BADANIA UKŁADU

HEMOSTATYCZNEGO

EDYTA ZDZIŁOWSKA

KLINIKA HEMATOLOGII CM UJ



HEMOSTAZA

-

zespół procesów fizjologicznych

zapewniających płynność krwi krążącej, szczelność
łożyska naczyniowego oraz sprawne hamowanie
krwawienia przy przerwaniu ciągłości ściany naczyń
krwionośnych.



HEMOSTAZA PIERWOTNA

–

powstanie czopów

hemostatycznych zasklepiających światło
uszkodzonego naczynia. Biorą w niej udział płytki
krwi.



HEMOSTAZA WTÓRNA

–

to powstanie sieci fibryny

wzmacniającej czop płytkowy dzięki działaniu czynnika
tkankowego aktywującego krzepnięcie krwi.



GŁÓWNE ELEMENTY TO

:

ściany naczyń, płytki krwi,

układ krzepnięcia i fibrynolizy oraz endogenne inhibitory
krzepnięcia.

UKŁAD KRZEPNIĘCIA



ZADANIE -

zamiana rozpuszczalnego białka –

fibrynogenu w

nierozpuszczalną fibrynę.



CZYNNIKI BIORĄCE UDZIAŁ W TYM PROCESIE

TO:

12 białek osocza,1 białko integralne błon komórkowych,
fosfolipidy błon komórkowych, jony wapniowe, jony cynku

oraz pośrednio witaminy K



PODZIAŁ BIAŁKOWYCH CZYNNIKÓW

KRZEPNIECIA:

Czynniki kontaktu- XI, XII, prekalikreina, wielocząsteczkowy

kininogen

Czynniki zespołu protrombiny- II, VII, IX, X
Czynniki wrażliwe na trombinę- I, V, VIII, XIII.

Cz.XIa

HMWK

PL

Ca+++ Zn++

Cz.IXa

cz.VIIIa

PL

Ca++

TENAZA

PROTROMBINAZA

Cz.XIa

HMWK

PL

Ca+++ Zn++

T

TM

PL

Ca++

Cz.Xa

Cz.Va

PL

Ca++

Kompleksowe reakcje aktywacji układu krzepnięcia.

PK-prekallikreina, HMWK-wielkoczasteczkowy kinionogen,

PL - fofsfolipid, Ca++ - jony wapnia, Zn++ - jony cynku,

TM-trombomodulina, PC-białko C, APC-aktywne białko C,

TAFI - inhibitor fibrynolizy aktywowany przez trombinę,

TAFIa - aktywna forma TAFI, T - trombina

Cz.VIIa

TF

PL

Ca++

W warunkach fizjologicznych ścisłe powiązania miedzy

szlakami krzepnięcia a jego aktywację można przedstawić
jako proces 4 kompleksów enzymatycznych:

1.

Tenazy zewnątrzpochodnej- TF-VIIa-X,

2.

Kompleksu aktywacyjnego cz.IX,

3.

Tenazy wewnątrzpochodnej- VIIIa-IXa-X,

4.

Protrombinazy-Xa-Va-II.

Ostatnia faza krzepnięcia to: przejście fibrynogenu w sieć

fibryny. Trombina odszczepia od fibrynogenu 2 pary
fibrynopeptydów A i B, pozostały monomer fibryny
polimeryzuje i tworzy sieć fibrynową stabilizujący się przy
udziale cz.XIII a-katalizuje powstanie wiązań krzyżowych
miedzy monomerami.

INHIBITORY KRZEPNIĘCIA



AT III

–

białko inaktywujące proteazy serynowe ,łączy

się z trombiną (1:1) i unieczynniają oraz cz. IXa, Xa, XIa,
XIIa. Heparyna zwiększa ok.1000 razy szybkość działania
ATIII.



Ochrona krążenia przed działaniem aktywnych
enzymatycznie cz.krzepnięcia oraz ograniczaniu
wykrzepiania przy uszkodzeniu naczynia. Niedobór ATIII
może być wrodzony- 3-8% ze zwiększonym ryzykiem
żylnych incydentów zakrzepowych lub nabyty-
spowodowany ostra zakrzepicą, DIC, schorzeniami
wątroby, doustnymi lekami antykoncepcyjnymi, HTZ



TFPI-

inhibitor szlaku czynnika tkankowego- białko w

osoczu związane z lipoproteinami, w obecności cz. Xa wiąże
i inaktywuje kompleks TF-VIIa.



Wrodzony niedobór –bardzo rzadki-obserwowany u rodziny
ze skłonnością do zakrzepic



Podwyższenie inhibitora w: hipercholesterolemii, ciąży,
rozsiewie nowotworowym, po injekcjach heparyny.



W DIC- brak korelacji z innymi badaniami stąd jego
przydatność diagnostyczna bardzo mała.



BIAŁKO C-S –



witamino-K zależny inhibitor inaktywujący cz.Va , VIIIa przy

udziale kofaktora b.S, fosolipidów i jonów wapnia.Układ

aktywowany trombiną związaną z endotelialną

trombomoduliną przekształca się w aktywowane białko

C(APC)

Wrodzony niedobór b.C u homozygot objawia się w

pierwszych dniach życia jako plamica piorunująca z

zakrzepicą naczyń mózgowych. U heterozygot nawracające

zakrzepice żylne i zatorowość płucna.

Niedobór b.C i S towarzyszy DIC, zakrzepicy żył głębokich,

ciężkiemu uszkodzeniu wątroby, jako następstwo terapii L-

asparaginazą, warfaryną

.



HC II –

heparynowy kofaktor- wiąże i inaktywuje trombinę,

silniej w obecności heparyny.

FIBRYNOLIZA



ZADANIE:

rozpuszczenie śródnaczyniowych złogów

fibryny i utrzymanie drożności naczyń.



GŁÓWNE SKŁADNIKI:

plazminogen (nieczynny

enzym), aktywatory przekształcające plazminogen w

plazminę, inhibitory –samej plazminy jak i jej aktywatorów.



AKTYWATORY:

wytwarzane jako jednołańcuchowe

prekursory

t-PA-

w komórkach naczyń,

u-PA-

w wielu

komórkach i narządach(nerki).

INHIBITORY:



PAI-1-

wiąże i inaktywuje t-PA lub u-PA

,



PAI-2-

szybciej inaktywuje u-PA niż t-PA,



L2-antyplazmina-

łączy się z plazminą w sposób

stechiometryczny. Po jej wyczerpaniu plazminę

inaktywuje

L-2 makroglobulina.



TAFI

-

inhibitor fibrynolizy aktywowany przez trombinę

związaną z trombomoduliną- odszczepia od fibryny C-
końcowe reszty lizyny co ułatwia wiązanie się plazminogenu
i t-PA z fibryną.

Aktywacja plazminogenu pod wpływem t-PA ma głównie

znaczenie w rozpuszczeniu fibryny i utrzymaniu drożności
naczyń,

Plazmina tworząca się przy udziale u-PA uczynnia

prometaloproteinazy macierzy pozakomórkowej
degradujące składniki macierzy stąd ważna rola w
przebudowie tkanek i migracji komórek –angiogenezie,
gojeniu się ran, wzroście nowotworów i tworzeniu
przerzutów.

FDP

-

powstają przy trawieniu fibryny i fibrynogenu.

Wielocząsteczkowe produkty degradacji oznaczane jako

X,Y,D,E.

D-dimer

powstaje przy trawieniu usieciowionej fibryny

przez plazminę (połączone wiązaniem krzyżowym)

Rys. Współdziałanie układów: krzepnięcia, antykoagulacyjnego i fibrynolizy

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

AT III

AT III

AT III

Białko C

EPCR

Biąłko S

Trombina

Czynnik V

Trombomodulina

UKŁAD KRZEPNIĘCIA

UKŁAD ANTYKOAGULACYJNY

PL Ca

++

VIII/vW

VIIIa

AT III

Xa

X

VII
VIIa

TFPI

FT

V

Va

PL Ca

++

Aktywne
białko C

AT III

II
IIa

Fibrynogen Fibryna

XIIIa
XIII

Plazmina

Plazminog
en

UKŁAD FIBRYNOLIZY

TAFI

Aktywatory/inhibitory

PŁYTKI KRWI



Najmniejsze (2-4m, objętość 8-12 fl)) bezjądrzaste

elementy morfotyczne krwi powstające z cytoplazmy

megakariocytów. Otoczone są trójwarstwową błoną

lipoproteinową z podbłonowymi elementami kurczliwymi-

aktyną, miozyną i kalmoduliną, które pozwalają na zmianę

kształtu płytki w procesach agregacji i adhezji.Błona

płytkowa jest miejscem interakcji składników osocza i

uszkodzonych komórek śródbłonka. Zawiera fosfolipidy,

cholesterol, glikolipidy i glikoproteiny.



Do ziarnistości płytkowych zaliczamy

:



ziarnistości gęste

-

uwalniające ADP,ATP,GDP,GTP

,

serotoninę, j.Ca

2+

,j.Mg

2+

,katecholaminy, P-selektyna



ziarnistości alfa-

białka swoiste płytek: PF

4

,

-tromboglobulinę,

białka adhezyjne :selektyna P,
cz. vWF, trombospondyna,
fibronektyna,
cz.krzepnięcia i fibrynolizy: cz.V , XI,
fibrynogen, kininogen HMWK,białko S,
t-PA, PAI-1



Lizosomy

-

kwaśne hydrolazy

,



Peroksysomy

-

katalaza.

RECEPTORY PŁYTEK KRWI

GP Ia/IIa
(CD49b/CD29b)

Receptor dla kolagenu

GPIb(alfa,beta), GP

IX,GP V
(CD 42c,42b,42a,42d)

Receptor dla vWF-

upośledzenie funkcji-choroba
vWF
Niedobór GPV,IX-upośledzenie

adhezji-z.Bernarda-Souliera

GP IIb/IIIa (CD41,61)

Kompleks łączący się z
fibrynogenem również vWF,
trombospondynę,fibronektynę

. Brak lub dysfunkcja
powoduje skazę krwotoczną
(trombastenia Glanzmana)

GPIII b (CD36)

Receptor trombospondyny

GP IIa/Ic (CD29,49e)

Receptor fibronektyny

GP Ic/IIa (CD49f/CD29)

Receptor lamaliny

GP53 ( CD63)

Uwalniana z ziarnistości
glikoproteina łącznie z P-

selektyną odp. za adhezję
płytka/monocyt,
płytka/leukocyt lub
płytka/limfocyt



ADHEZJA



Poprzez swoje receptory mogą się łączyć do różnych białek

eksponowanych na powierzchni leukocytów, monocytów,

limfocytów, uszkodzonego nabłonka lub do powierzchni

podśródbłonkowej głównie kolagenu, fibronektyny,

trombospondyny.



