Kamica żółciowa

Kamica żółciowa

Klinika Chirurgii Klatki

Klinika Chirurgii Klatki

Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i

Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i

Onkologicznej U.S.K. nr 2 im.

Onkologicznej U.S.K. nr 2 im.

WAM.

WAM.

Skala problemu

Skala problemu

 Szacuje się, że kamica pęcherzyka żółciowego dotyczy 10—

20% populacji, w Polsce około 14%.

 Operacje z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i jej

powikłań stanowią najczęstszą przyczynę interwencji
chirurgicznych.

 do zwiększenia odsetka zabiegów przyczyniło się

wprowadzenie wideochirurgii jako standardu w leczeniu
kamicy. Zaowocowało to wzrostem ilości zabiegów o około 35-
40% (porównując lata 80 i 90 u.w.).

 W latach 1996-1997 w Polsce wykonano około 70000 operacji

z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego, z czego około 60%
przypadków było zaopatrzonych metodą klasyczna.

 USA w tym samym czasie wykonano około 700000 operacji,

w większości metoda laparoskopową.

Kamica żółciowa

Kamica żółciowa

•

Kobiety chorują ~3x częściej od
mężczyzn;

•

Po 70 roku życia % te są znacznie
wyższe;

•

Kamica objawowa dotyczy tylko 10-
30% nosicieli złogów.

Rodzaje złogów

Rodzaje złogów

 Cholesterolowe (wytracają się gdy tworzy się litogenna żółć-

zaburzenie prawidłowego stosunku cholesterolu do kwasów
żółciowych i lecytyny).

 Barwnikowe: brązowe lub czarne (czarne charakterystyczne

dla marskości wątroby i stanów hemolitycznych, brązowe
jako wynik zakażenia, enzymy bakteryjne oddzielają
bilirubinę, która następnie łączy się z wapniem).

Czynniki predysponujące

Czynniki predysponujące

 Płeć żeńska (kobiety chorują 3 razy częściej).

 Przebyte ciąże.

 Nadmierna otyłość.

 Gwałtowne odchudzanie.

 Cukrzyca

 Zwiększone stężenie insuliny w osoczu u ludzi bez cukrzycy

 Przebyta wagotomia

 Marskość wątroby

 Długotrwałe żywienie pozajelitowe

 Choroby przedłużające pasaż przez jelito cienkie

 Choroby hemolityczne (zwiększone ryzyko kamicy

barwnikowej).

 Czynniki genetyczne

Przebieg

Dolegliwości

wymagają

ce

Cholecystekt

omii

(%/rok)

Powikłania

kamicy

żółciowej

(%/rok)

Bezobjawowy

1-2%

1-2%

Łagodne

dolegliwości

6-8%

1-3%

Objawowy

5-30%

6.5%

Naturalny przebieg kamicy

Naturalny przebieg kamicy

pęcherzyka żółciowego

pęcherzyka żółciowego

Objawy kliniczne kamicy żółciowej

Objawy kliniczne kamicy żółciowej

bywają zmienne. Choroba może

bywają zmienne. Choroba może

występować w postaci

występować w postaci

:

:

 a. Kamicy żółciowej bezobjawowej,
 b. Przewlekłego zapalenia pęcherzyka

żółciowego,

 c. Ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego,
 d. Powikłań zapalenia pęcherzyka żółciowego,
 e. Kamicy przewodu żółciowego wspólnego

(choledocholithiasis).

Kamica żółciowa objawowa

Kamica żółciowa objawowa

• A. Bóle o typie kolki > 30min, które zmuszają do

przerwania zajęć i przyjęcia środków p-bólowych.

• B. Powikłania choroby (OZP, OZT, KP i inne).

•

Objawy „dyspeptyczne” po przyjęciu pokarmów źle

tolerowanych nie są wliczane do objawów kamicy – dotyczą

bowiem w równym % osób bez kamieni.

