SZPITAL KLINICZNY IM.

KS.ANNY

MAZOWIECKIEJ

Wybrane zagadnienia z

zakresu ginekologii wieku

rozwojowego

lek. med. Beata

Pietraszewska

WYBANE ZAGADNIENIA Z

ZAKRESU GINEKOLOGII WIEKU

ROZWOJOWEGO

• Ginekologia wieku rozwojowego

zajmuje się problematyką okresu
dojrzewania i wszelkimi zaburzeniami
w rozwoju płciowym , pojawiającymi
się w okresie od narodzin do uzyskania
pełnej dojrzałości. Pionierem tej gałęzi
ginekologii był prof. Rudolf Peter
który w roku 1940 założył Poliklinikę
Ginekologii Dziewczęcej .

Dojrzewanie płciowe.

• Dojrzewanie płciowe określane jest jako

konieczność biologiczna dyktowana przez
przyrodę, uwarunkowana dojrzewaniem
układu podwzgórze –przysadka jajnik
Pokwitanie stanowi część tego procesu
jest to okres ,w którym następuje rozwój
II-go i III-rzędowych( gruczoły
sutkowe,owłosienie )cech płciowych a u
dziewcząt menarche.

Teorie inicjacji

dojrzewania.

• hipoteza podwyższonego progu

wrażliwości podwzgórza na
działanie hormonów płciowych w
ujemnym sprzężeniu zwrotnym.

• Wpływ endogennych opiatów jako

modulatorów układu podwzgórze –
przysadka –jajnik.

Teorie inicjacji

dojrzewania.

 Melatonina hamuje wydzielanie

gonadoliberyny , spadek poziomu
melatoniny powoduje odblokowanie
układu P.-P.-J.

• Rola kory nadnerczy w okresie

dojrzewania –adrenarche –wzrost
wydzielania hormonów nadnerczowych
wyraźnie nasila się od 8-go roku życia.

Dojrzewanie płciowe.

• Wyrazem dojrzewania układu

podwzgórze przysadka –jajnik jest
pojawienie się dodatniego
sprzężenia zwrotnego i.
pulsacyjnego wydzielania
gonadotropin.

PODZIAŁ OKRESU

DOJRZEWANIA

• .

Okres przedpokwitaniowy późny –

prepubertalny

•.Okres przedpokwitaniowy wczesny –

pubertalny

•.Wczesny okres dojrzewania –

adolescencji

•.Środkowy okres dojrzewania .
•.Późny okres dojrzewania
•.Okres dojrzałości.

Dojrzewanie płciowe.

• 1. Adrenarche
• . Wiek kalendarzowy 7-8lat
• wiek ginekologiczny –4,-3
• szybkość wzrastania 4,9-5,5cm /rok
• cechy pokwitania Th I PI AI
• Wzrost wrażliwości mózgu na steroidy

płciowe.

• Wzrost stężenia androgenów nadnerczowych.

Dojrzewanie płciowe.

• 2.Gonadarche .
• Wiek 8-9lat
• Szybkość wzrastania 4,9-5,5cm /rok
• Th I/II PI/II AI
• Wzrastają poziomy LH i FSH
• LH pulsacyjne wydzielanie w nocy (co 90

min)

• E2 wzrost stężenia .USG w jajnikach

część pęcherzyków o śr. > 4mm

Dojrzewanie płciowe.

• 3. Thelarche
• wiek kalendarzowy 9-10lat
• wiek ginekologiczny –2 –1
• Th II/III PII AI
• Pojawia się estrogenizacja błon

śluzowych ,fluor pubertalis ,stosunek
trzonu macicy do szyjki 1:1

• Wzrost amplitudy LH i FSH ,wzrost

stężenia E2.

Dojrzewanie płciowe.

• 4. Okres dojrzewania środkowy.
• Wiek kalendarzowy 10-11lat wiek gin -1
• Szybkość wzrastania 7.6-8,3 cm/rok
• THIII/IV PIII AII
• Wydzielina pochwowa o ph<7
• macica trzon /szyjka 2:1
• Zmiana sylwetki ciała.

Dojrzewanie płciowe.

• 5.Menarche
• Po pierwszej miesiączce dziewczynka

urośnie jeszcze najwyżej 5-7cm

• Wiek kalendarzowy 12-13lat wiek gin

0+1

• Th IV/V PIV/V A III/IV
• Zmiany somatyczne
• Dodatnie sprzężenie zwrotne

Dojrzewanie płciowe.

