Materiały szkoleniowe

PROCES

PIELĘGNOWANIA

W DOKUMENTACJI

MEDYCZNEJ

2007

Trochę historii

Do połowy lat sześćdziesiątych naszego stulecia określenie

„procesu pielęgnowania” pojawiało się stosunkowo rzadko.
Koncepcja procesu pielęgnowania zrodziła się na gruncie

amerykańskim już w latach 60-tych, a poprzedzona została

uświadomioną przez pielęgniarki potrzebą odejścia od

dotychczasowego sposobu pracy z pacjentem i środowiskiem.
Krytyce poddano praktykę pielęgniarską i pielęgnowanie.

Zwrócono uwagę, na fakt, że pielęgniarka kieruje się w

poważnym stopniu intuicją, że wiedza na temat pielęgnowania,

w tym wiedza psychologiczna, socjologiczna, pedagogiczna nie

odgrywają większej roli, że czynności wykonywane są w

sposób rutynowy, a więc że bardzo często daje o sobie znać

brak zindywidualizowani opieki, że pomoc świadczona jest

dorywczo, a nawet przypadkowo, a nie planowo,

systematycznie w sposób ciągły.
Krytykowano także to, że pielęgniarki nie uczą i nie oddziałują

wychowawczo. Krytykowano również dyrektywny i

dominujący stosunek do podopiecznych, brak właściwych

kontaktów oraz prawidłowej interakcji pielęgniarka – pacjent,

nie wytwarzanie koniecznej atmosfery współdziałania, brak

myśli ukierunkowanej na efekty pielęgnowania oraz jego

krytycznej oceny

Trochę historii

Głębsze rozumienie wartości pielęgnowania zawodowego
inspirowało aktywność pielęgniarek w kierunku jego
rozwoju i doprowadziło do koncepcji tzw. procesu
pielęgnowania
O procesie pielęgnowania w różnych aspektach mówiły
Peplau, Orlando, Henderson, Roger i Logan, Orem,
Niuman, Roy (Sistry Kalista)
Współczesna koncepcja procesu pielęgnowania nie jest
czymś całkowicie nowym, a wprowadza jedynie
modyfikację tego co od dawna występowało w twórczej
myśli pielęgniarskiej. Istotną nowością jest jej ścisłe
powiązanie z nauką.
We wszystkich publikacjach ukazujących się na temat
procesu pielęgnowania podkreśla się, że wprowadzenie
tej metody wymaga bardzo istotnych zmian w sposobie
myślenia pielęgniarek, a także zmian w organizacji ich
pracy. To pierwsze jednak najtrudniejsze, dotychczasowy
sposób myślenia i działania ukształtował bowiem bardzo
silne hamulce.

Koncepcje zmian

Na zgromadzeniu w Aumacie przyjęto, że konieczne

jest wprowadzenie zmian, które wpłynęłyby na

rozwój pielęgniarstwa, a obejmujących przede

wszystkim:
Kształcenie pielęgniarek i położnych

(Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia

15.04.2002 r.) w sprawie standardów kształcenia

pielęgniarek i położnych w szkołach wyższych i

wyższych szkołach zawodowych)
Metodę pracy (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z

dnia 21.12.1999 r. w sprawie minimalnych norm

zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach

opieki zdrowotnej oraz Rozporządzenie Ministra

Zdrowia z dnia 21.12.2006 r. w sprawie rodzajów

dokumentacji medycznej w zakładach opieki

zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania)
Zarządzanie w pielęgniarstwie
Środki finansowych

Podstawy prawne

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2006 r. w sprawie
rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki
zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 247 z 2006
r. poz. 1819)

& 10.1. Historia choroby składa się z:
1)

Formularza historii choroby

2)

Dokumentów dodatkowych, a w szczególności:

a) kart indywidualnej pielęgnacji
& 13.3. Wpisy dotyczące procesu pielęgnowania są dokonywane na bieżąco

przez pielęgniarkę, położną sprawującą bezpośrednią opiekę nad
pacjentem i kontrolowane przez pielęgniarkę położną oddziałową.

5. Wpisy w karcie indywidualnej pielęgnacji są dokonywane i

podpisywane przez pielęgniarkę, położną sprawującą opiekę nad
pacjentem. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o
wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej i opatruje ją podpisem.

