Zagadnienia

Zagadnienia

Psychogeriatrii

Psychogeriatrii

Prof. dr hab. Andrzej Zięba

Klinika Psychiatrii Dorosłych

CMUJ

Główne problemy

Główne problemy

psychologiczne

psychologiczne



Starość wiąże się z ciągłością strat



W starości mają miejsce straty społeczne i

biologiczne



Utrata zdrowia fizycznego, wydolności fizycznej



Choroby przewlekłe



Utrata atrakcyjności



Odchodzenie dzieci



Śmierć współmałżonka



Śmierć bliskich przyjaciół



Zubożenie sieci wsparcia społecznego



Utrata aktywności zawodowej

Straty biologiczne i społeczne

Straty biologiczne i społeczne

–c.d.

–c.d.



Zubożenie finansowe



Pogarszanie się obrazu samego siebie



Poczucie zmniejszonej wartosci społecznej



Przeżywanie przemijania



Narastająca świadomość zbliżającej się
smierci



Podsumowywanie życia



Izolacja , samotność

Coraz trudniej o nowe znajomości, przyjaciele

odchodzą, coraz bardziej dokuczają
dolegliwości somatyczne, coraz mniej sił na
wychodzenie z domu oraz zajmowanie się
sobą, młodzi mają mało czasu dla ludzi w
podeszłym wieku., usuwają ludzi w
podeszłym wieku poza nawias , np. dzieci na
wakacje a babcia do szpitala

Kilka lat temu ulicami Zagrzebia chodził

starszy człowiek z ogromnym plakatem:
„Odwiedzajcie Japonię , odwiedzajcie
Australię, odwiedzajcie plaże Meksyku,
ale odwiedzajcie też mnie.”

Te różnorodne trudności w połączeniu ze spadkiem

spontaniczności, lotności umysłu i trudnościami w

nawiązywaniu nowych relacji, przy spadku możliwości

fizycznych i społecznych tłumaczą wiele cech

osobowości człowieka wieku podeszłego; należą do nich:



Stereotypia, , konserwatyzm, sztywność poglądów,

niechęć do zmian – pozwala na łatwiejsze radzenie sobie

z trudnościami



Krytyka młodych – wzmacnia, utrzymuje poczucie

własnej wartości



Autorytarność –daje złudzenie mocy



Nawracanie do przeszłości –ma poprawiać nastrój gdy

teraźniejszość jest trudna a przyszłość niepewna



Skąpstwo – zabezpieczenie się w świecie od którego nie

oczekuje się pomocy i sympatii



Gadulstwo jako obrona przed samotnością ,

opuszczeniem



Hipochondria jako sposób na zainteresowanie otoczenia,

kontrolowanie go

Różne formy postaw adaptacjyjnych

Różne formy postaw adaptacjyjnych

do starości

do starości

1.

Gniewna - rozżalenie i bunt wobec

konieczności zmiany trybu zycia

2.

Wroga – obarczanie otoczenia

odpowiedzialnością za własne

niepowodzenia. Ludzie są skłonni do

izolowania się , w zachowaniu przejawiają

agresję, podejrzliwość

3.

Obronna – potrzeba wzmacniania

poczucia własnej wartości i niezależność,

myśl o starości zagłuszają nadmierną

aktywnością

4.

Zagrożenia i niepewności – obawy , lęk

przed niedostatkiem i chorobą

Różne formy postaw adaptacyjnych

Różne formy postaw adaptacyjnych

do starości

do starości

5.

Postawa wynikająca z wyobcowania – związana z

niekorzystnymi układami rodzinnymi, gdy starszy

człowiek utracił swoje znacznie a nawet stał się

ciężąrem dla rodziny

6.

Hipochondryczna – dominuje obawa przed

chorobą, nieustanne nachodzenie, lekarzy,

gromadzenie zapasów leków, liczne skargi na

różnorodne dolegliwości

7.

Postawa bierności - u osób zmęczonych życiem,

zdających się całkowicie na inicjatywę i decyzję

blizkich, czasami powierzanie swego losu siłom

nadprzyrodzonym (wzrost religijności)

8.