•

Kamica „niema” przechodzi w objawową w tempie

3%-2%/rok – zwykle w formie kolki wątrobowej

(po 30 latach ~60% osób nadal bez objawów) –

wg podsumowania danych z piśmiennictwa

Friedman 93

Wskazania do operacji kamicy

Wskazania do operacji kamicy

bezobjawowej

bezobjawowej

•

Osoby młodociane, o spodziewanym przeżyciu > 30lat;

•

Osoby z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną;

•

Osoby z drobnymi złogami (<5mm), kształtu morwy;

•

Cukrzycy, ale tylko z powikłaniami AO nerek i n. wieńcowych;

•

Kandydaci do przeszczepu nerki lub serca;

•

Osoby z wykrytą kamicą w toku innej operacji (np.rak j.

grubego);

•

Na życzenie osoby opuszczającej kraj;

•

Gdy ryzyko raka pęcherzyka: wywiady rodzinne raka

pęcherzyka, złogi >2-3cm; pęcherzyk porcelanowy, polipy >

1cm o szerokiej podstawie; nieregularne pogrubienie ścian

pęcherzyka.

•

OC podczas innej operacji należy rozważyć u: krańcowo

otyłych, gdy usuwamy końcowy odcinek j. cienkiego,

wytwarzamy stałą ileostomię.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka

żółciowego

żółciowego

•

Pierwotne bez uprzedniego ostrego zapalenia.
Bakterie w żółci w mniej niż 20% przypadków.
Ściana pęcherzyka nie pogrubiała a naciek
komórkowy ma charakter limfocytarny.

•

Wtórne p.z.p.ż. poprzedzone epizodem ostrym.
Obrzęk, naciek zapalny, martwica błony śluzowej.
Zmiany te ustępują zwykle w przeciągu miesiąca,
dochodzi do proliferacji fibroblastów fibroblastów
formowania kolagenu.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka

żółciowego c.d.

żółciowego c.d.

•

Objawy kliniczne: umiarkowane, napadowe bóle w prawym
górnym kwadrancie brzucha i w nadbrzuszu, nudności i wymioty.
Bóle mogą promieniować do pleców lub do prawej okolicy
łopatkowej. Objawy pojawiają się po zjedzeniu tłustych pokarmów.

•

Rozpoznanie. Wyniki badań laboratoryjnych zwykle są w
granicach normy. W cholecystografii doustnej pęcherzyk żółciowy
nie uwidocznia się lub widoczne są ubyt ki wypełnienia. Badanie
ultrasonograficzne potwierdza obecność kamieni.

•

Leczenie-planowe wycięcie pęcherzyka żółciowego. U około 75%
operowanych dolegliwości całkowicie ustępują;25% chorych lekkie
dolegliwości pozostają, prawdopodobnie nie są związane z
drogami żółciowymi.

Ostre zapalenie pęcherzyka

Ostre zapalenie pęcherzyka

żółciowego

żółciowego

•

W 90-95% związane jest z obecnością kamicy pęcherzyka.

•

Większości przypadków do zapalenia dochodzi w następstwie
zatkania przez kamień szyi pęcherzyka żółciowego lub
przewodu żółciowego.

•

50-75% przypadków następuje zakażenie żółci i ściany
pęcherzyka żółciowego: E. coli, Klebsiella sp., Enterococcus,
Pseudomonas sp., Proteusz sp., Streptococcus fecalis i inne.

•

W przypadku, gdy niedrożność ujścia pęcherzyka żółciowego
utrzymuje się to u około 10% chorych dochodzi do powstania
powikłań zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Objawy

Objawy

•

Większość chorych podaje, że w przeszłości wystąpiły podobne
dolegliwości wskazujące na przewlekłe zapalenie pęcherzyka
żółciowego, obecnie dolegliwości są silniejsze i utrzymują się
dłużej

•

gorączka lub stan podgorączkowy (80% przypadków)

•

nudności i wymioty (60-70% przypadków)

•

bolesność w prawym górnym kwadrancie brzucha początkowo
napadowy, następnie stały

Fizykalnie można stwierdzić:

•

Bolesność uciskową w prawym podżebrzu, obrona mięśniowa

•

Objaw Blumberga dodatni

•

Dodatni objaw Murphiego i Chełmońskiego.

•

Pęcherzyk żółciowy może być wyczuwalny(20-30% chorych)

•

W około 20% przypadków może być niewielkiego stopnia żółtaczka

W rozpoznaniu różnicowym

W rozpoznaniu różnicowym

należy uwzględnić

należy uwzględnić

 przedziurawienie lub drążenie wrzodu

trawiennego,

 zawał mięśnia sercowego,
 zapalenie trzustki,
 przepuklinę rozworu przełykowego,
 zapalenie płuc obejmujące prawy dolny

płat,

 zapalenie wyrostka robaczkowego,
 zapalenie wątroby,
 półpasiec.

