Pierwotna nadczynność

przytarczyc (PNP)

•

występowanie: 0,2%/rok, najczęściej między 30

i 50 r.ż.
łącznie z postaciami nie rozpoznanymi: około
1%/rok
• w 80% gruczolak jednego gruczołu
(onkogenna mutacja
w pojedynczej komórce progenitorowej):

– 40% - delecja w chromosomie 1(1p32), 25% - del.w
chr. 11(11q12-13) =
brak genu supresorowego dla rozrostu guza,
– inwersja fragmentu chr.11. = powoduje
nieprawidłową proliferację

• 15% nadczynność wszystkich przytarczyc,
• rak <1%(

utrata genu supr. guza RB lub genu p53 -

reg.cyklu kom.

• może wchodzić w skład:

- MEN 1 (z. Wermera): PNP, guzy

trzustki i przysadki, często z z.
Zollingera-Ellisona

- MEN 2A: PNP, rak rdzeniasty tarczycy

i pheochromocytoma

Pierwotna nadczynność

przytarczyc (PNP)

OBJAWY:

1. 50% chorych bez objawów.
2. Najbardziej typowe:

- kamica nerkowa,
- ch. wrzodowa,
- złamania patologiczne kości,
- klasyczne zmiany w rtg.

• nefropatia zaporowa i zakażenia układu
moczowego
• polidypsja, poliuria, niewydolność nerek,
nadciśnienie tętnicze
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego:
zaburzenia

dyspeptyczne, częstsze ostre zapalenie trzustki,

brak łaknienia, wymioty, zaparcia

Pierwotna nadczynność

przytarczyc (PNP)

•

zmiany w rtg: osteitis fibrosa cystica lub guzy

brunatne,
resorpcja podokostnowa paliczków, utrata
lamina dura zębów,
obraz soli i pieprzu w kościach czaszki,
osteopenia/osteoporoza
• chondrokalcynoza i napady dny rzekomej
• zaburzenia ze strony OUN: zaburzenia afektu,
zmęczenie,
nerwowość, zab. koncentracji, depresja,
splątanie,
• osłabienie mięśniowe, zaniki mięśni
• keratopatia pasmowata ”wstążkowa” - złogi
wapnia w rogówce
• zmiany w EKG: wydłużenie PQ i skrócenie QT

Pierwotna nadczynność

przytarczyc (PNP)

Zmiany biochemiczne:

1. Wzrost natywnego PTH (PTH-intact)
2. Hiperkalcemia, hiperkalciuria, hipofosfatemia,
wzrost ALP
3. Typowe zmiany kostne (rtg rąk, kości długich,
czaszki)
4. USG i TK szyi - zwykle bez zmian (czasami ektopia:
w tarczycy,
grasicy, za przełykiem, w osierdziu)
5. Scyntygrafia z Tc99 znakowanym MIBI
Hiperkalcemia - powyżej 11.5 mg% (2.9 mmol/l);
ciężka - >15 mg%

Leczenie:

Operacyjne - paratyreoidektomia obligatoryjnie <50
r.ż.
Wskazania do operacji u osób >50 r.ż.: poziom Ca
większy o 1-1.6 mg% od górnej granicy normy,
obniżenie Cr kreatyniny o 30%, obecność kamicy
nerkowej, wydalanie Ca >400 mg/d, znaczna
osteopenia

Pierwotna nadczynność

przytarczyc (PNP)

Leczenie zachowawcze hiperkalcemii:

1. Furosemid (40 mg i.v.)
2. 0,9% NaCL (2-6 l)
3. Fosforany doustnie
4. Bisfosfoniany
5. Kalcytonina
6. Plikamycyna
7. Glikokortykoidy
8. Azotan galu
9. Dializa

Wtórna nadczynność przytarczyc

I. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

II. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia
1. Krzywica lub osteomalacja z niedoboru wit. D
(nabyta)
a) niedostateczne wytwarzanie w skórze
b) upośledzone wchłanianie
c) polekowa (sterydy, p/drgawkowe)
2. Wrodzona krzywica witamino-D-zależna
a) typ I: defekt 1alfa hydroksylacji 25(OH)2D3
b) defekt receptora dla wit. D3 - krzywica witamino-D-
oporna
III. Osteodystrofia wątrobowa
IV. Rak rdzeniasty tarczycy
V. Hipomagnezemia
VI. Ciąża i laktacja

