Żylna Choroba

Zakrzepowo – Zatorowa:

diagnostyka i leczenie

•Zatorowość płucna stanowi

przyczynę wielu
nieoczekiwanych zgonów
pooperacyjnych – co roku
giną w tym mechanizmie
tysiące ludzi

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa (ŻChZZ)

Venous thromboembolism (VTE)

•

Zator tętnicy płucnej (ZTP) - pulmonary
embolism

•

Zakrzepica żylna (ZŻ) - deep vein
thrombosis (DVT):

- zakrzepica żył głębokich odcinka proksymalnego
- zakrzepica żył głębokich odcinka dystalnego

•

Zapalenie żył powierzchownych

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Epidemiologia

• Na podstawie danych amerykańskich i z

Europy zachodniej szacuje się, że co roku w
Polsce 50 tysięcy osób zapada na
zapalenie żył głębokich a 20 tysięcy
dotknięta jest objawową zatorowością
płucną

• Częstość ZŻG szacuje się na 70-160

przypadków na 100 000 populacji na rok
(inne szacunki mówią o 1/1000/rok)

•

30% nie leczonych chorych z zatorem tętnicy

płucnej (ZTP) umiera w ciągu pierwszych 30

dni w tym 1/5 w mechanizmie nagłego zgonu

•

20% - 50% nawrotów mimo prawidłowego

leczenia wstępnego heparyną standardową

(bez wtórnej profilaktyki)

•

redukcja częstości nawrotów do 2-8% przy

prawidłowo prowadzonej wtórnej profilaktyce

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Epidemiologia

Zakrzepy zlokalizowane w żyłach pod

powięzią głęboką oraz w żyłach

przeszywających i w żyłach

biodrowych

.

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) kończyn

dolnych

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Venous thromboembolism (VTE)

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) kończyn

dolnych

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
(ŻChZZ)

Venous thromboembolism (VTE)

• Proksymalna – dośrodkowo od żyły

podkolanowej (85% chorych)

• Dystalna – wyłącznie obwodowo od żyły

podkolanowej (15% chorych)

Blisko połowa pacjentów z proksymalną
zakrzepicą

żył głębokich kończyn dolnych ma
bezobjawowy

zator tętnicy płucnej.

.

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Epidemiologia

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Rozpoznanie

Objawy zakrzepicy żylnej:

•

obrzęk

•

ból spoczynkowy i bolesność uciskowa

•

zwiększone ucieplenie i zaczerwienie skóry

•

zwiększone napięcie i sztywność łydki (objaw

Mozesa)

•

wrażliwość na napinanie m. łydki (objaw

Homansa)

•

nadmierne wypełnienie żył powierzchownych

•

wyczuwalne skrzepliny w rzucie żyły/żylaka

•

zasinienie skóry (phlegmasia cerulea dolens)

Niecharakterystyczne objawy ŻChZZ
powodują, że jej podejrzenie
potwierdza się w obiektywnych
testach u niespełna 30% pacjentów ...

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Epidemiologia

Obiektywne techniki
diagnostyczne w zakrzepicy żył
głębokich

• badanie

ultrasonograficzne

• oznaczenie

D-dimerów

• flebografia

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Rozpoznanie

USG

• Uciśnięta liniową głowicą żyła w której

krąży krew zapada się (spłaszcza na
obrazie), żyła wypełniona skrzepliną
pozostaje po uciśnięciu
okrągła/owalna na przekroju

• W badaniu USG dopplerowskim

widoczne jest zaburzenie lub brak
przepływu

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Rozpoznanie

żyła

tętnic
a

po ucisku

Prawidłowy wynik próby uciskowej (żyła

podkolanowa)

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Rozpoznanie

żyła

tętni
ca

Nieprawidłowy wynik próby uciskowej

po ucisku nie zapada
się

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Rozpoznanie

• Ultrasonografia nie jest właściwą

metodą diagnostyczną dla dystalnej
zakrzepicy żył kończyn dolnych ze
względu na artefakty