Rozpoznanie

Rozpoznanie

•

Badaniem z wyboru jest

ultrasonografia

. Gdy potrzebne jest

potwierdzenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego,

wykonuje się badanie HIDA

•

Należy także wykonać: morfotycznego krwi (leukocytoza 12-

15tys. przesunięciem w lewo) oraz pomiar aktywności amylazy

w surowicy krwi, stężenia bilirubiny w surowicy i aktywności

enzymów wątrobowych, EKG i RTG klatki piersiowej

•

U chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mogą

być podwyższone aktywność lub stężenie wymienionych

wskaźników:

-fosfatazy zasadowej w surowicy u 23%,
-bilirubiny u 33-45%,
-aminotransferazy asparaginianowej u 40%,
-amylazy u 13-15%.

Leczenie

Leczenie

Polega na wycięciu pęcherzyka. Ponieważ żółć zwykle jest

zakażona,

wskazane jest podawanie antybiotyków. Zabieg operacyjny

może być

wykonany:

•

Natychmiast, tzn. w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów
chorobowych

•

W późniejszym terminie po ustąpieniu objawów ostrego napadu,
leczonego dożylnym podawaniem płynów i antybiotyków. Zabieg
operacyjny należy wykonać 6 tygodni po ustąpieniu objawów
ostrego zapalenia.

Bezkamicze zapalenie pęcherzyka

Bezkamicze zapalenie pęcherzyka

żółciowego

żółciowego

•

Ostre lub przewlekłe

•

Stanowi około 5% przypadków O.Z.P.

•

Występuje ono jako powikłanie w przebiegu oparzeń, posocznicy,

urazów lub kolagenowych chorób naczyniowych

•

Czynnikiem patogenetycznym jest niedokrwienie w ścianie kurcz

naczyń prowokowany wstrząsem lub toksynami bakterii. Proces

pogłębia zastój żółci

•

Przebieg kliniczny podstępny, rokowanie niepewne

czynniki predysponujące:

•

Zagięcie lub włóknienie pęcherzyka żółciowego.

•

Zakrzepica tętnicy pęcherzykowej.

•

Skurcz zwieracza ze zwężeniem przewodów żółciowych i trzustkowych.

•

Długotrwałe głodzenie.

•

Odwodnienie.

•

Choroby układowe, np. niewydolność wielonarządowa w związku z

przebytym urazem.

•

Uogólniony stan septyczny.

Leczenie

Leczenie

•

Leczenie polega na wycięciu pęcherzyka
żółciowego lub na wytworzeniu przetoki
pęcherzyka żółciowego (cholecystostomii), jeżeli
stan chorego jest zbyt ciężki aby móc wykonać
cholecystektomię.

•

Choroba jest często wskazaniem do
CHOLECYSTOSTOMII.

•

KALLIAFAS 98 – zgony po
CHOLECYSTEKTOMII aż 40%.

Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego

Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego

(i kamicy żółciowej) muszą być natychmiast

(i kamicy żółciowej) muszą być natychmiast

operowane.

operowane.

Rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego

•

Zwykle jest zgorzelinowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego

•

Wtórne zakażeniem drobnoustrojami tworzącymi gaz (Clostridium

sp, ale także E. coli i B. fragilis !!)

•

Przebieg kliniczny w porównaniu ze zwykłym OZP – szybszy, objawy

miejscowe i ogólne (septyczne) b. manifestowane

•

Choroba wymaga pilnej operacji (proces niedokrwienia w ścianie

stwarza duże ryzyko przedziurawienia pęcherzyka)

•

Występuje trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet

•

Częściej w starszym wieku

•

Częściej u cukrzyków.

•

Może rozwinąć się bez obecności złogów w pęcherzyku żółciowym

(w 70% bez złogów!)

•

Leczenie polega na jak najszybszym wykonaniu cholecystektomii.

Podaje się antybiotyki skutecznie działające przeciwko bakteriom

Clostridia

i E. coli. Na 20 przypadków zebranych przez TELLEZA - 25%

zgonów

Ropniak pęcherzyka żółciowego

Ropniak pęcherzyka żółciowego

•

obecność ropy w świetle pęcherzyka żółciowego w przebiegu

O.Z.P.Ż

.