Wtórna nadczynność przytarczyc

Cechy charakterystyczne:

• bardzo wysokie stężenia iPTH, Ca  v 
• częste „depozyty” wapniowe w tkankach
miękkich
• świąd skóry
• nasilone zmiany kostne

Leczenie:

1. Przyczynowe
2. Transplantacja nerek
3. Subtotalna paratyreoidektomia
4. Zachowawcze - witamina D (0.5-1.0 mcg/d),
CaCO3 (3.0-5.0/d)

Trzeciorzędowa nadczynność

przytarczyc

• Autonomizacja wzmożonej czynności

przytarczyc i nadmiernego wydzielania PTH
mimo normalizacji kalcemii

• Najczęściej po udanej transplantacji nerek
• Leczenie z wyboru - subtotalna

paratyreoidektomia

Rzekoma nadczynność

przytarczyc

• Jest to ektopowa produkcja przez

nowotwory substancji powodujących
wzrost kalcemii: PTH, PTH-podobne,
PGE2 lub sterole witamino-D-podobne

• Najczęściej wydzielanie ektopowe PTH w

raku płuca, nerki, jajnika, rzadziej
trzustki i wątroby

Niedoczynność przytarczyc -

przyczyny

1. Jatrogenna
a) pooperacyjna
b) po naświetlaniach promieniami rtg
2. Idiopatyczna
a) izolowana wrodzona noworodków
b) zespół III i IV kieszonki skrzelowej (Di

George’a) - agenezja przytarczyc, grasicy,
nieprawidłowości łuku aorty, limfopenia,
kandidiaza

c) izolowana późna na tle

autoimmunologicznym

Niedoczynność przytarczyc -

przyczyny

III. Nabyta
a) stan po zapaleniu lub urazie
b) wylewy krwawe do przytarczyc
c) zawał gruczolaka przytarczyc
d) hemosyderoza lub choroby

ziarniniakowate

e) skrobiawica
f) przerzuty nowotworowe
g) przewlekła hiperkalcemia

Najczęściej - pooperacyjna (95%)

Niedoczynność przytarczyc -

patogeneza

Niedobór PTH zmniejszenie wydalania

fosforanów

hiperfosfatemia z wytrącaniem CaPO4 w

tkankach

miękkich i obniżeniem Ca w osoczu.
Brak PTH prowadzi do alkalizacji osocza

(zwiększenie

reabsorpcji wodorowęglanów w cewkach

bliższych)

wzrost pH krwi i spadek Ca zjonizowanego.
Złogi tworzą się w: kościach, zwojach podstawy

mózgu,

móżdżku, tkance podskórnej i mięśniach.

Niedoczynność przytarczyc -

objawy 1

1. Tężyczka
Skurcze toniczne mm kłębu kciuka,

następnie

przedramion, ramion, twarzy”usta

karpia”, klatki piersiowej i kończyn
dolnych, z charakterystyczną „ręką
położnika” i końsko-szpotawym
ustawieniem kończyn dolnych.

Stężenie wapnia: 7.0-7.4 mg%.
Badanie fizykalne - dodatni objaw Chvostka,

Trousseau

W EKG - wydłużenie QT

Niedoczynność przytarczyc -

objawy 1

2. Zaćma
3. Suchość i świąd skóry, łamliwość paznokci
4. Skłonność do moniliazy
5. Parestezje
6. Bolesne skurcze mięśniowe
7. Obrzęk tarczy n. wzrokowego
8. Skurcz głośni, mięśni oskrzeli, skurcz

powiek, światłowstręt, podwójne widzenie.

9. Encefalopatia
10. Napady bólu wieńcowego i angina

abdominalis.

11. Zespół Raynauda, migrena, chwilowa utrata

świadomości.

Tężyczka utajona.
Ekwiwalenty (równoważniki) tężyczkowe.

Niedoczynność przytarczyc -

rozpoznanie

• Hipokalcemia <8.8 mg% (<2.2 mmol/l)
• Hiperfosfatemia
• Poziom ALP w normie
• Zmiany w EKG
• Niski poziom PTH

Niedoczynność przytarczyc -

leczenie

1. Leczenie tężyczki
• 10% glukonian Ca 10 ml, następnie 30 ml

w 1000 ml glukozy przez okres 12-24 h
(uwaga na preparaty naparstnicy!)