Adhezja do podścieliska przez tzw. siły ścinania ( duża

rola cz.vWF- pomost pomiędzy płytką a ścianą naczynia)



Łączenie płytek między sobą tylko przez fibrynogen-

odpowiedni receptor płytkowy( kompleks IIIa/II b,

CD61/CD41) 



 

AKTYWACJA



powoduje zmianę kształtu z dyskowatego na sferyczny, a
do pojedynczej warstwy płytek przyłącza się następna.
Powstają agregaty płytkowe z udziałem fibrynogenu i
fibrynonektyny.



Różni agoniści tj.kolagen, ADP, adrenalina, serotonina,
czynnik aktywujący płytki PAF, tromboksan A2(TX2), łączą
się ze swoistymi receptorami płytki .



Jednoczesna fosforylacja białek wewnątrzpłytkowych,
przemieszczanie j.wapniowych z kanalików gęstych do
cytoplazmy, zmniejszenie stężenia cAMP, pobudzenie
przemiany kwasu arachidonowego oraz uwolnienie
substancji w ziarnistościach powodują dalszą aktywację.



 



AGREGACJA

 



I faza-

odwracalna- za pośrednictwem ADP-zależnego

tworzenia kompleksu CD61/CD41 oraz fibrynogenu
następuje łączenie się płytek ale brak jeszcze uwolnienia
zawartości ziarnistości.



II faza

–

nieodwracalna- degranulacja, uwolnieni TXA

2

,

stabilizacja konglomeratu płytkowego przez siatkę fibryny.
Ostatnia faza to retrakcja skrzepu i ostateczna
stabilizacja.



 



UDZIAŁ PŁYTEK W HEMOSTAZIE:



tworzą pierwotny czop hemostatyczny,



udostępniają fosfolipidy do reakcji krzepnięcia-
fosfatydyloserynę i fosfatydyloetanolaminę.



Umożliwia to tworzenie się kompleksu tenazy i
protrombinazy.

PODSTAWOWE TESTY I BADANIA



Do badań pobiera się zawsze krew żylną .



Antykoagulant- cytrynian sodu 3,2%( 9:1)



Nie należy używać szklanych probówek, próbek
podejrzanych o skrzepnięcie lub hemolizę.



Do badań stosuje się osocze cytrynianowe

(2000 obr/10 min.) w ciągu 2-4 h od pobrania



Można korzystać z osoczy mrożonych (kilkanaście dni w
-20

o

C lub tygodni w -70

o

C)



Osocza standardowe (mieszanina od 10-20 zdrowych
dawców), osocza referencyjne liofilizowane

.

BŁĘDY PRZEDANALITYCZNE



Zbyt duża ilość cytrynianu,



Hemoliza,



Hiperbilirubinema,



Lipemia,



Niewłaściwe przechowywanie próbki(>4 godzin,
nieopowiednia temp.)



Obecność heparyny.

CZAS KRWAWIENIA

-

doświadczalne zranienie skóry ↔ ustanie wypływu krwi

- hemostaza pierwotna
- nie zależy od czynników krzepnięcia (poza vWF)
- przedłużony w skazach płytkowych, naczyniowych, czasem

w chorobie von Willebranda

- metoda Ivy: opaska sfingomanometru (40 mmHg), nacięcie

na skórze przyśrodkowej powierzchni przedramienia (dł. 10
mm, gł. 2,5 mm), norma: 2-10 min

- metoda Duke’a (opuszka palca, płatek ucha)

- Wartości referencyjne- 3-8 min

.

Czas krzepnięcia



to czas spontanicznego krzepnięcia krwi w probówkach w

temp. 37C bezpośrednio po wynaczynieniu.



- postępowanie- 1ml krwi żylnej do szklanej probówki

włączając stoper. Probówkę umieszcza się w łaźni wodnej i

co 30 sek. przechyla się aż do chwili gdy swobodny

przepływ krwi zostanie zatrzymany.



NORMA : 4 - 10 min.

Czas rekalcynacji



czas od momentu dodania do osocza cytrynianowego
CaCl2 do chwili powstania skrzepu w temp. 37 C. Jest

równoważny czasowi krzepnięcia.



postępowanie - do probówki 0,2 ml osocza + 0,2 ml
ogrzanego CaCl2, włączamy stoper do chwili powstania
skrzepu.



NORMA: 60-180 sek.

Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji
(APTT - activated partial thromboplastin time)



czas krzepnięcia osocza cytrynianowego po dodaniu

kefaliny, kaolinu oraz chlorku wapnia.



Kaolin zwiększa dostępność czynnika kontaktu- XII, skraca

czas krzepnięcia a wyniki są jednolite uniezależnione od

niejednakowego uczynnienia przez szkło probówki. Zamiast

kaolinu aktywatorem może być celit lub kwas elagowy



Kefalina jest fosfolipidowym odczynnikiem otrzymanym z

mózgów króliczych, działa jak czynnik płytkowy 3 ,

uniezależnia pomiar od zmian płytkowych .



Jest próbą krzepnięcia zapoczątkowanego przez układ

wewnątrzpochodny –aktywacji protrombiny ( cz.

V,VIII,IX,X,XI,XII)z wyłączeniem wpływu krwinek płytkowych.

Zależy więc od osoczowych czynników oraz stężenia

protombiny i fibrynogenu. Mierzy czas od uczynnienia

czynników kontaktu do powstania fibryny. Większa czułość

niż czas krzepnięcia.



Jest czuły na niedobory także czynnika V,X, protrombiny i

fibrynogenu natomiast nie wrażliwy na niedobór cz.VII.



NORMA: 22-55 sek.



Wydłużenie:



-hemofilia A (VIII),B (IX)oraz II,V,X,XI,XII,



- obecność heparyny,



- krążący antykoagulant, antykoagulant toczniowy



-obecność produktów degradacji fibryny i fibrynogenu



Aby odróżnić prosty niedobór cz.krzepnięcia od

powodowanych obecnością krążącego antykoagulantu

porównuje się aPTT osocza badanego z osoczem

prawidłowym i mieszaniny dwóch równych objętości osocza

badanego z osoczem prawidłowym po inkubacji przez 60

min.w temp.37 stopni.



O prawidłowej korekcji aPTT wnioskuje się gdy różnica

miedzy aPTT osocza badanego i mieszaniny jest większa niż

50% różnicy między aPTT badanego i kontrolnego.



Inaczej stwierdza się brak korekcji i rozpoznaje się obecność

krążącego antykoagulanta.



Przykład



aPTT kontrolnego= 35 sek,



aPTT badanego= 60 sek



aPTT mieszaniny= 42sek.



Korekcja prawidłowa ponieważ 60-42=18 60-35=25.
25:2=12,5, 18>12,5.



Stąd przyczyna przedłużenia jest niedobór czynników
krzepnięcia.



Jeśli aPTT mieszaniny= 52sek-to brak korekcji, ponieważ 60-
52=8, 60-35=25,25:2=12,5 8<12,5.



Stąd przyczyna przedłużenia aPTT jest krążący
antykoagulant.



APTT

zalecany jest jako test kontroli leczenia heparyną

niefrakcjonowaną (lek przeciwzakrzepowy stosowany u
pacjentów z żylną i tętniczą zakrzepicą oraz w profilaktyce
ch.zakrzepowo-zatorowej).

Heparyna tworzy kompleks z ATIII i inaktywuje trombinę i

cz.Xa. Terapeutyczne stężenie heparyny we krwi odpowiada
1,5-2,5 krotne przedłużenie aPTT w porównaniu do wartości
przed leczeniem.



Heparyny drobnocząsteczkowe(frakcjonowane) monitoruje
się nie jest aPTT przydatne można oznaczać aktywność
anty-Xa.

Czas protrombinowy ( czas Quicka ,

tromboplastynowy

)



czas krzepnięcia osocza cytrynianowego po dodaniu chlorku

wapniowego z dodatkiem tkankowej tromboplastyny ( cz.III)

,który w kontakcie z cz.VII uczynnia układ krzepnięcia. Nie

zależy od PLT i innych cz.krzepnięcia poza-II,V,VII,X i

fibrynogenem.



Tromboplastyna uzyskiwana z tkanek zwierzęcych lub

metodami inżynierii genetycznej.



NORMA : 12-16 sek. ( 80-120%)



czas osocza kontrolnego x100



Wskaźnik%=

czas osocza badanego



czas osocza badanego



Współczynnik.=



czas osocza kontrolnego



INR

( international normalized ratio)



Czas osocza badanego
ISI



INR = [
]



Czas osocza prawidłowego



Norma : 0,9-1,4



Wydłużenie:



-niedobory II,V,VII,X,



-niedobory witaminy K,



-leczenie antykogulantami,



-choroby miąższu wątroby,



-w hipo- i afibrynogemii,



-DIC,



-obecność heparyny i FDP,



-różne: leczenie salicylanami, białaczka,

mocznica,ch.Addisona-Biermera itd.



Skrócenie



PT nie jest patologią a świadczy o niewłaściwym

przechowywaniu próbek.



Wskazania do wykonania testów PT, a PTT :



przedoperacyjnym badaniu pacjentów ze zwiększonym

ryzykiem krwawień



ocenie aktywności biologicznej czynników krzepnięcia toru

zewnątrzpochodnego (w przypadku PT ) czynników: II, V, VII,

X i fibrynogenu, lub wewnątrzpochodnego (w przypadku

APTT) czynnika VIII, IX, XI, XIII, fibrynogenu;



monitorowaniu leczenia doustnymi antykoagulantami (w

przypadku PT) lub terapii przeciwzakrzepowej, np. z

zastosowaniem heparyny i hirudyny (w przypadku APTT);



ocenie funkcji wątroby;



wykrywaniu inhibitorów układu wewnątrzpochodnego

powstających wtórnie do różnych schorzeń – szczególnie

inhibitorów FVIII lub antykoagulanów toczenia (w przypadku

APTT).

IZOLOWANE

PRZEDŁUŻENIE APTT

błąd pobrania (heparyna)
leczenie HNF
hemofilia A, B, C (FVIII, FIX,

FXI)

czasem choroba von

Willebranda

anomalia Hagemana (FXII)
niedobór WK, prekalikreiny
antykoagulant toczniowy

IZOLOWANE
PRZEDŁUŻENIE INR

leczenie doustnymi lekami
przeciwkrzepliwymi
(antagoniści wit. K)
niedobór wit. K
hypoprokonwertynemia (FVII)
choroby wątroby

PRZEDŁUŻENIE APTT oraz INR

niedobór FV, FX, niedobór protrombiny (FII)
znaczny niedobór czynników zależnych od wit. K
zaburzenia po masywnych przetoczeniach krwi
niedobór fibrynogenu, dysfibrynogenemia (też
przedłużony TT!)
DIC (też TT)

Disfibrynogenemia

Zaburzenia

polimeryzacji

Hipofibrynogenemia

wrodzona

lub nabyta

Hipofibrynogenemia

Białko ostrej fazy

Zaburzenia

wrodzone

Zaburzenia syntezy

wątrobowej

Zwiększona degradacja

Czas trombinowy

Przedłużony

Przedłużony

Prawidłowy

Prawidłowy

Prawidłowe Obniżone

Obniżony Prawidłowy Podwyższony

Obecność

heparyny

Obecność

inhibitora

Czas batroksobinowy

(reptylazowy)

Czynniki II, V, VII, X

Fibrynogen

Niedobór

czynnika

pojedynczego

Niedobór

kilku

czynników

Przedłużony

czas protrombinowy

Markery generacji trombiny



oznaczanie fragmentów protrombiny 1+2 (F1+2)

powstających z cząsteczki protrombiny pod wpływem
aktywnego czynnika X. U osób leczonych antykoagulantami
zaobserwowano obniżenie poziomu F1+2. Uważa się, że to
oznaczenie może służyć jako uzupełnienie rutynowego
badania PT; i mogłoby wskazywać prawdziwy stopień
supresji układu krzepnięcia.okres półtrwania F1+2-90 min.