& 32. 5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej

zawiera:

4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących

pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie
problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działania
pielęgniarki lub położnej oraz adnotacje związane z wykonaniem
czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich

Definicje procesu pielęgnowania

Proces pielęgnowania jest to termin odnoszący się do

systemu działań charakterystycznych dla pielęgniarstwa

dla zdrowia jednostki, rodziny i (albo) innych grup.

(WHO- 1987)
Proces pielęgnowania, to ciąg zorganizowanych,

celowych działań w odniesieniu do indywidualnego

chorego (Grodzicka)
Proces pielęgnowania, to systematyczne

wykonywanie czynności zawodowych w sposób ustalony

przez pielęgniarkę na podstawie diagnozy

pielęgniarskiej.
Proces pielęgnowania jest propozycją takiej opieki

pielęgniarskiej, która wykorzystuje świadome

rozpoznawanie

stanu bio-psycho-społecznego

jednostki i środowiska

oraz podejmowanie celowych i

planowych działań mających przyczynić się do

utrzymania lub zmiany dotychczasowego stanu, a także

oceniania uzyskanych wyników. (J. Górajek-Jóźwik)
Najogólniej można powiedzieć, że proces

pielęgnowania jest propozycją nowoczesnej opieki

pielęgniarskiej, dającej się dostosować do

indywidualnych potrzeb i wymagań, a także warunków

w jakich jest realizowany.

Proces pielęgnowania

• W procesie pielęgnowania podmiotem pielęgnowania

(pielęgnowanym) jest pacjent i jego rodzina, zaś miejscem
świadczenia opieki mogą być instytucje (szpitale,
przychodnie, zakłady opiekuńczo-lecznicze) oraz miejsce
zamieszkania pacjenta.

dziecko

dorosły

• Instytucje Pacjent

stary

PIELĘGNOWANY

• Miejsce zamieszkania Rodzina

pacjenta

Proces pielęgnowania

• We współcześnie rozumianym i praktykowanym modelu

pielęgnowania kładzie się nacisk nie tylko na
pielęgniarkę jako osobę sprawującą opiekę. Dawcami
opieki mogą być odpowiednio przygotowani bliscy,
rodzina lub sąsiedzi, a w wielu przypadkach sam pacjent

Pielęgniarka – świadczy opiekę

profesjonalną

• Osoby pielęgnujące
Rodzina, bliscy, sąsiedzi –

świadczą opiekę

nieprofesjonalną

sami pacjenci – samoopieka, czyli

samoopiekowanie się samym sobą

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces pielęgnowania

Pielęgnowanie tradycyjne i proces pielęgnowania

to dwa różne,

praktykowane współcześnie modele opieki nad pacjentem i
środowiskiem. Pod tymi pojęciami kryją się konkretne treści:

I. Model ograniczonego i zależnego pielęgnowania –

pielęgnowanie

tradycyjne

• model pielęgnowania podporządkowany decyzji lekarza
• model podporządkowany specjalizacji czynnościowej pielęgniarki
• model pielęgnowania łączący w sobie dwa w/w kryteria

II. Model samodzielnego, całościowego i ciągłego pielęgnowania –

proces pielęgnowania

• Model systematycznego stosowania przez pielęgniarkę rozpoznawania

stanu bio-psycho-społecznego jednostki i środowiska oraz
podejmowanych celowych i planowych działań wynikających z
wcześniejszego rozpoznawania, a także oceniania uzyskanych
wyników.

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces

pielęgnowania

Pielęgnowanie tradycyjne – model

podporządkowany lekarzowi

• Pielęgniarka w pracy z pacjentem jest

całkowicie zależna od lekarza.

• Punktem wyjścia wszystkich działań

jest zlecenie lekarskie, wynikające z

wcześniej postawionego rozpoznania i

ustalonego programu leczenia dla

konkretnego pacjenta.

• Celem podstawowym w tym modelu

jest osiągnięcie przez pielęgniarkę

biegłości i bezbłędności w

wykonywaniu wszystkiego co zostało

zaordynowane przez lekarza.

