Znieczulenie zewnątrzoponowe

Kurs specjalizacyjny –
08.01.2012

Definicja

• Rodzaj

znieczulenia

regionalnego, polegający na
podaniu środków miejscowo
znieczulających do przestrzeni
zewnątrzoponowej.

Przestrzeń zewnątrzoponowa

• Przestrzeń zawarta pomiędzy dwiema blaszkami

opony twardej.

• Od przodu odgraniczona przez:

• Od przodu – więzadło podłużne tylne

• Od boków – łuki kręgowe i krążki międzykręgowe

• Od tyłu – przednie powierzchnie blaszek

kręgowych, wyrostki stawowe i więzadło żółte

• Kończy się na wysokości S2

• Najszersza w odcinku lędźwiowym

• Zawiera

przednie

i

tylne

korzenie

nerwów

rdzeniowych,

naczynia

krwionośne,

naczynia

limfatyczne, luźną tkankę łączną i tłuszczową.

Mechanizm znieczulenia

• Lek w przestrzeni zewnątrzoponowej

działa bezpośrednio na korzenie
nerwów rdzeniowych, leżące w
bocznej jej części.

• Blokowane są składające się na

nerwy rdzeniowe włókna (kolejno) –
autonomiczne współczulne,
czuciowe, ruchowe.

Zalety

• ZOP można wykonać w odcinku szyjnym,

piersiowym (TEA), lędźwiowym (LEA) i krzyżowym

kręgosłupa.

• Możliwy długi czas znieczulenia.

• Zachowany kontakt z pacjentem.

• Całkowity brak stymulacji bólowej z pola

operacyjnego.

• Możliwość wykonania u osób obciążonych i z

dużym ryzykiem powikłań znieczulenia ogólnego.

• Możliwość prowadzenia wczesnej fizykoterapii w

okresie pooperacyjnym.

Znieczulenie zo - wskazania

• Jako jedyna technika znieczulenia:

• Poród
• Cięcie cesarskie
• Operacje podbrzusza, miednicy i

kończyn dolnych

• Analgezja pooperacyjna w dużych

zabiegach dot. klatki piersiowej,
brzucha, miednicy i kończyn dolnych

• Najczęściej jako składowa znieczulenia

złożonego

Przeciwwskazania

• Bezwzględne

• Brak zgody pacjenta

• Zaburzenia w układzie krzepnięcia

• Wstrząs

• Infekcja w miejscu wkłucia

• Uczulenie na środki znieczulenia

miejscowego

• Choroby zniekształcające kręgosłupa

• podwyższone ciśnienie

wewnątrzczaszkowe

• Względne

• Hipowolemia

• Posocznica

• Choroby neurologiczne

Sprzęt

• Zestaw do zo ciągłego: igła z

mandrynem - igła Touhy 17G
lub igła Weissa, strzykawka
niskooporowa, cewnik, filtr,
łącznik do filtra

• Igła Touhy – z mandrynem,

tępy brzeg wiodący, otwór
boczny

Technika

1. Ułożenie chorego
Pacjent w pozycji siedzącej albo leżącej

na boku, plecy zgięte w „koci
grzbiet”

Technika

2. Wprowadzenie igły (po odkażeniu

skóry i znieczuleniu miejscowym
nasiękowym):

• Pokonanie skóry i tkanki

podskórnej, więzadła
nadkolcowego,
międzykolcowego

• Dojście do więzadła żółtego

(„gumowatego”)

Technika identyfikacji przestrzeni

zo

• Metoda wiszącej kropli

Umieszczona na igle kropla zostanie wessana

po dojściu do przestrzeni zewnątrzoponowej
z powodu panującego w niej niższego
ciśnienia

• Metoda zanikania oporu

• Usuwa się mandryn z igły a do nasadki

podłącza się 10 ml strzykawkę wypełnioną
solą fizjologiczną. Igłę ze strzykawką
delikatnie wprowadza się w kierunku
przestrzeni zewnątrzoponowej wywierając
stały nacisk na tłok. Kiedy igła przebije
więzadło żółte, opór nagle ustaje i tłok
strzykawki poddaje się uciskowi.

Technika

4. Dawka testowa

• sprawdzenie, czy nie doszło do

przebicia opony twardej – poprzez
podanie niewielkiej ilości środka
znieczulającego (2-4 ml) z
adrenaliną. Po podaniu odczekać
kilka minut kontrolując RR, HR i
ruchomość kończyn, subiektywne
odczucia chorego

Technika

5.

Podanie środka znieczulającego

a) technika pojedynczej dawki – po podaniu dawki

testowej podaje się całkowitą ilość anestetyku z

prędkością max 10 ml/min.

b) wprowadzenie cewnika – cewnik wprowadzamy

przez igłę aż fragment 3-4 cm znajduje się w

przestrzeni zewnątrzoponowej. Usuwamy igłę.

Aspirujemy – czy nie pojawi się krew lub PMR.

Podajemy dawkę testową a następnie właściwą

dawkę leku (kilkakrotne podanie, wlew - CEA)

• Czynniki wpływające na poziom blokady

zewnątrzoponowej

• Wiek
• Ciąża
• Szybkość podania

• Czynniki wpływające na czas wystąpienia i

czas trwania blokady

• Wybór leku
• Dodanie adrenaliny – w stężeniu 1:200 000
• Dodanie opioidów – fentanylu
• Wyrównanie pH roztworu

Wybór leku

• Lidokaina

• Roztwór 1,5% – 2% z/bez adrenaliny.

• Czas działania 1 h bez adrenaliny, 2-2,5h z

adrenaliną.

• Bupiwakaina

• Roztwór 0,25% i 0,5%.

• Czas działania 1 ,5-3h bez adrenaliny, 2-4h z

adrenaliną.

• Najsilniej kardiotoksyczna

• Lewobupiwakaina

• Roztwór 0,25%, 0,5% i 0,75%

• Czas trwania bloku max 4 h

• Ropiwakaina

• Długodziałająca, silna blokada sensoryczna

Powikłania

• Wczesne

• Przypadkowe nakłucie opony twardej
• Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe
• Bardzo wysoka blokada zewnątrzoponowa
• Toksyczne działanie środka znieczulającego po

podaniu donaczyniowym

• Spadek ciśnienia tętniczego
• Zatrzymanie moczu
• Drżenie
• Nudności/wymioty

Powikłania

• Późne

• Bóle głowy związane z przypadkowym

nakłuciem opony twardej (zespół
popunkcyjny)

• Krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej
• Ropień przestrzeni zewnątrzoponowej

Łączone znieczulenie

podpajęczynówkowo –

zewnątrzoponowe (CSE)

• Wykorzystanie

szybkiego rozpoczęcia
działania PP i długiego
działania ZO

• Technika „igła w igłę”
• Technika niezależnego

nakłucia obu przestrzeni

Znieczulenie krzyżowe

• Środki znieczulające wprowadza się

przez rozwór krzyżowy, czyli otwór

między wyrostkami stawowymi kręgu

S5.

• Wykorzystywane u dzieci –

nieskostniałe więzadło krzyżowo –

guziczne.

• Wskazania –zabiegi w obrębie krocza,

odbytu, pęcherza, cewki moczowej,

pochwy i szyjki macicy, chirurgia

dziecięca