KRZEPNIĘCIE KRWI.

KRZEPNIĘCIE KRWI.

SKAZY

SKAZY

KRWOTOCZNE.

KRWOTOCZNE.

Anna Szczepańska

Anna Szczepańska

Gr. IV

Gr. IV

KRZEPNIĘCIE KRWI

KRZEPNIĘCIE KRWI

Hemostaza:

Hemostaza:



procesy utrzymujące krew w stanie płynnym i

procesy utrzymujące krew w stanie płynnym i

zapobiegające powstawaniu zakrzepów

zapobiegające powstawaniu zakrzepów



zakrzepica:

zakrzepica:

- patologiczne przeciwieństwo hemostazy

- patologiczne przeciwieństwo hemostazy

- powstawanie zakrzepu w nieuszkodzonym naczyniu

- powstawanie zakrzepu w nieuszkodzonym naczyniu

krwionośnym lub pod wpływem drobnego uszkodzenia

krwionośnym lub pod wpływem drobnego uszkodzenia

jego

jego

ściany

ściany



hemostaza i zakrzepica zależne od trzech składowych:

hemostaza i zakrzepica zależne od trzech składowych:

- śródbłonka

- śródbłonka

- płytek krwi

- płytek krwi

- kaskady krzepnięcia.

- kaskady krzepnięcia.

Kolejność zdarzeń

Kolejność zdarzeń

hemostatycznych w miejscu

hemostatycznych w miejscu

uszkodzenia naczynia:

uszkodzenia naczynia:

1.

1.

Obkurczenie naczynia

Obkurczenie naczynia

krwionośnego

krwionośnego

2.

2.

Hemostaza pierwotna

Hemostaza pierwotna

3.

3.

Hemostaza wtórna

Hemostaza wtórna

4.

4.

Przeciwstawna regulacja

Przeciwstawna regulacja

procesów hamujących krzepnięcie

procesów hamujących krzepnięcie

Obkurczenie

Obkurczenie

naczynia krwionośnego:

naczynia krwionośnego:



odruchowe mechanizmy

odruchowe mechanizmy

neurowegetatywne

neurowegetatywne



rola endoteliny

rola endoteliny

Hemostaza pierwotna:

Hemostaza pierwotna:



uszkodzenie śródbłonka

uszkodzenie śródbłonka



odsłonięcie macierzy

odsłonięcie macierzy

zewnątrzkomórkowej o właściwościach

zewnątrzkomórkowej o właściwościach

przyciągających płytki krwi

przyciągających płytki krwi



aktywacja płytek krwi wraz ze zmianą

aktywacja płytek krwi wraz ze zmianą

kształtu i uwalnianiem przez nie

kształtu i uwalnianiem przez nie

ziarnistości sekrecyjnych

ziarnistości sekrecyjnych



agregacja

agregacja



czop hemostatyczny

czop hemostatyczny

Hemostaza wtórna:

Hemostaza wtórna:



uwolnienie czynnika tkankowego

uwolnienie czynnika tkankowego

(czynnika krzepnięcia) związanego z

(czynnika krzepnięcia) związanego z

błoną, syntetyzowanego przez

błoną, syntetyzowanego przez

śródbłonek

śródbłonek



aktywacja kaskady krzepnięcia

aktywacja kaskady krzepnięcia



aktywacja trombiny

aktywacja trombiny



przekształcenie fibrynogenu w włóknik

przekształcenie fibrynogenu w włóknik



rekrutacja płytek krwi i uwalnianie ich

rekrutacja płytek krwi i uwalnianie ich

ziarnistości

ziarnistości

Przeciwstawna regulacja

Przeciwstawna regulacja

procesów hamujących

procesów hamujących

krzepnięcie:

krzepnięcie:



czop ostateczny

czop ostateczny

(spolimeryzowany włóknik i agregaty

(spolimeryzowany włóknik i agregaty

płytkowe)

płytkowe)



tkankowy aktywator plazminogenu

tkankowy aktywator plazminogenu

(t-PA)

(t-PA)

Hemostaza zależna

Hemostaza zależna

od trzech składowych:

od trzech składowych:



śródbłonka

śródbłonka



płytek krwi

płytek krwi



kaskady krzepnięcia

kaskady krzepnięcia

Śródbłonek:

Śródbłonek:

o

czynniki ważne w procesie

czynniki ważne w procesie

krzepnięcia i fibrynolizy

krzepnięcia i fibrynolizy

oraz w

oraz w

aktywacji białka C:

aktywacji białka C:

(m.in. prostacyklina, tromboplastyna tkankowa,

(m.in. prostacyklina, tromboplastyna tkankowa,

fibronektyna, laminina, czynnik von Willebranda,

fibronektyna, laminina, czynnik von Willebranda,

tromboglobulina, endoteliny, IgG, białko S, cz.

tromboglobulina, endoteliny, IgG, białko S, cz.