Oznaczenie kompleksów trombiny z antytrombiną (TAT)-
marker krótkotrwałej generacji trombiny

.



Oznaczanie fibrynopeptydu A(FPA)-16-aa fragment
łańcucha alfa fibrynogenu odszczepiany przez trombinę.
Wszystkie oznaczenia u osoczu ubogopłytkowym metodami
immunoenzymatycznymi



Markery generacji trombiny oznacza się głównie w celach
badawczych.



Wzrost ich stężenia : w zakrzepicy żylnej, ostrych
incydentach sercowo-naczyniowych, DIC, po dużych
urazach i operacjach.



F1+2-wykazuje silnie ujemna korelację z INR do wartości 4-
może być przydatny do monitorowania leczenia doustnymi
antykoagulantami

.



Próba ogólna układu fibrynolizy



-

pomiar czasu upłynnienia czasu skrzepu krwi. Czas jest

wypadkową czynności wszystkich czynników
uczestniczących w fibrynolizie.



Wyk.: 2 ml krwi do probówki w 37 C, oznacza się czas

upłynnienia skrzepu . Obserwować co 30, 60 min.



NORMA: ponad 24h



W hiperfibrynolizie upłynnienie jest obserwowane po 3-6
h, niekiedy kilkanaście min.

Oznaczenie zużycia protrombiny



w czasie krzepnięcia zużywają się cz.I,V,VIII,XIII również

trombina prawie w całości przechodzi w protrombinę.
Prawidłowo w surowicy stwierdza się mniej niż 10%
protrombiny w odniesieniu do 100 % aktywności w osoczu.



im więcej protrombiny w surowicy tym mniejsze jej zużycie

w procesie krzepnięcia i tym większe upośledzenie
aktywności jednego lub kilku czynników

( V,VIII,IX,X lub płytkowego 3 )



Czas lizy skrzepu euglobulin



ogólna próba układu fibrynolitycznego-miara aktywności

aktywatorów fibrynolizy

.



czas upłynnienia skrzepu wytrąconego przez roz.kwaśnym
r-rem o słabej sile jonowej (pH 5,2-5,9)



Wytrącona euglobulinowa frakcja zawiera min.
plazminogen, plazminę,aktywatory plazminogenu oraz
fibrynogen i inne czynniki krzepnięcia VIII,XII,XIII.



Aktywność fibrynolityczna jest duża ponieważ euglobuliny
są prawie całkowicie pozbawione antyplazmin. NORMA: 2-
4h.



Obniżenie: choroby wątroby,



stany uczynnienia fibrynolizy,



Wzrost: choroby nerek,



Osoby leczone inhibitorami fibrynolizy

.



FDP (PDF)



oznaczenie produktów degradacji fibrynogenu i fibryny.
Niezbędne przy np.ostrej lub przewlekłej postaci
rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego.

Metodami półilościowymi-
cząsteczki lateksu opłaszczone poliklonalnymi Ab

specyficznymi dla fragmentów D i E ludzkiego
fibrynogenu aglutynują w obecności produktów
degradacji fibrynogenu. Stopień rozcieńczenia przy
którym pojawia się aglutynacja jest określony w teście.

NORMA w surowicy <1 mg/ml
Ilościowymi- immunochemicznymi

.



Wzrost stężenia:



-rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe z hiperfibrynolizą,



-pierwotna hiperfibrynoliza,



-leczenie lekami trombolitycznymi ,



-zakrzepica żyl,



-zawał m.sercowego,



zator tętnicy płucnej,



przewlekłe ch.watroby,



nowotwory złośliwe.



Obniżenie:



-po przeszczepie nerek,



-niektóre ch.nerek,



-rak pęcherza moczowego,



-skaza krwotoczna.



Stężenie D-dimerów



ważne jest odróżnienie produktów degradacji fibrynogenu
(hiperfibrynoliza) i fibryny (trwanie zakrzepu!).



FDP-DD jest to swoisty produkt degradacji fibryny. Jest
skutkiem trawienia przez plazminę fibryny związanej
krzyżowo przez cz. XIII w czasie stabilizacji polinerów
fibryny. Ma znaczenie w rozpoznawaniu DIC i zakrzepicy żył
głębokich. Zalecane badanie po zabiegach operacyjnych, u
chorych leżących.



Metodami półilościowymi



-cząsteczki lateksu opłaszczone monoklonalnymi Ab
przeciwko D-dimerom aglutynują w obecności produktów
degradacji fibryny . Surowica: 500g/ml mocz 20g/ml



(0,5g/ml) Wzrost stężenia D-dimeru



-



CZAS TROMBINOWY



ocena ostatniej fazy krzepnięcia. Zmiany fibrynogenu w
fibrynę, z wyłączeniem etapu stabilizacji skrzepu przez cz.
XIII.



Przydatny gdy stwierdza się przedłużenie cz.
protrombinowego i aPTT.



Mierzy się czas krzepnięcia po dodaniu stałej ilości
trombiny.



Przedłużony:

– hipofibrynogenemia, dysfibrogenemia,

-

obecność inhibitorów: heparyny, FDP

NORMA:16-21 sek.



FIBRYNOGEN



białko syntetyzowane w wątrobie,



białko ostrej fazy,



kofaktor agregacji płytek – fibrynogen przez wiązanie

glikoproteiny IIb i IIIa bierze udział w tworzeniu czopu

płytkowego.



Substrat dla tombiny, po odszczepieniu fibrynopeptydów A i

B,cząstki fibrynogenu polimeryzują i tworzą fibrynę ,która

pod wpływem cz.XIII ulega usieciowieniu - wzmacnia on

czop płytkowy i przymocowuje go do ściany naczynia. Te

mechanizmy powodują zatrzymanie krwawienia. Fibrynogen

pośrednio uczestniczy w gojeniu się ran, ponieważ na

powierzchni utworzonej z niego fibryny współdziałają

komórki biorące udział w tym procesie, tj. erytrocyty, płytki

krwi, makrofagi i fibroblasty.



Fibrynogen odgrywa istotną rolę w regulacji lepkości krwi.



Najczęściej stosowaną metodą do oznaczania fibrynogenu

jest zmodyfikowany pomiar czasu trombinowego opisany w

1957 roku przez Claussa-metoda koagulometyczną .
Jest to czas krzepnięcia rozcieńczonego osocza po dodaniu

wysokich stężeń trombiny jest odwrotnie proporcjonalnie do

stężenia fibrynogenu. Badanie to jest więc miarą ostatniego

etapu wspólnej drogi w kaskadzie krzepnięcia.
Wartości prawidłowe stężenia fibrynogenu wynoszą: 1,8-3,5

g/l.



Także metodami turbidymetrycznymi lub

nefelometrycznymi (bardziej wiarygodne w dgn.DIC) oraz

immunochemicznymi stosowanymi w dgn dysfibrynogenemii

lub celach badawczych.



Stężenie fibrynogenu -

podwyższone:

-

fizjologicznie podczas miesiączki i w ciąży,

-

stany zapalne jako białka ostrej fazy (ostre stany

gorączkowe, choroby zakaźne, duże zabiegi operacyjne,

urazy). Brak wzrostu fibrynogenu w tych stanach może

sugerować wzmożoną fibrynolizę lub zespół wykrzepiania

sródnaczyniowego (DIC).

-

w przebiegu chorób nerek (zespół nerczycowy, kłębkowe

zapalenie nerek, zespół hemolityczno-mocznicowy),

-

kolagenozy (toczeń ruminiowaty, zapalenie guzkowe

okołotetniczne), w nocnej napadowej hemoglobinurii,

-

choroby nowotworowe , plamica zakrzepowa małopłytkowa.

-

Ponadto fibrynogen jest czynnikiem ryzyka choroby

niedokrwiennej serca.



Stężenie fibrynogenu -

obniżone:



wrodzone niedobory fibrynogenu, afibrynogenemia,

hipofibrynogenemia



choroby wątroby (piorunujące zapalenie wątroby, marskość

wątroby, martwica wątroby)\



zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC),



skazy fibrynolityczne (pokrwotoczne, pourazowe,

pooparzeniowe, ostra białaczka promielocytowa,

nowotwory) ,



monoukleoza zakaźna,



leki: fenobarbital, streptokinaza, urokinaza, L-asparaginaza.

Białko C



Aktywność białka C metodą:

-koagulometryczną -na podstawie aPTT- roz.osocze mieszane

jest z osoczem niedoborowym b.C. Po dodaniu jadu daboi
będącego silnym aktywatorem b.C następuje przedłużenie
czasu wytrącenia skrzepu proporcjonalne do zawartości
białka C w próbce.

- amidolityczną-spektofotometryczny pomiar szybkości

rozszcepiania substratu chromogennego przez aktywowane
wcześniej b.C

Prawidłowa aktywność-70-140%



Stężenie białka C-immunochemicznymi.prawidłowe 3-6 mg/l



Oznaczane przy podejrzeniu wrodzonej trombofilii.

Białko S



Aktywność na podstawie przedłużenia PT i aPTT w próbce
osocza rozcieńczonej i mieszanej z osoczem z niedoborem
b.S, po dodaniu aktywowanego b.S.



Stężenie zaś wolnej frakcji metodami immunochemicznymi
po wcześniejszym wytrąceniu frakcji związanej lub stosując
przeciwciała. Duże problemy ze standaryzacją metody
ponieważ może wystapić reaktywność z nieaktywnymi
postaciami b.S.

OPORNOŚĆ NA AKTYWNE BIAŁKO C



APC hamuje powstanie trombiny przez wybiórcze trawienie

cz.V,VIII.Zmiany w budowie bądź czynności tych czynników

lub zmniejszenie ich stężenia mogą prowadzić do oporności

na APC;



1.zmodyfikowane ozn. aPTT w obecności APC bądź

bez APC



-dodanie APC do osocza powoduje co najmniej 2-krotne

przedłużenie aPTT-wynik jako wspłóczynnik wrażliwości na

APC(APC:SR) czyli stosunek aPTT po dodaniu APC do aPTT

bez podania APC.Jeśli nie rozciencza się próbki badanej

osoczem pozbawionym cz.V to fałszywie dodatnie wyniki

uzyskuje się u chorych leczonych doustnymi

antykoagulantami lub heparyną i z niedoborem cz.II,VIII i

białka S.