•

Warunkiem koniecznym do rozwoju ropniaka jest niedrożność
przewodu pęcherzykowego

•

W większości przypadków jest konsekwencją opóźnienia
zabiegu operacyjnego w O.Z.PŻ. Często rozwija się z
wodniaka

•

Pacjent jest w stanie toksemii (występują ciężkie objawy
septyczne). Stan ten wymaga przyspieszonego zabiegu
operacyjnego

•

Ropniak nie wyklucza raka pęcherzyka żółciowego,
który może być przyczyną zamknięcia przewodu
pęcherzykowego.

Objawy

Objawy

•

Ciężki stan chorego

•

Wysoka gorączka 39-40°C

•

Leukocytoza kilkanaście tysięcy

•

W badaniu fizykalnym:

-dodatnie objawy otrzewnowe( wzmożone

napięcie powłok,

obrona mięśniowa, dodatki objaw

Blumberga)

-wyczuwalny pęcherzyk żółciowy
Leczenie:

•

cholecystectomia+ antybiotyki

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

z przedziurawieniem ściany

z przedziurawieniem ściany

•

Dotyczy 3-10% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

•

Perforacja obarczona jest około 20% śmiertelnością

•

Przedziurawienie może nastąpić do :

-

Wolnej jamy otrzewnej (ostra).

-

Ograniczonej zrostami przestrzeni z wytworzeniem ropnia podwątrobowego

(podostra). Najczęstszy typ przedziurawienia około 50%przypadków.

-

Światła narządu z wytworzeniem przetoki (przewlekła). Około 40%

przypadków

perforacji.

•

Przetoka między drogami żółciowymi a przewodem

pokarmowym może powodować żółciową niedrożność

przewodu pokarmowego

•

Miejsce przetoki:najczęściej między pęcherzykiem żółciowym a dwunastnicą,

ale może wytworzyć się również z poprzecznicą lub każdym innym narządem

trzewnym jamy brzusznej.

c.d.

c.d.

•

Poziom niedrożności jelita: zwykle końcowy odcinek j. cienkiego

•

Objawy:

-

objawy niedrożności jelita cienkiego

-

Około 25% chorych ma objawy ostrego zapalenia pęcherzyka

żółciowego, bezpośrednio poprzedzające wystąpienie niedrożności.

Około 70% chorych podaje w wywiadzie objawy kamicy pęche rzyka

żółciowego

-Rozpoznanie może sugerować historia choroby i przeglądowe RTG jamy

brzusznej (objawy niedrożności jelita cienkiego i powietrze w drogach

żółciowych. Czasami (15% przypadków) w prawym dolnym kwadrancie

jamy brzusznej cień odpowiadający złogowi

•

Leczenie: usunięcie przczyny niedrożności+ kontrola

jelita na obecność innych złogów. Przetoki nie operuje

się jednoczasowo.

Podsumowanie

Podsumowanie

 Typowy pacjent

: otyła kobieta, >65 lat, z

cukrzycą;

 Typowy objaw

: nawracająca niedrożność j.

cienkiego;

 W badaniu

rtg

: areoangiocholia, cień złogu,

niedrożność;

 Przyczyna

: złóg >2,5cm, z przetoki

pęcherzykowo-dwunastniczej;

 Leczenie

: cofnięcie zaklinowanego złogu, wyjęcie

złogu przez cięcie na zdrowym jelicie.

Kamica żółciowa w ciąży

Kamica żółciowa w ciąży

•

Operacje typu OC lub

LC

podejmujemy śmiało;

•

Ciężarne z kamicą objawową typu kolki –

operujemy po krótkotrwałej próbie leczenia

zachowawczego;

•

Ciężarne z objawami OZP, żółtaczką, zagrożone

OZT – operujemy bez zwłoki;

•

Najlepszy okres –

II trymestr

(macica jeszcze nie

przesłania pola, a zakończona organogeneza);

•

Bezpieczne zabiegi (dla płodu i matki) wykonywano

w każdym trymestrze;

