Urazy czaszkowo mózgowe Postępowanie ratownicze

background image

Spośród wszystkich

Spośród wszystkich

typów

typów

urazów

urazów

te,

te,

które dotyczą

które dotyczą

mózgu

mózgu

stosunkowo często

stosunkowo często

prowadzą

prowadzą

do

do

śmierci

śmierci

lub

lub

ciężkiego inwalidztwa

ciężkiego inwalidztwa

UCM - RATOWNICTWO

UCM - RATOWNICTWO

background image

Epidemiologia

Epidemiologia

• główna składowa urazów wielonarządowych,
• urazy głowy rocznie:

180-220 na 100 tys.

osób

,

• mężczyźni

15 - 24 r. ż.

,

• przyczyny urazów głowy:

– wypadki komunikacyjne -

53%

(30–73%)

– upadki z wysokości -

30%

(7–52%)

– pobicia -

8%

(1–19%)

• ponad 10% urazów śmiertelnych
• około 40% związane z alkoholem

Neurosurgery 58:S2-7-S2-15,
2006

background image

Uraz pierwotny i wtórny

Uraz pierwotny i wtórny

• Pierwotny – działające siły powodują

deformację tkanek bezpośrednio uszkadzając
je:

– złamania czaszki
– rozlane uszkodzenie aksonalne DAI
– ogniskowy:

• aksonalny - wstrząśnienie
• naczyniowe

– krwotok środmózgowy, dokomorowy, SAH
– krwiaki przymózgowe

• stłuczenia
• rozerwania

background image

Uraz pierwotny i wtórny

Uraz pierwotny i wtórny

• Wtórny – jako odpowiedź organizmu na

uraz pierwotny lub urazy współistniejące

– obrzęk mózgu
– niedokrwienie (spadek ciśnienia perfuzji)

wstrząs pokrwotoczny!

– wzrost ICP (wtórnie wklinowanie mózgowia)
– wodogłowie
– infekcje OUN
– padaczka pourazowa

background image

Ciśnienie śródczaszkowe

Ciśnienie śródczaszkowe

Intracranial Pressure – ICP

Intracranial Pressure – ICP

• Doktryna Monro – Kellie:

objętość śródczaszkowa = const. =

mózg (85%) + P.M.R. (5%) + krew (10%) + patologia (0%)

• ICP < 20 mmHg (15 – 20 cmH

2

O)

• CPP = MAP – ICP

• MAP = (2 x diast. + sys.)/3

CPP - ciśnienie perfuzji mózgu, MAP – średnie ciśnienie tętnicze

background image

Ciśnienie śródczaszkowe

Ciśnienie śródczaszkowe

Intracranial Pressure – ICP

Intracranial Pressure – ICP

background image

Czynniki prognostyczne po urazie

Czynniki prognostyczne po urazie

• Wynik GCS po resuscytacji

(p=0,00001)

– śmiertelność: 65% (GCS = 3), 10–15% (GCS = 7–13)

• Wiek (gorsze rokowanie ≥ 60)

(EBM class I i II)

• Reaktywność źrenic

złe rokowanie gdy

obie nie reagujące – 88%, gdy obie

reaktywne – 35%

(złe rokowanie

to

GOS = 1 – 2 (śmierć lub stan

wegetatywny))

• Hipotensja ≤ 90 mmHg

(p=0,0001)

• Obraz KT

lokalizacja krwiaka, przesunięcie struktur pośrodkowych, tSAH,

kompresja zbiorników PMR podstawy = rozlany obrzęk.

background image

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy czaszkowo - mózgowe

Badanie chorego

Badania obrazowe

background image

Ocena chorego i badanie

Ocena chorego i badanie

• Ocena ABC:

– Ocena wydolności krążenia, oddychania. Badanie

zgodne z protokołem BTLS (pełne badanie
urazowe)

• Wywiad – często wyłącznie od świadków

SAMPLE

(Symptoms, Allergy, Medicine, Past history, Lunch, Event during injury)

• Ocena przytomności:

– AVPU (

Alerted, Verbal, Pain, Unconscious

),

– Glasgow Coma Scale:

background image

Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale

• Służy do ilościowego określania stanu

przytomności (w miarę obiektywny

miernik dysfunkcji mózgu)

– Otwieranie oczu –

max. 4 pkt.

– Odpowiedź słowna –

max. 5 pkt.

– Najlepsza reakcja ruchowa –

max. 6 pkt.

