LECZENIE ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH

Dr hab. n. med. Marcin Wojnar

Metody terapeutyczne



Farmakologiczne



Psychoterapia



Fototerapia



Elektrowstrząsy

Leczenie lęku panicznego



Psychoterapia



T. Podtrzymująca



T. Krótkoterminowa



Farmakoterapia



SSRI – paroksetyna, sertralina, fluwoksamina



BDZ – przerwanie napadu



Rokowanie



Inwalidyzacja



Uzależnienie od leków



Większe ryzyko chorób układu krążenia



Większość pacjentów przystosowuje się

Leczenie zaburzeń lękowych

uogólnionych



Psychoterapia



Farmakoterapia



BDZ – doraźnie



Buspiron



SSRI



Rokowanie



Rzadko inwalidyzacja

Leczenie lęku społecznego



B-adrenolityki



Inhibitory MAO



SSRI (paroksetyna 20-60, sertralina 50
-200, fluwoksamina 100-300)



BDZ – doraźnie



psychoterapia

Metody leczenia depresji

(Pużyński, 2005)



podawanie leków przeciwdepresyjnych (w
Polsce jest zarejestrowanych 21 leków o
różnej budowie chemicznej i różnych
mechanizmach działania)



podawanie leków normotymicznych (węglan
litu, niektóre leki przeciwpadaczkowe)



podawanie leków neuroleptycznych
wykazujących działanie przeciwdepresyjne



psychoterapia, głównie poznawcza oraz
interpersonalna



fototerapia



wymuszona bezsenność (pozbawienie snu
nocnego)



elektrowstrząsy

Farmakoterapia chorób
afektywnych

Czas leczenia epizodu depresyjnego

(Stahl, 2002):



I epizod 8 – 12 miesięcy,



II epizod – 2 lata,



III epizod – bezterminowo.

Leczenie zaburzeń afektywnych
dwubiegunowych

Leczenie ostrej fazy: stabilizator nastroju

(zwłaszcza w szybkiej zmianie faz),

Stabilizator nastroju + leki

przeciwdepresyjne, EW.

Profilaktyka zaburzeń
afektywnych



Zaburzenia depresyjne nawracające:
leki przeciwdepresyjne



Zaburzenia afektywne
dwubiegunowe: sole litu,

kwas walproinowy,
karbamazepina,
lamotrygina,
olanzapina.

Leczenie zaburzeń afektywnych
u pacjentów w wieku podeszłym



Stosowanie 1/3 – ½ dawki stosowanej

u osób młodych,



Unikanie leków o silnym działaniu

cholinolitycznym,



Preferowane SSRI i IMAO,



Łączenie leków przeciwdepresyjnych

i neuroleptyków wymaga dużej

ostrożności,



Stosowanie technik monitorujących

Schemat leczenia schizofrenii (WHO
2001)



Farmakoterapia w celu opanowania

objawów i zapobiegania nawrotom



Psychoedukacja pacjentów i rodzin



Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do
samodzielnego życia

Zasady leczenia przeciwpsychotycznego:



Pierwszy ostry epizod psychotyczny -
rozpocząć leczenie jak najwcześniej,
preferowane są neuroleptyki atypowe
(olanzapina, risperidon , kwetiapina),
podawane doustnie w najmniejszej
skutecznej dawce
Po ustąpieniu objawów psychotycznych
leczenie profilaktyczne przez 12-24 miesiące

Zasady leczenia
przeciwpsychotycznego c.d.



Po kolejnym epizodzie psychotycznym

profilaktyka powinna być kontynuowana przez

min. 2 lata, a po trzecim epizodzie do końca

życia



Ostra interwencja- pacjent pobudzony, w
silnym lęku, agresywny - Haloperydol +

benzodiazepiny

i.m.



Schizofrenia lekooporna – klozapina (konieczne

jest wykonywanie morfologii raz na tydzień

przez pierwsze 18tyg. ze względu na

możliwość wystąpienia agranulocytozy!), ew.

łączenie neuroleptyków

Leczenie zaburzeń świadomości



Prowadzenie leczenia we właściwym
miejscu



Właściwa diagnostyka



Leczenie przyczynowe i objawowe



Poinformowanie rodziny o
przyczynach, mechanizmie i
czynnikach ryzyka zaburzeń
świadomości

Leczenie objawowe zaburzeń
świadomości



Haloperidol 0,25-0,5mg co 4-6 godz.