2. Leczenie przewlekłe
• preparaty Ca (1-2 g elementarnego Ca/d)
• preparaty wit. D (kalcitriol) 1-3 mcg/d

Rzekoma niedoczynność

przytarczyc 1

Jest to oporność tkanek na działanie PTH, związana z
defektem genetycznym, niedoborem Mg, Ca lub wit. D.
Typ I - defekt receptora dla PTH; brak wzrostu cAMP i
fosfaturii po podaniu PTH.
a) postać z opornością nerkową na PTH
Prowadzi do zmniejszenia produkcji wit. D i

hipokalcemii

oraz hiperfosfatemii. Objawy - zmiany kostne i złogi
tkankowe („nadczynność-niedoczynność przytarczyc”)
b) postać z opornością kostną
Występuje hipofosfatemia i łagodna hipokalcemia. Nie
występują złogi ani zmiany kostne.

Rzekoma niedoczynność

przytarczyc 2

c) postać z opornością całkowitą
Prowadzi do retencji fosforanów w osoczu, ale

równocześnie

ustaje resorpcja kostna. Brak złogów w tkankach.
Typ II - defekt pozareceptorowy; podanie PTH powoduje
wzrost cAMP, ale nie fosfaturii.
Objawy:
1. Nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa do tężyczki

włącznie.

2. Objawy ze strony tkanek pochodzenia

ektodermalnego.

3. Charakterystyczny fenotyp: niski wzrost, krępa

budowa ciała, okrągła twarz, płetwistość szyi, objaw-
osteodystrofia Albrigta - (IV i V kość śródręcza oraz
III i IV kość śródstopia), niskie IQ.

Rzekoma niedoczynność

przytarczyc

Leczenie:
• jeśli wywołana niedoborami Ca, Mg lub D3 -

wyrównać

• w postaciach genetycznie uwarunkowanych -

niskie dawki witaminy D (nadwrażliwość),
najlepiej 1-alfakalcidol 0.5-1.0 mcg/d

• preparaty wapnia 1-3 g/d

Osteoporoza - choroba

układowa szkieletu

charakteryzująca się niską

masą kości, zaburzoną jej

mikrostrukturą

prowadzącą do wzmożonej

łamliwości kości i złamań

Dane epidemiologiczne

Dane epidemiologiczne

• 1 kobieta na 3 po 50 roku życia będzie

cierpiała z powodu złamania
osteoporotycznego

• złamania szyjki kości udowej na świecie:

1996 - 1300000, 2050 - 6000000

• po złamaniu szyjki kości udowej

śmiertelność 20%, 1/3 chorych jest stale
uzależniona od innych osób, 20%
wymaga stałej opieki lekarskiej

Dane epidemiologicze

Dane epidemiologicze

Gęstość kości maleje z wiekiem, po 80 r.ż. 50% kobiet

ma

znacznie (o co najmniej 2,5 SD od normy) obniżoną

BMD, ale złamania kości mają miejsce przy każdej
masie kostnej.

Bezwzględna ich ilość jest największa w osteopenii, a

nawet przy prawidłowej masie kostnej.

Osteoporotyczne złamania kręgów dotyczą w prawie

równym

stopniu kobiet i mężczyzn.

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone
Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism. 4th edition, 1999

Częstość złamań kości u kobiet

> 50 r.ż.

50 60 70
80

kręgi

szyjka

kości

udowej

przedramię

40

30

20

10

wiek (lata)

zł

a

m

a

n

ia

/1

0

0

0

k

o

b

ie

t/

ro

k

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

osteoporozy

osteoporozy

A. Czynniki

genetyczne

1. Płeć żeńska
2. Rasa białą lub żółta
3. Dodatni wywiad

rodzinny

4. Niska masa ciała
5. Przedwczesna

menopauza

B. Tryb życia
1. Mała aktywność

fizyczna

2. Palenie tytoniu,

alkoholizm

3. Bezdzietność
4. Zmniejszona

ekspozycja na
światło słoneczne

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

osteoporozy

osteoporozy

C. Czynniki dietetyczne
1. Nietolerancja mleka
2. Niska zawartość wapnia

w diecie

3. Dieta wegetariańska
4. Dieta wysokobiałkowa
5. Nadmierne spożycie kawy
E. Leki
glikokortykoidy, leki

p/padaczkowe,

heparyna

D. Choroby współistniejące
1. Endokrynopatie:

nadczynność tarczycy lub
przytarczyc, choroba
Cushinga, anorexia
nervosa, cukrzyca typu 1,
niedobór hormonu wzrostu