•

W toku zabiegu: monitorowanie tętna płodu i skurczów

macicy; gdy LC – metoda Hassona; cholangiografia – z płytką

ołowianą

Leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego

Leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego

Cholecystektomię laparoskopową

Cholecystektomię laparoskopową

Cholecystektomia tradycyjna otwarta

Cholecystektomia tradycyjna otwarta

W zestawieniach wieloośrodkowych współczesne ryzyko operacyjne:

W zestawieniach wieloośrodkowych współczesne ryzyko operacyjne:

OC

OC

LC

LC

zgonu

zgonu

~ 1,5%

~ 1,5%

~ 0,1%

~ 0,1%

urazu dróg żółciowych

urazu dróg żółciowych

~ 0,2%

~ 0,2%

~ 0,6

~ 0,6

%

%

W większości krajów wprowadzenie LC zwiększyło ogólną ilość operacji kamicy

W większości krajów wprowadzenie LC zwiększyło ogólną ilość operacji kamicy

żółciowej o

żółciowej o

20 - 60 %.

20 - 60 %.

W USA

W USA

1984 i 1997

1984 i 1997

(~700 000 operacji)

(~700 000 operacji)

- wzrost o

- wzrost o

~

~

40%.

40%.

Polska porównanie 1983 i 1997

Polska porównanie 1983 i 1997

(~70 000 operacji -

(~70 000 operacji -

z tego LC ~ 30%)

z tego LC ~ 30%)

- wzrost o ~

- wzrost o ~

35%.

35%.

Zespół pocholecystektomijny

Zespół pocholecystektomijny

•

zespołu objawów rozwijających się po cholecystektomii lub

utrzymują się mimo wycięcia pęcherzyka żółciowego

•

U pacjentów po cholecystektomii z powodu przewlekłego kamiczego

zapalenia pęcherzyka żółciowego objawy pocholecystektomijne

zwykle nie maja związku z drogami żółciowymi i mogę być

wywoływane przez: przepuklinę rozworu przełykowego, chorobę

wrzodową, zapalenie trzustki, zes. Jelita nadwrażliwego, nietolerancje

pokarmowe

•

Objawy mogą być związane z patologię dróg żółciowych i wówczas

sę wywoływane przez: złóg w PŻW, złóg w kikucie przewodu

pęcherzykowego, zwężenie dróg żółciowych na różnym tle

•

należy ustalić, czy objawy mają zwięzek z drogami żółciowymi, czy

nie. Wykonuje się ECPW, ezofagogastroduodenoskopię, zdjęcie RTG

górnego odcinka przewodu pokarmowego, badanie USG i TK.

Kamica przewodowa

Kamica przewodowa

•

Dotyczy 10-15% chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego, u osób
w wieku podeszłym odsetek przekracza 20%.

•

W większości przypadków są to złogi pochodzące z pęcherzyka
żółciowego, możliwe jest jednak tworzenie złogów w PŻW de novo.

•

Kamica

resztkowa

: stwierdzana przed upływem 2 lat od zabiegu

cholecystectomii.

•

Kamica

nawrotowa

, pierwotna: złogi stwierdzane w drogach po

upływie 2 lat od operacji.

•

5% chorych- przebieg bezobjawowy

•

Pozostali: bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha z
promieniowaniem do pleców, nudności, okresowo stany
podżułtaczkowe.

Rozpoznanie

Rozpoznanie

PRZEDOPERACYJNE:

 Badania biochemiczne:(fosfataza zasadowa, GGTP, transaminazy,

bilirubina, leucyloaminopeptydaza)

 Cholangiografia infuzyjna
 USG (GDŻ > 7mm)
 ECPW (z EUS)
 CT spiralna Komputer

 ŚRÓDOPERACYJNE

 Cholangiografia (selektywna)
 choledochoskopia

LECZENIE KP

LECZENIE KP

•

ECPW z ES przed LC lub OC

•

OC z otwarciem GDŻ

•

LC z kontrolą GDŻ:

•

przez p. pęcherzykowy

•

przez otwarcie GDŻ

•

LC z śródoperacyjnym ECPW

•

ES po LC (złogi <5mm w 80% rodzą się samoistnie!)