• Najważniejszym czynnikiem

prognostycznym jest składowa ruchowa

1

1

Acad Emerg Med Volume 11, Number 8 834-842

background image

GCS = max. 15, min. 3 punkty

GCS = max. 15, min. 3 punkty

Otwieranie oczu

Odpowiedź słowna

Rekcja ruchowa

(najlepsza)

spontanicznie

4 zorientowany

5 spełnia polecenia

6

na polecenie

słowne

3 splątany

4 lokalizuje ból

5

na ból

2 nieprawidłowe

słowa

3 ucieka od bólu

4

brak reakcji

1 niezrozumiałe

dźwięki

2 reakcja zgięciowa

3

brak reakcji

1 reakcja wyprostna 2

brak reakcji

1

background image

GCS - wartości

GCS - wartości

• Uraz czaszkowo – mózgowy:

– lekki – GCS = 13 – 15 pkt.
– średni – GCS = 9 – 12 pkt.
– ciężki – GCS ≤ 8 pkt.

• Chorego z GCS ≤ 8 pkt uznaje się za

nieprzytomnego – należy wykonać
intubację („intubate at eight”)

background image

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne

• Nawet dokładne badanie neurologiczne

NIE

wyklucza zmian pourazowych
wewnątczaszkowych

1

• Ocena źrenic:

– wielkość, symetria,

reakcja

na światło ( ≥ 1mm)

– anizokoria (różnica ≥ 1mm u nieprzytomnego

chorego)

(w ok. 70% przypadków

2

)

1

http://www.medscape.com/viewarticle/479875_1

2

Neurosurgery. 1994 May;34(5):840-5

background image

Badanie

Badanie

• siła mięśniowa

(ewidentne niedowłady)

chory na bodziec bólowy broni się tylko stronnie
(skala Lovette’a)

• czucie na 4 kończynach

(uraz rdzenia)

• ocena zewnętrznych cech urazu

(objawy złamania
podstawy
czaszki)

Objaw Battle’a

background image

Chory z urazem głowy

Chory z urazem głowy

• Ocena

ABC

• Ocena

innych urazów

(często

pomijana!!!)

• Badania laboratoryjne

(

morfologia

,

jonogram,

glukoza

, koagulogram, grupa krwi z

ew. próbą krzyżową)

• Badanie USG jamy brzusznej, RTG klatki

piersiowej,

RTG / TK kręgosłupa

(5 – 10% uraz)

1

.

• TK głowy

– badanie z wyboru

1

1

Crit Care Resusc. 2005 Sep;7(3):181-

Crit Care Resusc. 2005 Sep;7(3):181-

4.

4.

background image

Badanie obrazowe

Badanie obrazowe

• RTG czaszki

Urazy przenikające

background image

Tomografia komputerowa (TK)

Tomografia komputerowa (TK)

głowy

głowy

• Wskazania:

– utrata przytomności lub niepamięć następcza

– cechy ogniskowego uszkodzenia OUN

– utrzymujący się ból głowy

– wymioty

– napad drgawek po urazie

– w wywiadzie koagulopatie, leczenie p-krzepliwe

– objawy złamania podstawy czaszki lub

złamania z wgłobieniem

– wiek powyżej 60 roku życia

– brak możliwości oceny przytomności (chory pod

wpływem alkoholu, środków psychoaktywnych)

background image

Ryzyko zmian wymagających

Ryzyko zmian wymagających

interwencji

interwencji

GCS

czynniki ryzyka

15 / 15

brak

1 / 31,300

niepamięć następcza

1 / 6,700

złamanie czaszki

1 / 81

złamanie czaszki + niepamięć

1 / 29

9 – 14 / 15

bez złamania

1 / 180

złamanie czaszki

1 / 5

3 – 8 /15

bez złamania

1 / 27

złamanie czaszki

1 / 4

background image

Wstępne leczenie

Wstępne leczenie

• anelgezja

• jeżeli wskazana – intubacja – normokapnia

• płynoterapia do RR skurczowego >

90mmHg,

utrzymanie prawidłowej perfuzji mózgowej (CPP

> 70 mmHg)

• w przypadku objawów wklinowywania:

– mannitol, hiperwentylacja, sedacja, głowa

powyżej poziomu ciała o 30°

background image

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy zamknięte:

wstrząśnienie,

stłuczenie mózgu i pnia

background image

Wstrząśnienie

Wstrząśnienie

Pourazowa dysfunkcja mózgu

Pourazowa dysfunkcja mózgu

połączona z przemijającą

połączona z przemijającą

utratą przytomności wyrażona

utratą przytomności wyrażona

klinicznie niepamięcią urazu

klinicznie niepamięcią urazu

1

1

i zdarzeń bezpośrednio go

i zdarzeń bezpośrednio go

poprzedzających i po nim następujących

poprzedzających i po nim następujących

zazwyczaj, ale nie absolutnie zawsze

zazwyczaj, ale nie absolutnie zawsze

następuje pełne wyzdrowienie

następuje pełne wyzdrowienie

1

AOSSM 2003 Annual Meeting. Presented July 20-23, 2003

background image

Podział

Podział

II°

III°

IV°

Klasyczne

wstrząśnienie

dezorientacj

a

+

+

++

+++

utrata

przytomnoś

ci

-

-

+/-

+

niepamięć

-

b. krótko

ewidentna

wsteczna i

następcza

background image

Zespół powstrząśnieniowy

Zespół powstrząśnieniowy

ból głowy (3 – 4 dni)