Postawa konstruktywna - potrzeba czynnego

działania w miarę możliwości, opiekuńczość,

przekazywanie, doświadczeń, niekiedy działalność

dobroczynna

W wieku starczym szczególnie często

pojawiają się różne schorzenia

somatyczne i psychiczne. Na

wystąpienie zaburzeń psychicznych

mają wpływ choroby somatyczne ,

zmiany fizjologiczne związane z

procesem starzenia , wzory

psychiczne, niekorzystne układy

społeczne.

Dla postępowania terapeutycznego

ważne jest określenie nasilenia

zmian organicznych leżących

bardzo często u podstawy choroby

psychicznej w tej grupie wiekowej

Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiczne

uwarunkowane

uwarunkowane

organicznie stanowią

organicznie stanowią

najpoważniejszy problem

najpoważniejszy problem

w populacji ludzi starych

w populacji ludzi starych

ZMIANY W STARZEJĄCYM SIĘ

ZMIANY W STARZEJĄCYM SIĘ

MÓZGU

MÓZGU



STOPNIOWE ZMNIEJSZANIE SIĘ

OBJETOŚCI



POWIĘKSZENIE UKŁADU KOMOROWEGO.



ZMIANY DOTYCZĄCE ISTOTY SZAREJ I

BIAŁEJ



ODKŁADANIE SIĘ RÓŻNYCH TRUDNO

ROZPUSZCZALNYCH BIAŁEK (BAMYLOIDU,

BIAŁKA TAU , SYNEKLUINY)



ZMNIEJSZENIE PRZEPŁYWU MÓZGOWEGO
I UKRWIENIA MÓZGU

.

Zespół psychoorganiczny

Zespół psychoorganiczny



Postać otępienna ( dot. 3-5% populacji
po 65 r.ż, i około 20% po 80 r.ż.)



Postać charakteropatyczna –
charakteropatia to zaburzenia
osobowości będące wynikiem
organicznych uszkodzeń mózgu
(drażliwość, dysforyczność,, labilność
emocjonalna, skłonność do reakcji
impulsywnych, skłonność do agresji,
„lepkość” kontaktu i myślenia)

Objawy zespołu

Objawy zespołu

psychoorganicznego

psychoorganicznego



Spadek sprawności intelektualnej



Zaburzenia pamięci – głównie trudność w

zapamiętywaniu spraw bieżących (zaburzenia

pamięci świeżej), skupianie się na lepiej

pamiętanych acz coraz gorzej przypominających się

informacjach z przeszłości (pamięć trwała) – chorzy

często powracają wspomnieniami do czasów

dzieciństwa, młodości, nie interesują się bieżącą

rzeczywistością , w której czują się zdezorientowani

i poirytowani. Czasami luki pamięciowe wypełniane

są konfabulacjami



Brak krytycyzmu wobec prezentowanych zaburzeń,

czasami ukrywanie deficytów poznawczych



Labilność emocjonalna - łatwe rozrzewnianie się,

przesadna oszczędność i skąpstwo, kolekcjonowanie

niepotrzebnych rzeczy „bo mogą się przydać”

Zespoły otępienne

Zespoły otępienne



Choroba Alzheimera



Otępienie wielozawałowe



Choroba Picka



Otępienie w przebiegu Pląsawicy Huntingtona



Otępienie w Chorobie Parkinsona



Zespoły otępienne na tle różnorakich zaburzeń
metabolicznych, endokrynologicznych oraz
innych zaburzeń somatycznych.

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI) –

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI) –

łagodne upośledzenie funkcji

łagodne upośledzenie funkcji

poznawczych

poznawczych

-

subiektywne lub obiektywne pogorszenie funkcji

poznawczych u osób starszych ,które nie powoduje

zaburzeń w funkcjonowaniu wystarczających do

rozpoznania otępienia( grupa heterogenna)

-

Objawy dodatkowe: skargi somatyczne, nastrój

depresyjny,brak chęci do pracy , brak

zainteresowań, niepokój z objawami wegetatywnymi,

zaburzenia snu, wzrost niepokoju, problemy

seksualne

-

zmiany w MMSE i testach neurobiologicznych ( nie

pozwalające rozpoznać chorobę Alzheimera

-

zauważalne w badaniu spowolnienie w udzielaniu

odpowiedzi, trudności w myśleniu

MCI- Patologia

MCI- Patologia

-

60% ma podwyższone baiałko tau

-

zmiany w MRI/CT (spadek objętości
płata przyśrodkowo-skroniowego,
zmniejszenie metabolizmu glukozy w
okolicy skroniowo-potylicznej.