W opanowaniu niepokoju i agresji

Haloperidol 2,5-5mg w iniekcji i.m.

jednorazowo



Bezpieczny, ale:



Obj.pozapiramidowe



Dyskinezy



Złośliwy zespół neuroleptyczny



Konieczność kontroli EKG przy większych

dawkach i przedłużającej się kuracji; QT powyżej

450ms jest wskazaniem do zmniejszenia dawki

Leczenie objawowe c.d.



Pochodne fenotiazynowe nie są wskazane
(mogą nasilać zaburzenia świadomości):



Działanie antycholinergiczne



α-adrenolityczne: spadki ciśnienia



Nadmierna sedacja

Dobre doświadczenia z risperidonem, quetiapiną i

alimemazyną

Leczenie otępienia



Inhibitory acetylocholinesterazy (ACEI)

donepezil (Aricept) – 5-10 mg/d
riwastigmina (Exelon) – 6-12 mg/d
Galantamina -16-24mg/d



MEMANTYNA- antagonista NMDA – 5-20 mg/d



Piracetam (Memotropil, Nootropil)



Pirytynol (Enerbol) – 300-600 mg/d



Cinnarizina (Cinnarizinum) – 75-225 mg/d



Nicergolina (Adavin, Nilogrin) – 30-60 mg/d



Preparaty Gingko biloba

DONEPEZIL



Selektywne odwracalne hamowanie

acetylocholinesterazy



Okres półtrwania 70 h



Silne działanie ośrodkowe, słabe obwodowe



Otępienie łagodne i umiarkowane



Początkowo 5 mg/d jednorazowo, po 4

tygodniach dawkę można zwiększyć do 10

mg/d



Objawy uboczne: nudności, wymioty,

biegunka, zaparcia, zawroty głowy

RIWASTYGMINA



Selektywny pseudonieodwracalny inhibitor

acetylocholinesterazy



Krótki okres półtrwania 1 h



Metabolizm bez udziału cytochromu P 450

(brak interakcji)



Otępienie łagodne i umiarkowane



Dawkę należy zwiększać powoli - 3 mg co 2

tygodnie



Objawy uboczne: nudności, wymioty, brak

apetytu, zawroty głowy, osłabienie

Piracetam

Piracetam



Przywraca płynność błon komórkowych



Zwiększa gęstość receptorów



Zwiększa metabolizm i wychwyt zwrotny neuroprzekaźników



Nasila neurotransmisję, zwłaszcza

cholinergiczną i

glutaminergiczną



Poprawia metabolizm komórki nerwowej



Zmniejsza produkcję wolnych rodników



Poprawia mikrokrążenie mózgowe



Przeciwwskazania: pobudzenie, depresja z niepokojem,

bezsenność



Badania wykazują skuteczność przy stosowaniu dawek 4–8g

cykliczna pochodna kwasu aminomasłowego (GABA)

Samobójstwa

„Jedyny poważny problem filozoficzny” Albert Camus, Mit
Syzyfa

• Zamach na własne życie jest przede

wszystkim następstwem osobistego
dramatu jednostki oraz jej najbliższego
otoczenia.

• Samobójstwo jest złożonym

problemem, który nie ma jakiejś jednej
przyczyny, czy jakiegoś jednego
powodu.
Jest wynikiem złożonej interakcji
czynników biologicznych,
genetycznych, psychologicznych,
społecznych, kulturowych i
środowiskowych.

• Trudno wyjaśnić, dlaczego niektórzy

ludzie decydują się popełnić
samobójstwo, podczas gdy inni w
podobnej czy nawet gorszej sytuacji
tego nie robią. Większości
samobójstw można jednak zapobiec.