2.oznaczenie PT ,czasu krzepnięcia po dodaniu jadu żmii

Russella lub cz.Xa w obecności APC z użyciem osocza

pozbawionego cz.V



Brak oporności –APC:SR>2



Oporność stwierdza się u osób:



-z czynnikiem V Leiden- odróżnienie homo- od

heterozygoty,



-cz.V Cambrige(Arg 306Thr) lub cz.V Hong Kong(Arg

306Gly)



-zespołem antyfofolipidowym(APS)



-zwiększoną aktywnością cz.VIII,



-kobiet w ciąży lub stosujących doustne środki

antykoncepcyjne.



OPORNOŚĆ NA APC (BEZ WZGLĘDU NA PRZYCZYNĘ)

ZWIĘKSZA RYZYKO WYSTĄPIENIA ŻCHZZ.

OZNACZANIE AT III



metody oznaczenia aktywności oparte na hamowaniu

trombiny i cz.Xa przez ATII w próbce po dodaniu heparyny.

Resztkowa aktywność trombiny oznacza się:



met.amylolityczną- spektrofotometryczny pomiar szybkości

rozszczepiania substratu chromogennego do barwnego

produktu



met.koagulometryczną- mierząc szybkość tworzenia

skrzepu po dodaniu fibrynogenu.



Stężenie ATII-oznacza się metodami immunochemicznymi.



NORMA:aktywność –80-120% normy



Stężenie –0,19-0,31 g/l

INNE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA



Oznaczenie cz.II,V,VII,VIII,IX,X,XI,XII w osoczu

ubogopłytkowym.



Aktywność można oznaczać metodami

1.

Koagulometrycznymi- stanowią modyfikację czasu

PT(V,VII,X) oraz aPTT(VIII,IX,XI),

2.

Spektofotometrycznymi z użyciem substratów

chromogennych- uważane za czulsze ponieważ pozwalają

na duże rozc. Co ogranicza wpływ innych czynników i

antykoagulantów

3.

Metodami immunochemicznymi.

NORMY:
V,VII,IX,X,XI,XII- 70-130% normy,
VIII -50-150%
Wykonuje się w przypadku wyjaśnienia przyczyny

nieprawidłowego PT lub aPTT. W hemofiliach do

monitorowania leczenia koncentratami cz.krzepnięcia

Oznaczenie cz.vW



Badanie efektu stabilizującego cz.VIII-modyfikacja aPTT
wykonanego w próbce osocza zmieszanego z osoczem z
niedoborem cz.VIII oraz badanie wiązania vWF z cz.VIII



Badanie agregacji pod wpływem rystocetyny w jednym lub
kilku stężeniach(kofaktor rystocetynyvWF:RC)



Stężenie cz.vWF metodami immunochemicznymi



Multimeryczne formy cz.vWF za pomocą elektroforezy i
swoistych metod detekcji (autoradiografii)



Norma:stężenia i aktywność-70-150%



Indukowana rystocetyną agregacja <20%

OZNACZENIE PRZECIWCIAŁ
PRZECIWPŁYTKOWYCH METODĄ
IMMUNOENZYMATYCZNĄ



Immunogenność krwinek płytkowych związana jest z

glikoproteinami na błonie komórkowej swoistych dla płytek

ale także wspólne z antygenami erytrocytów –ABH,

Lewis,P,Li oraz limfocytami –HLA kl lI głównie locus A i B.

Dlatego też obecne w krążeniu chorego alloprzeciwciała

przeciwko antygenom erytrocytów czy limfocytów mogą

niszczyć także płytki krwi.



Obecnie uznanych jest 9 układów antygenowych płytek od

HPA-1 do 9.



W wyniku procesów autoimmunizacyjnych glikoproteiny

błonowe mogą być przyczyną powstawania autoprzeciwciał.



Najczęściej spotykane są przeciwciała skierowane do

glikoproteiny:



IIb /IIIA, Ib /IX, IV, Ia/IIa.



ZESTAWY IMMUNOENZYMATYCZNE



GTI-PAKPLUS- test wykrywający przeciwciała p/antygenom

HLA kl.I oraz Ib/IX, IV także niektórych IIb/IIIa i Ia/Iia z

możliwością rozróżnienia przeciwciał p/HPA-1 lub HPA-3a,1b lub

3b,5a,5b



GTI –PAKAUTO-test wykrywający przeciwciała przeciwko

glikoproteinom płytkowym IIb/IIIa i Ia/IIa rozróżniający

przeciwciał krążące i opłaszczone na płytkach.



ZASADA-surowica lub eluat umieszczane są w studzienkach

płytki których dno opłaszczone glikoproteinami płytkowymi i

antygenami HLA kl.I. Obecne w surowicy przeciwciała p/płytkom

i antygenom HLA kl.I zostają związane w studzienkach,

natomiast inne są wypłukiwane. Następnie dodaje się r-r

poliwalentnej surowicy koziej p/immunoglobulinom człowieka

sprzężonej z fosfatazą alkaliczną.Po inkubacji surowica zoztaje

odpłukana po czym dodany zostaje z-r substancji barwnej-

fosforan paranitrofenylu(PNPP).Po kolejnej inkubacji barwa

zostaje zatrzymana r-rem wodorotlenku sodu.Pomiar

intensywności zabarwienia bada się za pomoca

spektrofotometru przy długości fali 405 lub 410 nm(ref,490nm)



Próbki zanieczyszczone bakteryjnie, lipemiczne, zhemolizowane

mogą prowadzić do zafałszowania wyniku testu.

-można obserwować zjawisko agregacji pod wpływem różnych
aktywatorów.
Agregację można badać:
a) w osoczu bogatopłytkowym metodą turbidymetryczną
Działa na zasadzie luminometru mierzącego natężenie wiązki
światła widzialnego.
Niezagregowane płytki dają największe zmętnienie.
-aktywatory : arachidonian sodu, ADP, kolagen,
epinefryna,rystocetyna.
Pełny proces agregacji- dwufazowa krzywa odpowiadająca
fazom agregacji

b) metodą impendacyjną w pełnej krwi – polega na pomiarze
oporności elektrycznej.

AGREGOMETR

Zastosowanie agregometrii

:

-w diagnostyce wrodzonych i nabytych defektów płytek krwi,
-w diagnostyce choroby von Willebranda,
-ocenie reakcji na leki antyagregacyjne.

PFA-100® -



Analizator do oceny prawidłowości procesu hemostazy
pierwotnej. Uznany w 1998 roku za standard - pozwala na
szybkie wykrycie dysfunkcji płytek, zarówno dziedzicznych,
jak i nabytych czy wywołanych przez leki o działaniu
przeciwpłytkowym

.



w warunkach in-vitro szybko i łatwo mierzy czas utworzenia
się czopu płytkowego, wykorzystując do tego rzeczywiste
środowisko hemodynamiczne. Do pomiaru potrzebna jest
niewielka ilość krwi pełnej (800 µl) pobranej na cytrynian
dopuszczalne probówki Sarstedt-Monovette i BD Vacutainer)
i jednorazowe wkłady testowe:



Wkład testowy Kolagen/Epinefryna służy do wykrywania
dysfunkcji trombocytów wywołanej czynnikami
wewnątrzpłytkowymi, niedoborem czynnika von
Willebranda, lub defektów spowodowanych przyjmowaniem
leków przeciwpłytkowych. Ze względu na wysoką
predykcyjną wartość testu (ponad 90%) w wykrywaniu
defektów hemostazy pierwotnej – jest idealnym narzędziem
do testowania wzmożonej tendencji krwawienia przed
jakimkolwiek zabiegiem operacyjnym.



COL/EPI: 85 – 165 sek.



Wkład testowy Kolagen/ADP znakomicie sprawdza się w

potwierdzaniu lub wykluczaniu efektu zażywania leków

przeciwpłykowych na bazie kwasu acetylosalicylowego

(ASS). Zredukowany czas okluzji poniżej 73 sek. wskazuje

na wzmożoną aktywność płytek i powinien być wskazaniem

do wtórnej terapii lekowej u pacjentów przygotowywanych

do zabiegów kardiologicznych i implantacji stentów, by

zapobiec zakrzepicy. COL/ADP: 71 – 118 sek.



Liczba płytek powinna wynosić powyżej 100 000 kom. / µL,

wartość hematokrytu powyżej 30%. Test powinien być

przeprowadzony najwcześniej po 15 minutach od pobrania,

nie później niż do 2 godz. po pobraniu krwi.



Pomiar okuzji za pomoca PFA-100 może nie wykryć:



- łagodnych trombocytopatii,



-łagodnych defektów czynnika von Willebranda,



-różnicować pomiędzy chorobą von Willebranda a defektami
płytek krwi.

Agregometr do szybkiej oceny funkcji płytek-

PLATELETWORK’S

- pozwala na procentową ocenę

agregacji w świeżych próbkach krwi pobranej podczas
interwencyjnych zabiegów kardiologicznych Pozawala na
równoczesne pomiary przyłóżkowe liczby płytek i ocenę
funkcji agregacyjnej.



Metoda cytometrii przepływowej



Ocena struktury i funkcji płytek,



Wykrywa aktywację wykorzystując reakcję specyficznych
przeciwciał monoklonalnych z białkami błonowymi.



CD62(P-selektyny),kompleksu GP IIb/IIIa



Pomiar RNA płytkowego-pomocne w różnicowaniu
małopłytkowości.



Ograniczenie-tylko wyspecjalizowane ośrodki posiadające
cytometr przepływowy.

Badania wykonywane w przypadku
podejrzenia małopłytkowości poheparynowej



-spowodowana występowaniem obecnością IgG
skierowanych przeciwko neoepitopom powstałym w
kompleksie heparyna-cz.płytkowy 4.



-znaczenie ma wczesne rozpoznanie.Na początku terapii
zaleca się monitorowanie liczby płytek.



-przeciwciała wykrywa się: metodami czynnościowymi lub
immunoenzymatyczną(ELISA)

TROMBOELASTOGRAFIA



Metoda pozwalająca na graficzne przedstawienie dynamiki
procesów krzepnięcia i fibrynolizy oraz właściwości
fizycznych tworzącego się skrzepu.



Badanie wykonuje się w pełnej krwi cytrynianowej po
dodaniu jonów wapnia. Ocenie poddaje się parametry
odpowiadające różnym etapom krzepnięcia i
fibrynolizy(R,K,alfa,MA,Ly30



PrzedłużonyR-niedobory czynników osoczowych,



Zmniejszony kąt alfa- niedobór fibrynogenu,



Obniżenie amplitudy MA-zaburzenia płytek



Ly 30-procesy fibrynolizy.