•

Przez dren T po OC lub LC

•

Przez dren przez-wątrobowy

•

Trudne złogi: ESWL, stent

Zapalenie dróg żółciowych

Zapalenie dróg żółciowych

•

Choroba zagrażająca życiu

•

Następstwo niedrożności dróg żółciowych i zakażenia żółci

•

Gdy ciśnienie w drogach żółciowych wzrośnie powyżej 20 cm H2o
do krwi i chłonki przedostają się bakterie i cytokiny

•

Najczęściej zakażenie dróg żółciowych wywołane jest przez E. coli

•

Etiologia: najczęściej:-kamica przewodowa, łagodne pooperacyjne

zwężenia dróg żółciowych,
-pozostałe przyczyny: nowotwory,

stwardniające

zapalenie dróg żółciowych, upośledzenie

drożności

drenu umieszczonego w drogach,

zabiegi( ECPW),

pasożyty

Objawy

Objawy

•

Triada

Charcota

: łącznie występują jedynie w 50%

przypadków

- gorączka i dreszcze -80%
- żółtaczka – 90%
- bóle w prawym górnym kwadrancie –

80%

•

Pentada

Reynolds’a

: 10 % przypadków

- objawy triady Charcota
- wstrząs septyczny
- zaburzenia świadomości

Diagnstyka

Diagnstyka

•

LABORATORYJNE:

FOSFATAZA ZASADOWA I GGTP (wzrost co

najmniej 2-3x),

TRANSAMINAZY zwykle wzrost niewielki,

BILIRUBINA – związana (nie zawsze >3mg%), LEUKOCYTOZA -

zwykle > 15 000, także wzrost CRP, AMYLAZY

• Posiewy krwi pobrane w czasie/ przed dreszczami w ~

50% (+)

• USG

– wykrywa przynajmniej poszerzenie GDŻ

•

Cholangiografia z PTC, ECPW

•

US śród-przewodowa, podczas ECPW - sonda średnicy

2mm, 20MHz

•

CT i

MRC

Leczenie

Leczenie

•

Korekta zaburzeń elektrolitowych

•

Witamina K i.v.

• ANTYBIOTYK – o szerokim spektrum, skuteczny wobec

bakterii często zasiedlających się w surowicy i płynie
pozakomórkowym

• Leczenie zabiegowe: operacyjne, zabiegi endoskopowe

Cholangitis purulenta

Cholangitis purulenta

•

Ciężka zagrażająca życiu postać zapalenia dróg żółciowych

•

Nasilone objawy septyczne

•

Wysoka śmiertelność zależna od sposobu leczenia

•

Leczenie: - ECPW + ES

- drenaż przezskórny przezwątrobowy
- leczenie operacyjne-ostateczność, wiąże się z

40-50%

śmiertelnością

Pierwotne stwardniające zapalenie

Pierwotne stwardniające zapalenie

dróg żółciowych

dróg żółciowych

•

Etiologia nieznana

•

Prowadzi do upośledzenia drożności dróg żólciowych,
marskości i niewydolności wątroby

•

Objawy: - bóle brzucha w prawym górnym kwadrancie
możliwa

postać bezbólowa
- żółtaczka
- świąd skóry
- osłabienie
- może wystąpić gorączka i dreszcze
- objawy niewydolności wątroby

•

Choroba może współistnieć z innymi chorobami zapalnymi,
zwłaszcza z wrzodziejacym zapaleniem jelita grubego

Rozpoznanie

Rozpoznanie

i leczenie

i leczenie

•

ECPW

•

Laparotomia zwiadowcza

Leczenie: - celem jest zapewnienie odpływu żółci
- drenaż wewnętrzny
- stentowanie
- przetoka zewnętrzna- dren T
- drenaż zewnętrzny przezwątrobowy

Torbiele PŻW

Torbiele PŻW

•

Wrodzone wady dróg trzustkowo-żółciowych

•

Podział: 1) wrzecionowate rozszerzenie przewodu żółciowego

wspólnego
2) uchyłek przewodu żółciowego wspólnego
3) choledochocele obejmujące wewnątrzdwunastniczy
odcinek przewodu żół ciowego wspólnego
4) torbielowate zmiany wewnątrzwątrobowych przewodów
żółciowych

•

Patogeneza nie jest znana

•

Objawy kliniczne: najczęściej okresowo pojawiająca się
żółtaczka. Klasyczna triada: ból, żółtaczka i guz-w 30%
przypadków