ból głowy (3 – 4 dni)

zawroty głowy (2 tygodnie)

zawroty głowy (2 tygodnie)

nudności

nudności

zaburzenia widzenia („za mgłą”)

zaburzenia widzenia („za mgłą”)

upośledzenie słuchu, szum w uszach

upośledzenie słuchu, szum w uszach

zaburzenia postawy ciała

zaburzenia postawy ciała

• zaburzenia koncentracji
• depresja

• czynniki ryzyka – „przechodzony uraz głowy”,

płeć żeńska, osobowość

neurasteniczna

neurasteniczna

background image

Rozlane uszkodzenie aksonalne

Rozlane uszkodzenie aksonalne

DAI

DAI

background image

Rozlane uszkodzenie aksonalne

Rozlane uszkodzenie aksonalne

background image

Rozlane uszkodzenie aksonalne

Rozlane uszkodzenie aksonalne

background image

Stłuczenie

Stłuczenie

background image

Stłuczenie

Stłuczenie

background image

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy czaszkowo - mózgowe

Krwiak nadtwardówkowy,

podtwardówkowy i śródmózgowy

background image

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

przyczyna: złamanie kości sklepienia z wtórnym

przyczyna: złamanie kości sklepienia z wtórnym

uszkodzeniem naczyń opony twardej,

uszkodzeniem naczyń opony twardej,

zaburzenia przytomności, klasycznie: narastające

zaburzenia przytomności, klasycznie: narastające

po fazie

po fazie

lucidum intervallum,

lucidum intervallum,

objawy ogniskowe: często znaczny niedowład

objawy ogniskowe: często znaczny niedowład

stronny,

stronny,

objawy wegetatywne: bradykardia, tętno „twarde”,

objawy wegetatywne: bradykardia, tętno „twarde”,

wzrost RR (odruch Cushinga),

wzrost RR (odruch Cushinga),

źrenice: w skrajnych przypadkach szersza jedna

źrenice: w skrajnych przypadkach szersza jedna

źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka (w 70%).

źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka (w 70%).

background image

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

• Leczenie: kraniotomia (otwarcie płatowe)

w trybie nagłym

• Rokowanie:

– śmiertelność:

• Chory przytomny – 0 – 1%
• Chory w soporze – 9%
• Chory w śpiączce – 20%

– duża zależność do czasu interwencji (operacja

do 70 - 90 min. od pojawienia się anizokorii –

dobre rokowanie

1

)

1

J Trauma. 1996 Jul;41(1):120-2

background image

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

background image
background image

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

Kości sklepienia czaszki

Skrzepy krwiaka

Opona twarda

background image

Ostry krwiak podtwardówkowy

Ostry krwiak podtwardówkowy

• przyczyny:

– z korowych ognisk stłuczenia (złe

rokowanie)

– z urwanych żył mostkowych (lepsze

rokowanie)

• objawy:

– zaburzenia przytomności, często GCS < 8
– objawy ogniskowe: raczej nieznaczny niedowład
– objawy wegetatywne: bradykardia / tachykardia
– stan źrenic: w skrajnych przypadkach szersza

jedna źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka

background image

Ostry krwiak podtwardówkowy

Ostry krwiak podtwardówkowy

• mediana śmiertelności wynosi około

50%

1

• zależność od:

– czasu interwencji: do 4h 30%, po 4h

90%

– wieku chorego: < 40 r.ż. 20%, >70 r.ż

80%

czynniki rokownicze kumulują się!

• dobry i b. dobry stan po leczeniu tylko

14 – 40%.

1 Neurosurgery 58:S2-16-S2-24,
2006

background image

Krwiak (przesunięcie linii

Krwiak (przesunięcie linii

pośrodkowej)

pośrodkowej)

background image

Odkształcenie krwiaka w szczelinie

Odkształcenie krwiaka w szczelinie

Sylwiusza

Sylwiusza

background image

Otwarcie płatowe (

Otwarcie płatowe (

„trauma flap”

„trauma flap”

)

)

background image

Przewlekły krwiak

Przewlekły krwiak

podtwardówkowy

podtwardówkowy

okres od urazu dłuższy niż 20 dni

okres od urazu dłuższy niż 20 dni

(US)

(US)

około 14 dni

około 14 dni

(PL)

(PL)

często brak urazu w wywiadzie

często brak urazu w wywiadzie

(zbyt banalny lub zbyt dawno)

(zbyt banalny lub zbyt dawno)