Wskazania:



-ocena hemostazy w czasie zabiegów kardiochirurgicznych,



-w chirurgii wątroby,



-dgn stanów nadkrzepliwości i zaburzeń hemostazy w ciąży,



-monitorowanie pacjentów z wrodzonymi skazami
krwotocznymi,



-ocenie reakcji na rekombinowany aktywowany cz.VII i leki
antyfibrynolityczne

FIBRINTIMER II

Półautomatyczny koagulometr skierowany do małych pracowni

i małej ilości wykonywanych badań

Oznaczenie metodą optyczno-mechaniczną
Możliwość oznaczenia PT, aPTT, TT, fibrynogenu,

cz.krzepnięcia,ATIII,

Brak automatyzacji,oznaczenie stężenia czynników na

podstawie krzywej wykreślanej dla każdego nowego
zestawu odczynników



SYSMEX CS-2000i / 2100i



najnowszy model analizatora koagulologicznego

przeznaczony do laboratoriów o średniej wydajności(ok..180

oznaczeń (PT+APTT)/h)



system detekcji HIL (Hemolysis – Icterus - Lipemia)

weryfikujący jakość próbki jeszcze przed analizą, w celu

wykrycia ewentualnych substancji interferujących



jednoczesne wykorzystanie 5 długości fal przy testach

wykrzepialnych – pozwalający na automatyczny wybór

najlepszej długości fali dla konkretnej próbki.



automatyczna rejestracja czynności konserwacyjnych wraz z

dostarczaniem dokumentacji potwierdzającej ich wykonanie



automatyzacja funkcji: analiz powtórnych, powtórek z

rozcieńczeniem, zlecenia kaskady testów



wprowadzenie funkcji wielokrotnych rozcieńczeń (Multi-

Dilution Analysis = MDA)



rozbudowany systemem kalibracji



łatwość integracji z laboratoryjną siecią informatyczną

Koagulometr BCS® XP



W pełni automatyczny system zapewnia bardzo wydajną analizę

testów wykonywanych w pracowni hemostazy – zarówno tych

rutynowych, jak i specjalistycznych - do 380 testów na godzinę

(PT).



pozwala na dopasowanie pracy analizatora do potrzeb

użytkownika – wykonywanie oznaczeń typu „reflex-testing”,

definiowalne profile, badania cito.



Możliwość wykonywania wszystkich technikami pomiaru

jednocześnie: wykrzepiania, chromogenną, immunologiczną;



Zastosowanie pomiaru przy kilku długościach fali pozwala na

oznaczanie próbek lipemicznych, żółtaczkowych czy

hemolizowanych;



Poszerzony zakres rozcieńczeń (do 1:1200) i szeroki zakres

pomiarowy dla testów specjalistycznych



Autoasystent – opcja oprogramowania pozwalająca na

sprawniejsze zarządzanie próbkami wymagającymi ponownego

pomiaru, rozcieńczenia, przekalkulowania lub zlecenia

dodatkowych testów



Automatyczne monitorowanie poziomu odczynników;



Kontrola jakości uwzględniająca karty Levey-Jeningsa i reguły

Westgarda;



Możliwość zapamiętania krzywych kalibracyjnych dla 6 różnych

serii tego samego odczynnika .



Testy rutynowe

PT

APTT

Fibrynogen pochodny i wg Clauss’a)

TT

Czas batroksobinowy

AT III

D-Dimer



Tendencje do krwawień

Czynnik II - Czynnik XI

Czynnik XIII

Czynnik von Willebranda – Antygen

Badania przesiewowe w kierunku trombofilii - ProC® Global

Czynnik V-Leiden

Białko C

Białko S

Antykoagulanty tocznia

Czynnik XII



Fibrynoliza

Plazminogen

Alfa-2 antyplazmina
PAI
C1-inhibitor
Komplement



Monitorowanie

Heparyna

Heparyna niskocząsteczkowa
Hirudyna

Sysmex®CA-560 kompaktowy analizator
koagulometryczny



w pełni automatyczny koagulometr, przeznaczony do

laboratoriów o małym i średnim obciążeniu, wydajność ok. 20-

30 próbek /h



oznaczenia metodami wykrzepiania, chromogennymi i

immunologicznymi – oferując duży wybór testów przy czym aż 5

parametrów może być wykonywanych jednocześnie np. PT,

APTT, fibrynogen, TT, AT III lub D-Dimer.

Oznaczanie fibrynogenu metodami: ilościową, jak i wyliczenia z

PT;



Testy rutynowe

Fibrynogen (pochodny i wg Claussa)

APTT

TT

Czas batroksobinowy

AT III

D-Dimer Czynnik VIII

Trombofilia

Białko C

Antykoagulanty tocznia

Heparyna niskocząsteczkowa

BADANIA MORFOLOGII I FUNKCJI PŁYTEK KRWI

-

liczba płytek, objętość płytek

-rozmaz, mikroskop elektronowy
-czas krwawienia (Ivy, Duke)
-czas życia płytek krwi (metody izotopowe)
-PFA-100 (adhezja/agregacja płytek)
-agregacja pod wpływem ADP, kolagenu, rystocetyny,

adrenaliny, kw. arachidonowego

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ RZEKOMA
(PSEUDOTROMBOCYTOPENIA)

-

artefakt laboratoryjny

-nieistotna klinicznie
-aglutynacja płytek

in vitro

w obecności EDTA

-ok. 0,2% zdrowych osób (przeciwciała przeciw epitopom

błony płytek, aktywne w wyniku obniżenia stężenia jonów
Ca

2+

w osoczu)

-infekcje, leki
-pobrać krew na cytrynian lub heparynę + ocenić rozmaz krwi

obwodowej

ZABURZENIA WYDZIELANIA ZIARNISTOŚCI
PŁYTKOWYCH

Choroba puli magazynowej (wrodzony brak ziarnistości α

/zespół szarych płytek/ lub ziarnistości gęstych)

Zaburzenia wydzielania ziarnistości do krwi

łagodna skaza płytkowa

brak drugiej fazy agregacji pod wpływem ADP/adrenaliny,

osłabienie agregacji wywołanej kolagenem

prednizon, desmopresyna, KKPł

Rys. Schemat postępowania diagnostycznego w przypadku niewyjaśnionej

skłonności dokrwawień

WYWIAD RODZINNY

cechy krwawienia

BADANIE FIZYKALNE

choroby współistniejące

cechy krwawienia

Badania

podstawowe

-

przesiewowe

Naczyniowo

-

płytkowe

Osoczowe

 

Badania uzupełniające

naczyniowe,płytkowe,osoczowe

Naczynia krwionośne

_ testy czynnościowe

i badania specjalistyczne

Płytki - agregacja

Reakcja uwalniania

Badania cytometryczne

Czynniki krzepnięcia

Inhibitory (przeciwciała)

Krzepnięcie

APTT

PT

Fibrynogen(czas trombinowy)

Liczba płytek

Rozmaz krwi obwodowej

Czas okluzji i inne

Czas krwawienia

SKAZY

NACZYNIOWE



rzadkie, raczej łagodne



krwawienia: wybroczyny, krwotoczne wykwity skórne i na

błonach śluzowych, krwawienia z dziąseł, siniaczenie

(rzadziej: inne krwawienia śluzówkowe)



prawidłowa funkcja płytek, sprawny układ osoczowy



czas krwawienia może był przedłużony



„kruchość naczyń”: test Rumpela i Leedego (objaw

opaskowy) – może być dodatni też w małopłytkowości

(historyczne znaczenie)



biopsja skóry



obraz kliniczny, prawidłowe badania układu płytkowego

i

osoczowego



I.WRODZONE

1.

naczyniakowatość krwotoczna,

2.

zespół Marfana,

3.

zespół Ehlersa-Danlosa

4.

Wrodzona łamliwość kości



II.NABYTE



plamica Schonleina-Henocha(alergiczna)



plamica polekowa,



plamica w przebiegu zakażeń,



plamica ortostatyczna,



plamica starcza,



plamica w nadczynności kory nadnerczy,



gnilec.

Płytkowe skazy krwotoczne

Skazy związane z nieprawidłową liczba płytek

Małopłytkowości:

1. spowodowane zmniejszonym wytwarzaniem płytek



-niedokrwistość alpastyczna,



-nacieczenie szpiku( białaczki, przerzuty

nowotworowe),



-zakażenia wirusowe,



-niedobory wit.B12 i/lub kw.foliowego

Wrodzone uwarunkowane zmniejszonym
wytwarzaniem płytek



Wrodzona hipoplazja magakariocytowa,



Współistniejąca z brakiem kości promieniowej



N.Fanconiego,



Dziedziczna związana z zaburzeniem dojrzewania
megakariocytów



Zespoły z mutacją genu MYH 19 na chromosomie 22q12-13



Zespół Alporta,



Zespół Wiskotta-Aldricha

Nabyte uwarunkowane zmniejszonym
wytwarzaniem płytek



-

niedokrwistość alpastyczna,



-nacieczenie szpiku( białaczki, przerzuty nowotworowe),



-zakażenia wirusowe,



-niedobory wit.B12 i/lub kw.foliowego



Małopłytkowość cykliczna,



Promeniowanie jonizujące,



Po leczeniu mielosupresyjnym,



Wskutek alkoholizmu,



Nocna napadowa hemoglobinuria

2. spowodowane nadmiernym niszczeniem płytek
Immunologiczne:



- samoistna plamica małopłytkowa,



-małopłytkowość poprzetoczeniowa,



-małopłytkowość polekowa(w tym poherparynowa HIT),



-w przebiegu chorób autoimmunologicznych -toczeń
rumieniowaty układowy,



-w przebiegu chłoniaków złośliwych,



Po przeszczepieniu szpiku,



Po leczeniu surowicą antylimfocytową

Nieimmunologiczne



-zakażenia,



DIC,



Zespół hemolityczno-mocznicowy



Zakrzepowa plamica małopłytkowa.

Uwarunkowane nieprawidłowym rozmieszczeniem płytek
-hipersplenizm



Nadpłytkowości

1.Pierwotne-
Nadpłykowość samoistne,
Inne zespoły mieloproliferacyjne (czerwienica

prawdziwa,zwłóknienie szpiku,przewlekła białaczka
szpikowa)

2.Wtórne-
Zapalenia ostre i przewlekłe,
Choroba nowotworowa,
Niedobór żelaza,
Po krwotokach,
Po splenektomii i innych zabiegach chirurgicznych

Skazy związane z zaburzeniem czynności

płytek

Wrodzone

:

Zaburzenia błony płytkowej:
-zaburzenia adhezji –ch.Bernarda-Souliera,
-zaburzenia agregacji- trombastenia Glanzmanna,
-zaburzenia w zakresie uwalniania substancji wewnątrzpłytkowych-

ch.puli magazynowej (niedobór ziarnistości gęstych); zespół
szarych płytek(niedobór alfa ziarnistością)

-defekt receptora kolagenu (Ia/IIa)
-zaburzenia prokoagulacyjnej aktywności płytek- zespół Scotta-

zaburzenie transportufosftydyloseryny z wewnetrznej do
zewnętrznej warstwy błony płytkowej,zmniejszona ilość miejsc
wiążących cz.Va i Xa,zmniejszona generacja trombiny na
powierzchni płytek

-

zaburzenia sekrecji lub transdukcji sygnału

:

zaburzenia w zakresie uwalniania substancji

wewnątrzpłytkowych- ch.puli magazynowej (niedobór
ziarnistości gęstych); zespół szarych płytek(niedobór alfa
ziarnistością)

-defekt receptora kolagenu (Ia/IIa)
-zaburzenia prokoagulacyjnej aktywności płytek- zespół Scotta
-zaburzenie transportu fosftydyloseryny z wewnetrznej do

zewnętrznej warstwy błony płytkowej,zmniejszona ilość
miejsc wiążących cz.Va i Xa,zmniejszona generacja
trombiny na powierzchni płytek

-skaza krwotoczna płytkowa Quebec

Nabyte:

-polekowe,
-mocznica,
-przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne,
-gammapatie monoklonalne,
-choroby wątroby,
-DIC,
-krążenie pozaustrojowe.