-

spadek przepływu krwi w mózgu
zauważalny w PET

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT-(MCI) PRZYCZYNY:

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT-(MCI) PRZYCZYNY:

-

stan przedotępienny(-W ciągu 5 lat
15 % z tej grupy ma chorobę
Alzheimera)

-

normalne z wiekiem pogorszenie
pamięci , ale w miarę stabilne
(”wszystko zapominam”)

-

stres psychospołeczny

Choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera

Polega na postępującym, rozlanym zwyrodnieniu kory

mózgowej, co objawia się otępieniem oraz objawami

neurologicznymi

Początkowo pojawia się osłabienie pamięci ( głównie

świeżej), spadek wydajności umysłowej, apatyczność.

Chorzy dostrzegają w sobie zmiany , są bezradni ,

proszą o pomoc. Z czasem coraz bardziej zaniedbują

się , całe dni spędzają bezczynnie, zaczynają robić błędy

w liczeniu, czytaniu, pisaniu, mają trudności w doborze

słów , przestają poznawać bliskich, rozpoznawać

przedmioty. Pojawiają się ruchy stereotypowe. Postępuje

zniedołężnienie. W końcowej fazie chory przebywa

wyłącznie w łóżku, nie mając z nikim kontaktu,

pojawiają się prymitywne odruchy (np. odruch ssania,

ruchy żujące), nasilają się drżenia mięśniowe , chory nie

kontroluje zwieraczy, postępuje wyniszczenie.

Choroba kończy się śmiercią po około 4-5 latach.

Choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera

W przebiegu choroby Alzheimera mogą mieć

miejsce:



Epizody depresyjne



Epizody majaczeniowe



Epizody urojeniowe

Choroba ma podstępny, nieuchwytny

początek, przebieg przewlekle
postępujący

Otępienie typu

Otępienie typu

Alzheimerowskiego

Alzheimerowskiego



Patomorfologia: zwyrodnienie

włókienkowe, płytki starcze,

zwyrodnienie ziarnisto – wodniczkowe,

angiopatia amyloidowa. Zmiany te są

szczególnie wyraźne w obrębie jądra

migdałowatego, hipokampa, kory

mózgowej (kora czołowa i środkowa część

kory skroniowej) i podstawy mózgu. Pełne

rozpoznanie choroby jest możliwe tylko w

wyniku przeprowadzenia badania his-

pat , które robi się dopiero po śmierci

pacjenta. Na podstawie badania

klinicznego można jedynie mówić o

przypuszczalnym czy prawdopodobnym

rozpoznaniu choroby Alzheimera.

Otępienie typu

Otępienie typu

Alzheimerowskiego - objawy

Alzheimerowskiego - objawy



Objawy otępienia



Podstępny nieuchwytny początek



Przewlekle postępujący przebieg



Raczej nie występują objawy ogniskowe



W przebiegu mogą nastąpić zaostrzenia
: majaczeniowe, urojeniowe, depresyjne



Wywiad, badanie somatyczne z reguły
pozwalają na wykluczenie innych
przyczyn otępienia

Etiologia choroby Alzheinera

Etiologia choroby Alzheinera



Czynniki genetyczne



obecność allelu dla ApoE4 na chromosomie 19

(homozygoty-ryzyko4x a heterozygoty 2x większe niż

w populacji ogólnej)



Mutacja lub duplikacja genu kodującego beta-

APP(amyloid precursor protein) na

chromosomie 21 – białka z którego powstaje beta-

amyloid tworzący płytki starcze i powodujący

apoptozę komórek nerwowych (u wszystkich osób z

Zespołem Downa, które przekroczyły 40rż pojawia

się ch.Alzheimera, podobnie w rodzinach w których

autosomalnie dominująco dziedziczy się mutacja ww

genu)



Mutacje genów dla preseniliny1(chromosom 14)

oraz preseniliny2 (chromosom 1) – występują w

rodzinnych wczesnych postaciach AD

Etiologia Choroby Alzheimera

Etiologia Choroby Alzheimera



Koncepcje neuroprzekaźnikowe



W AD ma miejsce zaburzenie przekaźnictwa

cholinergicznego, glutaminergicznego, serotoninowego,

gabaergicznego, dopaminowego etc.



