ZESPOŁY

BÓLOWE DŁONI

OPRACOWANIE: Patrycja Krzyżak

1.

ZESPÓŁ ISCHEMICZNY VOLKMANNA

W KOŃCZYNIE GÓRNEJ

(ZESPÓŁ CIASNOTY PRZEDZIAŁÓW

POWIĘZIOWYCH)

Zespół ten jest zniekształceniem powstającym w wyniku
powikłania

urazów kończyn górnych w okolicy łokcia lub przedramienia tj.:
1. wyprostne złamanie nadkłykciowe kości ramiennej
2. złamanie kości przedramienia
3. złamania kości ramiennej w obrębie trzonu i jej górnej

nasady

4. zwichnięcia łokcia
5. stłuczenia
6. rozległe krwiaki podpowięziowe
7. rozerwanie tętnicy
8. wielokrotne manipulacje w czasie nastawiania odłamów lub

kilkakrotnie powtarzane nastawienia

9. zbyt ciasno i wadliwie założone opatrunki gipsowe

Patogeneza

1. Niedokrwienie tętnicze
2. Niedotlenienie spowodowane osłabionym odpływem krwi żylnej
3. Upośledzenie krążenia tętniczego w wyniku powtarzającego się

urazy tętnicy wystającym odłamem kostnym

4. Zawał mięśni przedramienia w wyniku zatoru tętnicy

Patologia

Proces chorobowy rozwija się w grupie mięśni zginaczy

przedramienia, które objęte są silną powięzią przedramienia,

tworzącą komorę,

której dno tworzą błona międzykostna i obie kości przedramienia.

W komorze

tej znajdują się mięśnie: zginacz głęboki palców i zginacz długi

kciuka, które

zostają uciśnięte, wraz z tętnicą międzykostną dłoniową, przez

narastający w

okresie niedokrwienia obrzęk.

Dodatkowo uszkodzeniu najczęściej ulega nerw pośrodkowy

(n.medianus) oraz rzadziej nerw łokciowy (n.ulnaris). W wyniku

znacznego

uszkodzenia struktur może dojść do całkowitej martwicy nerwów i
przekształcenia ich w bezpostaciową masę.

Obraz kliniczny

Wyróżniamy dwie fazy:

1. okres wczesny – ostry urazowy kurcz tętnic i niedokrwienie kończyny
2. okres późny – przykurczenia

OKRES WCZESNY

Pierwsze objawy mogą wystąpić od 4 do 48 godzin po urazie.

Cechy charakterystyczne:
1. zasinienie, woskowa bladość, obrzęk oraz pęcherze wypełnione

surowiczym

płynem w obrębie palców
2. ograniczenie ruchów palców
3. brak tętna na tętnicy promieniowej
4. ból mięsni przedramienia, który zanika po 48 godz.
5. zaburzenia czucia (drętwienia, mrowienia; rzadziej przeczulica)
6. po kilku dniach pojawia się zaczerwienienie i podwyższenie ciepłoty

palców

świadczące o reaktywnym przekrwieniu i powstaniu krążenia

obocznego

7. powstają przykurczenia i zmiany martwiczo-bliznowate

OKRES PÓŹNY

Cechy charakterystyczne:
1. utrwalenie i pogłębienie zniekształceń ręki i palców – RĘKA

SZPONOWATA:

- palce ustawione są w przeproście w stawach śródręczno-

paliczkowych, a w

zgięciu w stawach międzypaliczkowych
- kciuk ustawia się w przywiedzeniu i pronacji
- nadgarstek ustawia się w zgięciu
- przedramię w pronacji
2. przedramię jest wychudzone i twarde po stronie dłoniowej
3. skóra jest cienka
4. obniżona ciepłota reki
5. brak tętna na tętnicy promieniowej lub bardzo słabe
6. występuje nadmierna potliwość w obrębie palców i reki
7. porażenie wszystkich rodzajów czucia w obrębie nerwów

pośrodkowego i

łokciowego

Leczenie

W OKRESIE WCZESNYM

Należy usunąć wszystkie zewnętrzne elementy mogące uciskać rękę, np.

opatrunek gipsowy, aby niedopuszczacić do dalszego niedokrwienia, biernego
przekrwienia i obrzęku kończyny.

Podczas nastawiania złamania nadkłykciowego należy zmniejszyć zgięcie

łokcia o ok. 25°, co może usunąć objawy niedokrwienia. Jeśli nie jest

widoczna

poprawa, to złamanie nastawiamy za pomocą wyciągu szkieletowego za

wyrostek

łokciowy. Równocześnie należy wykonać blokadę zwoju gwiaździstego lub

pęczka

naczyniowo-nerwowego w dole pachowym.

Jeżeli w/w sposoby nie wywołają poprawy, należy zastosować leczenie

operacyjne polegające na odbarczeniu uciśniętych naczyń ( tętnicy

ramiennej,

łokciowej, promieniowej) poprzez otwarcie przestrzeni powięziowych dołu
łokciowego i przedramienia. Następnie, po zamknięciu rany, kończynę
unieruchamiamy w łusce gipsowej i układamy na wysokości serca (aby

unikając

biernego przekrwienia i tworzenia przesięków). Podajemy środki

rozkurczające

naczynia, ale nie obniżające ciśnienia krwi, gdyż mogłoby to spowodować
powstanie zakrzepów i pogłębić niedokrwienie.

