążki oligoklonalne - nieprawidłowo

- transferrytyna = prealbumina (20-30
kDa),
- albumina (<60 000 kDa),
- transferyna (68 000 kDa)
- IgG (160 000 kDa))
- prążki oligoklonalne - nieprawidłowo

piątek 7 maja 202
1

46

Badania ilościowe -

oznaczanie chemiczne i

immunochemiczne

-

stężenie albumin (10 – 30 mg/dl) >
patologiczne

-

- stężenie immunoglobulin (1–4 mg/dl >
patologiczne;
- Q Alb < 9,0 x 10

3

; > patologiczne

- QIgG (0,3 -0,7) > patologicznie;

-

stężenie albumin (10 – 30 mg/dl) >
patologiczne

-

- stężenie immunoglobulin (1–4 mg/dl >
patologiczne;
- Q Alb < 9,0 x 10

3

; > patologiczne

- QIgG (0,3 -0,7) > patologicznie;

Białko całkowite

Stęż. białka w PMR zmienia się wraz z
wiekiem i miejscem pobrania:

Wiek :
•osoby dorosłe 15-45 mg/dl
•niemowlęta 15 – 100 mg/dl
•po 40 r. życia 15- 60 mg/dl
Miejsce pobrania
•z okolicy lędźwiowej – wyższe
•z okolicy podpotylicznej i komór mózgowych
bocznych - niższe

piątek 7 maja 202
1

47

Co oznacza

podwyższone stężenie

białka?

1. Zanieczyszczenie płynu krwią w czasie

pobierania lub po punkcji traumatycznej

2. Zwiększona przepuszczalność bariery

krew-płyn (w neuroinfekcjach)

3. Osłabienie zwrotnego wchłaniania

białka do krwi żylnej przez kosmki
pajęczynówki

4. Wzmożona synteza wewnątrzoponowa

piątek 7 maja 202
1

48

Podwyższone stężenie

białka

Ad.1.
Zanieczyszczenie płynu krwią w czasie
pobierania
lub po punkcji
Uwaga! Stęż. białka we krwi : stęż. białka w
płynie (200-400) : (1)
Ad.2.
Zwiększona przepuszczalność bariery krew-płyn

oraz osłabione wchłanianie do krwi
(patologiczne zmiany w OUN - neuroinfekcje)

piątek 7 maja 202
1

49

Podwyższone stężenie

białka

Ad. 3.
Wzmożone wchłanianie wody i białka z PMR do krwi
wskutek utrudnionego krążenia (guzy – zespół
Froina, wypadnięcia dysku czy obecność ropnia
w obrębie rdzenia kręgowego)
Ad.4.
Wzmożona synteza wewnątrzoponowa
immunoglobulin (naciekanie OUN przez
immunokompetentne komórki (limfocyty B i
plazmocyty) które syntetyzują immunoglobulinę IgG
np. SM, kiła).

piątek 7 maja 202
1

50

Na co wskazuje

obniżone stężenie

białka?

• Wzmożone wchłanianie zwrotne

przez kmórki pajęczynówki (w
wyniku wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego)

• Utrata płynu wskutek urazu

(pęknięcie opony twardej w
podstawie czaszki) lub zabiegów
inwazyjnych

piątek 7 maja 202
1

51

Metody ilościowe

Oznaczanie stężenia białka

całkowitego

Metody oznaczania

• Metoda turbidymetryczna
• Metoda nefelometryczna
Obie metody uwzględniają:
a)małą objętość próbki
b)wysoką czułość aparatury (ze

względu na bardzo niskie stężenia)

piątek 7 maja 202
1

53

Metoda

turbidymetryczna

Turbidymetria to jedna z metod
spektrometrycznych w chemii analitycznej; służy do
pomiaru zmętnienia zawiesin. Istota metody jest
analogiczna, jak w przypadku innych metod
spektrofotometrycznych i opiera się na pomiarze
relacji pomiędzy ilością światła emitowanego przez
źródło, a ilością światła docierającą do detektora
spektrofotometru, po przejściu przez kuwetę z
badaną próbką. Relacja ta zależy głównie od
stężenia (ilości) cząsteczek zawiesiny na których
zachodzi dyspersja (rozproszenie) światła.

piątek 7 maja 202
1

54

Metoda

nefelometryczna

• Nefelometria – metoda analizy stężenia roztworu na

podstawie pomiaru natężenia światła rozproszonego
przez zawiesinę, wykorzystująca efekt Tyndalla.

• Wiązka światła przechodząc przez roztwór koloidalny

pod określonym kątem względem wiązki padającej,
staje się widoczna w postaci stożka Tyndalla. Na tej
podstawie oznacza się stężenie tej zawiesiny lub
rozmiary tworzących ją cząsteczek.

• Nefelometrię wykorzystuje się w medycynie. Jest

jedną z metod analizy instrumentalnej. Do pomiaru
używa się nefelometru.

piątek 7 maja 202
1

55

Metody jakościowe –

proteinogram i prążki

oligoklonalne

- transferrytyna = prealbumina (20-
30 kDa),
- albumina (<60 000 kDa),
- -transferyna = desjalizowana

transferyna tzw. białko tau (68 000
kDa)
- cystatyna C = inhibitor proteaz
cysteinowych tzw. amyloid (13 359
kDa)

- IgG = immunoglobulina G – tworzy tzw.

prążki oligoklonalne (160 000 kDa)

piątek 7 maja 202
1

57

albumi

n

gamma

globulin

y

beta

alpha 2

alpha 1

transferrytyn

a

cystatyna

C

desialyzowan

a

transferyna

(białko tau)

haptoglobin,
ceruloplasmin

orosomucoi
d

1-

antitrypsin

Gc globulin,

2

macroglobuli

n,

 lipoprotein

transferrin,
hemopexin

1-antichymotrypsin

 lipoprotein

C3

Elektroforeza

Elektroforeza

PMR

Surowica

(albumia)

piątek 7 maja 202
1

58

Elektroforeza (PMR i

surowica)

Polecane podręczniki

piątek 7 maja 202
1

59