• Jej czułość jest również ograniczona w

diagnostyce nawrotów ŻChZZ – nie
zawsze może dać dowód istnienia
świeżej zakrzepicy

D-dimery :

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Rozpoznanie

• największa czułość, mała swoistość
• normalizacja poziomu po 3

miesiącach leczenia

• wzrost poziomu – nawrót zakrzepicy
• ujemny – pozwala na wykluczenie

zakrzepicy

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Rozpoznanie

• Referencyjnym badaniem, za pomocą

którego można z całą pewnością albo

rozpoznać albo wykluczyć zakrzepicę
dystalną, jest

flebografia

kontrastowa

(jedyne pewne badanie diagnostyczne).

• Technika ta nie jest stosowana rutynowo,

gdyż jest to badanie drogie, obciążone

występowa-niem objawów ubocznych,

kłopotliwe, a czasem uciążliwe dla pacjenta.

• Musi być wykonywane w warunkach

szpitalnych

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Rozpoznanie

Dane kliniczne punkty

Aktywna choroba nowotworowa

1

Porażenie kończyn dolnych, opatrunek gipsowy

1

Unieruchomienie > 3 dni lub duży zabieg chirurgiczny 4 tyg

1

Bolesność wzdłuż przebiegu naczyń żylnych

1

Różnica obwodów łydek > 3 cm

1

Obrzęk kończyny ciastowaty

1

Wypełnienie żył powierzchownych (nie żylaki)

1

Prawdopodobne inne rozpoznanie kliniczne -2

Indeks oceny prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy żylnej

Wells 1997

Prawdopodobieństwo: wysokie  3 pkt., umiarkowane =1 lub 2 pkt.,
niskie <1 pkt.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Rozpoznanie

Przewidywanie rozpoznania na podstawie

klinicznych objawów zakrzepicy żylnej

Kliniczne prawdopodobieństwo

niskie średnie wysokie

Z

a

k

rz

e

p

ic

a

ż

y

ln

a

%

Rozpoznanie różnicowe

• przewlekła niewydolność żylna/zespół

pozakrzepowy

• róża/infekcja/ropowica podudzia
• obrzęk limfatyczny
• urazy /krwiak, rozerwanie mięśnia/
• świeżo przebyta operacja kolana, biodra
• pęknięta torbiel Bakera
• nerwoból

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Rozpoznanie

Triada Virchowa:

• zwolnienie przepływu krwi

• uszkodzenie ściany naczynia

• zmiany w składzie krwi

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Patomechanizm

• chirurgia

nie jest

(pierwszym, jedynym?)

oddziałem, na który należy kierować chorego
z ZŻG

• nie każdy chory z zakrzepicą żył głębokich

wymaga

leczenia szpitalnego

!!!

• znaczna część chorych z ZŻG może być

bezpiecznie
i skutecznie leczona w domu

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Leczenie

• potwierdzenie zakrzepicy i jej lokalizacja
• dokładne poinformowanie chorego o chorobie
• rozważenie możliwości leczenia w domu:

•

stopień nasilenia dolegliwości (skrzep balotujący w ż

biodrowej)

•

ryzyko powikłań (HIT, ZTP, powikłania krwotoczne)

•

czy pacjent wymaga unieruchomienia

•

możliwość podawania leków

•

właściwa opieka w miejscu zamieszkania

•

możliwość monitorowania choroby i efektów leczenia

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Leczenie

Leczenie ZŻG w gabinecie Lekarza POZ:

Naturalny przebieg zakrzepicy żył
głębokich:

• w 20% przypadków – całkowite rozpuszczenie

zakrzepu

• oderwane fragmenty skrzepliny mogą powodować

zatorowość płucną

• w większości przypadków – włóknienie skrzepliny

i przyrośnięcie do ściany naczynia

• rekanalizacja żyły (zniszczenie zastawek!)