Najlepiej do tej pory poznane i prawdopodobnie

najważniejsze są zaburzenia cholinergiczne:

Podstawowym źródłem cholinergicznego unerwienia

kory mózgu oraz hipokampa są neurony jądra

podstawnego Meynerta oraz przegrody, w ch.

Alzheimera dochodzi do: 1)spadku ilości tych neuronów,

2)spadku aktywności syntetazy acetylocholiny,

3)zmniejszenia gęstości receptorów muskarynowych



Dostępne obecnie leki stosowane w ch.Alzheimera

zwiększają stężenie acetylocholiny w mózgu (blokery

acetylocholinesterazy: Rivastygmina, Donepezil,

Galantamina, Memantyna)

Etiologia Choroby Alzheimera

Etiologia Choroby Alzheimera



Białko tau – stanowi główny składnik
zwojów włókienkowych neuronów w AD,
pojawia się również w płynie mózgowo-
rdzeniowym



infekcyjne (powolne wirusy?)



Autoimmunologiczne(?)



Toksyczne, wolnorodnikowe – aluminium
znajdujące się w organizmie w w
nadmiernych ilościach , gromadząc się w
mózgu może ułatwiać poprzez jony żelaza
utlenianie lipidów błon komórkowych
przyspieszając śmierć komórek

Choroba Picka

Choroba Picka



Należy do grupy otępień pierwotnie

zwyrodnieniowych okresu przedstarczego



Zaniki okolic skroniowych i czołowych kory mózgowej



Na początku następują zaburzenia uczuciowości

wyższej –do tej pory wrażliwy człowiek , respektujący

normy społeczne zaczyna kraść , jest

niezdyscyplinowany, bezwstydny w słowach i czynach,

zatraca poczucie dystansu i taktu, satje się leniwy,

bezczelny, grubiański , żarłoczny i wyuzdany



Występują wyraźnie zaznaczone cechy charakteroaptii



Z czasem zanika napęd psychoruchowy, chory

zaniedbuje się , staje się ocieżały, zaczynają

dominować cechy zespołu otępiennego



Choroba jest nieuleczalna i prowadzi do śmierci

Czynniki usposabiające do pojawienia

Czynniki usposabiające do pojawienia

się lub zaostrzenia objawów zespołów

się lub zaostrzenia objawów zespołów

psychoorganicznych

psychoorganicznych



Zaburzenia osobowości, cechy osobowości takie

jak: nieufność, konfliktowość, agresywność



Izolacja społeczna



Upośledzenie wzroku i/lub słuchu



Przeniesienie do obcego środowiska ( dom

pomocy, hospitalizacja)



Niektóre leki ( sterydy, leki przeciwgróźlicze),

polifarmakoterapia, interakcje lekowe



Zły stan somatyczny (infekcje, stany

gorączkowe, zaostrzenia niewydolności

krążeniowej , oddechowej etc.)

Zaburzenia psychotyczne w

Zaburzenia psychotyczne w

wieku starczym

wieku starczym



Depresja z objawami psychotycznymi



Schizofrenia o późnym początku oraz

nawroty schizofrenii o wczesnym

początku



Zaostrzenia psychotyczne w

przebiegu ch.Alzheimera



Uporczywe zaburzenia urojeniowe

(Paranoja)



