Wprowadzenie do problematyki

autyzmu

Wykład 4 i 5

Rozwój małego dziecka z autyzmem

Dr Monika Suchowierska

[e-mail]

Powtórzenie - autyzm

Zaburzenie to cechują nieprawidłowości występujące

w trzech sferach:

•

Interakcje społeczne

•

Komunikowanie się

•

Ograniczone, powtarzające się wzorce zachowania i
zainteresowań.

Zaburzenia muszą wystąpić przynajmniej w jednej

sferze przed ukończeniem przez dziecko 36
miesiąca życia

W późniejszym okresie zaburzenia przejawiają się we wszystkich

trzech sferach



Rozwój dzieci z autyzmem jest
nieharmonijny,

nieprawidłowy rozwój w pewnych obszarach i dobry poziom

rozwoju w innych obszarach.



Zdolności wysepkowe:
-

występują u około 5-15% osób z autyzmem;

procent ten jest jednak wyższy niż w całej ludzkiej
populacji



Przebieg wczesnego rozwoju



Jaklewicz (1993)



Wczesny i późny rozwój autyzmu



Granica to 12. mc życia



Czas wystąpienia symptomów pozostaje w związku z dalszym

przebiegiem rozwoju dziecka



Regres



Występuje u około 15-30%, a nawet do 40%



Najszybciej dostrzeżony w porozumiewaniu się; mowa zanika

u dzieci, które porozumiewały się za pomocą 10 lub mniej

słów



Również wycofanie się z kontaktów społecznych („zamknięcie

się we własnym świecie”), sztywność w zachowaniu,

problemy ze snem i jedzeniem



Występuje pomiędzy 15. a 19. mc życia



Regres:



nie znane są jeszcze czynniki, które powodują,
że dziecko traci wcześniej posiadane zdolności



można wskazać okoliczności towarzyszące
kryzysowi, jednak nie ma rzetelnych podstaw,
by uznać, że to one spowodowały autyzm -
katalizator (?), większa uwaga rodziców
poświęcania dziecku (?)



Williams i Ozonoff (2001)



Dzieci, u których nie nastąpił regres



Dzieci, które utraciły umiejętności w dwóch
obszarach



Rozwój społeczny i komunikowanie się



Dzieci, które utraciły nie tylko zdolności
społeczne i komunikacyjne, ale też inne



Rozwój społeczny (ICD-10)



Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych

przejawiane co najmniej w dwóch z następujących obszarów:



niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy,

postawy ciała i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji

społecznych



niedostateczny (odpowiednio do wieku umysłowego i mimo licznych

okazji) rozwój związków rówieśniczych obejmujących wzajemnie

podzielane zainteresowania, czynności i emocje



brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego. przejawiający się

upośledzeniem lub odmiennością reagowania na emocje innych

osób, albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do społecznego

kontekstu, albo słaba integracja zachowań społecznych,

emocjonalnych i komunikacyjnych



brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi osobami radości,

zainteresowań lub osiągnięć (np.-brak pokazywania, przynoszenia lub

podkreślania wobec innych osób przedmiotów swego indywidualnego

zainteresowania)



Symptomy bywają widoczne bardzo wcześnie



Freeman (1993): przed ukończeniem 6. mc życia



Dziecko nie uspokaja się, gdy jest brane na ręce



Nie odpowiada zachowaniem na próby zainicjowania
kontaktu



Nie uśmiecha się do ludzi



Nie wyciąga rąk i nie zmienia postawy ciała w
oczekiwaniu na bycie podniesionym/przytulonym



Przytulane sztywnieje



Stopniowo pojawiają się kolejne sygnały



Brak zdolności monitowania uwagi innej osoby



Trudności z naśladowaniem



Brak zainteresowania rówieśnikami



Naśladowanie



Trudności są charakterystyczne dla większości
dzieci z autyzmem w wieku 12-36 miesięcy



Trudności wpływają na rozwój interakcji
społecznych z opiekunem



Rozwój naśladowania podobny jak u dzieci typowo
rozwijających się, tylko znacznie spowolniony

(większe trudności sprawia im naśladowanie ruchów ciała niż
ruchów z użyciem przedmiotów)



Trudno określić przyczynę



Opóźniony rozwój



Zaburzenie relacji „ja-inni”