• Śmiertelność – 3 – 6%
• Częste nawroty – 12 – 22%

• Klinicznie:

– narastające bóle głowy
– czasem niewielki niedowład stronny
– zmiany psychiczne: senność i spowolnienie psychoruchowe

background image

Krwiak przewlekły –

Krwiak przewlekły –

post mortem

post mortem

i śródoperacyjnie

i śródoperacyjnie

background image

Ewolucja obrazu krwiaka wraz z

Ewolucja obrazu krwiaka wraz z

czasem

czasem

background image

Wtórnie ostre krwiaki

Wtórnie ostre krwiaki

background image

Leczenie – drenaż przestrzeni

Leczenie – drenaż przestrzeni

podtwardówkowej

podtwardówkowej

TRANSPORT??

TRANSPORT??

background image

Krwiak śródmózgowy i tSAH

Krwiak śródmózgowy i tSAH

• Bezpośrednio po urazie lub wtórnie

ukrwotocznione stłuczenie mózgu

• Różnicować z krwawieniem

samoistnym

– Uraz wtórny do utraty przytomności.

• Leczenie:

zachowawcze? operacyjne?

background image

Krwiak śródmózgowy

Krwiak śródmózgowy

background image

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy czaszkowo - mózgowe

Złamania

sklepienia i podstawy czaszki,

Urazy penetrujące

background image

Złamania sklepienia czaszki

Złamania sklepienia czaszki

linijn
e

z wgłobieniem

background image

Mnogie obrażenia kostne

Mnogie obrażenia kostne

twarzoczaszki i mózgoczaszki

twarzoczaszki i mózgoczaszki

background image

złamanie podstawy czaszki

złamanie podstawy czaszki

Uwaga na ew. uszkodzenie

nerwów czaszkowych

background image

Płynotok uszny i nosowy

Płynotok uszny i nosowy

urazowy 96%, nie wymagający interwencji

urazowy 96%, nie wymagający interwencji

80%

80%

10 – 30% urazów ze złamaniem podstawy

10 – 30% urazów ze złamaniem podstawy

czaszki

czaszki

początek: 80% przypadków w ciągu 48h,

początek: 80% przypadków w ciągu 48h,

95% w ciągu trzech miesięcy

95% w ciągu trzech miesięcy

powikłanie – zapalenie opon u 10 – 25%, ze

powikłanie – zapalenie opon u 10 – 25%, ze

śmiertelność 10%

śmiertelność 10%

dwie trzecie płynotoków ustępuje w ciągu

dwie trzecie płynotoków ustępuje w ciągu

miesiąca

miesiąca

background image

Uraz penetrujący

Uraz penetrujący

RTG do oceny

RTG do oceny

kształtu ciała

kształtu ciała

obcego.

obcego.

background image

Rany postrzałowe

Rany postrzałowe

background image

TK po postrzale

TK po postrzale

background image

Mózgowie zniszczone pociskiem

Mózgowie zniszczone pociskiem

background image

Postrzał z uszkodzeniem obu

Postrzał z uszkodzeniem obu

oczodołów

oczodołów

background image

Zapamiętaj :

Zapamiętaj :

Ocena chorego wg skali

Ocena chorego wg skali

GCS

GCS

WIELOKROTNA!!

WIELOKROTNA!!

PEŁNE

PEŁNE

badanie urazowe chorego z ew.

badanie urazowe chorego z ew.

diagnostyką

diagnostyką

Stabilizacja

Stabilizacja

kręgosłupa

kręgosłupa

• Badanie z wyboru

TK GŁOWY

• Utrzymaj ciśnienie skurczowe >90 mmHg
• Płynoterapia !!!

• Sterydy

w urazie głowy –

nie

• Konsultacja

neurochirurgiczna

po TK


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
7 anestezjologia - urazy czaszkowo mózgowe - postepowanie, Medycyna, Anestezjologia i intensywna ter
W Urazy czaszkowo - mózgowe, Ratownictwo Medyczne, Materiały ze studiów, Medycyna Ratunkowa
Urazy czaszkowo - mózgowe, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
W Urazy czaszkowo - mózgowe, Ratownictwo Medyczne, Materiały ze studiów, Medycyna Ratunkowa
02a URAZY CZASZKOWO MÓZGOWE OGÓLNIE 2008 11 08
Urazy czaszkowo mózgowe
Urazy czaszkowo mózgowe
Guzy mózgu, wgłobienia, urazy czaszkowo mózgowe
Urazy czaszkowo-mózgowe, Pielęgniarstwo - materiały na studia, IT
Urazy czaszkowo- mózgowe- wykład
Urazy czaszkowo mózgowe
Anestezjologia tekst, Anestezjologia w urazach czaszkowo-mózgowych, Postępowanie anestezjologiczne
urazy czaszkowo mozgowe

więcej podobnych podstron