•

Rozpoznanie: USG, scyntygrafia izotopowa, ECPW,
przezwątrobowa cholangiografia

Leczenie

Leczenie

•

Podstawa jest wycięcie torbieli

•

typu 1 wykonuje się wycięcie pęcherzyka żółciowego,
wycięcie torbieli i zespolenie przewodowo-jelitowe typu
Roux-en-Y

•

typ 2 polega na wycięciu uchyłka przewodu żół ciowego
wspólnego

•

typ 3 zaleca się wycięcie torbieli i zespolenie przewodowo-
dwunastnicze lub wykonuje się przezdwunastniczą plastykę
zwieracza

•

typ 4 rokowanie jest bardzo złe. Chorym należy wykonać
przeszczep wątroby

Nowotwory pęcherzyka

Nowotwory pęcherzyka

•

Łagodne-rzadkie. Należą do nich: brodawczaki,

gruczolakomięśniaki, włókniaki, tłuszczaki, mięśniaki, śluzaki i

rakowiak

•

Rak pęcherzyka żółciowego-4% wszystkich raków. Najczęstszym

rakiem dróg żółciowych i występuje u 1% wszystkich chorych

operowanych z powodu chorób

dróg żółciowych

•

Około 80% guzów to gruczolakoraki

•

Przerzuty: drogą naczyń chłonnych do węzłów trzustkowych,

dwunastnicy i okolicznych węzłów chłonnych dróg żółciowych,

bezpośrednie rozprzestrzenianie się do wątroby

•

Etiologia nieznana, w 90% przypadków współistnienie z kamicą

•

Objawy: mało specyficzne( ból, nudności wymioty, utrata wagi)

•

Szanse na przeżycie mają ci u których stwierdzono raka

przypadkowao podczas cholecystectomi. Mikroskopowa inwazja

cholecystectomia+ klinowe wycięcie wątroby i węzłów chłonnych.

•

5 letnie przeżycie 0-10% chorych

Rak dróg żółciowych

Rak dróg żółciowych

•

Rzadkie, stanowią duży problem

•

Objawy: złe samopoczucie, osłabienie, żółtaczka,
pobolewania brzucha

•

Rozpoznanie: USG, CT, ECPW, przezskórna przezwątrobowa
cholangiografia

•

Umiejscowienie: obwodowa część PŻW (1/3 przyp.),
przewód wątrobowy wspólny lub w przewodzie
pęcherzykowym (1/3 przyp.) prawy lub lewy przewód
wątrobowy

•

Przerzuty do węzłów chłonnych (16%), szerzenie się przez
ciągłość do wątroby (14%) lub przerzuty do wątroby (10%)

Leczenie

Leczenie

•

Operacyjne (chociaż w chwili rozpoznania mniej niż 10% zmian można
wyciąć)

•

Guzy o umiejscowieniu obwodowym-operację Wipple'a
(pankreatoduodenektomia) z rekonstrukcją dróg żółciowych i w
obrębie przewodu pokarmowego

•

Bardziej przyśrodkowo umiejscowione zmiany można czasami wyciąć
miejscowo, wykonując następnie odpowiednią rekonstrukcję dróg
żółciowych

•

Przeciętny czas przeżycia po wycięciu wynosi 23 miesiące

•

Pooperacyjne naświetlanie promieniami może wydłużyć czas
przeżycia

•

Gdy wyciąć guzów nie można należy założyć sztywną protezę (stent),
aby złagodzić objawy wynikające ze zwężenia dróg żółciowych

•

Po laparotomii, podczas której nie wykonano zabiegu umożliwiającego
odpływ żółci, przeciętny czas przeżycia wynosi mniej niż 6 miesięcy.

C.d.

C.d.

•

Jeżeli założono dren udrażniający (stent), przeciętny czas
przeżycia wynosi 19 miesięcy

•

Dren (stent) może być zakładany przezwątrobowo (przezskórnie),
podczas ECPW. W czasie zabiegu operacyjnego zakłada się dren
typu U

•

Rokowanie: złe

Zgon zwykle jest następstwem:
 postępującej marskości żółciowej wątroby na skutek

niedostatecznego odpływu żółci

 utrzymującego się wewnątrzwątrobowego zakażenia i

tworzenia się ropni,

 uogólnionego zniedołężnienia
 stanu septyczne

Dziękuję za uwagę