W OKRESIE PÓŹNYM

Na tym etapie leczenia, należy zapobiegać trwałym zmianom nerwów

obwodowych oraz przywrócić czynność chwytną kończyny. Wybór metody
leczenia zależny jest od stopnia zaburzeń czynności nerwów oraz

przykurczeń.

Leczenie operacyjne powinno być przeprowadzone ok. 4 tygodnia po

wystąpieniu

przykurczu, jeśli zezwala na to stan skóry.

Leczenia chirurgiczne w zależności od występujących dysfunkcji:
1. przykurcz zginaczy palców z zachowaniem ich czynności – wydłużenie

ścięgien zginacza powierzchownego i głębokiego; dobra czynność ręki

2. przykurcz i brak czynności zginaczy palców i kciuka – usunięcie brzuśców

wszystkich mm. głębokiej i pośredniej grupy przedramienia, na skutek

ich zwłóknienia i zmian martwiczych; brak zdolności chwytnej palców

3. zaburzenia czynności n. pośrodkowego i łokciowego – odbarczenie lub

odcinkowa resekcja pnia z wszczepieniem wolnych przeszczepów

nerwów

4. przykurcz nadgarstka – ustępuję z chwilą usunięcia przykurczu palców, a

w zastarzałych przykurczach stosujemy częściową lub całkowita resekcję

kości nadgarstka

5. przykurcz przywiedzeniowy kciuka - odcięcie od I kości śródręcza
m. przywodzącego kciuk i m. międzykostnego grzbietowego z

przeniesieniem ścięgna prostownika lub zginacza łokciowego

nadgarstka na I kość śródręcza i odtworzeniem odwodzeniem kciuka

Leczenie usprawniające

Jego celem jest utrzymanie utrzymanie jak najlepszego zakresu

ruchów biernych w stawach lub ich zwiększenie oraz poprawa

krążenia w

kończynie.

Korekcję przykurczu rozpoczynamy od poprawnego ustawienia

nadgarstka (za pomocą seryjnych opatrunków gipsowych

obejmujących

śródręcze, nadgarstek i przedramię), co powoduje zanik

przeprostu w stawach

śródręczno-paliczkowych oraz poprawą ustawienia kciuka.

Poprawę krążenia uzyskujemy poprzez stosowanie okładów

parafinowych lub podwodnego masażu wirowego. W celu ochrony

kończyny

przed oziębieniem, należy stosować ocieplacze.

Przedoperacyjne leczenie chirurgiczne musi być krótkotrwałe i

traktowane jako przygotowanie do operacji, gdyż jego

przedłużenie może

zmniejszyć szanse na pozytywny wynik zabiegu.

2.ZESPÓŁ CIEŚNI KANAŁU NADGARSTKA

Jest to schorzenie polegające na zaburzeniu funkcji nerwów

obwodowych w obrębie nadgarstka i ręki. Choroba dotyczy głównie

nerwu

pośrodkowego (rzadziej łokciowego, stawów nadgarstka, naczyń

krwionośnych

czy ścięgien ręki).

Budowa kanału nadgarstka

To przestrzeń

ograniczona od strony grzbietowej przez kości

nadgarstka, a od strony dłoniowej przez troczek zginaczy. Zawiera

on nerw

pośrodkowy, ścięgno zginacza długiego kciuka oraz osiem ścięgien

zginaczy

palców II – IV.

Przyczyny dolegliwości

Główną przyczyną dolegliwości jest ucisk na nerw pośrodkowy, co

powoduje iż dopływa do niego mniej krwi, prowadzi to do wzmożonego

ciśnienia

w kanale nadgarstka i gorszego odżywiania tego nerwu.

Ucisk może być spowodowany:

1. zapaleniem ścięgien zginaczy
2. przeciążeniem nadgarstka spowodowanym wykonywaną pracą lub

aktywnością

fizyczną – ciągłe ruchy skrętne, stele utrzymywane zgięcie grzbietowe

dłoni

3. chorobami o podłożu reumatycznym
4. skręceniem lub zwichnięciem nadgarstka
5. złamaniami kości nadgarstka lub nasady dalszej kości promieniowej
6. przerostem tkanki kostnej ( stany po złamaniu, akromegalia) lub

tkanki

tłuszczowej

Czynnikami sprzyjającymi zachorowaniu są: cukrzyca,
niedoczynność

tarczycy, menopauza, choroba Raynauda, ciąża, reumatoidalne zapalenie

stawów,

dna moczanowa, torbiele galaretowate ręki.

Najczęstsze objawy

1. parestezje (drętwienia) dotyczą skóry części dłoniowej ręki i palców I

– III i

połowy IV oraz końców tych palców od strony grzbietowej, czasami

także

przedramienia i ramienia
2. mrowienie i ostry ból nadgarstka i reki
3. uczucie pieczenia palców
4. poranna sztywność lub skurcze mięśni ręki
5. osłabienie siły kciuka
6. zaniki mięśni kłębu – zeszczuplenie ręki
7. błyszcząca, sucha skóra ręki, zaburzenia wydzielania potu oraz

kruchość i

łamliwość paznokci
8. osłabienie chwytu szczypcowego, brak precyzji i ograniczenie ruchów
9. niezdolność do zaciśnięcia reki w pięść

Objawy pojawiają się częściej w obu rękach i bardziej wyrażone są w

ręce dominującej. Drętwienia najczęściej pojawiają się nocą, zwłaszcza

przy

nieprawidłowym ułożeniu kończyny podczas snu – odwiedzenie w barku

lub zgięcie

dłoniowe w nadgarstku. Ulgę często przynosi potrząsanie ręką lub

opuszczenie

kończyny górnej w dół.