Parafrenia



Zespół Charlesa Bonneta



Parafrenia – występują urojenia i omamy,w

przeciwieństwie do schizofrenii nie towarzyszy

im jednak rozpad osobowości, zaburzenia

uczuciowości wyższej czy deterioracja

społeczna; choroba rozpoczyna się przeważnie w

wieku starszym,ma przebieg przewlekły , często

współistnieje organiczne uszkodzenie mózgu



Zespół Charlesa Bonneta – w chorobie

występują złożone omamy wzrokowe (pojawiają

się nocą i mają z reguły charakter obsceniczny,

czasami chory widzi zminiaturyzowanych ludzi

lub drobne zwierzątka domagające się

nakarmienia), nie ma innych objawów

psychopatologicznych a chory zachowuje jasną

świadomość i krytycyzm wobec objawów, często

współwystępuje upośledzenie wzroku

Stosunkowo łagodnymi i częstymi w wieku

podeszłym są zespoły podejrzliwości i

nastawienia ksobne – ich początek jest zwykle

nieuchwytny i stanowi zazwyczaj zaostrzenie

cech wcześniejszych. Pacjenci czują się

niedoceniani, podejrzewają nielojalność innych

ludzi, wietrzą wszędzie podstęp. Pojawiają się

liczne pretensje pod adresem rodziny,

sąsiadów, którzy szkodzą hałasując, zwracają

się wrogim tonem, zatajają ważne fakty.

Czasem pretensje obejmują szerszy krąg

(np.młode pokolenia, władzę , służbę zdrowia).

Chory ma poczucie niezrozumienia i goryczy.

Do psychiatry trafia jeśli treści urojeniowe sa

silne i powodują działania przeciwko

prześladowcom z urojeń.

Urojenia w wieku podeszłym mają najczęściej

charakter prześladowczy i łączą się z mającymi

podobny wydźwięk omamami słuchowymi i

czucia.

Chory czuje się okradany, słyszy głosy, do

mieszkania wpuszczane są dymy , gazy, na jego

ciało działają niekorzystne prądy, w nocy chory

czuje się gwałcony w czasie snu, sąsiedzi

czyhają na jego życie, porozumiewają się ze

sobą tajemniczymi znakami.

Pacjent interweniuje na policji, barykaduje się ,

próbuje zmieniać mieszkanie , uciekać

Hospitalizację w takich wypadkach pacjent

uważa za gwałt na jego osobie ale z czasem

może akceptować szpital jako schronienie

przed prześladowcami

Zespoły depresyjne w wieku

Zespoły depresyjne w wieku

podeszłym

podeszłym

Są najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi wieku

podeszłego, pojawiającymi się 2x częściej niż zespoły

otępienne, dotykają ponad 15% populacji po 65 r.ż, mogą

mieć charakter:



Kontynuacji choroby afektywnej , która rozpoczęła się

wcześniej – w takiej sytuacji fazy choroby są coraz

dłuższe i częstsze, remisje coraz krótsze i zwykle

niepełne z przetrwałymi objawami lęku , apatii,

niepokoju. Duża tendencja do lekooporności



Reakcji psychogennej na ciągłość strat oraz bilans

życiowy



Depresji na podłożu patologii somatycznej jako:



Reakcja na chorobę, ból, zagrożenie życia



Objaw choroby (niedoczynność tarczycy, guzy trzustki,

parkinsonizm etc.)



Skutek działania leków (leki przeciwparkinsonowskie,

sterydy, leki hipotensyjne)

Obraz depresji wieku podeszłego

Obraz depresji wieku podeszłego



Bardzo często maski somatyczne depresji – liczne

skargi na dolegliwości bólowe, zmęczenie, zaburzenia

snu, zaparcia, brak apetytu. Starsze osoby często

nie mówią o przygnębieniu bo „nie chcą tym

zawracać głowy”.



Często depresja przyjmuje charakter epizodu

ciężkiego z objawami psychotycznymi:



Urojenia nihilistyczne i katastroficzne połączone z

omamami (Zespół Cotarda – chory jest przekonany

że świat ginie , ludzie umierają , na ulicach leżą trupy,

wszędzie czyje smród rozkładających się ciał, jest

przekonany że jego działo zanika etc)



Urojenia hipochondryczne



Głębokie, osiągające nasilenie urojeniowe poczucie

winy ( winy za nieszczęścia własne i rodziny, za klęski

żywiołowe, wojny, przekonanie o tym że nadchodzi

zasłużona kara , sąd lub więzienie)

Obraz depresji wieku podeszłego

Obraz depresji wieku podeszłego

– c.d.

– c.d.