Fitzgeralda, plazminogen, IL-1, cz. aktywujący

Fitzgeralda, plazminogen, IL-1, cz. aktywujący

trombocyty, elastyna, witronektyna, kolagen, aktywatory

trombocyty, elastyna, witronektyna, kolagen, aktywatory

fibrynolizy: t-PA i u-PA)

fibrynolizy: t-PA i u-PA)

o

receptory dla czynnika IX i IXa

receptory dla czynnika IX i IXa

o

mięśnie gładkie

mięśnie gładkie

Płytki krwi:

Płytki krwi:



najmniejsze, bezjądrzaste elementy

najmniejsze, bezjądrzaste elementy

morfotyczne krwi

morfotyczne krwi



trzy strefy strukturalne

trzy strefy strukturalne

-

-

s. zewnętrzna

s. zewnętrzna

pokryta glikoproteinowymi strukturami

pokryta glikoproteinowymi strukturami

odpowiedzialnymi za przekazywanie bodźców sygnalnych

odpowiedzialnymi za przekazywanie bodźców sygnalnych

(receptorami reagującymi na substancje grupowe krwi układu

(receptorami reagującymi na substancje grupowe krwi układu

ABH, receptorami dla ludzkich antygenów leukocytarnych

ABH, receptorami dla ludzkich antygenów leukocytarnych

HLA i swoistymi antygenami trombocytarnymi)

HLA i swoistymi antygenami trombocytarnymi)

-

-

s. roztworu żelu

s. roztworu żelu

zawierająca mikrowłókienka i mikrorureczki

zawierająca mikrowłókienka i mikrorureczki

-

-

s. organelli

s. organelli

zawierająca mitochondria, różne ziarnistości

zawierająca mitochondria, różne ziarnistości

(ziarnistości

(ziarnistości

ά

ά

, gęste ziarnistości, ziarna glikogenu),

, gęste ziarnistości, ziarna glikogenu),

peroksysomy i gęsty układ rurek

peroksysomy i gęsty układ rurek



główną rolą udział w procesie krzepnięcia.

główną rolą udział w procesie krzepnięcia.

Kaskada krzepnięcia

Kaskada krzepnięcia

Osoczowy układ

Osoczowy układ

krzepnięcia:

krzepnięcia:

I – fibrynogen

I – fibrynogen

II – protrombina

II – protrombina

III – tromboplastyna tkankowa

III – tromboplastyna tkankowa

V – cz. labilny (proakceleryna)

V – cz. labilny (proakceleryna)

VII – cz. stabilny (prokonwertyna)

VII – cz. stabilny (prokonwertyna)

VIII – cz. przeciwhemofilowy A

VIII – cz. przeciwhemofilowy A

IX – cz. przeciwhemofilowy B (Christmasa)

IX – cz. przeciwhemofilowy B (Christmasa)

X – cz. Stuarta – Powera

X – cz. Stuarta – Powera

XI – poprzednik osoczowej tromboplastyny

XI – poprzednik osoczowej tromboplastyny

(PTA, cz. Rosenthala)

(PTA, cz. Rosenthala)

XII – cz. kontaktu (Hagemana)

XII – cz. kontaktu (Hagemana)

XIII – cz. stabilizujący fibrynę

XIII – cz. stabilizujący fibrynę

Proces krzepnięcia krwi:

Proces krzepnięcia krwi:

I faza –

I faza –

aktywacja wszystkich czynników niezbędnych

aktywacja wszystkich czynników niezbędnych

do zamiany czynnika II na aktywny czynnik IIa

do zamiany czynnika II na aktywny czynnik IIa

II faza –

II faza –

zamiana protrombiny (II) na trombinę (IIa)

zamiana protrombiny (II) na trombinę (IIa)