Zaburzenia sensoryczno-motoryczne



UMIEJĘTNOŚĆ NAŚLADOWANIA



Ważna w przygotowaniu do naśladowania
artykulacji



Kształtowanie świadomości własnego ciała



Uczy rozumienia i zapamiętywania kolejności
przestrzennej i czasowej



Uczy schematów wykonywania danej czynności



Stanowi podstawę do uczenia się języka



Podstawa do uczenia funkcjonalnej zabawy



Naśladowanie



Ruchów ciała, dłoni, palców



Ruchów warg, języka i szczęki



Mimiki



Wydawanych dźwięków



Sposobów użycia przedmiotów



Czynności samoobsługowych



Czynności wykonywanych przez osoby na obrazku



Czynności osób dorosłych



Zdarzeń wg schematycznych rysunków



Czynności na polecenia słowne



http://www.youtube.com/watch?v=-rWKSTtM6Ys&feature=related



http://www.youtube.com/watch?v=OqdTHz2p_Dc&feature=related



http://www.youtube.com/watch?v=S7oY6sPrSEI

Umiejętności społeczne



Dlaczego uczymy dzieci z autyzmem umiejętności

społecznych?



Jest to rozległy obszar deficytów u osób z autyzmem



Dziecko będzie bardziej akceptowane w środowisku



Dziecko będzie bardziej gotowe do tworzenia związków

rówieśniczych



Daje dziecku możliwość uczenia się w różnych sytuacjach,

bardziej naturalnych



Dziecko może uczestniczyć w aktywnościach grupy

społecznej do której należy, w aktywnościach rodziny



Polepszają się możliwości wpasowania się w grupę

rówieśniczą



Dziecko będzie bardziej niezależne w sytuacjach społecznych



Dziecko będzie miało możliwość ćwiczenia ustanowionych

umiejętności w nowych sytuacjach, z nowymi osobami



Obniży się poziom zachowań trudnych

Umiejętności społeczne – spis
treści



Małe dziecko (przygotowanie do przedszkola):



Odpowiadanie na pozdrowienia/pożegnania



Inicjowanie pozdrowienia/pożegnania



Odpowiadanie na pytania społeczne



Zadawanie pytań społecznych



Imitacja zachowań z rówieśnikami



Wykonywanie prośby ze strony rówieśnika



Prośba o pomoc



Zaoferowanie pomocy



Dzielenie się



Czekanie na swoją kolej



Funkcjonowanie w grupie



Przekazywanie informacji



Zgłaszanie się do odpowiedzi



Dziecko w wieku szkolnym



Klasowe umiejętności przetrwania



Umiejętności nawiązywania przyjaźni



Umiejętność radzenia sobie z uczuciami



Umiejętności alternatywne w stosunku do
agresji



Umiejętności radzenia sobie ze stresem



Klasowe umiejętności przetrwania



Słuchanie



Proszenie o pomoc



Mówienie dziękuję



Przynoszenie potrzebnych materiałów na zajęcia



Wykonywanie poleceń



Realizacja zadania



Uczestnictwo w dyskusji



Oferowanie pomocy osobie dorosłej



Zadawanie pytań



Ignorowanie rozpraszania



Robienie poprawek



Decydowanie o tym co robić



Wyznaczanie celów



Umiejętności nawiązywania przyjaźni



Przedstawianie się



Rozpoczynanie rozmowy



Kończenie rozmowy



Przyłączanie się



Uczestnictwo w grach



Proszenie o przysługę



Oferowanie pomocy koleżance/koledze



Mówienie komplementów



Przyjmowanie komplementów



Zaproponowanie robienia czegoś



Dzielenie się



Przepraszanie



Umiejętności radzenia sobie z uczuciami



Znajomość swoich uczuć



Wyrażanie swoich uczuć



Rozpoznawanie uczuć innych



Okazywanie zrozumienia dla uczuć innych osób



Wyrażanie troski o innych



Radzenie sobie ze swoją złością



Radzenie sobie ze złością innych



Wrażanie czułości



Radzenie sobie ze strachem



Wynagradzanie siebie samego



Umiejętności alternatywne w stosunku do
agresji



Stosowanie samokontroli



Proszenie o pozwolenie



Reagowanie na zaczepianie



Unikanie kłopotów



Unikanie bójek



Rozwiązywanie problemów



Akceptowanie konsekwencji



Radzenie sobie z oskarżeniem



Negocjowanie



Umiejętności radzenia sobie ze stresem



Radzenie sobie z nudą



Decydowanie o tym, co spowodowało problem



Składanie skargi



Odpowiadanie na skargę



Radzenie sobie z przegraną/porażką



Zachowanie godne prawdziwego sportowca



Radzenie sobie z pominięciem



Radzenie sobie z zakłopotaniem



Reagowanie na niepowodzenia



Akceptacja odmowy



Odmawianie



Relaksowanie się



Radzenie sobie z presją grupy



Radzenie sobie z chęcią posiadania czegoś, co nie należy do

ciebie



Podejmowanie decyzji



Bycie uczciwym



Nieprawidłowości w rozwoju społecznym
małego dziecka zazwyczaj są dostrzegane
przez rodziców



często, rodzice sądzą, że te nieprawidłowości
wynikają z indywidualnych cech dziecka (np.
nieśmiałości)



lekarze pediatrzy w czasie krótkich spotkań
mają niewielkie szanse, by trafnie ocenić
rozwój społeczny i emocjonalny dziecka

Do poszukiwania pomocy skłaniają rodziców

raczej opóźnienia i nieprawidłowości w
rozwoju mowy.