Urojenia ubóstwa (przekonanie o śmierci

głodowej czekającej chorego i jego bliskich)



Iluzje , omamy – głosy grożące i

oskarżające, przezywające



W myśleniu – bardzo głęboki pesymizm,

brak rzutowania w przyszłość , przewaga

rzutowania w przyszłość



Duże ryzyko samobójstwa – u młodych

próby samobójcze są wołaniem o pomoc , u

osób w wieku podeszłym często są

wołaniem o śmierć (próby samobójcze u

ludzi starszych mają miejsce 30x częściej

niż np. w 30 r.ż., poza tym jest bardzo duży

odsetek samobójstw dokonanych)

Obraz depresji wieku podeszłego –

Obraz depresji wieku podeszłego –

c.d.

c.d.



DEPRESJA RZEKOMOOTĘPIENNA – zahamowanie,

spowolnienie , liczne skargi na osłabienie pamięci i

koncentracji uwagi, głębokie poczucie spadku

sprawności intelektualnej, mogą się pojawiać

zaburzenia orientacji. Odczucia chorego dotyczące

zaburzeń pamięci są znacznie większe niż wynika to z

testów obiektywnych. Chory często w badaniu

rezygnuje z odpowiedzi , woli powiedzieć „nie wiem”.

Postać tą należy różnicować z zespołami otępiennymi.



DEPRESJA AGITOWANA – w wieku podeszłym bardzo

często występuje bardzo silny niepokój z pobudzeniem

psychoruchowym, przeżywaniem trwogi, błaganiem o

pomoc



DEPRESJA Z ZAHAMOWANIEM – dominuje apatia,

silne spowolnienie psychoruchowe, bezczynność –

postać bardzo łatwa do przeoczenia, ponieważ nikogo

z sąsiadów z reguły nie dziwi , że staruszek przestał

wychodzić z domu i wycofał się z życia towarzyskiego

Opieka nad osobami w wieku

Opieka nad osobami w wieku

podeszłym

podeszłym

1.

Lepiej zapobiegać niż leczyć – szeroko

rozumiana profilaktyka

2.

Hospitalizacja powinna nastąpić dopiero jeżeli

to naprawdę konieczne ( pacjent zagraża

sobie i innym, ucieczki, podpalenia, silne

pobudzenie, lęk, współwystępowanie ciężkich

chorób somatycznych z psychicznymi) –

zmiana otoczenia jest niekorzystna

3.

Na oddziale - atmosfera ciepła i przytulności

– urządzenie oddziału powinno służyć

samoobsłudze i niezależnemu funkcjonowaniu

(wózki, poręcze, antypoślizgowe podłogi) oraz

sprawnej orientacji (duże zegary, kalendarze,

ogłoszenia na drzwiach do sal, rysunki)

Opieka nad osobami w wieku

Opieka nad osobami w wieku

podeszłym

podeszłym

4.

Aktywizacja: psychorysunek, terapia zajęciowa ,

wycieczki, wieczorki

5.

Psychoterapia indywidualna i grupowa o

charakterze podtrzymującym, zapewnienie

poczucia bezpieczeństwa, zainteresowania ,

szacunku. Ukazywanie pozytywnych momentów

przeszłości i teraźniejszości, szukanie rozwiązań

na przyszłość. Terapia nastawiona na „tu i teraz”.

Stworzenie możliwości odreagowania,

uporządkowania emocji, pomoc w adaptacji do

oddziału.

6.

Bardzo istotne – wyrównywanie problemów

somatycznych, korekta zaburzeń wzroku i słuchu,

zwrócenie uwagi na problem zaparć,

nietrzymania moczu, bezsenność

7.

Fizykoterapia

Farmakoterapia w zaburzeniach

Farmakoterapia w zaburzeniach

psychogeriatrycznych

psychogeriatrycznych



Leczenie schorzeń somatycznych, stabilizacja stanu

somatycznego



Unikanie polipragmazji (niebezpieczeństwo interakcji oraz

słabej współpracy ze strony pacjenta)



W terapii depresji: unikanie TLPD lub stosowanie ich w

obniżonych dawkach, stosowanie leków nowej generacji

(SSRI, wenlafaksyna, reboksetyna)



Unikanie benzodwuazepin, w razie konieczności

stosowanie ich w obniżonych dawkach



Barbiturany – zakazane



W stanach pobudzenia niewielkie dawki neuroleptyków

(0.5-1mg haloperidolu, 1mg risperidonu)



W organicznych zaburzeniach osobowości - karbamazepina