Badanie

Rozpoznanie choroby wymaga nie tylko zbadania objawów
klinicznych,

należy również wykonać RTG nadgarstka i ręki oraz EMG czynności

elektrycznej

nerwów.

W różnicowaniu posługujemy się także testami:

1. test Phalena (zgięcia nadgarstka) – badany opiera łokcie na stole i

swobodnie

zwiesza ręce na 60 sek. Jeśli wystąpi uczucie mrowienia

promieniujące w

kierunku ramienia, wtedy test jest dodatni.
2. test Tinela – polega na opukiwaniu młoteczkiem neurologicznym

wzdłuż

przebiegu nerwu pośrodkowego pod troczkiem zginaczy. test jest

dodatni jeśli

wystąpi krótkie szarpniecie bólu, przeczulica, drętwienie.
3. badanie chwytu szczypcowego – siła chwytu szczypcowego końcami

palców pomiędzy kciukiem i palcem serdecznym

Sposoby zapobiegania

Przy wykonywaniu monotonnej pracy rękami, należy raz na godzinę

odpoczywać. Przy cięższych pracach zaleca się stosować opaski ochronne na

nadgarstki.

Zalecenia ogólne leczenia

W początkowym okresie choroby stosuje się leczenie nieoperacyjne, zabiegi

fizykoterapii, czasami unieruchomienie nadgarstka szyną. Bóle nocne zmniejsza

się

zwieszeniem ręki poza brzeg łóżka, potrząsaniem lub rozcieraniem. Podczas pracy,

np.

przy komputerze, należy utrzymywać prawidłową pozycję ciała i ułożenia rąk oraz
stosować przerwy w pracy co godzinę.

Nie należy zwlekać z leczeniem operacyjnym, gdyż może to prowadzić do

zaników mięśni ręki, trwałego ich niedowładu oraz trwałego zdrętwienia i

osłabienia

kciuka i palców.

Leczenie farmakologiczne

Stosuje się leki p/zapalne, wstrzyknięcia kortykosteroidów w okolice

nadgarstka (redukuje one stan zapalny, zmniejszają obrzęk, a tym samym

ciśnienie w

kanale nadgarstka) oraz preparaty witaminy B6.

Leczenie operacyjne

Stosujemy je w przypadku gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło

rezultatów lub gdy pacjent zgłosił się do lekarza zbyt późno i doszło już do

zaniku

mięśni kłębu.

Wysoką skuteczność (zupełne ustąpienie dolegliwości u 95% chorych)

daje operacyjne przecięcie troczka zginaczy i odbarczenie nerwu.

W tym celu stosuje się dwie techniki:

1. dekompresje otwartą – metoda ta daje dobre uwidocznienie pola

operacyjnego,

możliwość skontrolowania dna kanału nadgarstka i uwolnienia zrostów z
pochewkami maziowymi ścięgien zginaczy
2. dekompresje endoskopową – pozwala ona na szybszy powrót do

aktywności, a

rana pooperacyjna goi się łatwiej

Zazwyczaj natychmiast po zabiegu ustępują dolegliwości bólowe,

natomiast drętwienia i osłabienie siły mięśniowej ustępują wolniej i nie

zawsze w

pełni. Do pełnej sprawności ręka powraca po ok. 10 tygodniach, a poprawa
przewodnictwa nerwowego widoczna jest od roku do 2 lat po zabiegu.

A- Położenie nerwu pośrodkowego pod troczkiem zginaczy. B - Stan po

przecięciu troczka.

Na fotografiach poniżej przedstawiono etap uwolnienia

nerwu pośrodkowego w leczeniu zespołu cieśni kanału

nadgarstka

3. PRZYKURCZ DYPUYTRENA

(PRZYKURCZ ROZCIĘGNA DŁONIOWEGO)

Jest to powolnie rozwijająca się choroba rozcięgna dłoniowego, która

prowadzi do jego zeszkliwienia i bliznowacenia. Procesowi temu towarzyszy
przykurczenie palców. Przykurcz D. występuje częściej u mężczyzn i zwykle jest
jednostronny.

Przyczyna i patogeneza schorzenia jest niejasna. Jednak występuje on

często u osób z cukrzycą typu 1 i 2, dlatego uważa się, iż jego powstanie

związane

jest ze swoistym dla cukrzycy uszkodzeniem włókiem kolagenowych. Choroba
częściej występuje u pacjentów z długo trwającą, źle kontrolowaną cukrzycą.
Nieprawidłowość kontroli prowadzi do powstania zmian w mikrokrążeniu m.in.
retinopatii, nefropatii i neuropatii cukrzycowej.

Poza cukrzycą do wystąpienia przykurczu D. predysponują: czynniki

genetyczne, alkoholizm, marskość wątroby, padaczka oraz praca narzędziami
wibrującymi.

Objawy

1. pojawienie się guzka w obrębie łokciowej części rozcięgna dłoniowego
2. niemożność wyprostowania palców
3. swędzenie dłoni i jej zwiększona potliwość
4. ból dłoni od strony łokciowej
5. dodatni objaw „modlącego się” i „test stołu”

W wyniku przewlekłego, guzkowatego zapalenia, a następnie zgrubienia,

zwłóknienia i skrócenia rozcięgna dłoniowego, powstaje przykurcz w stawach
śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych bliższych, szczególnie palca IV i

V.