Zespół Bernarda i Souliera

-

wrodzony defekt syntezy kompleksu glikoprotein Ib/IX/V

(receptor dla vWF) ciężka skaza skórno-śluzówkowa

-długi czas krwawienia, niewielka małopłytkowość, duże

płytki, brak agregacji pod wpływem rystocetyny

Trombastenia Glanzmanna

-wrodzony defekt syntezy kompleksu glikoprotein IIb/IIIa

(receptor dla fibrynogenu, vWF, trombospondyny,

fibronektyny)

skaza skórno-śluzówkowa od wczesnego dzieciństwa,

- długi czas krwawienia, liczba płytek w/n, brak agregacji pod

wpływem ADP, kolagenu, kw. arachidonowego, adrenaliny,

agregacja pod wpływem ristocetyny PRAWIDŁOWA

Osoczowe skazy krwotoczne



I.WRODZONE

1.

Hemofilia A,B

2.

Choroba von Willebranda,

3.

Niedobór czynników-I,II,V,VII,X,XI,XIII.



II.NABYTE



Niedobór witaminy K,



Choroby watroby,



DIC,



Pierwotne uczynnienie fibrynolizy,



Krążące antykoagulanty.

HEMOFILIA A



Wykrywana przeciętnie u 1 na 50-10tys. męskich
noworodków niezależnie od rasy



Brak syntezy cz.VIII lub jej zmniejszenie lub synteza
nieprawidłowego białka,



Gen czynnika zlokalizowany na chromosomie X,



Sprzężony z płcią- ujawnia się u mężczyzn, kobiety są
nosicielkami



U kobiet nosicielek aktywność zmniejszona do połowy gdy
spadnie poniżej 25% normy-skłonność do krwawień



W badaniach laboratoryjnych,przedłużone aPTT,
zmniejszona aktywność cz.VIII

MECHANIZM ZABURZEŃ

-

zewnątrzpochodny szlak krzepnięcia nie jest w stanie
zapewnić prawidłowej hemostazy stąd skłonność do
krwawień

-

cz.X a jest szybko inaktywowany przez AT i TFPI- za mała
ilość wygenerowanej trombiny aby przekształcić fibrynogen w
fibrynę

-

Ale ta ilość trombiny wystarcza do aktywacji czVIII który
wzmacnia aktywację cz.Xa i następuje wyrzut trombiny co
umożliwia utworzenie stabilnej fibryny.

-

Ponadto cz.Xa szybko jest włączany w kompleks
protrombinazy i unika szybkiej inaktwyacji przez AT i TFPI.

-

Wykryto ok.1500 różnych mutacji w genie cz.VIII,niektóre
predysponują do najgroźniejszego powikłania jakim jest
wytworzenie przeciwciał p/cz.VIII

a)

ciężka- aktywność cz.VIII poniżej 1%,ok.50-60 %
przypadków

nawracające samoistne krwawienia śródstawowe-

zniszenie stwów, mięśni i kalectwo; samoistne wylewy do
narządów wewnętrznych, krwotki z p.pokarmowego,
krwiomocz, krwawienia śródczaszkowe. Bez uzupełnienia
niedoborowego czynnika chory może się wykrwawić.

b) umiarkowana- aktywność cz.VIII-1-5% normy,ok.25-30%

przypadków -wylewy sporadyczne ,ale krwawienia
pourazowe są równie poważne

c) łagodna- aktywność cz.VIII 6-50% normy ,ok.15-20%

przypadków charakteryzuje się krwawieniami w
następstwie dużych urazów i po operacjach
chirurgicznych.



3 postacie: ciężka, umiarkowana i łagodna

XY

XY

XY

XY

XX

XY

XX

HEMOFILIA B



Wrodzony niedobór cz.IX



Sposób dziedziczenia, obraz kliniczny oraz
postacie choroby podobne jak w hemofilii A



Rozpoznanie musi być potwierdzone oznaczeniem
aktywności cz.IX

Choroba von Willebranda



Najczęstsza łagodna lub umiarkowana skaza krwotoczna

skórnośluzówkowa (1%ogólnej populacji) dziedziczona

autosomalnie ,



Podłożem molekularnym choroby jest defekt/niedobór

osoczowej glikoproteiny-cz.vW prowadzący do zaburzeń

hemostazy w postaci skazy lub zakrzepicy



Czynnik von Willebranda jako multimer ma podwójną

funkcję- uczestniczy w adhezji i agregacji płytek oraz tworzy

kompleks z cz.VIII chroniąc go przed degradacją -zaburzenia

na poziomie hemostazy wtórnej jaki pierwotnej.



Objawy- krwawienia z nosa, dziąseł, siniaki,u kobiet

przedłużąjące się krwawienia miesięczne, krwawienia po

ekstrakcji zębów i zabiegach chirurgicznych. W cięższych

postaciach krwawienia dostawowe, pourazowe krwawienia

domięśniowe.



Objawy klasycznej, wrodzonej ch.vW łagodnieją z wiekiem,

natomiast nasilające się objawy w wieku starszym to

postać nabyta rozwijająca się.

Rys. Kompleks czynnika von Willebranda i czynnika VIII oraz podstawowe
badania laboratoryjne obu czynników

Czynnik

von Willebranda

Czynnik

VIII

VIII:C i VIII:Ag

vWF:Ag

vWF:R-Co

Inne specyficzne

badania



Choroba jest heterogenna zarówno pod względem
genetycznym jak i klinicznym



Różnicowanie typów opiera się na analizie obrazu
klinicznego, wywiadzie rodzinnym i analizie laboratoryjnej.

TY

P

SKAZA KRWOTOCZNA

WYNIKI

1

Łagodna lub

umiarkowana
(niedobór ilościowy)

vWf:Ag,R:Cof,VIII:c-<50%
Rozkład multimerów prawidłowy

2A

Łagodna lub

umiarkowana
(niedobór jakościowy)
najczęstsza postać

vWf:Ag,R:Cof,VIII:c-zmniejszone
Brak dużych i pośrednich

multimerów

2B

Łagodna lub

umiarkowana

vWf:Ag,R:Cof,VIII:c-zmniejszone
Brak dużych multimerów,

małopłytkowość,RIPA zwiększony

2M

Łagodna lub nasilona

vWf:Ag,R:Cof,VIII:c-zmniejszone
Obniżone R;Cof pomimo obecności

dużych i pośrednich multimerów,

2N

Łagodna lub nasilona

zwiększonyobniżone VIII:c,

prawidłowy rozkład multimerów

3

Ciężka
(niedobór ilościowy)

vWf:Ag,R:Cof,VIII:c- znacznie

zmniejszone(<5%)
Brak lub śladowa ilość multimerów

DIC- zespół rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego

.



Zespół wtórny do wielu różnych stanów

klinicznych



Aktywacja krzepnięcia z wytworzeniem dużej

ilości fibryny która wiąże płytki i formuje

zakrzepy blokujące przepływ krwi w drobnych

naczyniach krwionośnych stąd niedokrwienne

uszkodzenie wielu narządów,



Dochodzi do zużycia płytek,fibrynogenu i innych

cz.krzepnięcia co objawia się skazą krwotoczną



Częstość DIC-1:1000 hospitalizowanych chorych

Czynniki inicjujące DIC

:



Nadmierne wytwarzanie trombiny w szlaku zależnym od
czynnika tkankowego i aktywnego cz.VII oraz upośledzenie
funkcjonowania endogennych inhibitorów krzepnięcia-
ATIII,białka C,TFPI.



Wzrost stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1-
hamuje aktywność układu fibrynolizy co upośledza zdolność
organizmu do rozpuszczania mikrozakrzepów



Interakcje między czynnikami krzepnięcia i mediatorami
reakcji zapalnej. Na komórkach śródbłonka,
kom.jednojądrzastych, płytkach, fibroblastach,komórkach
mięśni gładkich znajdują się przezbłonowe receptory
aktywowane przez proteazy (PAR)

MECHANIZM



Wytworzenie dużej ilości trombiny przekształcającej
fibrynogen w fibrynę, która tworzy zakrzepy w świetle
drobnych naczyń. Tam uwięzione zostają płytki krwi. Jeśli
aktywacja krzepnięcia nie zostanie w porę zahamowana
zakrzepy blokują dopływ krwi do narządów i powoduje ich
niewydolność. Wytworzenie wielu zakrzepów wyczerpuje
czynniki krzepnięcia i pytki co objawia się skazą krwotoczną
.Powstające produkty degradacji fibryny i fibrynogenu
zaburzają mechanizm hemostazy w wyniku : działania
antykoagulacyjnego, hamowania funkcji płytek, działania
cytotoksycznego na śródbłonek i zwiększenia
przepuszczalności ściany naczyń włosowatych.

Choroby i stany kliniczne ,w których może
rozwinąć się DIC

:

-zakażenia-bakteryjne(posocznice),riketsjowe, wirusowe,
pierwoniakowe
-powikłania ciąży, porodu(przedwczesne oddzielenie łożyska)
-nowotwory-guzy lite, mielo- i limfoproliferacje,
-hemoliza wewnątrznaczyniowa-po przetoczeniu krwi
niezgodnej,nocna napadowa hemoglobinuria,
-ch.naczyń krwionośnych-naczyniaki,tętniaki,zator tętnicy
płucnej
-rozległe uszkodzenie tkanek-oparzenia,wstrząsy,
Może być uruchamiane na różnych drogach-uszkodzenie
śródbłonka,proteaz aktywujących krzepnięcie,zwolnienie
przepływu krwi. Podstawowe znaczenie mają cytokiny IL-
1,TNF,IL-6

Nie ma jednego testu laboratoryjnego ,którego
wynik pozwoliłby jednoznacznie potwierdzić lub
wykluczyć rozpoznanie DIC. Warunkiem koniecznym
jest wykrycie choroby ,w przebiegu której doszło do
uogólnionej aktywacji krzepnięcia.
DIC o ostrym przebiegu zawsze stanowi
bezpośrednie zagrożenie życia a rokowanie zależy
od możliwości wyleczenia choroby podstawowej.

PAMIETAĆ !



