UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. (weszła w życie 1

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. (weszła w życie 1

stycznia 1999 r.) wprowadziła powszechne

stycznia 1999 r.) wprowadziła powszechne

obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne i

obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne i

spowodowała zmianę modelu finansowania

spowodowała zmianę modelu finansowania

ochrony zdrowia. Budżetowy system finansowania

ochrony zdrowia. Budżetowy system finansowania

zastąpiono systemem ubezpieczeniowo-

zastąpiono systemem ubezpieczeniowo-

budżetowym, w którym głównym źródłem

budżetowym, w którym głównym źródłem

finansowania świadczeń zdrowotnych jest składka

finansowania świadczeń zdrowotnych jest składka

ubezpieczonych

ubezpieczonych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Podmioty finansujące system ochrony zdrowia:

Podmioty finansujące system ochrony zdrowia:

Kasy chorych będące głównym płatnikiem

Kasy chorych będące głównym płatnikiem

Ministerstwo Zdrowia

Ministerstwo Zdrowia

(finansowanie wysokospecjalistycznych procedur medycznych,

(finansowanie wysokospecjalistycznych procedur medycznych,

finansowanie programów polityki zdrowotnej zawartych w

finansowanie programów polityki zdrowotnej zawartych w

Narodowym Programie Zdrowia)

Narodowym Programie Zdrowia)

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zasady ubezpieczenia zdrowotnego

Zasady ubezpieczenia zdrowotnego

Solidarność społeczna

Solidarność społeczna

Samorządność

Samorządność

Samofinansowanie

Samofinansowanie

Prawo samodzielnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych

Prawo samodzielnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych

Zapewnienie wolnego dostępu do świadczeń

Zapewnienie wolnego dostępu do świadczeń

Działalność kas chorych oparta o zasadę „non profit”

Działalność kas chorych oparta o zasadę „non profit”

Gospodarność i celowość

Gospodarność i celowość

Gwarancje Państwa

Gwarancje Państwa

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zasada solidarności społecznej zakłada, że

Zasada solidarności społecznej zakłada, że

wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne nie

wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne nie

ma wpływu na ilość, jakość i rodzaj

ma wpływu na ilość, jakość i rodzaj

otrzymywanych świadczeń zdrowotnych

otrzymywanych świadczeń zdrowotnych

Osoby płacące wyższą składkę oraz rzadziej korzystające z

Osoby płacące wyższą składkę oraz rzadziej korzystające z

systemu współfinansują świadczenia płacącym mniej i

systemu współfinansują świadczenia płacącym mniej i

korzystającym częściej z systemu

korzystającym częściej z systemu

Dochodzi do systemowego wyrównania finansowego pomiędzy

Dochodzi do systemowego wyrównania finansowego pomiędzy

zamożniejszymi i biedniejszymi kasami chorych

zamożniejszymi i biedniejszymi kasami chorych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zasada samorządności

Zasada samorządności

Jest to podstawowa zasada funkcjonowania instytucji

Jest to podstawowa zasada funkcjonowania instytucji

ubezpieczenia zdrowotnego jakimi są kasy chorych. Kasy

ubezpieczenia zdrowotnego jakimi są kasy chorych. Kasy

chorych mają osobowość prawną, są instytucją samorządną

chorych mają osobowość prawną, są instytucją samorządną

i reprezentującą interesy ubezpieczonych

i reprezentującą interesy ubezpieczonych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zasada samofinansowania

Zasada samofinansowania

Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne powinna być

Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne powinna być

określona w taki sposób aby składki gromadzone w kasach

określona w taki sposób aby składki gromadzone w kasach

chorych pokrywały bieżące koszty świadczeń. Kasy chorych

chorych pokrywały bieżące koszty świadczeń. Kasy chorych

są zobowiązane prowadzić działalność na zasadzie

są zobowiązane prowadzić działalność na zasadzie

zbilansowania planu finansowego

zbilansowania planu finansowego

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zasada wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy

Zasada wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy

chorych

chorych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zasada równego dostępu do świadczeń

Zasada równego dostępu do świadczeń

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zasada działania nie dla zysku

Zasada działania nie dla zysku

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zasada gospodarności i celowości działania

Zasada gospodarności i celowości działania

(jawność podejmowanych decyzji, kontrola

(jawność podejmowanych decyzji, kontrola

społeczna)

społeczna)

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zasada gwarantowania świadczeń zdrowotnych

Zasada gwarantowania świadczeń zdrowotnych

przez Państwo

przez Państwo

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Zakres podmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego

Zakres podmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego



Osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące

Osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej



Cudzoziemcy zamieszkujący terytorium Rzeczypospolitej

Cudzoziemcy zamieszkujący terytorium Rzeczypospolitej

jeżeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego

jeżeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego

lub ubezpieczaja się dobrowolnie

lub ubezpieczaja się dobrowolnie

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Ustawodawca wyróżnia dwie formy ubezpieczenia