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Patomechanizm

• uniesienie kończyny
• właściwe nawodnienie (reologia krwi!)
• leki:

heparyna niefrakcjonowana

heparyna niefrakcjonowana

heparyna drobnocząsteczkowa

heparyna drobnocząsteczkowa

doustne antykoagulanty

doustne antykoagulanty

leki fibrynolityczne

leki fibrynolityczne

• terapia uciskowa
• implantacja filtra do żyły głównej dolnej
• leczenie chirurgiczne
• hospitalizacja

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Leczenie

Czynniki warunkujące wybór sposobów
leczenia:

• rozległość zakrzepicy

zakrzepica dystalna, proksymalna

• czas trwania zakrzepicy
• przeciwwskazania do leczenia

trombolitycznego
lub antykoagulacyjnego

• stan chorego

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Leczenie

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Leczenie

ACCP 2004

Podejrzenie epizodu ŻChZZ w odc.

dystalnym

1. Badania laboratoryjne: morfologia, płytki, grupa krwi,

czas APTT, INR

2. Czy są przeciwwskazania do leczenia heparyną?
3. Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000 j.m. lub HDCz

s.c. ½ dawki leczniczej

4. Badania diagnostyczne: D-dimery, USG (??)

Rozpoznanie ŻChZZ:

leczenie HDCz

leczenie HNF

Podejrzenie zakrzepicy żył głębokich odcinka proksymalnego:

1.

Badania laboratoryjne: morfologia, płytki, grupa krwi, czas APTT, INR

2.

Czy są przeciwwskazania do leczenia heparyną?

3.

Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000 j.m. lub HDCz s.c. ½ dawki leczniczej

4.

Badania diagnostyczne: D-dimery, USG

Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich odcinka proksymalnego

leczenie HDCz / HNF

A.

Kontrola liczby płytek: co 2-gi dzień

B.

Acenokumarol właczyć od 1. dnia leczenia

C.

Dawkę acenokumarolu dostosować w zależności od INR

D.

Leczenie heparyną zakończyć po co najmniej 4-5 dniach łącznego

stosowania z acenokumarolem, gdy INR przez kolejne 2 dni >2,0

E.

Acenokumarol stosować co najmniej 3 miesiące utrzymując INR 2,0 –

3,0

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Leczenie

ACCP 2004

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Leczenie

Nadroparyna 0,1ml/10 kg masy ciała 2 razy

dziennie (a nawet 1x dziennie)

Enoksaparyna 1mg/kg masy ciała 2 x dziennie

ACCP 2004

Dawkowanie heparyn
drobnocząsteczkowych podawanych
podskórnie w leczeniu zakrzepicy żył
głębokich kończyn dolnych :

W leczeniu ŻChZZ w warunkach domowych
ważne są:

• wysoka skuteczność terapeutyczna
• bezpieczeństwo
• dobra tolerancja
• komfort dla chorego
• korzyści ekonomiczne (mniejsze całkowite

koszty leczenia dla chorego i systemu
ochrony zdrowia)

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Leczenie

Stopniowany ucisk zewnętrzny kończyn
dolnych:

• opaski elastyczne

• pończochy o stopniowanym ucisku

• przerywany pneumatyczny ucisk kk dolnych

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Leczenie uzupełniające

Dlaczego stosujemy?

• nawroty zakrzepicy proksymalnej występują

u 25 – 50% chorych

• nawrót zakrzepicy żylnej zwiększa ryzyko

wystąpienia zatoru tętnicy płucnej

• po trzymiesięcznym stosowaniu DA

ryzyko ŻChZZ zmniejsza się do 5 – 10%

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka wtórna

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka wtórna

Leki stosowane we wtórnej profilaktyce

ŻChZZ

(przedłużonym leczeniu):

• doustne antykoagulanty (w Polsce –

acenokumarol, w USA – warfaryna) -
indywidualnie dobrana dawka utrzymująca INR
2,0-3,0

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka wtórna

Leki stosowane we wtórnej profilaktyce ŻChZZ
(przedłużonym leczeniu):

• W wybranych przypadkach można zastąpić

doustne antykoagulanty heparyną
drobnocząsteczkową

ACCP 2004

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka wtórna

Kiedy stosować heparynę drobnocząsteczkową

we

wtórnej profilaktyce ŻChZZ?