Komunikacja (ICD-10)



Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się

przejawiane co najmniej w jednym z następujących

obszarów:



opóźnienie lub zupełny brak rozwoju mówionego języka, które

nie wiążą się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub

mimiki jako alternatywnego sposobu porozumiewania się

(często poprzedzane przez brak komunikatywnego gaworzenia)



względny niedostatek inicjatywy i wytrwałości w podejmowaniu

wymiany konwersacyjnej (na jakimkolwiek występującym

poziomie umiejętności językowych), w której zachodzą zwrotne

reakcje na komunikaty innej osoby



stereotypowe i powtarzające się, idiosynkratyczne

wykorzystanie słów i wyrażeń



brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie (na

niby”) łub zabawy naśladującej role społeczne.



Główny powód do niepokoju u blisko 45%
rodziców



Kryteria diagnostyczne ICD-10 i DSM IV- TR są
trudne do wykorzystania dla dzieci do 2-3. roku
życia



Problemy w porozumiewaniu się niewerbalnym



Brak wiedzy o tym do czego służy komunikacja



Brak umiejętności do komunikowania się z
drugą osobą



W fazie prewerbalnej dzieci z autyzmem:



rzadko używają gestów, wokalizują lub
komunikują się za pomocą spojrzenia



nie wykorzystują ekspresji mimicznej, nie
potakują głową, nie uśmiechają się (żeby
wspomóc komunikację)



często powtarzają usłyszane dźwięki ale nie ma
to charakteru komunikacyjnego



Rolę komunikacji pełni czasem-
samouszkadzanie, zachowanie agresywne,
krzyk, płacz



Dzieci z autyzmem wypowiadają znacznie więcej
słów niż rozumieją (trudności z mową bierną)



Dysproporcja pomiędzy gotowością do
wypowiadania słów i nazywania obiektów a
zdolnością rozumienia



Wg rodziców ok. 25% dzieci z autyzmem wypowiada
pojedyncze słowa w wieku 12.-18. mc



Pierwsze oznaki rozumienia słów nie pojawiają się
przed osiągnięciem przez dzieci z autyzmem wieku
umysłowego 2 lat i 6 mc. (w typowym rozwoju – ok. 12
mcy.)



Zdolność rozumienia słów na poziomie dziecka
16-miesięcznego dzieci z autyzmem osiągają w
wieku umysłowym 4 lat (opóźnienie ok. 32
miesiące)



W wypowiadaniu słów, opóźnienie jest
mniejsze – od 8 do 19 miesięcy



Charman i współpracownicy (2003)



Reakcje dzieci z autyzmem na komunikaty



Własne imię



Zakaz „nie”



Stwierdzenie „Tu jest mama”



50% dzieci w wieku 2 lat reagowało na własne imię



70% odpowiedziało prawidłowo na zakaz



30% odpowiedziało prawidłowo na stwierdzenie



Blisko 100% dzieci typowo rozwijających się
rozumie te komunikaty przed ukończeniem 1. roku
życia



30% dwulatków z autyzmem naśladowało
słowa



Tylko 15% nazywało przedmioty



Dzieci typowo rozwijające się w wieku 16 mc.:
90% i 75% odpowiednio



Dopiero w wieku 4 lat, większość dzieci
reagowała na swoje imię i zakaz, ok. 80%
powtarzało słowa, a tylko 52% nazywało
przedmioty



Zaburzenie zdolności rozumienia i
nadawania komunikatów niewerbalnych



Kontakt wzrokowy



Brak wskazywania



Zamiast tego dzieci z autyzmem posługują
się ciałem osoby dorosłej jak przedmiotem



Echolalie (natychmiastowe lub odroczone)



W typowym rozwoju, po ukończeniu przez dziecko
2 lat rola echolalii zaczyna maleć



Odwracanie zaimków



Związane ze sztywnym uczeniem się języka
(opóźnienie rozwoju umysłowego)



Ograniczona zdolność różnicowania siebie i innych



Stereotypie językowe



Wielokrotne powtarzanie pewnych tekstów



Nie mają znaczenia komunikacyjnego

Do praktyki…



Prośby o pożądane rzeczy



Prośba o pomoc



Prośba o przerwę



Informacja „nie” na pytanie „Czy chcesz…?”