Najczęściej choroba dotyczy powierzchni dłoniowej ręki, rzadziej jej grzbietu.

Poniższe fotografie przedstawiają początkowe stadium choroby, tzw. guzki

dłoniowe.

Fot. 8,9 przedstawiają przykurcz palca najmniejszego
obejmujący staw śródręczno-paliczkowy oraz staw
międzypaliczkowy bliższy.
Fot. 10 przedstawia przykurcz palca serdecznego obejmujący
staw nadgarstkowo-śródręczny.

Leczenie

W przypadkach średniozaawansowanych stosuje się leczenie

zachowawcze, polegające na wstrzyknięciu glikokortykosteroidów oraz
zastosowaniu zabiegów fizykoterapii takich jak ultradźwięki czy
hydrokortyzonowa jonoforezę.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest postępujący przykurcz

zgięciowy palców, który upośledza funkcję ręki. W zależności od

rozmiaru zajęcia

rozcięgna dłoniowego wykonuje się zabieg całkowitego lub

częściowego wycięcia

patologicznie zmienionego rozcięgna dłoniowego i guzków oraz

korekcji

przykurczów palców (zabieg fasciektomii).

Po operacji zakłada się opatrunek gipsowy, a po jego usunięciu

rozpoczyna się ćwiczenia zginania i prostowania palców.

Na fotografiach poniżej przedstawiono przykurcz

palca najmniejszego w przebiegu choroby Dupuyterna
przed (15,16) i po (17,18) zabiegu fasciektomii.

4.ZAPALENIE ŚCIĘGIEN MIĘŚNI PROSTOWNIKA

KRÓTKIEGO I ODWODZICIELA DŁUGIEGO KCIUKA

(CHOROBA DE QUERVAINA)

Schorzenie to najczęściej występuje u kobiet. Choroba dotyczy pochewki

ścięgnistej pierwszego przedziału prostowników - ścięgna mięśni odwodziciela
długiego i prostownika krótkiego kciuka, które tworzą tzw. tabakierę

anatomiczną.

Przyczyny:

1. przewlekłe urazy i przeciążenia ścięgien związane z wykonywaniem

niektórych

prac i czynności zawodowych (pisanie na maszynie, gra na pianinie, mycie,
szorowanie, zagniatanie ciasta itp.)
2. zmiany kostne dalszej nasady kości promieniowej (np. przemieszczenie jej w
skutek złamania)
3. anomalie ścięgien
4. inne czynniki: zaburzenie przemiany materii, RZS

Objawy:

1. bóle okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej

występujące przy

ruchach kciuka (prostowaniu i odwodzeniu), przywodzenia ręki

i silnym chwycie

2. obrzęk i bolesność uciskowa okolicy wyrostka rylcowatego
3. ścięgna są napięte
4. zmiany degeneracyjne w ścięgnach upośledzają ich poślizg
5. brak wysięku w zmienionych zapalnie ścięgnach
6. pogrubienie pochewki ścięgien m. odwodziciela długiego

kciuka i

m. prostownika długiego kciuka
7. ruchy nadgarstka są prawidłowe i niebolesne
8. dodatni test Finkelsteina – pojawienie się bólu przy

maksymalnym naciągnięciu

ścięgna – zgięcie kciuka i zgięcie nadgarstka w stronę kości

łokciowej

Leczenie zachowawcze

Polega na odciążeniu, zmianie charakteru pracy, czasami stosuje się

unieruchomienie w łusce gipsowej na okres 3 tygodni. Niekiedy podaje się
niesteroidowe leki p/zapalne, jednak dobry rezultat można osiągnąć poprzez
wstrzyknięcie kortykosteroidów. Stosowana jest także jonoforeza

histaminowa.

Leczenie operacyjne

Zabieg chirurgiczny polega na przecięciu troczka i częściowym wycięciu

pochewek ścięgnistych. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu

przewodowym,

rzadziej ogólnym. Hospitalizacja trwa 1 dobę.

5. PALEC ZATRZASKUJĄCY

(ZAPALENIE POCHEWEK ŚCIEGNISTYCH ZGINACZY

PALCÓW)

Choroba ta częściej występuje u kobiet oraz dotyczy 5-33% chorych z

długo trwającą cukrzyca typu 1 i 2.

Choroba najczęściej dotyczy kciuka, palca środkowego i serdecznego.

Do jej powstania może prowadzić dociskanie dłoni do przedmiotów twardych.

Cechą charakterystyczną jest powstanie w ścięgnach mm. zginaczy, zwykle na

poziomie główek kości śródręcza, odczynu w postaci zapalnej ziarniny –

powstanie

guzka na powierzchni dłoniowej. Podczas wykonywania zgięcia palca guzek

przechodzi

przez fizjologiczne przewężenie pochewki ścięgna, a podczas prostowania palca
dochodzi do jego zablokowania. Wyprostowanie palca odbywa się skokowo (często

za

pomocą drugiej ręki), boleśnie i z trzaskiem. Objaw ten jest najsilniejszy po
przebudzeniu i w ciągu dnia ustępuje.

W początkowej fazie choroby, gdy nie ma objawów zatrzymania ruchu,

można podjąć próbę leczenia zachowawczego poprzez wstrzykniecie

kortykosteroidów.
Zabieg operacyjny polega na przecięciu pochewki ścięgnistej na długości

potrzebnej do swobodnego przechodzenia pogrubiałego ścięgna. Operację

wykonuje się

w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym. Pacjent nie wymaga hospitalizacji.