2. Szpiczak mnogi
3. Przewlekła niewydolność

nerek

4. Ciężkie choroby wątroby
5. Zespoły złego wchłaniania

KONSEKWENCJE ZŁAMAŃ

KRĘGÓW

• Pogłębiona kyfoza piersiowa

- „wdowi garb”

• Utrata wzrostu
• Apatia, przygnębienie,

depresja

• Ostry lub przewlekły ból

krzyża

• Trudności z oddychaniem

(obniżenie łuków żebrowych)

• Ograniczenie ruchomości

kręgosłupa

• Pogorszenie jakości życia

ZŁAMANIA KRĘGÓW A

RYZYKO KOLEJNYCH ZŁAMAŃ

• U kobiety ze złamaniem

kręgu występuje
zwiększone ryzyko
kolejnych złamań (2-4 razy)

• Jedna kobieta na pięć

będzie cierpiała z powodu
kolejnego złamania w ciągu
roku

• 30% złamań kręgów nie

jest zdiagnozowanych

Kryteria

densytometryczne masy

kostnej (szyjka kości

udowej)

• Wartości prawidłowe: t-score

od -1 do +1 SD

• Osteopenia: od -1 do -2,5 SD
• Osteoporoza: poniżej -2,5 SD
• Osteoporoza zaawansowana:

poniżej -2,5 SD oraz przebyte
złamanie kości

Diagnostyka osteoporozy

Rozpoznanie osteoporozy może być jedynie postawione na
podstawie wartości wskaźnika t-score uzyskanego badaniem
densytometrycznym metodą DEXA.
Wskaźniki t-score i z-score uzyskane metodami innymi niż
DEXA (USG, ilościowa tomografia komputerowa, SPA) i w

innych niż szyjka kości udowej (pięta, kręgosłup,

przedramię)

nie

są porównywalne i mogą jedynie służyć ocenie zagrożenia
złamaniem.

Diagnostyka osteoporozy -

markery

przebudowy kostnej

Markery kościotworzenia
1. Frakcja kostna fosfatazy alkalicznej (bALP)
2. Osteokalcyna (OC)
3. N-końcowy propetyd prokolagenu typu I (PINP)
Markery resorpcji kostnej
1. Pirydynolina i deoksypirydynolina
2. N-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa

kolagenu

typu I (NTX)
3. C-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa

kolagenu

typu I (CTX)

Leczenie osteoporozy

Leczenie osteoporozy

• preparaty wapnia i witaminy D
• bisfosfoniany
• hormonalna terapia zastępcza
• selektywne modulatory receptorów

estrogenowych

• kalcytonina
• parathormon
• tibolon
• fluorki
• stront

Leczenie osteoporozy

Preparaty wapnia
• Calcium (Polfa) 0,5

(glukonian)

• Calcium-Sandoz forte 0,5

(laktoglukonian + węglan)

• Calperos (Pliva) 0,4 (węglan)
• Calcium (Pliva) 0,177

(laktoglukonian)

• Osteogel (Pampa) 0,8

(węglan)

• Vicalvit (Polfa) 0,5 (węglan)
• Ostram (Lipha) 0,6; 1,2

(fosforan)

Preparaty witaminy D
• Vigantoletten 500 (Merc)

500 IU

• Ostelavit (Glaxo) 0,25 mcg
• Alfakalcydol (IF) 0,25 mcg
• Alphacalcidolum (Glaxo)

0,25 mcg

Wapń + witamina D
• Ideos (0,5 + 400 IU)
• Vicalvit D (0,5 + 200 IU)

Leczenie osteoporozy -

HTZ

HTZ - wzrost ryzyka raka sutka i jajnika,

zmniejszenie

ryzyka raka jelita grubego, wzrost częstości

powikłań

zakrzepowych i udarów.
Brak udokumentowanych badań nad

skutecznością w

leczeniu osteoporozy.
Wskazania: okres okołomenopauzalny i krótko po
menopauzie (do 60 r.ż.), maksymalnie do 5 lat