Informacja „tak” na pytanie „Czy chcesz…?”



Poprawne reagowanie na polecenie
„poczekaj”



Poprawne reagowanie na zmianę aktywności



Wykonywanie poleceń



Podążanie za planem

Do praktyki…



Zadawanie pytań – minimalizuj



Złożoność – minimalizuj



Komentarze - maksymalizuj



Motywacja do rozmowy



Odczekanie i sygnał



Gesty i mimika twarzy jako podpowiedź



Modelowanie jako podpowiedź



Intonacja



Kontakt wzrokowy



Wzmacnianie komunikowania się!!!

Do praktyki…



Uczenie dziecka wyrażania próśb jest priorytetem
od początku terapii



Ostatecznym celem jest komunikacja werbalna,
ale często rozpoczyna się nauczanie wyrażania
próśb od uczenia alternatywnych metod
komunikowania się



Uczenie dziecka wyrażania próśb przy
zastosowaniu jakiejkolwiek formy komunikacji
pokazuje dziecku, że komunikacja ma moc

Communicative
Partner

Physical Prompter

Entice

Wait for
initiation/reach

Physically prompt

pick up, reach,

release

Reinforce within ½ sec

(label

item)



http://www.youtube.com/watch?
v=ZP48lxnNdHM&feature=related



Sztywności w zachowaniu i zainteresowaniach



Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce

zachowania, zainteresowań i aktywności przejawiane w co

najmniej jednym z następujących obszarów:



pochłonięcie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi

zainteresowaniami o nieprawidłowej treści i zogniskowaniu, albo

jednym lob więcej zainteresowaniami nieprawidłowymi z powodu

swej intensywności i ograniczenia, choć nie z powodu treści i

zogniskowania



wyraziście kompulsywne przywiązanie do specyficznych,

niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrytualizowanych



stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe, obejmujące

albo stukanie lub kręcenie palcami. albo złożone ruchy całego ciała



koncentracja na cząstkowych lub niefunkcjonalnych właściwościach

przedmiotów służących do zabawy (jak: ich zapach. odczucie

powierzchni lub powodowanego hałasu czy wibracji).



Zachowania stereotypowe bywają przejawem
dysfunkcji o charakterze neurologicznym



Pozostają w związku z czynnikami
stresującymi lub wywołującymi nudę



Stosunkowo niewiele badań



Pierce i Courchesne (2001) – osoby badane
(dorośli z autyzmem) spędzali blisko 60% czasu
sesji eksperymentalnej na stereotypowych
zachowaniach i bezcelowych ruchach



Bardzo niewiele informacji dotyczących dzieci



Poniżej 3 r.ż. – nie ma większych różnic;

sztywne wzorce zachowania pojawiają się

później



Wtórny charakter do innych problemów?



U małych dzieci rzadko obserwuje się

perseweracje, uporczywe zaabsorbowanie

jakimś obiektem oraz opór wobec zmian,

natomiast częściej występuje powtarzanie

zachowań związanych z dostarczaniem

sobie stymulacji sensorycznej



Rzadko też występują stereotypie językowe



Rapin (1996) – stereotypie ruchowe występują
u ok. 40% dzieci z autyzmem



Obserwuje się je znacznie częściej u dzieci z
ilorazem inteligencji nieprzekraczającym 60 punktów



Inne dane – manieryzmy ruchowe związane z
ruchami palców i rąk, kręceniem się,
przybieraniem nietypowych póz obserwuje się u
37-95% badanych



Należy pamiętać, iż w typowo rozwijające się
małe dzieci przedstawiają wiele stereotypii w
zabawie



Militerni i współpracownicy (2002) badali zmiany
rozwojowe w zakresie sztywnych form zachowania



2-4 lata



7-11 lat



U dzieci młodszych: więcej prostych sekwencji
motorycznych (np. kręcenie się, stereotypowe ruchy rąk)



U dzieci starszych: bardziej złożone sekwencje (np.
zbieranie rzeczy i rozrzucanie ich po pokoju)



Związek pomiędzy charakterem sztywnych zachowań a
poziomem inteligencji



Niższy poziom – wąchanie, lizanie, dotykanie, autostymulacja
wzrokowa, sensoryczna, autouszkodzenia



Wyższy poziom – sztywne zachowania złożone



Wnioski:



Sztywne wzorce zachowania pozostają w wyraźnym
związku z poziomem rozwoju umysłowego (problemy
wiążące się z rozwojem intelektualnym vs. autyzm)



U małych dzieci (3-4 lata) sztywność przejawia się w
postaci prostych schematów (podobnie w typowym
rozwoju)



Implikacje do diagnozy



Sztywność zachowań jest słabym wskaźnikiem zaburzeń
w rozwoju dziecka



http://www.youtube.com/watch?v=LgSviR9X-xQ&feature=related



Kliniczne oddziaływania



Rozwijanie zainteresowania otoczeniem



Zwiększenie zainteresowania dziecka
zabawkami i książkami



Dostarczanie odpowiedniej dawki stymulacji
dla danego dziecka



Zmniejszanie poziomu lęku (stałość i
przewidywalność wydarzeń)



Stwarzanie okazji do aktywności ruchowej



Rozwój poznawczy



Autyzmowi towarzyszą zaburzenia poznawcze



Zaburzenia uwagi



Przenoszenie uwagi z bodźca na bodziec



Problemy z tworzeniem wspólnego pola uwagi



ukierunkowywanie uwagi innej osoby na

określony obiekt w celu dzielenia się z nią

zainteresowaniem



śledzenie, na czym skupia uwagę druga osoba



Wskazywanie, poszukiwanie kontaktu wzrokowego,

śledzenie w jakim kierunku patrzy druga osoba,

wokalizowanie w celu zwrócenia czyjejś uwagi na dany

obiekt



W typowym rozwoju pojawia się ok. 9 mc. życia



Wzorzec rozwoju tworzenia wspólnego pola
uwagi (Carpenter i wsp., 1998)



Dziecko podąża wzrokiem w tym samym kierunku,
co osoba dorosła i przenosi wzrok z zabawki na
osobę



Śledzenie wzrokiem obiektu pokazywanego przez
drugą osobę, lub takiego, na który patrzy druga
osoba



Naśladowanie sposobu, w jaki działa inna osoba
na przedmioty



Ukierunkowywanie uwagi i zachowania innych
osób poprzez gestykulację (wskazywanie)



U dzieci z autyzmem kolejność jest inna



Najpierw występuje, jeżeli w ogóle, naśladowanie



Podążanie wzrokiem za obiektem, na który ktoś
wskazuje



Ukierunkowanie czyjegoś zachowania



Monitorowanie kierunku patrzenia



Ukierunkowywanie uwagi drugiej osoby



Łatwiejsza sytuacja – obserwowanie czyjegoś
zachowania



Trudniejsza sytuacja – śledzenie uwagi drugiej
osoby



Leekam, Lopez i Moore (2000) testowali zdolność
dzieci z autyzmem do kierowania swojej uwagi na
obiekt, na który patrzy ktoś inny



Dzieci z autyzmem nie wykorzystywały wskazówki na
co mają patrzeć w postaci odwrócenia głowy przez
eksperymentatora



Lepiej koncentrowały uwagę na obiektach znajdujących
się w peryferycznych polach widzenia niż w centralnych



Trudności z koncentracją uwagi jako związane z
tworzeniem się metareprezentacji



Teoria umysłu



Deficyty w teorii umysłu



60-70% dzieci z autyzmem poczyniło bardzo małe
postępy w tym zakresie w ciągu 7 lat



Ok. 20% dzieci z autyzmem w wieku umysłowym 90
m-cy radzi sobie z prostymi zadaniami dotyczącymi
teorii umysłu (w odróżnieniu od 100% dzieci o tym
samym wieku umysłowym, ale prawidłowo
rozwijającymi się)



Wczesne prekursory zaburzeń w rozwoju teorii
umysłu



Deficyty w zakresie zabawy na niby, wskazywania
oraz tworzenia wspólnego pola uwagi



Próby rozwijania zdolności tworzenia teorii
umysłu



Poprzez zabawę w chowanie i odnajdywanie
przedmiotów



Rozpoznawanie emocji i łącznie ich z różnymi
sytuacjami



Rozwijanie zdolności do zabawy na niby



Należy uczyć dzieci



Rozpoznawania prostych stanów emocjonalnych
(wesoły, smutny, zły, przestraszony) na zdjęciach



Rozpoznawanie emocji przedstawionych
schematycznie (na obrazkach, ikonach)



Rozpoznawanie emocji w określonych sytuacjach



Rozpoznawanie emocji związanych ze
spełnieniem (bądź nie) pragnienia, życzenia



Rozpoznawanie emocji związanych z
przekonaniami