Fotografie przedstawiają
zatrzaskiwanie palca
serdecznego.

6. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

(RZS)

RZS jest przewlekłym, zapalnym, układowym schorzeniem, które

powoduje zmiany w obrębie stawów. Częściej występuje u kobiet. Początek
choroby przypada zwykle między 30 a 50 rokiem życia (choć może rozwinąć

się w

każdym wieku). Przyczyna jego powstania nie jest znana, lecz przypuszcza

się

predyspozycje genetyczne (częste występowanie antygenu HLA DR4 u

chorych)

oraz wpływ czynników zakaźnych, bakteryjnych i wirusowych.

Obraz anatomopatologiczny

1. początkowo choroba rozwija się skrycie (choć jej początek może być też
burzliwy) i objawia się zmęczeniem, zmniejszeniem masy ciała, brakiem
łaknienia, występowaniem stanów podgorączkowych, bólami stawów i

mięśni

2. we wczesnym okresie stwierdza się:
- obrzęk tkanek okołostawowych
- zwiększone unaczynienie i przerost kosmków błony maziowej
- obecność nacieków z limfocytów i komórek plazmatycznych
3. przerost błony maziowej (łuszczka), pokrywającej powierzchnie stawowe,
prowadzi do ich destrukcji

4. zwężenie szpary stawowej
5. rozwój okołostawowej osteoporozy
6. nadżerki kostne
7. guzki reumatoidalne
8. zapalnie stawów rozwija się powoli i obejmuje zazwyczaj wiele

symetrycznych stawów

- najwcześniej zajęte są stawy międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-

palcowe,

nadgarstkowe, śródstopno-palcowe, skokowe, kolanowe i odcinek szyjny

kręgosłupa

9. w późniejszym okresie dochodzi do ograniczenia ruchomości, całkowitego

kostnego

usztywnienia oraz zniekształcenia stawów
10. na skutek zmian w obrębie pochewek ścięgnistych i ścięgien może dojść

do powstania

palców zatrzaskujących, zespołu kanału nadgarstka, zespołu de Quervaina
11. może dojść do zaniku mięśni, zwłaszcza ręki (m. glistowate,

międzykostne, m. kłębu i kłębiku)

12. występują przykurcze stawów kolanowych, rozplem ziarniny

reumatoidalnej w odcinku szyjnym kręgosłupa

13. występują także: powiększenie węzłów chłonnych, zmiany w narządzie

wzroku, sercu, płucach, nerkach

Kryteria rozpoznania

• sztywność poranna trwająca minimum 1 godzinę utrzymująca się przez co

najmniej 6 tygodni

• obrzęk 3 lub więcej stawów utrzymujący się przez minimum 6 tygodni
• obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i

międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez minimum 6 tygodni

• symetryczny obrzęk stawów, utrzymujący się minimum 6 tygodni
• typowe dla RZS zmiany w RTG
• guzki reumatoidalne
• czynnik reumatoidalny (RF) w surowicy - w przypadku obecności RF

rozpoznane zostaje seropozytywne RZS; w przypadku jego braku i
obecności wymaganej ilości objawów diagnostycznych, rozpoznane
zostaje seronegatywne RZS (przebiegające zwykle łagodniej)

Okresy zaawansowania

• okres I - w badaniu RTG widoczne obrzęki tkanek miękkich, niewielkie

zwężenie szpar stawowych, osteoporoza przynasadowa

• okres II - wyraźne zwężenie szpar stawowych, w częściach

przynasadowych kości widoczne geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki
na powierzchniach stawowych

• okres III - rozwój geod i nadżerek, podwichnięcia i zniekształcenia

stawów

• okres IV - całkowite zesztywnienie kostne stawu

Charakterystyczne zmiany w obrębie rąk

1. palce o typie butonierki – charakteryzują się przykurczem w stawach
międzypaliczkowych bliższych i przeprostem w stawach

międzypaliczkowych dalszych

2. palce o typie „łabędziej szyjki” – charakteryzują się przeprostem w

stawach m

międzypaliczkowych bliższych i przykurczem w stawach

międzypaliczkowych

dalszych. Upośledzona jest chwytność palca.
3. zniekształcenie kciuka
4. ulnaryzacja palców – odchylenie palców w stronę łokciową w stawach

śródręczno-

paliczkowych z ich równoczesnym podwichnięciem dłoniowym

Leczenie

Rehabilitacja chorych na RZS jest trudna, ponieważ zmiany zapalne i

zniekształcenia występują równocześnie w wielu stawach, występują zaniki i

zmniejszenie

się siły mięśni, choroba ulega zaostrzeniom bez wyraźnej przyczyny (podważając

wiarę

chorych w możliwość trwałego polepszenia), proces zapalny zmusza do stałej

zmiany metod

terapeutycznych, a ból ogranicza aktywność ruchową chorego. Celem leczenia za

pomocą

preparatów farmakologicznych, kinezyterapii i fizykoterapii jest działanie

p/bólowe,

rozluźniające i odciążające. W usuwaniu przykurczów w stawach pomocne są

różnego

rodzaju wyciągi, szyny korekcyjne, łuski gipsowe, a czasami zabiegi operacyjne.