• 6.Okres pełnej dojrzałości płciowej.
• Wiek kalendarzowy. 18-19lat wiek gin

+5

• Amplituda szczytów nocnych FSH/LH

równa amplitudzie szczytów dziennych

• 100%

cykli owulacyjnych pojawia się

w ok. 5-8lat po menarche.

ZABURZENIA DOJRRZEWANIA

PŁCIOWEGO

• PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE

PŁCIOWE.[pubertas praecox ]jest to pojawienie
się cech pokwitania u dziewcząt przed 8 rokiem
życia , u chłopców przed 9 rokiem życia.

 Prawdziwe przedwczesne dojrzewanie

[pubertas praecox vera]

 Przedwczesne dojrzewanie płciowe

rzekome[pseudopubertas praecox]

 Przedwczesne dojrzewanie płciowe

spowodowane czynnikami
jatrogennymi[pubertas praecox jatrogenes]

ZABURZENIA DOJRRZEWANIA

PŁCIOWEGO

• W zależności czy cechy pokwitania

są kompleksowe czy też ujawniają
się tylko częściowe zmiany
charakterystyczne dla dojrzewania
przedwczesne dojrzewanie możemy
podzielić na

 Kompletne przedwczesne dojrzewanie
 Niekompletne przedwczesne dojrzewanie

płciowe

Przedwczesne prawdziwe

dojrzewanie

• W przedwczesnym dojrzewaniu płciowym

dochodzi do pobudzenia funkcji
podwzgórze ,gonad aż do możliwości
wystąpienia czynności rozrodczych
włącznie .Wspólnymi cechami są
przyśpieszenie wzrostu i dojrzewania
kośćca, z przedwczesnym zakończeniem
wzrostu, oraz pojawienie się wszystkich
cech dojrzewania płciowego.

Przedwczesne pokwitanie

pochodzenia centralnego

[idiopatyczne]

•

Podstawą do rozpoznania idiopatycznego p.p. jest
brak patologicznych zmian w obrębie OUN, jak
również objawów świadczących o innych
organicznych przyczynach tej patologii .

•

Postawienie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia
zawsze wymaga dokładnej diagnostyki i badania
.Algorytm postępowania to:

 Wywiad ogólny dotyczący przebytych chorób, urazów
 Ocena masy ciała ,wzrostu
 Ocena sylwetki ciała ze szczególnym uwzględnieniem cech

maskulinizacji

 Ocena rozwoju w skali Tannera.

 ustalenie wieku kostnego

Przedwczesne pokwitanie

pochodzenia centralnego

[idiopatyczne]

 usg z oceną : endometrium, aparatu pęcherzykowego

jajników, ocenę narządów j. brzusznej.

 usg nadnerczy
 rezonans siodła tureckiego
 badania hormonalne :estradiol ,test z Gn Rh gonadorelina-

Fctrlel Relefact( podajemy 100mikrog.GnRH następnie
próbki są pobierane co 15 min przez godzinę.)
Najwcześniejszym sygnałem pobudzenia osi p.-p-j jest
dominujący wzrost FSH. Dwu trzykrotny wzrost poziomu
hormonów w porównaniu z poziomem wyjściowym to
pozytywny wynik testu i wskazuje na konstytucjonalny typ
przedwczesnego dojrzewania .,

 ocena pulsacji nocnej .hormonu wzrostu.

Przedwczesne rzekome

dojrzewanie płciowe

• Przyczyną rzekomego przedwczesnego dojrzewania

płciowego mogą być wspomniane wyżej hormonalnie
czynne guzy jajnika.

• Guzy wydzielające estrogeny takie jak

 ziarniszczak[foliculoma]
 otoczkowiak[thecoma]
 luteoma
 ca.embrionale
 i bardzo rzadko potrworniak
 guzy wydzielające HCG

• Przedwczesne pokwitanie może być także spowodowane

hormonalnie czynnymi guzami nadnerczy

Niekompletne

przedwczesne

dojrzewanie płciowe

• Thelarche praecox [izolowany przedwczesny

rozwój sutków]

• Przedwczesny rozwój sutków pojawia się najczęściej między 2-4r

życia, nie do końca poznana została przyczyna tego zaburzenia, brana
jest pod uwagę zwiększona wrażliwość tkanek na prolaktynę. .W
przypadku gdy jest to obraz izolowanej nieprawidłowości, bez cech
postępującej estrogenizacji (poziomy estrogenów mają
przedpokwitaniwe wartości) ,pacjentkę taką należy kontrolować co
2mc, z dokładnym badaniem fizykalnym Cechą świadczącą o
estrogenizacji sutka jest pigmentacja otoczki Ocena ultrasonograficzna
narządu rodnego pozwalana na wychwycenie , cech estrogenizacji .
Przydatnym badaniem jest termografia sutków ,w przypadku sutków w
telarche praecox mamy do czynienia z tak zwanym sutkiem zimnym.