III faza –

III faza –

powstanie fibryny stabilnej (Ib) z fibrynogenu (I)

powstanie fibryny stabilnej (Ib) z fibrynogenu (I)

Inhibiotory krzepnięcia:

Inhibiotory krzepnięcia:



antytrombina III (2, 9, 10)

antytrombina III (2, 9, 10)



białko C i S (5, 8)

białko C i S (5, 8)



ά

ά

1

1

–antytrypsyna (11)

–antytrypsyna (11)



C1 (12)

C1 (12)

Czasy krzepnięcia:

Czasy krzepnięcia:



krwi pełnej

krwi pełnej



kaolinowo – kefalinowy (tor wew.)

kaolinowo – kefalinowy (tor wew.)



protrombinowy (tor zew.)

protrombinowy (tor zew.)



trombinowy (fibrynogen ~> fibryna)

trombinowy (fibrynogen ~> fibryna)

SKAZY

SKAZY

KRWOTOCZNE

KRWOTOCZNE

Skaza krwotoczna –

Skaza krwotoczna –

brak zdolności do zatrzymywania

brak zdolności do zatrzymywania

krawienia lub skłonność do

krawienia lub skłonność do

samoczynnego krwawienia z

samoczynnego krwawienia z

nieuszkodzonych naczyń.

nieuszkodzonych naczyń.

Rodzaje:

Rodzaje:



płytkowe

płytkowe



osoczowe

osoczowe



naczyniowe

naczyniowe

Skazy krwotoczne

Skazy krwotoczne

płytkowe

płytkowe

Przyczyny:

Przyczyny:



zmniejszenie się liczby płytek

zmniejszenie się liczby płytek

(małopłytkowość)

(małopłytkowość)



zwiększenie się liczby płytek

zwiększenie się liczby płytek

(nadpłytkowość)

(nadpłytkowość)



upośledzenie funkcji płytek krwi

upośledzenie funkcji płytek krwi

przy zachowanej ich prawidłowej

przy zachowanej ich prawidłowej

liczbie

liczbie

Małopłytkowość

Małopłytkowość



dziedziczna (b. rzadka)

dziedziczna (b. rzadka)



nabyta:

nabyta:

- zmniejszone wytwarzanie płytek

- zmniejszone wytwarzanie płytek

(następstwo uszkodzenia megakariocytów szpiku przez leki, trucizny,

(następstwo uszkodzenia megakariocytów szpiku przez leki, trucizny,

promieniowanie jonizujące, zakażenia i choroby układu krwiotwórczego)

promieniowanie jonizujące, zakażenia i choroby układu krwiotwórczego)

- nadmierne niszczenie płytek:

- nadmierne niszczenie płytek:

•

małopłytkowość samoistna przewlekła (Werlhofa)

małopłytkowość samoistna przewlekła (Werlhofa)

•

małopłytkowość samoistna ostra

małopłytkowość samoistna ostra

•

małopłytkowość spowodowana przez przeciwciała przeciwpłytkowe

małopłytkowość spowodowana przez przeciwciała przeciwpłytkowe

•

małopłytkowość w uogólnionym krzepnięciu wewnątrznaczyniowym

małopłytkowość w uogólnionym krzepnięciu wewnątrznaczyniowym

•

małopłytkowość u chorych z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca

małopłytkowość u chorych z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca

lub

lub

protezami naczyniowymi

protezami naczyniowymi

•

małopłytkowość na skutek obfitego krwotoku i przetaczania dużej

małopłytkowość na skutek obfitego krwotoku i przetaczania dużej

objętości krwi

objętości krwi

konserwowanej, niemal zupełnie pozbawionej płytek

konserwowanej, niemal zupełnie pozbawionej płytek

- nieprawidłowe rozmieszczenie płytek krwi w ustroju (hiperslenizm)

- nieprawidłowe rozmieszczenie płytek krwi w ustroju (hiperslenizm)

mechanizmy
immunizacyj
ne

Nadpłytkowość:

Nadpłytkowość:



po usunięciu śledziony

po usunięciu śledziony



w czerwienicy prawdziwej

w czerwienicy prawdziwej



w początkowym okresie białaczki i

w początkowym okresie białaczki i

choroby

choroby

nowotworowej

nowotworowej



n. o charakterze przemijającym:

n. o charakterze przemijającym:

- po operacjach, urazach, po krwotoku

- po operacjach, urazach, po krwotoku

i znacznym wysiłku

i znacznym wysiłku

Jakościowe zmiany płytek

Jakościowe zmiany płytek

krwi:

krwi:



trombastenia Glanzmanna

trombastenia Glanzmanna

- ch. dziedziczna

- ch. dziedziczna

- przyczyną choroby nieprawidłowość budowy błony

- przyczyną choroby nieprawidłowość budowy błony

płytkowej

płytkowej

(niedobór lub anomalie kompleksu glikoprotein IIb/IIIa)

(niedobór lub anomalie kompleksu glikoprotein IIb/IIIa)

- wydłużony czas krwawienia

- wydłużony czas krwawienia

- niezdolność płytek do agregacji pod wpływem ADP,

- niezdolność płytek do agregacji pod wpływem ADP,

adrenaliny, trombiny

adrenaliny, trombiny

i kolagenu

i kolagenu

- upośledzenie retrakcji skrzepu

- upośledzenie retrakcji skrzepu



trombocytopatie –

trombocytopatie –

np. upośledzenie uwalniania z płytek ADP i serotoniny;

np. upośledzenie uwalniania z płytek ADP i serotoniny;

nabyta – często w mocznicy

nabyta – często w mocznicy

Skazy krwotoczne

Skazy krwotoczne

osoczowe

osoczowe

Skazy krwotoczne

Skazy krwotoczne

osoczowe:

osoczowe:



uwarunkowane genetycznie

uwarunkowane genetycznie



nabyte

nabyte

S. krwotoczne osoczowe

S. krwotoczne osoczowe

uwarunkowane genetycznie:

uwarunkowane genetycznie:

- niedobór jednego z osoczowych czynników krzepnięcia

- niedobór jednego z osoczowych czynników krzepnięcia

- dzieciństwo ~> całe życie

- dzieciństwo ~> całe życie

- zwykle u kilku członków tej samej rodziny

- zwykle u kilku członków tej samej rodziny

- samoistne krwotoki do stawów i mięśni, obfite

- samoistne krwotoki do stawów i mięśni, obfite

krwawienia

krwawienia

po urazach i operacjach

po urazach i operacjach

- upośledzenie hemostazy wtórnej (hemostazy

- upośledzenie hemostazy wtórnej (hemostazy

pierwotnej tylko

pierwotnej tylko

w jednym przypadku – ch. von Willebranda)

w jednym przypadku – ch. von Willebranda)

S. krwotoczne osoczowe

S. krwotoczne osoczowe

uwarunkowane genetycznie:

uwarunkowane genetycznie:



ch. von Willebranda

ch. von Willebranda



hemofilia A

hemofilia A



hemofilia B

hemofilia B



genetycznie uwarunkowany niedobór cz.

genetycznie uwarunkowany niedobór cz.

XI (hemofilia C)

XI (hemofilia C)



afibrynogenemia i hipofibrynogenemia

afibrynogenemia i hipofibrynogenemia



dysfibrynogenemia

dysfibrynogenemia



genetycznie uwarunkowany niedobór cz.:

genetycznie uwarunkowany niedobór cz.:

II, V, VII, X, XII I XIII

II, V, VII, X, XII I XIII

Choroba von Willebranda

Choroba von Willebranda



najczęstsza wrodzona osoczowa skaza krwotoczna

najczęstsza wrodzona osoczowa skaza krwotoczna



dziedziczenie AD (ew. AR), K i M

dziedziczenie AD (ew. AR), K i M



genetycznie uwarunkowany niedobór czynnika

genetycznie uwarunkowany niedobór czynnika

von Willebranda

von Willebranda



przedłużony czas krwawienia

przedłużony czas krwawienia



zmniejszona aktywność cz. VIII

zmniejszona aktywność cz. VIII



wydłużenie czasu kaolinowo-kefalinowego

wydłużenie czasu kaolinowo-kefalinowego



skłonność do sińców, krwawienie z nosa, dziąseł,

skłonność do sińców, krwawienie z nosa, dziąseł,

jelit i żołądka, po usunięciu zęba itp.