Leczenie farmakologiczne

Leki wpływające bezpośrednio na przebieg choroby:
• sole złota
• kortykosteroidy
• środki immunosupresyjne
• antybiotyki
oraz leki wspomagające, które likwidują dolegliwości związane z postępowaniem

procesu chorobotwórczego:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne
• leki przeciwbólowe

Leczenie ruchem (kinezyterapia)

Ćwiczenia powinny być prowadzone systematycznie (codziennie) od chwili

rozpoznania RZS (ćw. czynne z oporem, czynne wolne, samowspomagane itp.,

natomiast

u chorych mających słabe mięśnie wskazane są ćw. w odciążeniu i w odciążeniu z

oporem).

Należy wykonywać je ostrożnie, gdyż pod wpływem nadmiernych obciążeń

narządu

ruchu może wystąpić zaostrzenie procesu zapalnego w stawach. Trzeba starać się

o

przyrost tylko takiej siły mięśni, która umożliwiałyby choremu wykonywanie

lekkiej

pracy fizycznej. Oprócz ćw. ukierunkowanych na poprawę sprawności określonej

części

narządu ruchu, trzeba stosować ćwiczenia ogólnousprawniające.

Usprawnianie to ma na celu:
- utrzymanie ruchomości stawów

- zapobieganie przykurczom mięśni
- zapobieganie zanikowi mięśni
- zwiększenie ukrwienia stawów
- zapobieganie powstawaniu zniekształceń oraz usuwanie już istniejących
- poprawę stanu psychicznego
- zwiększenie masy mięśniowej
- poprawę ogólnej wydolności i sprawności fizycznej

Fizykoterapia

- ciepłe okłady, nagrzewanie lampą Sollux, okłady parafinowe

(przeciwwskazania:

wczesny okres RZS, zaostrzone stany zapalne)

- masaż klasyczny wykonywany za pomocą ruchów głaskających,

rozcierających i

wibracyjnych oraz podwodny

- krioterapia (przeciwwskazania: ciężkie choroby sercowo-

naczyniowe, zapalenia nerek

i pęcherza moczowego, nadwrażliwość na zimno, krioglobulinemia,

hemoglobinuria

spowodowana zimnem, objaw Raynauda, zapalenie naczyń)

- balneoterapia, głównie kąpiele solankowe (tylko u pacjentów

wykazujących małą

aktywność procesu zapalnego; przeciwwskazane są zabiegi

radonowe, borowinowe

oraz kąpiele siarczkowo- siarkowodorowe)

7. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW RĄK

Częściej występuje u kobiet.

Dotyczy głównie stawów międzypaliczkowych dalszych i bliższych, czasami
także stawu

nadgarstkowo-śródręcznego.

Charakterystyczną cechą jest powstanie guzków (zbudowane z tkanki kostnej i

chrzęstnej) na grzbietowej powierzchni dłoni w okolicy tych stawów. Guzki w

stawach

międzypaliczkowych dalszych zwane są guzkami Heberdena, a w bliższych

to

guzki

Boucharda.

W okolicy guzków może powstać odczyn zapalny. Niekiedy w okolicy stawów
pojawiają

się nadżerki.

Choroba powoduje ograniczenie ruchomości zajętych stawów, ich
zniekształcenie i

bolesność.

8. TWARDZINA UKLADOWA

(SCLERODERMA)

To przewlekła i postępująca choroba tkanki łącznej w obrębie skóry, tkanki

podskórnej, układu kostno-stawowego oraz narządów wewnętrznych (tj. płuca,

nerki,

serce, przewód pokarmowy), której przyczyną są prawdopodobnie

predyspozycje

genetyczne. Występuje ona częściej u kobiet, a jej początek przypada miedzy

30 a 50

rokiem życia.

Cechy charakterystyczne:

- obrzęk i zwyrodnienie substancji pozakomórkowej, która następnie ulega

zwłóknieniu i zanikowi

- uszkodzenie śródbłonków małych tętniczek
- zespołu Raynauda ( ból, sinienie i blednięcie palców rąk pod wpływem

zimna)

- uogólniony obrzęk tkanki podskórnej
- teleangiektazje (trwale rozszerzone powierzchowne naczynia włosowate).
- skóra staje się połyskliwa, nieelastyczna i grubsza. Zmiany te, w obrębie

palców rąk, powodują zanik i stwardnienie (sklerodaktylia) opuszek palców

oraz zmniejszenie ruchomości stawów

- zmiany występują także w okolicy skóry twarzy, tułowi, bliższych odcinków

kończyn oraz narządów wewnętrznych

- czasami występują nadżerki w kościach

Leczenie

Stosuje się ciepło i zabiegi kinezyterapii. Natomiast w leczeniu

farmakologicznym podaje się leki cytostatyczne, środki rozszerzające naczynia
obwodowe i ułatwiające przepływ krwi przez naczynia włosowate. Nie stosuje się
glikokortykosteroidów, gdyż przyspieszają one proces dojrzewania kolagenu.

9. ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW

(ARTHRITIS PSORIATICA)

Łuszczycowe zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną skojarzoną z

łuszczycą skóry i paznokci. Częściej dotyczy mężczyzn, a pierwsze objawy

pojawiają się

ok. 30 roku życia. Przyczyna choroby nie jest znana, sadzi się, że główne

znaczenie ma

czynnik genetyczny. U chorych często występuje antygen HLA-B27, a w błonie

maziowej

obecne są złogi immunoglobin oraz kompleksy immunologiczne. Ponadto w

obrębie

zmian skórnych stwierdza się nacieki limfocytarne.