• Innym rodzajem niekompletnego przedwczesnego dojrzewania jest

izolowany rozwój owłosienia łonowego i pachowego.

OPÓŻNIONE DOJRZEWANIE

PŁCIOWE

 konstytucjonalne opóźnione dojrzewanie

płciowe :samoistne ,rodzinne , wtórne
do przewlekłych chorób układowych,
ciężkie niedożywienie.

 pierwotna niewydolność gonad
 izolowany brak gonadotropin
 niewydolność przysadkowo

podwzgórzowa

PIERWOTNY BRAK

MIESIĄCZKI

• Rozpoznanie pierwotnego braku

miesiączki można postawić gdy
menarche nie wystąpi do 16 tego roku
życia.Pacjentki z brakiem miesiączki
można podzielić na kilka grup w
zależności od braku lub wykształceniu
sutków i braku lub obecności macicy
(wg.D.R.Mishell, Jr,P.F.Brenner
Endokrynologia ginekologiczna)

Dziewczęta bez wykształconych

sutków

 Hipogonadyzm hipogonadotropowyc charakteryzują niskie lub

prawidłowe poziomy LH i FSH ,u części pacjentek możemy stwierdzić
anosmię. Najczęstszą przyczyną tego typu zaburzeń są zmiany
patologiczne w obrębie podwzgórza i przysadki. Inne przyczyny to guz
kieszonki Rathkego, ,ziarniniak grużliczy, następstwa zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych.

 Przysadkowy niedobór gonadotropin
 Dysgenezja gonad : zp.Turnera[45X]przy urodzeniu charakteryzuje się

małą masą urodzeniową,obrzękami dłoni i stóp ,luźnymi fałdami skóry na
szyi,skróceniem IV kości śródręcza i śródstopia ,koślawością łokci ,niskim
osadzeniem uszu ,zmarszczką nakątną. Dziewczynki w wieku dojrzewania
charakteryzują się niskim wzrostem puklerzowatą klatką piersiową,
brakiem cech pokwitania. W badaniach hormonalnych stwierdzamy wysoki
poziom gonadotropin, niski poziom hormonów jajnikowych.

 ,zp.Swyera[46XY lub 46XX]charakteryzuje się żeńskim fenotypem

,brakiem cech pokwitania , jednocześnie nie wykazują cech wad
somatycznych. Obecność chromosomuY wiąże się ze zwiększonym
ryzykiem nowotworzenia

Pacjentki z prawidłowo

wykształconymi sutkami ,ale

pozbawione macicy

 zespół niewrażliwości na androgeny

cechuje prawidłowy rozwój sutków,
brak owłosienia łonowego i pachowego,
obecność zachyłka pochwowego, brak
macicy. ,obecność jąder ,podwyższone
poziomy testosteronu.

 Wrodzony brak macicy i pochwy zsp.

Rokitankiego -Kustnera

Pacjentki z rozwiniętymi

sutkami oraz prawidłową

macicą

• .przyczyny podwzgórzowe
• .przyczyny przysadkowe
• .przyczyny jajnikowe
• przyczyny związane z macicą

KLASYFIKACJA PRZYCZYN

BRAKU MIESIĄCZNIK

WEDŁUG WHO.

• Grupa I – niewydolnośc

podwzgórzowo-przysadkowa

• Grupa II – zaburzenia czynności

podwzgórzowo-przysadkowej

• Grupa III – pierwotna niewydolność

jajników

• Grupa IV – wady lub nabyte

uszkodzenia macicy

KLASYFIKACJA PRZYCZYN

BRAKU MIESIĄCZNIK

WEDŁUG WHO.

• Grupa V – guzy przysadki wytwarzające

prolaktynę

• Grupa VI – zaburzenia czynności

podwzgórze przysadka połączone z
hiperprolaktynemią bez obecności
guza.

• Grupa VII – guzy pourazowe i pozapalne

uszkodzenia regionu podwzgórzowo
przysadkowego.