jelit i żołądka, po usunięciu zęba itp.



krwawienia miesiączkowe bardzo obfite

krwawienia miesiączkowe bardzo obfite

S. krwotoczne osoczowe

S. krwotoczne osoczowe

nabyte:

nabyte:

- jednoczesny niedobór kilku

- jednoczesny niedobór kilku

osoczowych

osoczowych

cz. krzepnięcia

cz. krzepnięcia

- współistnienie innych chorób

- współistnienie innych chorób

S. krwotoczne osoczowe

S. krwotoczne osoczowe

nabyte:

nabyte:



niedobór czynników zespołu

niedobór czynników zespołu

protrombiny

protrombiny



s. krwotoczna w przebiegu marskości

s. krwotoczna w przebiegu marskości

wątroby

wątroby

i ostrej martwicy jej miąższu

i ostrej martwicy jej miąższu



uogólnione krzepnięcie

uogólnione krzepnięcie

wewnątrznaczyniowe

wewnątrznaczyniowe

i jego następstwa

i jego następstwa



inne nabyte s. krwotoczne

inne nabyte s. krwotoczne

Niedobór czynników

Niedobór czynników

zespołu protrombiny:

zespołu protrombiny:



warunkiem prawidłowego tworzenia

warunkiem prawidłowego tworzenia

protrombiny i cz.: VII, IX, X

protrombiny i cz.: VII, IX, X

obecność witaminy K w

obecność witaminy K w

hepatocytach ~> kontrola

hepatocytach ~> kontrola

ostatniego etapu syntezy tych białek

ostatniego etapu syntezy tych białek

(karboksylacji reszt Glu)

(karboksylacji reszt Glu)



przedłużenie czasu

przedłużenie czasu

protrombinowego

protrombinowego

S. krwotoczna w przebiegu

S. krwotoczna w przebiegu

marskości wątroby

marskości wątroby

i ostrej martwicy jej

i ostrej martwicy jej

miąższu:

miąższu:



zmniejszona synteza białek krzepnięcia, gł. cz.: II, V, VII,

zmniejszona synteza białek krzepnięcia, gł. cz.: II, V, VII,

IX, X

IX, X



wytworzenie białek o nieprawidłowej budowie:

wytworzenie białek o nieprawidłowej budowie:

- patologicznego fibrynogenu (dysfibrogenemia nabyta)

- patologicznego fibrynogenu (dysfibrogenemia nabyta)

- patologicznej protrombiny (dysproteinemia nabyta)

- patologicznej protrombiny (dysproteinemia nabyta)



zmniejszona liczba płytek krwi

zmniejszona liczba płytek krwi



zwiększona aktywność układu fibrynolitycznego

zwiększona aktywność układu fibrynolitycznego



wybroczyny w skórze, wylewy w błonach śluzowych

wybroczyny w skórze, wylewy w błonach śluzowych



nadmierne krwawienie w następstwie drobnych zranień

nadmierne krwawienie w następstwie drobnych zranień



upośledzenie hemostazy pierwotnej i wtórnej

upośledzenie hemostazy pierwotnej i wtórnej



wydłużenie czasu krwawienia, trombinowego,

wydłużenie czasu krwawienia, trombinowego,

protrombinowego,

protrombinowego,

kaolinowo-kefalinowego i czasu krzepnięcia pełnej krwi

kaolinowo-kefalinowego i czasu krzepnięcia pełnej krwi

Uogólnione krzepnięcie

Uogólnione krzepnięcie

wewnątrznaczyniowe (DIC):

wewnątrznaczyniowe (DIC):



groźne dla życia powikłanie ciężkich zakażeń, rozległych operacji

groźne dla życia powikłanie ciężkich zakażeń, rozległych operacji

i urazów, nieprawidłowych porodów, chorób nowotworowych

i urazów, nieprawidłowych porodów, chorób nowotworowych



zewnątrzpochodny mechanizm krzepnięcia – gł. pośrednik w

zewnątrzpochodny mechanizm krzepnięcia – gł. pośrednik w

rozwoju DIC

rozwoju DIC



liczne agregaty płytkowe i skrzepliny w świetle naczyń

liczne agregaty płytkowe i skrzepliny w świetle naczyń

włosowatych

włosowatych





niedokrwienie tkanek, ew. martwica

niedokrwienie tkanek, ew. martwica



uszkodzenie tkanek zjawiskiem wtórnym wywołanym uogólnioną

uszkodzenie tkanek zjawiskiem wtórnym wywołanym uogólnioną

reakcją zapalną (cytokiny z makrofagów i monocytów

reakcją zapalną (cytokiny z makrofagów i monocytów





mediatory zapalenia)

mediatory zapalenia)



objawy skazy krwotocznej:

objawy skazy krwotocznej:

•

wybroczyny i wylewy w skórze i błonach śluzowych

wybroczyny i wylewy w skórze i błonach śluzowych

•

krwawienia z przewodu pokarmowego i dróg rodnych

krwawienia z przewodu pokarmowego i dróg rodnych

•

krwawienia z pola operacyjnego

krwawienia z pola operacyjnego



zjawisko ostre, podostre, przewlekłe

zjawisko ostre, podostre, przewlekłe



DIC

DIC





koagulopatia ze zużycia:

koagulopatia ze zużycia:

•

zmniejszenie liczby płytek

zmniejszenie liczby płytek

•

niedobór osoczowych czynników krzepnięcia

niedobór osoczowych czynników krzepnięcia

Inne nabyte skazy

Inne nabyte skazy

krwotoczne:

krwotoczne:



skazy fibrynolityczne

skazy fibrynolityczne



patologiczne antykoagulanty

patologiczne antykoagulanty



skaza krwotoczna w przebiegu

skaza krwotoczna w przebiegu

leczenia

leczenia

heparyną

heparyną

Skazy krwotoczne

Skazy krwotoczne

naczyniowe

naczyniowe

Skazy krwotoczne

Skazy krwotoczne

naczyniowe:

naczyniowe:



uwarunkowane genetycznie

uwarunkowane genetycznie



nabyte

nabyte

Skazy naczyniowe

Skazy naczyniowe

uwarunkowane genetycznie:

uwarunkowane genetycznie:



naczyniakowatość krwotoczna

naczyniakowatość krwotoczna

(ch. Rendu, Oslera i Webera)

(ch. Rendu, Oslera i Webera)

- AD, K i M

- AD, K i M

- rozszerzenie naczyń włosowatych i żyłek

- rozszerzenie naczyń włosowatych i żyłek

w błonie śluzowej nosa, jamy ustnej, w skórze,

w błonie śluzowej nosa, jamy ustnej, w skórze,

żołądku, pęcherzu moczowym, tchawicy i

żołądku, pęcherzu moczowym, tchawicy i

oskrzelach

oskrzelach



z. Ehlersa i Danlosa

z. Ehlersa i Danlosa



z. Marfana

z. Marfana

Skazy naczyniowe

Skazy naczyniowe

nabyte:

nabyte:



o podłożu autoimmunizacyjnym:

o podłożu autoimmunizacyjnym:

- z. Schonleina i Henocha:

- z. Schonleina i Henocha:

•

zmiany skórne, objawy brzuszne, stawowe oraz kłębuszkowe

zmiany skórne, objawy brzuszne, stawowe oraz kłębuszkowe

zapalenie nerek

zapalenie nerek

•

uszkodzenie naczyń wynikiem uczulenia na alergeny bakteryjne,

uszkodzenie naczyń wynikiem uczulenia na alergeny bakteryjne,

pokarmowe, leki lub jad owadów

pokarmowe, leki lub jad owadów

- uczulenie na leki

- uczulenie na leki

- autoimmunizacyjne zapalenie naczyń

- autoimmunizacyjne zapalenie naczyń

- w przebiegu zakażeń bakteryjnych i wirusowych

- w przebiegu zakażeń bakteryjnych i wirusowych



inne:

inne:

- gnilec (szkorbut)

- gnilec (szkorbut)

- ch. Cushinga (hiperkortyzolizm) i długotrwała kortykoterpia

- ch. Cushinga (hiperkortyzolizm) i długotrwała kortykoterpia

- wybroczyny u osób poza tym zdrowych:

- wybroczyny u osób poza tym zdrowych:

w plamicy zwykłej, plamicy mechanicznej, plamicy

w plamicy zwykłej, plamicy mechanicznej, plamicy

ortostatycznej i plamicy starczej

ortostatycznej i plamicy starczej