Podział łuszczycy stawowej - trzy postacie:
- z asymetrycznym zajęciem pojedynczych stawów
- z symetrycznym zajęciem wielu stawów, w tym dystalnych międzypaliczkowych

i

stawów kręgosłupa prowadzącym często do zmian zniekształcających
- postać o dominujących zmianach w kręgosłupie z możliwością zajęcia

pojedynczych

stawów mniejszych

Objawy

1. asymetria zmian stawowych
2. u większości chorych choroba poprzedzona jest wystąpieniem

zmian skórnych

3. zajęte stawy są zazwyczaj obrzękłe, a skóra nad nimi bywa

zaczerwieniona i napięta

4. występuje bolesność uciskowa
5. poranna sztywność stawów
6. ograniczona ruchomość
7. zniekształceń stawów
8. nie występują guzki reumatoidalne
9. typowe jest zapalenie dystalnych stawów międzypaliczkowych rąk

i stóp określane jako

„palce kiełbaskowate„ - powstają na skutek obrzęku stawów,

okostnej i przyczepów

ścięgien

Badanie radiologiczne wykazuje

1. zwężenie szpar stawowych
2. geody zapalne
3. nadżerki brzeżne wzdłuż trzonów paliczków przy zachowaniu

prawidłowej szpary

stawowej
4. obraz "zaostrzonego ołówka" - na skutek osteolizy paliczków

paznokciowych i ścieńczenia dystalnej ich części

5. nadżerki końcowych części paliczków - wskutek resorpcji

stawów

6. zajmowanie dystalnych stawów międzypaliczkowych
7. zesztywnienie stawów międzypaliczkowych
8. zapalenie okostnej w miejscach przyczepów mięśni (zwłaszcza

na trzonach kości śródręcza i śródstopia)

9. kostnienie okołokręgosłupowe
10. zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

Leczenie

1. niesteroidowych leków p/zapalnych
2. kortykosteroidy
3. leków modyfikujące przebieg choroby: metotreksat, sole

złota, leki

antymalaryczne, sulfasalazyna, pochodne witaminy A
4. sole z Morza Martwego, okłady borowinowymi lub kąpiele

siarkowe

5. kinezyterapia
6. pacjenci znacznym zniszczeniem i zniekształceniem stawów

wymagają operacji

chirurgicznej. Najczęściej jest to korekcja i usztywnienie

albo nawet

endoprotezoplastyka

10. DNA MOCZANOWA

(ARTHRITIS URICA)

Jest to zapalenia stawów spowodowane krystalizacją moczanu sodu w płynie

stawowym, a następnie fagocytozą kryształów i powstaniem złogów krystalicznych

w

tkankach. Choroba ta występuje częściej u mężczyzn i rozpoczyna się zazwyczaj ok.

40 roku

życia. Dna początkowo ma charakter napadowy, jednak z czasem dochodzi do

przewlekłych

zmian zapalnych w stawach oraz pojawiają się objawy narządowe. Dnie często

towarzyszą

takie choroby jak: otyłość, cukrzyca, hiperlipoproteinemia, nadciśnienie tętnicze.

Objawy

1. złogi kryształów (w obrębie stawów oraz w nerkach i tkankach słabo

ukrwionych)

powodują gromadzenie się makrofagów, histocytów i komórek olbrzymich oraz

utworzenie

otoczki z tkanki łącznej włóknistej – utworzenie guzków dnawych
2. hiperurykemia
3. napady bólu i obrzęk stawu
2. w skórze tworzą się przetoki przez które wydobywa się moczan sodu
3. niszczenie chrząstek i nasad kostnych
4. zniekształcenia
5. przewlekły stan zapalny błony maziowej, torebki włóknistej i ścięgien

Okresy choroby

1. okres bezobjawowej hiperurykemii

2. okres napadów dny – napad może być wywołany poprzez urazy

mechaniczne, dietę bogatopurynową, leki moczopędne,
alkohol, zabiegi operacyjne, zwiększony wysiłek fizyczny itp.
Objawom zapalenia może towarzyszyć gorączka, dreszcze.
Występuje obrzęk, ból, bolesność uciskowa oraz wysięk ze
stawu, skóra jest zaczerwieniona i napięta.
Nie leczony napad trwa od 10 dni do 3 tyg. i wygasa
samoistnie, pojawia się co 1-2 lata, a w miarę rozwoju choroby
coraz częściej.

3. dna przewlekła – rozwija się po 5 -10 latach od pierwszego

napadu. Pojawiają się guzki dnawe, najczęściej w stawach
śródstopno-palcowych pierwszych, małżowinach usznych i w
obrębie rąk oraz w tkance łącznej każdego narządu.