• Badania wykazały, że w ciągu

miesiąca poprzedzającego
samobójstwo u lekarza było od 40 do
60% osób, które popełniają
samobójstwo; znaczna większość z
nich zgłosiła się do lekarza ogólnego

Zachowania samobójcze

• Ideacje samobójcze:

myśli, wyobrażenia, plany, urojenia

nt. własnej śmierci

• Próba samobójcza

(parasuicide, attempted suicide):

Zamierzone zachowanie mające na celu

samouszkodzenie lub doprowadzające do niego w

przypadku braku interwencji osób trzecich oraz zażycie

substancji w ilości przekraczającej wartości

terapeutyczne, bez skutku śmiertelnego

– Obejmuje: zachowania o charakterze

demonstracyjnym, manipulacyjnym oraz poważne,

lecz nieskuteczne próby odebrania sobie życia

– Nie obejmuje: zachowań o charakterze nałogowym –

przyjmowanie substancji ze skutkiem szkodliwym,

nawykowe samouszkodzenia, piercing etc.

• Samobójstwo:

każdy przypadek śmierci, będący

bezpośrednim lub pośrednim skutkiem zamierzonego

działania ofiary, o którym wie lub jest przekonana, że

doprowadzi do takiego rezultatu.

Tendencje wspólne na świecie

• Wzrost liczby samobójstw wśród młodzieży

i młodych dorosłych

• Prób samobójczych jest 10-20 razy więcej

niż samobójstw

• Kobiety 3 razy częściej popełniają próby

samobójcze niż mężczyźni, a mężczyźni 3
razy częściej samobójstwa

• Obserwowany jest stały wzrost częstości

samobójstw wśród młodych mężczyzn (3x)

• Zróżnicowanie na rejony miejskie i wiejskie

Czynniki ryzyka

• Płeć: mężczyźni: zwł. gwałtowne

próby samobójcze, kobiety: zwł. w
wieku podeszłym

• Wiek: osoby młode (15-30) oraz w

wieku podeszłym (powyżej 65r.ż.)

• Stan cywilny: osoby owdowiałe >

rozwiedzione > w separacji >
samotne

• Utrata pracy, bezrobocie, problemy

socjalne, niski status socjo-
ekonomiczny

• Migracja

• Izolacja społeczna, zab. adaptacyjne:

wojsko, konflikty z prawem, więzienie

• Stan somatyczny: choroby

nowotworowe, przewlekłe zespoły
bólowe

• Choroby psychiczne, także wśród

krewnych

• W niektórych grupach zawodowych,

m.in. wśród weterynarzy, farmaceutów,
dentystów, rolników i lekarzy

• Stresujące wydarzenia życiowe

(odrzucenie, utrata, osierocenie,
problemy finansowe)

Czynniki ryzyka

Metody samobójcze

(Heila, 1997; Henriksson, 2001; Weissman, 1999)

• Intoksykacja lekami

37-64%

– Leki p/bólowe
– Benzodiazepiny i barbiturany

45%

– Leki przeciwdepresyjne 16%
– Neuroleptyki (głównie „słabe”)

26%

– Leki nasercowe i hipotensyjne

• Utopienie 16%
• Inhalacja gazów (CO)

5%

Gwałtowne
• Powieszenie

21%

• Skoki z wysokości 10%
• Rzucenie się pod pojazd 4%
• Broń palna 3%
• Samokaleczenia i oparzenia

2%

Epidemiologia w Polsce

• Wskaźnik samobójstw

15 / 100 000

• Proporcja samobójstw mężczyzn/kobiet - 5:1
• Proporcja prób samobójczych

mężczyzn/kobiet - 1:4

• Na jednego samobójcę przypada 10 osób

podejmujących próby samobójcze (średnio 2)

• Najwyższy wskaźnik samobójstw notowany

jest na wsiach i w małych miastach (do 100
tys.)

Uwarunkowania samobójstw

(trigger-threshold model; Mann et al. 1999)

Czynniki wyzwalające

– ostre stany

psychiatryczne

– nadużycie

substancji
psychoaktywnych

– niekorzystne

zdarzenia życiowe

– kryzysy rodzinne

Czynniki predysponujące

– genetyczne
– zaburzenia

osobowości

– uzależnienie od

substancji
psychoaktywnych

– zachowania

agresywne,
impulsywność

– wiek

Próby samobójcze a

współistniejące

zaburzenia psychiczne

• Samobójstwo jako takie nie jest chorobą,

nie musi też być przejawem choroby, lecz
zaburzenia psychiczne są głównym
czynnikiem związanym z samobójstwami.