Diagnostyka DIC obejmuje:



badanie przesiewowe: aPTT , PT, TT, PLT



testy potwierdzające : FDP, D-dimery



testy uzupełniające:



w zakresie ukł. krzepnięcia- AT III,cz.V, cz.VIII, czas lizy
euglobulin ,kompleksy TAT,PAP, fragment 1+2 protrombiny,



w zakresie funkcji płytek: tromboksan, cz.płytkowy 4,TG.



Ostry DIC:



Gwałtowny przebieg,



małopłytkowość(>100-0pkt.,<100>50-1pkt.,<50

-2pkt.)



przedłużone aPTT, PT,TT



Zmniejszenie stężenia fibrynogenu,



Zmniejszenie innych cz.krzepnięcia,



Zwiększenie stężenia D-dimerów



Przewlekły DIC



Liczba płytek nieznacznie zmniejszona, dynamika

zmian
płytek



zwiększone stężenie F1+2,TAT(testy bardzo czułe

lecz mało swoiste)



Dynamika zmian PT,FDP

Rys. Schemat postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC)

Wywiad
Przyczyny DIC
Cechy skazy (skórne,narządowe)
Choroby współistniejące

Badania fizykalne- cechy i objawy skazy, lokalizacja Objawy
choroby podstawowej

Układ krzepnięcia

APTT, PT, TT

Badania podstawowe - przesiewowe

Fibrynogen

Morfologia

PLT

Badania uzupełniające

D-dimery

Antytrombina

Monomery fibryny

Badania 2-go rzutu

TAT i PAP

FPA i FPB

Czynnik V i VIII

F1 + 2

Plazmoniogen

Badania rzadkie

b-beta 15 – 42
b-beta 1 – 118

Beta-
tromboglobulina

TXA

2

PF 4

Leczenie



Leczenie choroby podstawowej .

W sepsie –odpowiednia antybiotykoterapia , zwalczenie wstrząsu, wyrównanie

kwasicy, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

W ch. nowotworowych -chemio- i radioterapia, ew. leczenie operacyjne.



Wyrównanie zaburzeń hemostazy

-leczenie substytucyjne (kkcz, kkp, osocze świeżo mrożone, krioprecypitat,

koncentrat fibrynogenu, koncentrat czynników zespołu protrombiny,
rekombinowanego cz.VII a)

-heparyna,
-koncentraty inhibitorów krzepnięcia,
-ihibitory fibrynolizy

TROMBOFILIE( nadkrzepliwość

)



To wrodzone lub nabyte zaburzenia mechanizmów
hemostazy ,które prowadzą do zakrzepów. Do
zakrzepicy dochodzi w wyniku zachwiania
równowagi pomiędzy naturalnymi układami
antykoagulacyjnymi a czynnikami sprzyjającymi
aktywacji krzepnięcia. Najczęstszym objawem
tych defektów jest żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa ale także rzadko zakrzepy tętnicze.

TROMBOFILIE WRODZONE



I. Niedobory inhibitorów krzepnięcia



-niedobór ATIII- znanych jest ok.125 zaburzeń w genie

antytrombiny(delecje, mutacje typu zmiany sensu, mutacje

nonsensowne) dziedziczenie autosomalne dominujące.



-niedobór białka C -ok.160 mutacji genu białka C

dziedziczonych autosomalnie dominująco.



-niedobór białka S- ok.130 mautacji.



II. Zwiększona aktywność czynników krzepnięcia



-poilmorfizm genu cz.V(Arg506Glu)-czynnik V Leiden ,



-mutacje G20210A genu protrombiny,



-zwiększona zawartość w osoczu czynnika VIII(>150%),



Dysfibrynogeniemia



III.Inne



-hipercholecysteinemia,



-niedobór plazminogenu.

TROMBOFILIA NABYTA-ZESPÓŁ
ANTYFOSFOLIPIDOWY



-niezapalna układowa choroba tkanki łącznej,

charakteryzująca się współwystępowaniem zakrzepicy

naczyniowej lub powikłań położniczych oraz krążących

przeciwciał antyfosfolipidowych.



Kryteria kliniczne



Zakrzepica naczyń: Jeden lub więcej epizodów zakrzepicy

w naczyniach tętniczych, żylnych (z wyjątkiem zakrzepicy

żył powierzchownych) lub włosowatych w obrębie

jakiejkolwiek tkanki lub narządu, potwierdzony badaniem

obrazowym, dopplerowskim lub histologicznym. W obrazie

histopatologicznym zmianom zakrzepowym nie powinno

towarzyszyć zapalenie ściany naczynia.



Niepowodzenie położnicze



co najmniej jedno obumarcie morfologicznie prawidłowego

płodu po 10. tygodniu ciąży (prawidłowa morfologia płodu

udokumentowana za pomocą ultrasonografii lub badania

bezpośredniego) lub



co najmniej jeden przedwczesny poród morfologicznie

prawidłowego płodu przed 34. tygodniem ciąży w związku

ze stanem przedrzucawkowym, rzucawką lub ciężką

niewydolnością łożyska lub



co najmniej trzy samoistne poronienia o niewyjaśnionej

przyczynie przed 10. tygodniem ciąży, z wykluczeniem

przyczyn związanych ze zmianami anatomicznymi lub

zaburzeniami hormonalnymi u matki oraz

chromosomalnymi u obojga rodziców



Kryteria laboratoryjne



Obecność antykoagulantu toczniowego(LA) w osoczu wykrytego co

najmniej 2-krotnie w odstępie minimum 12 tygodni, metodami zaleconymi

przez International Society on Thrombosis and Haemostasis



Przeciwciała antykardiolipinowe (ACA)w klasie IgG lub IgM w średnim lub

dużym stężeniu (tzn. >40 GPL lub MPL, lub <99. centyla) wykryte co

najmniej 2-krotnie w odstępie minimum 12 tygodni standaryzowaną

metodą ELISA



Przeciwciała przeciw β2-glikoproteinie I obecne w surowicy lub osoczu (w

mianie >99. centyla) wykryte co najmniej 2-krotnie w odstępie minimum

12 tygodni standaryzowaną metodą ELISA



Zespół antyfosfolipidowy rozpoznaje się, gdy jest spełnione co najmniej 1

kryterium kliniczne i 1 kryterium laboratoryjne. Kryteriów nie należy

stosować, jeżeli objawy kliniczne choroby wystąpiły w okresie <12 tygodni

lub >5 lat od momentu wykrycia przeciwciał antyfosfolipidowych (APLA).



Badania laboratoryjne



wydłużenie APTT



małopłytkowość



Hemoliza śródnaczyniowa



Powikłania



Zakrzepica żylna lub tętnicza



zatorowość płucna



zawał serca, kardiomiopatia



małopłytkowść



niedokrwistość hemolityczna



zespół hemolityczno-mocznicowy



krwawienia



białkomocz



nadciśnienie naczynionerkowe



owrzodzenia skóry



udar mózgu



upośledzenie wzroku i słuchu



kurcze mięśniowe



napady migreny



poronienie



stan przedrzucawkowy



wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu - IUGR

Zaburzenia hemostazy w chorobach wątroby

Wątroba to miejsce syntezy :
a) osoczowych cz.krzepnięcia ( zależne od wit. K- II, VII, IX, X

oraz niezależne od wit. K- I, V, VIII, XI, XIII, fibrynogen)

b) inhibitorów krzepnięcia( AT III, białko C, b. S, b. Z)
c) czynników fibrynolizy ( plazminogen, PAI-1, TAFI, alfa 2-

antyplazmina)

d) czynnik wzrostu płytek -trombopoetyna.



ZABURZENIA DOTYCZACE CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA



-niewydolność wątroby wiąże się ze spadkiem cz.krzepnięcia-
II, V, VII, IX, X, XII, XIII.



-proporcjonalnie do stopnia uszkodzenia hepatocytów spada
stężenia cz.V,



-w osterj niewydolności jako pierwsze obniżeniu ulegają cz.o
krótkim okresie półtrwania-VII,V,IX,X,II



-niewydolność prowadzi do spadku wit.K co zaburza syntezę
cz.krzepnięcia



-w ch.wątroby przebiegających ze stanem zapalnym wzrasta
stężenie cz.vW i cz.VIII



- w przewlekłych zapaleniach wątroby, żółtaczce
cholestatycznej czy raku wątroby obserwuje się podwyższone
stężenie fibrynogenu. Ale jest to białko nieczynne
funkcjonalnie ze wzg. na nieprawidłowo uformowane
łańcuchy.

W schyłkowych stadiach marskości obserwujemy obniżony

poziom fibrynogenu.

HEMOSTAZA U NOWORODKÓW I KOBIET W
CIĄŻY

BADANIE

NOWORODKI

KOBIETY W

CIĄŻY

PLT

N

N

STĘŻENIE
FIBRYNOGENU

ZWIĘKSZONE

N

STĘŻENIE
PROTROMBINY

NIEZNACZNIE
ZWIĘKSZONE

OBNIŻONE

STĘŻENIE CZ.V

N

N

STĘŻENIE CZ.VII i

X

ZWIĘKSZONE

OBNIŻONE

STĘŻENIE CZ.VIII

ZWIĘKSZONE

N

STĘŻENIE CZ.IX

NIEZNACZNIE

ZWIĘKSZONE

OBNIŻONE

STĘŻENIE CZ.XI

NIEZNACZNIE
ZMNIEJSZONE

ZMNIEJSZONE

STĘŻENIE CZ.XII

NIEZNACZNIE
ZWIĘKSZONE

ZMNIEJSZONE

STĘŻENIE CZ.XIII

ZMNIEJSZONE

ZMNIEJSZONE

STĘŻENIE AT III

ZMNIEJSZONE

ZMNIEJSZONE

STĘŻENIE
PLAZMINOGENU

ZWIĘKSZONE

ZMNIEJSZONE

CZAS
TROMBINOWY

N

PRZEDŁUŻONY

FDP

N lub ZWIĘKSZONE N lub ZWIĘKSZONE

Przykład 1



PT INR=1,0



aPTT=80 sek,



TT=15 sek,



Fibrynogen= 2,0 g/l,



PLT= 145 000/ul



aPTT kontrolnego= 35 sek,



aPTT badanego= 80 sek



aPTT mieszaniny= 62sek.



Korekcja nieprawidłowa ponieważ 80-62=18 80-
35=45. 18<22,5.



Stąd przyczyna przedłużenia aPTT jest krążący
antykoagulant

Przykład 2



PT INR=1,2



aPTT=100 sek,



TT=14 sek,



Fibrynogen= 1.9 g/l



PLT=160000/ul



aPTT kontrolnego= 35 sek,



aPTT badanego= 100 sek



aPTT mieszaniny= 62sek.



Korekcja prawidłowa ponieważ 100-62=38 100-
35=65. 38>32,5.



Stąd przyczyna przedłużenia aPTT jest brak
czynników osoczowych



Cz.VIII =80%,



czIX =45%



Cz.X=110%

HEMOFILIA TYPU B-postać łagodna

Przykład 3



PT INR=3,5



aPTT=25sek,



TT=16 sek,



Fibrynogen =1,8 g/l



PLT =180000/ul



cz. II = 100%,



cz. X =110%,



cz. V =10%.