• nawroty ŻChZZ mimo prawidłowego leczenia

doustnymi antykoagulantami

• ciąża
• martwica skóry przy leczeniu doustnymi

antykoagulantami

• trudności w utrzymaniu terapeutycznego INR
• nowotwory

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka wtórna

Jak długo stosować wtórną profilaktykę

przeciwzakrzepową w zakrzepicy żylnej?

ACCP 2004

3-6 miesięcy

3-6 miesięcy

pierwszy epizod ŻChZZ z usuwalnym

czynnikiem ryzyka

6-12 miesięcy

6-12 miesięcy

pierwszy epizod

idiopatycznej ŻChZZ

12 miesięcy

12 miesięcy

pierwszy epizod ŻChZZ z zespołem

antyfosfolipidowym, nowotworem

złośliwym

lub niedoborem antytrombiny

do końca życia

do końca życia

nawrót ŻChZZ

Heparyny drobnocząsteczkowe

• przy stosowaniu powyżej 3 - 6

miesięcy
wskazane jest wdrożenie
profilaktyki osteoporozy
(szczególnie u kobiet w okresie
mezopauzy)

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka wtórna

Doustne leki przeciwzakrzepowe -
monitorowanie leczenia

• Początek leczenia - codzienna kontrola INR

- po uzyskaniu wartości terapeutycznych 2 x w tygodniu

• Jeśli INR utrzymuje się w granicach 2-3 oznaczenia

wykonujemy

co 2 - 4 tygodnie

• Wskazane wykonywanie badania w tym samym

laboratorium

• Okresowa kontrola moczu na obecność erytrocytów

• Preparat DA powinien być stale ten sam

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka wtórna

Doustne leki przeciwzakrzepowe a zabieg
chirurgiczny

Wykonywanie drobnych zabiegów jest

bezpieczne

przy INR < 1,5

• odstawić DA na 2 – 3 dni przed zabiegiem

(podać heparynę drobnocząsteczkową)

• odstawić DA i podać 1 – 2,5 mg wit. K doustnie,

zabieg można wykonywać po 24 godzinach od
podania wit. K

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka wtórna

Powikłania odległe po pierwszym epizodzie zakrzepicy żylnej

Częstość skumulowana

Nawrotowa

zakrzepica

Zespół

pozakrze

powy

Wskaźnik

przeżywal

ności

2 lata

5 lat

8 lat

17%

24%

30%

25%

30%

30%

80%

74%

69%

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka pierwotna

– czynniki ryzyka

• Silne czynniki ryzyka (iloraz szans >10)

– Złamanie kończyny dolnej lub miednicy
– Alloplastyka stawu biodrowego/kolanowego
– Duże zabiegi chirurgiczne (ponad 45 minut

znieczulenia ogólnego, wszystkie brzuszne)

– Rozległe urazy
– Urazy rdzenia kręgowego

Profilaktyka pierwotna

– czynniki ryzyka

• Umiarkowane czynniki ryzyka (iloraz

szans 2-9)

– Artroskopia stawu kolanowego
– Wkłucia centralne
– Chemioterapia
– Niewydolność m. sercowego
– Niewydolność oddechowa
– Hormonalna terapia zastępcza

Profilaktyka pierwotna

– czynniki ryzyka

• Umiarkowane czynniki ryzyka (iloraz

szans 2-9)

– Doustna antykoncepcja
– Nowotwory
– Niedowład
– Ciąża, połóg
– Przebyty epizod ŻChZZ
– Trombofilia

Profilaktyka pierwotna

– czynniki ryzyka

• Słabe czynniki ryzyka (iloraz szans <2)

– Unieruchomienie w łóżku powyżej 3 dni
– Unieruchomienie w pozycji siedzącej

(podróż)

– Wiek (powyżej 40 lat, z każdą dekadą ryzyko

wzrasta)