ANOREXIA NERVOSA –

JADŁOWSTRĘT

PSYCHICZNY

• Jest to zespół psychosomatyczny występujący

najczęściej u młodych kobiet, cechujących się
spadkiem ciężaru ciała , brakiem miesiączki i
występowaniem zaburzeń hormonalnych w
zakresie układu podwzgórze przysadka jajnik,
podwzgórze przysadka nadnercza, podwzgórze
przysadka tarczyca. Kryteria diagnostyczne
rozpoznania zostały opisane przez Feiighnera
iRuussela

• [ p. Prof. B. Baranowska Klinika 1994 r. VII str. 52 ]

ANOREXIA NERVOSA –

JADŁOWSTRĘT

PSYCHICZNY

 Zmiany zachowania prowadzące do

powstrzymywania się od przyjmowania
pokarmów

 Ubytek ciężaru ciała powyżej 25%
 Wtórny brak miesiączki powyżej 3 mc.

Lub rzadziej pierwotny brak miesiączki

 Wykluczenie innych przyczyn

nadmiernego ubytku masy ciała

Jadłowstręt psychiczny

• Początek choroby zwykle między 13-

15rż

• Częstość występowania 1:100
• Najczęściej dziewczęta z rodzin

miejskich o wyższym standardzie życia.

• Ambitne, perfekcjonistki, skłócone z

matką.

• Emcjonalna niedojrzałość

Jadłowstręt psychiczny

• Badaniem podmiotowym stwierdza

się znacznego stopnia
wychudzenie .Skóra jest zimna
,sucha ,szorstka,pokryta
lanugo.Zachowane jest owłosienie
pachowe i łonowe.Często
występuje bradykardia,niskie RR.

• BMI<15

Jadłowstręt psychiczny

• Współczesna hipoteza patogenezy

A.N.sugeruje istnienie dwóch czynników

• podwzgórzowego : zaburzenia

neuroendokrynnej kontroli przez układ
opioidowy,noradrenergiczny,dopaminergic
zny,serotoninergiczny

• Zaburzenia obwodowego metabolizmu

hormonów.

 W anorexii dochodzi do zaburzeń w wydzielaniu

LH-RH, brak jest pulsacyjnej sekrecji, brak
,dobowego rytmu, brak wzrostu LH po podaniu
klomifenu, normalizacja odpowiedzi LH po
podaniu dużych dawek LH-RH

 Poziom testosteronu jest podwyższony związane

jest to z upośledzonym metabolizmem obwodowej
konwersji androgenów

 Podwyższone są poziomy hormonu wzrostu.
 Upośledzone wydzielanie TSH po stymulacji

TRH,obniżone są poziomyfT3,poziom fT4 niski lub
prawidłowy,poziom rT3 podwyższony.

 Upośledzona odpowiedź ACTH i kortyzolu na

stymulację CRH

Jadłowstręt psychiczny

• Wkazania do hospitalizacji
• mc.75% należnej.
• Odwodnienie , zaburzenia

elektrolitowe.

• ciężka bradykardia.
• Niedociśnienie skurczowe

,hipotermia.

Jadłowstręt psychiczny

• Powikłania niedożywienia.
• Omdlenia.
• Zaburzenia rytmu serca.
• Zapalenie trzustki.
• Drgawki hipoglikemiczne
• Pękniecie żołądka.
• Zatrzymany wzrost i rozwój.

Bulimia

• Jest to zaburzenie charakteryzujące

się epizodami nadmiernego
spożywania pokarmu ,prowadzącymi
do poczucia winy I depresji.

• Zaburzeniom tym towarzyszą

zachowania kompensacyjne :
wymioty , intensywne ćwiczenia ,
środki przeczyszczające.

Krwawienia z dróg

rodnych u młodocianych

• Polymenorrhea
• Hypermenorrhea
• Metrorrhagia juvenilis

Krwawienia młodocianych

• Względny hiperestrogenizm.
• Zaburzenia miejscowej

hemostazy w endometrium
(fibrynoliza)

• Stan zapalny endometrium.
• Czynnik psychogenny.
• Zaburzenia kurczliwości macicy.

Krwawienia młodocianych

• Inne przyczyny nieprawidłowych

krwawień: skazy krwotoczne,
zaburzenia czynności tarczycy ,
przyczyny organiczne,ciała obce.

Krwawienia młodocianych

• Ocena stanu klinicznego

(RR,HR,bad. ginekologiczne)

• Badania dodatkowe morf.układ

krzepnięcia z cz.Wilebranda.bad
wątrobowe, profil hormonalny.

• Badanie Usg z oceną grubości

endometrium I jajników.

Krwawienia młodocianych

• Leczenie uzależnione jest od stanu

klinicznego pacjentki oraz
wyników badań dodatkowych.
Stosuje się preparaty estrogenowe
,progestagenowe,anksjolityki,prep
araty hemostatyczne,antybiotyki.