NIEDOBÓR CZ.V-

Hipoprokonwertynemia

W Polsce zarejestrowanych jest ok.135 chorych

Przykład 4



PT INR=1,2



aPTT= 50sek,



TT=15 sek,



Fibrynogen =1,9 g/l



aPTT kontrolnego= 35 sek,



aPTT badanego= 50 sek



aPTT mieszaniny= 42sek.



Korekcja prawidłowa ponieważ 50-42=8 50-
35=15. 8>7,5.



Stąd przyczyna przedłużenia aPTT jest brak
czynników osoczowych



FVIII =80%,



FIX =85%



FX=110%



F XI=100%



FXII=2%



ANOMALIA HAGEMANA



Pacjentka diagnozowana z powodu przedłużenia
APTT oraz nadmiernego krwawienia po operacji
migdałków.

Przykład 5

PT INR=1,6
aPTT= 45sek,
TT=15,8 sek,
Fibrynogen =1,8 g/l
VWF:RCo 49,4%
FXI 72,2%
FXII 87,3%
FVIII 52,4%
FIX 75,4%
FX 32%



ŁAGODNY NIEDOBÓR CZYNNIKA X



Przykład 6



Czas krwawienia=25 min,



PT INR=1,0



aPTT= 42sek,



TT=15,8 sek,



PLT =250000/ul



vWF:RCo <10%



FVIII < 10%



vWF:Ag < 1%



FXII 87,3%



FIX 78,4%



Czas okluzji KOL/EPI-250 sek



CHOROBA VON WILLEBRANDA TYP III



Ciężka postać-pacjentka cierpi na przedłużające się krwawienia
miesięczne, znaczna anemizacja



Przykład 7



Czas krwawienia=21min,



PT INR=1,0



aPTT= 42sek,



TT=15,8 sek,



vWF:RCo 20%



FVIII 75%



vWF:Ag 45%



RIPA-dodatni



PFA-100 Col/Epi > 300 s, Col/ADP > 270 s



PLT 10000/ul



CHOROBA VON WILLEBRANDA TYP IIB



Rozpoznanie na podstawie wywiadu rodzinnego,objawów klinicznych i
testów laboratoryjnych.

Rzadki typ choroby von Willebranda odznacza się tendencją do

małopłytkowości (u podłoża choroby leży zwiększone powinowactwo
czynnika vWF do płytkowej glikoproteiny Ib). W stanach, które wiążą się ze
wzrostem aktywności vWF w osoczu (stres, choroba, stan zapalny, silny
wysiłek) może pojawić się lub pogłębić małopłytkowość



.



Przykład 8

PT -1,0 INR



aPTT= 42sek,



TT=18 sek,



vWF:RCo 58%



FVIII 62%



FX 34%



F II 103%



FV 82%



RIPA- ujemny



PLT 370000/ul



Agregacja płytek pod wpływem ADP 88%, kolagenu 80%,
epinefryny 98, ristocetyny 85% i arachidonianu sodu 85%



CHOROBA VW typ 1 oraz niedoboru

FX.

Przykład 9



PT INR=1,1



aPTT= 36sek,



fibrynogen=3,6g/l,



vWF:RCo 28%



FVIII 33%



vWF:Ag 44%



FXII 55%



FIX 65%



FXI 84%

PLT 218000/ul



CHOROBA VON WILLEBRANDA



Pacjentka w trakcie diagnostyki .



Nie ma przeciwwskazań do hormonalnej terapii zastępczej. Stosowanie HTZ
często łagodzi przebieg choroby i jest zalecane u pacjentek z chorobą von
Willebranda.

Przykład 10



Czas krwawienia=35 min.



PT INR=1,2



aPTT=40sek,



Plt =130 tys, MPV >30 um



Test agregacji- brak pod wpływem rystocetyny



Cytometria przepływowa



– upośledzenie kompleksu Ib/IX/V



ZESPÓŁ BERNARDA-SOULIERA



Przykład 11



PT -1,9 INR



aPTT= 72sek,



TT=29 sek,



Fibrynogen=1,0g/l,



FDP 10 mg/ml



D-dimery 800 ug/ml





PLT 10000/ul



ROZSIANE KRZEPNIĘCIE ŚRÓDNACZYNIOWE



FACTOR V-LEIDEN RESULTS:



Mutation analyzed: 1691G>A



Factor 5 Mutation Interpretation: PRESENT



Factor 5 Mutation genotype: G/A



The patient is a heterozygote (one copy of the gene positive) for

the



Factor V 1691G>A (Leiden) mutation.



Zakrzepica żył głębokich jest spowodowana spowolnieniem przepływu krwi

w naczyniach żylnych. Jest to wieloczynnikowa choroba wywołana

interakcją między czynnikami genetycznymi (np. czynnik V - mutacja typu

Leiden, mutacja genu protrombiny) i środowiskowymi (np. siedzący tryb

życia, otyłośc, palenie tytoniu, zawał serca, udar mózgu, niektóre

zaburzenia składu krwi oraz wiek > 60 roku życia).



Mutacja czynnika V jest dziedziczona autosomalnie dominująco, polega na

zastąpieniu argininy przez glutaminę w pozycji 506 łańcucha ciężkiego

(R506Q).



Pacjenci z mutacją typu Leiden posiadają białkowy czynnik V niewrażliwy

na inaktywację przy udziale białka C. W takiej sytuacji białkowy czynnik V

ma podwyższoną aktywność i może powodować zwiększone ryzyko

powstania zmian zakrzepowo-zatorowych w organiźmie.



Pacjent z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku skazy

płytkowej o typie zaburzenia czynności płytek krwi (u matki i

dwóch sióstr znaczne osłabienie agregacji po epinefrynie – do 10-

30%).



Wywiad krwotoczny: w przeszłości krwawienia z nosa, niewielkie

krwawienia z dziąseł. Po usunięciu zęba przedłużone krwawienie.

Nie przechodził zabiegów chirurgicznych.

INR 1,0

APTT 31,9 s

fibrynogen 1,8g/l



FVIII 80% R:Cof 70%

PLT 192000/ul



PFA-100: Col/EPI 169 s , Col/ADP 111 s .



Agregacja pod wpływem kw. arachidonowego, ADP, kolagenu,

ristocetyny prawidłowa, zredukowana do 10% pod wpływem

epinefryny



W rozmazie krwi obwodowej obecne duże płytki.



Wskazana dalsza diagnostyka w kierunku wrodzonych defektów

płytkowych w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w

Warszawie.



Dgn: Podejrzenie hipofibrynogenemii





Wyniki badań poniżej – dalsza diagnostyka w toku. Obniżenie aktywności

fibrynogenu może mieć u pacjenta charakter wrodzony lub wtórny do

istniejącej patologii wątorby. Dzis pobrano dalsze badania.



Wskazana diagnostyka siostry z uwagi na krwawienie po ekstrakcji zęba –

bardzo proszę o wykonanie u siostry badań: morfologia, APTT, PT, TT (czas

trombinowy) oraz aktywność fibrynogenu.



Dgn:

Wrodzona hipofibrynogenemia





Na podstawie wyników badań oraz wywiadu rodzinnego (obniżenie aktywności

fibrynogenu u siostry) można u Pacjenta rozpoznać wrodzony, łagodny niedobór

fibrynogenu. Jest to przyczyną zwiększenia wartości czasu APTT i PT w dostarczonych

przez pacjenta badaniach. Wyniki mogą jednak różnić się w zależności od

laboratorium.



Hipofibrynogenemia może również powodować zwiększoną tendencję do zakrzepicy.



W okresach przedłużonego unierochomienia oraz w innych sytuacjach sprzyjających

zakrzepicy wskazana (przy braku objawów krwotocznych) profilaktyka heparyną

drobnocząsteczkową.



Wskazane oznaczenie aktywności fibrynogenu u braci oraz ojca.





INR 1,5

APTT 40 sek



fibr 1,2 g/l (n. 1,8-3,5)

TT 25 sek



l



Dgn:

Zespół antyfosfolipidowy



Pacjent skierowany z powodu przedłużenia APTT (60 s) i PT (76 s)

oraz umiarkowanej małopłytkowości.



Wywiad krwotoczny ujemny (liczne ekstrakcje zębów bez powikłań –

ostatnia ok. 12 lat temu, operacji nie przechodził, krwawienia z nosa

w młodości – niewielkie, po wysiłku, z dziąseł – bez krwawień,

siniaczenie – nie, krew w moczu, stolcu – nie, 3 tygodnie temu

niewielkie plamienie koło cewnika po wysiłku).



Wywiad rodzinny – u matki częste krwawienia z nosa.



Wywiad w kierunku epizodów zakrzepowych ujemny.



INR 1,4

APTT 69,5 s



fibr 3,4 g/l TT 17,4 s PLT 53000/ul (na cytrynian 48000/ul)

Test korekcji APTT zdrowym osoczem – dodatni dla APTT



FII 55,6%

FVII 48,5%



FIX 100,1%



FX 73,5%

FVIII 140,2%



vWF:RCo 80,6%



vWFAg 129,72%



Antykoagulant tocznia dodatni



Ig antykardiolipinowe 85,83 GPL (IgG), 3,84 MPL (IgM)



Dgn:

choroba Rendu-Oslera-Webera (wrodzona

naczyniakowatość krwotoczna)1:50 000)



Objawy kliniczne: na wargach obecne punkcikowane

wybroczyny/naczyniaki od ok. 4 lat (ilość zmienna),okresowo

również na dziąsłach, krwioplucie. Od tego czasu również

krwawienia z nosa i plamienia z dziąseł przy szczotkowaniu zębów,

dłuższe krwawienia po skaleczeniach. Nie miesiączkuje (po

histerektomii), wcześniej obfite miesiączki. Operacje

(histerektomia, usunięcie jajnika, porody i cięcie cesarskie bez

powikłań, ekstrakcje zębów bez powikłań).



Badania podstawoe układu hemostazy w normie. Badania w

kierunku małopłytkowości, choroby von Willebranda, hemofilii C,

trombocytopatii ujemne.



Całość obrazu klinicznego wskazuje na naczyniakowatość

wrodzoną.



INR 0,9

APTT 26,1 s

fibr 6,4 g/l



FXI 107,6 %

vWF:RCo 169,5% PLT 176000/ul



Agregacja płytek prawidłowa pod wpływem arachidonianu sodu,

ADP, epinefryny, kolagenu, rystocetyny

NORMY



aPTT-25-35 sek



PT 0,9-1,4,



TT-12-16 sek,



Fibrynogen -1,8-3,5g/l



PLT 150-450 000



Czas krwawienia 2-7 min



D-dimery < 350ug/dl



FDP <800 ng/ml



AT III 75-130%



F V-70-130%



FVIII-50-150%



FIX-70-130%



F X-70-130%



FXII-70-130%



vW Ag-50-150%



FvW-50-150%



Czas okluzji kol/epinef-85-165 sek,



kol/ADP- 71-118 sek