• Ok. 90% osób popełniających

samobójstwa ma diagnozowane
zaburzenia psychiczne (Mann, 1999)

• wg innych autorów: 1/3 – 1/2 osób

(Pużyński, 2004)

• Ok. 56% osób popełniających

samobójstwa ma więcej niż jedną
diagnozę psychiatryczną (Beautrais,
1997)

Sygnały ostrzegawcze

• abstrakcyjne rozważania na temat

śmierci, sposobach popełnienia
samobójstwa, treść marzeń sennych

• nagła wizyta u lekarza (gromadzenie

leków), wizyty u osób bliskich lub
odwrotnie - izolowanie się od otoczenia

• u chorych przejwiających duży lęk i

niepokój- nagła poprawa stanu
klinicznego (podjęcie decyzji o
samobójstwie)

(Pużyński, 2004)

Uzależnienie od alkoholu

• ok. jedna trzecia samobójców to

osoby uzależnione od alkoholu

• ok. 5 - 10% ludzi uzależnionych

od alkoholu kończy życie
samobójstwem.

• wiele osób było pod wpływem

alkoholu podczas popełniania
aktu samobójstwa.

• Czynniki związane z podwyższonym

ryzykiem samobójstwa wśród
alkoholików należą:

- wczesny początek alkoholizmu,
- długi okres picia,
- głębokie uzależnienie,
- obniżony nastrój,
- zły stan somatyczny,
- złe funkcjonowanie w pracy,
- przypadki alkoholizmu w rodzinie,
- zerwanie z bliską osobą lub

poważne trudności w związku.

Uzależnienie od alkoholu

POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O

SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH

JAK OCENIĆ RYZYKO

SAMOBÓJSTWA?

Najlepszym sposobem, aby dowiedzieć

się, czy ktoś ma myśli samobójcze,
jest zapytanie go o to. Wbrew
popularnemu przekonaniu,
rozmawianie o samobójstwie nie
powoduje, że się ludziom podsuwa
taki pomysł. Tak naprawdę, przynosi
im to ulgę i są bardzo wdzięczni, że
mogą otwarcie porozmawiać o
sprawach i kwestiach, z którymi się
zmagają.

Jak pytać?

Nie jest łatwo pytać kogoś o jego

czy jej myśli samobójcze.

Dobrze jest dochodzić do tego

tematu stopniowo. Przydatne

bywają np. takie pytania:

- Czy odczuwa Pan(i) smutek)? Czy

jest Pani smutno?

- Czy ma Pan(i) poczucie, że nikogo

Pani nie obchodzi (że nikogo nie

obchodzi, co się z Panią dzieje)?

- Czy ma Pan(i) poczucie, że nie

warto żyć?

- Czy myślała Pani o popełnieniu

samobójstwa?

Kiedy pytać?

1. Kiedy rozmówca ma

poczucie, że się go rozumie.

2. Kiedy swobodnie mówi o

swoich uczuciach.

3. Kiedy ta osoba mówi o

swoich negatywnych
uczuciach — osamotnienia,
bezradności, itp.

1. Aby się dowiedzieć, czy ktoś ma określony plan

popełnienia samobójstwa:

- Czy ma Pan jakieś plany żeby skończyć z życiem?

(Czy planował Pan, żeby odebrać sobie życie?)

- Czy zastanawiał się Pan nad tym, jak to zrobić?
2. Aby się dowiedzieć, czy ten ktoś ma środki (sposób,

metodę):

- Czy ma Pan tabletki, pistolet, środki owadobójcze, czy inne

sposoby?

- Czy ma Pan do nich łatwy dostęp?
3. Aby się dowiedzieć, czy ta osoba już ustaliła czas:
- Czy zdecydował Pan, kiedy chce Pan skończyć z życiem?
- Kiedy planuje Pan to zrobić?
Wszystkie te pytania trzeba zadawać ostrożnie, ze

współczuciem, okazując, że to ważna sprawa, która nas
obchodzi

O co pytać?

POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O

SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH (5)

Małe ryzyko
Ten ktoś ma jakieś myśli samobójcze, np. „Już dłużej nie mogę”,

czy „Żałuję, że nie umarłem”, ale jeszcze niczego nie
planowała.