Ustawodawca wyróżnia dwie formy ubezpieczenia

zdrowotnego

zdrowotnego



Ubezpieczenie obowiązkowe obejmuje osoby objęte

Ubezpieczenie obowiązkowe obejmuje osoby objęte

ubezpieczeniem społecznym, ubezpieczeniem społecznym

ubezpieczeniem społecznym, ubezpieczeniem społecznym

rolników, prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą,

rolników, prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą,

osoby pobierające niektóre zasiłki z pomocy społecznej,

osoby pobierające niektóre zasiłki z pomocy społecznej,

bezrobotnych, emerytów i rencistów, osoby duchowne,

bezrobotnych, emerytów i rencistów, osoby duchowne,

uczniów i studentów, bezdomnych, kombatantów

uczniów i studentów, bezdomnych, kombatantów



Ubezpieczenie dobrowolne obejmuje pozostałe osoby

Ubezpieczenie dobrowolne obejmuje pozostałe osoby

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Definicja świadczenia zdrowotnego

Definicja świadczenia zdrowotnego

Świadczenie zdrowotne są to działania służące

Świadczenie zdrowotne są to działania służące

zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie

zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie

zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające

zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające

z procesu leczenia, w szczególności związane z:

z procesu leczenia, w szczególności związane z:

Badaniem i poradą lekarska

Badaniem i poradą lekarska

Leczeniem

Leczeniem

Badaniem i terapia psychologiczną

Badaniem i terapia psychologiczną

Rehabilitacją leczniczą

Rehabilitacją leczniczą

Opieką nad kobietą ciężarną i płodem, porodem, połogiem i

Opieką nad kobietą ciężarną i płodem, porodem, połogiem i

noworodkiem

noworodkiem

Opieką nad zdrowym dzieckiem

Opieką nad zdrowym dzieckiem

Badaniem diagnostycznym

Badaniem diagnostycznym

Pielęgnacją chorych

Pielęgnacją chorych

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Definicja świadczenia zdrowotnego c.d.

Definicja świadczenia zdrowotnego c.d.

Pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi

Pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi

Opieką paliatywną

Opieką paliatywną

Orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia

Orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia

Zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób przez działania

Zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób przez działania

profilaktyczne i szczepienia ochronne

profilaktyczne i szczepienia ochronne

Czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji

Czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji

Czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty

Czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty

ortopedyczne i środki pomocnicze

ortopedyczne i środki pomocnicze

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Wyłączone z zakresu świadczeń przysługujących ubezpieczonym

Wyłączone z zakresu świadczeń przysługujących ubezpieczonym

są:

są:

Świadczenia z zakresu medycyny pracy

Świadczenia z zakresu medycyny pracy

Orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz

Orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz

orzeczenia wydawane na życzenie ubezpieczonego

orzeczenia wydawane na życzenie ubezpieczonego

Świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach

Świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach

uzdrowiskowych niezwiązane z bezpośrednią przyczyną skierowania

uzdrowiskowych niezwiązane z bezpośrednią przyczyną skierowania

Szczepienia ochronne zalecane przez MZ – finansowane przez budżet

Szczepienia ochronne zalecane przez MZ – finansowane przez budżet

Świadczenia ponadstandardowe

Świadczenia ponadstandardowe

Świadczenia z zakresu stomatologii inne niż określone w wykazie

Świadczenia z zakresu stomatologii inne niż określone w wykazie

podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych

podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych

materiałów stomatologicznych

materiałów stomatologicznych

Procedury wysokospecjalistyczne finansowane z budżetu

Procedury wysokospecjalistyczne finansowane z budżetu

Leczenie za granicą – finansowane z budżetu

Leczenie za granicą – finansowane z budżetu

Koszty zakwaterowania i wyżywienia w związku z leczeniem uzdrowiskowym

Koszty zakwaterowania i wyżywienia w związku z leczeniem uzdrowiskowym

Koszty wyżywienia i pobytu w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub

Koszty wyżywienia i pobytu w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub

pielęgnacyjno-leczniczym

pielęgnacyjno-leczniczym

Leki i materiały medyczne finansowane w części ze środków własnych (ryczałt,

Leki i materiały medyczne finansowane w części ze środków własnych (ryczałt,

30 lub 50%)

30 lub 50%)

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

dr hab. n. med. Zbigniew Ciemniewski

PWSZ NYSA 2006

PWSZ NYSA 2006



Różne kryteria podziału świadczeń zdrowotnych

Różne kryteria podziału świadczeń zdrowotnych

Forma udzielania świadczeń – świadczenia ambulatoryjne i

Forma udzielania świadczeń – świadczenia ambulatoryjne i

stacjonarne

stacjonarne

Stopień złożoności – świadczenia podstawowe i specjalistyczne

Stopień złożoności – świadczenia podstawowe i specjalistyczne

Rodzaj udzielanych świadczeń – lekarskie, pielęgniarskie,

Rodzaj udzielanych świadczeń – lekarskie, pielęgniarskie,

badania diagnostyczne

badania diagnostyczne

Źródło finansowania – kasy chorych, budżet,

Źródło finansowania – kasy chorych, budżet,

współfinasowanie, finansowanie ze środków własnych

współfinasowanie, finansowanie ze środków własnych