Badanie radiologiczne

1. ubytki osteolityczne (początkowo w przystawowych odcinkach kości,

potem

wewnątrzstawowo) mają kształt geod lub ostro obrysowanych,

okrągławych nadżerek

2. zwężenie szpary stawowej
3. zanik kostny

Leczenie

1.

dieta niskopurynowa ( dużą ilość puryn zawierają drożdże,
wątroba, mięso wieprzowe, cielęce, baranie oraz dziczyzna,
pstrąg, łosoś, indyk; mniejszą ilość puryn zawierają: kurczak,
wołowina, groch, grzyby, szpinak; nieznaczną ilość puryn mają:
czekolada, herbata, kawa, soki, chleb, kasze, mleko, jaja, orzechy)

2. unikanie czynników mogących wywołać napad

3. podczas napadu stosuje się ułożenie kończyny pozwalające na

unikanie ruchu i

zmniejszenie bólu oraz podaje się kolchicynę

4. podczas napadu nie należy stosować leków moczopędnych

5. czasami podaje się dostawowo glikokortykosteroidy

6. w niektórych przypadkach konieczne jest operacyjne usuwanie

złogów

11. CHROBA WIBRACYJNA

Jest to zespół zmian chorobowych powstających w skutek drgań

mechanicznych (wytwarzanych przez narzędzia udarowe, obrotowe itp.)

oraz w

wyniku długotrwałych przeciążeń (praca stolarza, kowala, szewca itp.)

powodujących

zmiany w układzie nerwowym, naczyniowym i kostno-stawowym,

szczególnie w

obrębie kończyn górnych.

Objawy ogólne

1. ciągnące bóle wzdłuż kończyn górnych, zmniejszające się w czasie

wykonywania

pracy i pojawiające podczas odpoczynku (szczególnie nocą)
2. osłabienie kończyny
3. kurcze palców
4. drżenie rąk
5. uczucie ogólnego rozbicia, zmęczenia, bóle głowy i zaburzenia trawienia
6. trzeszczenie w stawach, zatarcie ich obrysów, obrzęk i zniekształcenia
7. ograniczenie ruchomości w stawach

Zmiany w kościach nadgarstka

1. JAŁOWA MARTWICA KOŚCI KSIĘŻYCOWATEJ ( CHOROBA

KIENBÖCKA)

Choroba ta występuje miedzy 20 a 40 rokiem życia. Prawa
ręka jest częściej

dotknięta niż lewa.
Cechy charakterystyczne:
1. bóle pojawiające się w trakcie i po pracy
2. osłabienie siły ręki
3. obrzęk i bolesność uciskowa ponad grzbietową stroną kości

księżycowatej

4. ograniczenie ruchów nadgarstka (szczególnie zgięcia

grzbietowego i

dłoniowego) oraz ból przy ruchach maksymalnych
5. mogą wystąpić zaniki mm. przedramienia oraz pozorne

skrócenie III kości

śródręcza

2. JAŁOWA MARTWICA KOŚCI ŁÓDECZKOWATEJ (CHOROBA

PREISERA)

Cechy charakterystyczne:
1.

liczne, drobne torbiele prowadzą do złamania, które nie będąc
leczone powoduje wytworzenie stawu rzekomego

2.

objawy bólowe pojawiają się gdy odłamy kości przemieszczają się
względem siebie i podrażniają staw promieniowo-nadgarstkowy

3.

zmniejszona siła chwytu reki

4.

bolesne zgięcie grzbietowe ręki, dłoniowe rzadziej

5.

zatarcie obrysu stawu

3. ZMIANY W STAWIE NADGARSTKOWO-PROMIENIOWYM
(CHOROBA DE CUVELANDA)

Cechy charakterystyczne:
1.

powierzchnia stawowa staje się nierówna, zatarta i ulega
zwężeniu

2.

w obrębie stawu mogą pojawić się wypustki kostne skierowane
wzdłuż długiej osi przedramienia

3.

wyrostek rylcowaty kości łokciowej może ulec oderwaniu

Profilaktyka i leczenie

- ulepszenie techniczne narzędzi
- stosowanie rękawic ochronnych
- przerwy w pracy, aby zmniejszyć zmęczenie mięśni
- prawidłowa postawa ciała podczas pracy
- prawidłowa obsługa narzędzi

W momencie pojawienia się objawów choroby należy:
- unikać pracy narzędziami pneumatycznymi
- fizykoterapia: parafina, lampy Sollux, borowina
- środki farmakologiczne

12. ZESPÓŁ KANAŁU GUYONA

Choroba powodowana jest przez ucisk torbieli

galaretowatej (wychodzącej ze stawu haczykowato-
śródręcznego lub haczykowato-trójgraniastego) na głęboką
gałąź dłoniowa nerwu łokciowego.

Ucisk ten powoduje dysfunkcje mm. wewnętrznych

ręki, mogą wystąpić parestezje na dłoniowej powierzchni
palca małego i serdecznego.

Leczenie polega na operacyjnym odbarczeniu nerwu.

13. TORBIEL GALARETOWATA (GANGLION)

POCHEWKI ŚCIĘGNA ZGINACZA PALCA

Torbiel jest to twór posiadający otoczkę ze zbitej tkanki łącznej i jest

wypełniona bezbarwną, galaretką. Zwykle nie jest ona połączona ze

stawem, ani z

pochewką ścięgna, moim iż występuje w ich sąsiedztwie. Powstają zwykle w

wyniku

gośćca lub wykonywanej pracy fizycznej przez osoby do niej nie

przygotowane.

Najczęstszym umiejscowieniem torbieli pochewki zginacza jest obszar

miedzy stawem międzypaliczkowym bliższym, a wejściem do pochewki

zginacza.

Powstaje ona w wyniku drobnego pęknięcia pochewki włóknistej ścięgna,

ma

kulisty kształt i średnicę kilku milimetrów.

Pacjenci odczuwają silne, dokładnie umiejscowione bóle ujawniające się

podczas naciskania torbieli lub w wyniku silnego chwytania przedmiotów.

Najskuteczniejsze jest leczenie operacyjne, polegające na wycięciu

torbieli, a następnie unieruchomienie w łusce gipsowej na okres 3 tygodni.