SERM

S

S

elective

elective

E

E

strogen

strogen

R

R

eceptor

eceptor

M

M

odulato

odulato

r

r

•

Selektywne pobudzenie lub

Selektywne pobudzenie lub

hamowanie receptora

hamowanie receptora

estrogenowego

estrogenowego

•

SERM - nie są hormonami

SERM - nie są hormonami

Podsumowanie

Kość

•

49% redukcja ryzyka pierwszego
złamania kręgu po 4 latach

•

34% redukcja ryzyka kolejnych złamań
kręgów u kobiet z wcześniejszymi
złamaniami po 4 latach

•

72% redukcja ryzyka inwazyjnego raka
piersi w badaniu

MORE

Sutek

Serce

•

Korzystny wpływ na czynniki ryzyka
chorób sercowo-naczyniowych

Macica

•

Nie powoduje przerostu endometrium

•

Nie zwiększa ryzyka raka endometrium

Leczenie osteoporozy -

kalcytonina

5-letnie leczenie zwiększa BMD o 1-2%, obniża markery
Przebudowy kostnej i hamuje nowe złamania kręgów o

36%.

Nie wpływa na częstość złamań kości udowej i
przedramienia.
Wskazania: obniżona BMD kręgosłupa, szczególnie w
świeżych złamaniach kręgów.
Miacalcic Nasal 200 (Novartis) - 3 m-ce leczenia, 3 m-

ce przerwy

Miacalcic (Novartis), Calcitonin (Jelfa), Calcihexal

(Hexal) - 50-100 IU

Leczenie osteoporozy -

bisfosfoniany

Analogi pyrofosforanu
• I generacja: klodronian, etydronian
• II generacja: pamidronian
• III generacja: alendronian, risedronian,

ibandronian

Wskazania: profilaktyka i leczenie

osteoporozy u ludzi dorosłych w każdym
wieku i u obu płci

Leczenie osteoporozy -

alendronian

Fosamax

(MSD),

Ostenil

(Polfa),

Osalen

(Anpharm),

Lindron

(Krka)

• po 2 latach leczenia redukcja złamań kręgów
o 47%, jakichkolwiek złamań, o 51% złamań

pozakręgowych

• wzrost masy kostnej we wszystkich miejscach

pomiarów

• udowodniona skuteczność u mężczyzn

Leczenie osteoporozy -

risedronian

Actonel 0,005

(Aventis)

• po 3 latach leczenia redukcja złamań kręgów o

49%

(w

pierwszym roku o

61%

)

i złamań

pozakręgowych o

33%

,

w tym szyjki kości udowej o

40%

• wzrost masy kostnej we wszystkich miejscach pomiarów
• skuteczność w osteoporozie posteroidowej (redukcja

złamań o 70%)

Dobra tolerancja, działania uboczne - rzadko, gł. górny

odcinek

przewodu pokarmowego

Związek pomiędzy ryzykiem złamania kręgu

kręgosłupa a wzrostem BMD*

*Not head-to-head comparison;

†

vs placebo. Error bars represent 95% confidence intervals.

1

Chesnut CH, et al. Am J Med. 2000;109:267-276;

2

Ettinger B, et al. JAMA. 1999;282:637-645;

& data on file, Eli Lilly and Company;

3

Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344-1352;

4

Reginster J-

Y, et al. Osteoporosis Int. 2000;11:83-91;

5

Black DM, et al. Lancet. 1996;348:1535-1541;

6

Cummings SR, et al. JAMA. 1998;280:2077-2082.

0

1

2

3

4

5

6

7

kalcytonina

1

tak

raloksyfen

2

tak

raloksyfen

2

nie

risedronian

3

tak

risedronian

4

tak

alendronian

5

tak

alendronian

6

nie

0

20

40

60

80

100

% wzrost BMD

†

Wcześniejsze

złamania kręgów

%

r

e

d

u

k

c

ja

ry

zy

k

a

z

ła

m

a

ń

k

rę

g

ó

w

Wskazania do

densytometrii

1.

Obecność „silnych” czynników ryzyka:

• menopauza przed 45 r.ż.
• leczenie sterydami (> 6 m-cy lub w dawce >7,5
mg prednizonu)
• złamanie szyjki kości udowej u matki
• niski BMI <19
• współistnienie chorób powodujących osteoporozę
2. Zmiany w RTG: osteopenia i/lub deformacje
kręgów.
3. Przebyte złamanie po niskim urazie, szczególnie
kręgu lub
przedramienia.
4

.

Zmniejszenie wzrostu, kyfoza piersiowa.