– Operacje laparoskopowe
– Otyłość
– Żylakowatość podudzi

Żylna choroba zakrzepowo-

zatorowa

Ryzyko ŻChZZ u pacjentów hospitalizowanych

Pacjenci internistyczni

10-20%

Chirurgia ogólna

15-40%

Duża chirurgia ginekologiczna

15-40%

Duża chirurgia urologiczna

15-40%

Neurochirurgia

15-40%

Udar

20-50%

Operacje i złamania biodra i kolana

40-60%

Duże urazy

40-80%

Uraz rdzenia

60-80%

Pacjenci intensywnej terapii

10-80%

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka pierwotna

Loty na długich dystansach (> 6 godz)

ACCP 2004

1. Unikanie ubrań uciskających w pasie i wokół kończyn

dolnych

2. Unikanie odwodnienia
3. Częste napinanie mięśni łydki w czasie lotu

(1C)

Dla pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka:

1. Dobrze dobrane podkolanówki o zmiennym ucisku (15-

30mmHg)

2. Pojedyncza profilaktyczna dawka heparyny

drobnocząsteczkowej przed odlotem

(2B)

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Profilaktyka pierwotna

• Chirurgia ogólna i urazowo-

ortopedyczna

– Ryzyko małe (pacjent do 40 r.ż., mały

zabieg chirurgiczny i bez dodatkowych
czynników ryzyka)

– Mały zabieg chirurgiczny – operacja poza

jamą brzuszną trwająca poniżej 45 minut

– Wystarczy wczesne uruchamianie (1C)

Ryzyko średnie

• Mały zabieg operacyjny i dodatkowe

czynniki ryzyka zakrzepicy

• Mały zabieg chirurgiczny u chorego 40-

60 lat bez dodatkowych czynników
ryzyka

• Duży zabieg chirurgiczny u chorego <40

lat bez dodatkowych czynników ryzyka

Dyst. 10-20%, prox. 2-4%, ZTP 1-2%, zgon 0,1-04%

Ryzyko duże

• Mały zabieg chirurgiczny u chorego >60

lat

• Mały zabieg chirurgiczny u chorego 40-

60 lat z dodatkowymi czynnikami ryzyka

• Duży zabieg chirurgiczny u chorego w

wieku ponad 40 lat lub <40 ale z
dodatkowymi czynnikami ryzyka

Dyst. 20-40%, prox. 10-20%, ZTP 4-10%, zgon 0,4-1,0%

Ryzyko średnie Ryzyko
duże

• Enoksaparyna 20

mg sc 1-2 h przed
operacją i 20 mg sc
raz dziennie poop.

• Nadroparyna 2850

j.m. (0,3) sc 2-4 h
przed operacją i
potem 1 raz dziennie

(1A)

• Enoksaparyna 40

mg sc 1-2 h przed
operacją i 40 mg sc
raz dziennie po

• Nadroparyna 2850

j.m. (0,3) sc 2-4 h
przed operacją i
potem 1 raz dziennie

(1A)

Przeciwwskazania

bezwzględne do leczenia

HDCz i HNF

• Aktywne krwawienie
• Świeża operacja neurochirurgiczna

lub krwawienie śródczaszkowe (<7
dni)

• Znaczna małopłytkowość (liczba

płytek <20 x 10

9

/l)

Przeciwwskazania

względne do leczenia HDCz

i HNF

• Świeże krwawienie z przewodu

pokarmowego (<14 dni)

• Świeża, rozległa operacja w obrębie jamy

brzusznej (<1-2 dni)

• Przerzuty nowotworowe do mózgu
• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
• Umiarkowana małopłytkowość (liczba

płytek 20 do 50 x 10

9

/l)

• Wrodzona koagulopatia

Profilaktyka ŻChZZ

• Aktywny tryb życia !
• Czy Państwa żyły wytrzymują ten

maraton wykładowy?

• W celu zapobiegania ŻChZZ proszę

opuścić salę (najlepiej na paluszkach)
i wypić znaczną ilość płynów

• Wieczorem masaż czynny żył za

pomocą pompy mięśniowej.