Co trzeba zrobić?
- Udzielić wsparcia emocjonalnego.
- Omówić uczucia związane z samobójstwem. Im bardziej

otwarcie ktoś mówi o swojej stracie, izolacji i
bezwartościowości, tym bardziej zmniejsza się jego niepokój
emocjonalny. Kiedy ów niepokój emocjonalny uciszy się,
osoba ta prawdopodobnie będzie mogła pomyśleć,
zastanowić się. Proces refleksji, zastanowienia się, ma
zasadnicze znaczenie, ponieważ nikt inny poza nią nie może
odwołać decyzji, żeby umrzeć i podjąć decyzji, żeby żyć.

- Skupić się na pozytywnych, mocnych stronach tej osoby,

prowadząc rozmowę tak, by opowiedziała, jak dawniej
rozwiązywała swoje problemy nie uciekając się do
samobójstwa.

- Skierować tę osobę do lekarza czy innego profesjonalisty

zajmującego się zdrowiem psychicznym.

- Spotykać się regularnie i utrzymywać stały kontakt.

POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O

SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH (6)

Średnie ryzyko
Ten ktoś ma myśli i plany samobójcze, ale nie planuje

samobójstwa natychmiast.

Co trzeba zrobić?
1. Udzielić wsparcia emocjonalnego, rozmawiać o

związanych z samobójstwem uczuciach tej osoby i skupić

się na jej pozytywnych, mocnych stronach. Ponadto,

postępować w podany niżej sposób.

2. Wykorzystać ambiwalencję - koncentrować się na

ambiwalencji odczuwanej przez osobę o skłonnościach

samobójczych, tak, aby stopniowo wzmocnić jej wolę

życia.

3. Zbadać i omówić inne możliwe wyjścia poza

samobójstwem.

4. Zawrzeć kontrakt, umowę. Uzyskać obietnicę osoby o

skłonnościach samobójczych, że nie popełni samobójstwa

dopóki nie skontaktuje się z personelem służby zdrowia,

przez określony okres czasu.

7. Skierować tę osobę do psychiatry, psychologa lub lekarza

ogólnego i wyznaczyć jej wizytę na możliwie

najwcześniejszy termin.

8. Skontaktować się z rodziną, przyjaciółmi i kolegami i

zapewnić sobie ich pomoc.

POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O

SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH (7)

Duże ryzyko
Osoba ta ma określony plan, ma środki (metodę)

jego realizacji, i planuje zrobić to natychmiast.

Co trzeba zrobić?
1. Przebywać z tą osobą. Nigdy nie zostawiać jej

samej.

2. Łagodnie do niej mówić i usunąć z jej zasięgu

tabletki, nóż, pistolet, środek owadobójczy itd.
(odebrać jej środki niezbędne do popełnienia
samobójstwa).

3. Zawrzeć kontrakt.
4. Natychmiast skontaktować się z profesjonalistą

zajmującym się zdrowiem psychicznym lub z
lekarzem, wezwać pogotowie i załatwić przyjęcie
do szpitala.

5. Poinformować rodzinę i zapewnić sobie jej

pomoc.

POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O

SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH (8)

KIEROWANIE OSÓB O SKŁONNOŚCIACH

SAMOBÓJCZYCH DO SPECJALISTY

Kiedy kierować?
Wówczas, gdy dana osoba:
- jest chora psychicznie,
- w przeszłości już próbowała popełnić samobójstwo,
- w jej rodzinie zdarzały się przypadki samobójstwa,

alkoholizmu lub chorób psychicznych,

- ma zły stan zdrowia fizycznego,
- nie ma żadnego wsparcia społecznego.

Jak kierować?
1. Pracownik podstawowej opieki zdrowotnej musi bez

pośpiechu wyjaśnić tej osobie, dlaczego kieruje ją na

konsultację.

2. Umówić wizytę.
3. Przekazać tej osobie, że skierowanie jej na konsultację nie

oznacza, że kierujący „umywa ręce” i nie będzie się

więcej zajmował jej problemami.

4. Spotkać się z tą osobą po konsultacji.
5. Utrzymywać z nią kontakty od czasu do czasu.