• Im bardziej precyzyjnie rozpisane są

zlecenia, tym wymagają od

pielęgniarki mniejszego wkładu

intelektualnego. Gdyby z jakiegoś

powodu zabrakło zleceń lekarskich

pielęgniarka nie wiedziałaby, co ma

robić z pacjentem.

• Istnieje przekonanie, że pielęgnowanie

to wykonywanie zleceń, a pielęgniarka

to osoba, która pomaga lekarzowi w

pracy.

• W takim układzie pacjent w znaczeniu

jedności bio-psycho-społecznej niejako

„schodzi” na dalszy plan.

Pielęgnowanie tradycyjne – model

podporządkowany specjalizacji

czynnościowej

• Pielęgniarka zorientowana jest na

konkretne zadanie jakie ma do

wykonania u pacjenta. Oznacza to, że

każda pielęgniarka w oddziale jest

odpowiedzialna za pewne z góry

ustalone czynności.

• W modelu zadaniowym występują

pielęgniarki tzw. funkcjonalne, czyli do

wykonywania opatrunków, wstrzyknięć,

drobnych zabiegów pielęgniarskich

• Pielęgniarka jest profesjonalnie

zainteresowana tylko fragmentem,

wybraną częścią ciała pacjenta.

• Takie fragmentaryczne podejście do

pacjenta nie pozwala na całościowe

widzenie go. Nie daje możliwości

sprawowania racjonalnej opieki i

pozostaje w wyraźnej sprzeczności do

zaleceń traktowania pacjenta jako

jedności bio-psycho-społecznej.

• W tym modelu opieki pacjent zostaje

podzielony na fragmenty mniejsze lub

większe, z których każdy stanowi

przedmiot zainteresowania innej

pielęgniarki.

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces

pielęgnowania

Pielęgnowanie tradycyjne – model

łączący w sobie dwa powyższe
kryteria

• Najczęstszy model stosowany w

naszych warunkach.

• Pielęgniarka wykonuje u każdego

pacjenta tylko przydzielone jej
zadania. Zadania te wynikają z
ustalonego przez lekarza
programu leczenia i mają
bezpośredni związek z diagnozą
lekarską.

• Przydział zadań jest stały lub

okresowy i wynika z decyzji
podejmowanych przez pielęgniarkę
oddziałową.

• Lekarz decyduje o tym co u

pacjenta ma być wykonane w
zakresie pielęgnowania, natomiast
pielęgniarka oddziałowa dokonuje
przydziału czynności dla
poszczególnych pielęgniarek

• Tradycyjny model

pielęgnowania mimo, że
wygodny bo nie stawiający
zbyt dużych wymagań budzi
coraz częstsze
niezadowolenie wśród
samych pielęgniarek.

• Same pielęgniarki

dochodzą, że przy tym stylu
pracy horyzonty własnego
zawodu i pole
samodzielności ulegają
znacznemu zawężeniu.

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces

pielęgnowania

Proces pielęgnowania

– model, którym pielęgniarka występuje jako:

• Niezależna od innych profesjonalistów w sprawach związanych z

pielęgnowaniem pojedynczych osób lub całych grup ludzi oraz

• Współzależna od członków zespołu terapeutycznego w zakresie

koordynowania prac podejmowanych na rzecz pacjenta i środowiska.

SAMODZIELNOŚĆ PIELĘGNIARKI

Niezależność współzależność

zależność

pielęgnowanie promocja zdrowia

leczenie

indywidualne rehabilitacja

(terapia wg zlecenia

lekarskiego)

Całościowe celowe planowe ciągłe
dynamiczne

Pielęgnowa
nie

leczenie

Zlecenia
lekarski
e

Proces pielęgnowania

 Zasadniczym celem procesu pielęgnowania jest dostarczenie

pielęgniarce takiej wiedzy, w oparciu, o którą będzie mogła
samodzielnie rozpoznać problemy opiekuńcze pacjenta i środowiska, a
przez to budować coraz wyższą jakość opieki.

 Proces pielęgnowania to racjonalne oparte na przesłankach naukowych

postępowanie pielęgniarki zorientowane na pacjenta i jego środowisko.

 W procesie pielęgnowania pielęgniarka rzeczywiście pielęgnuje w

sposób zamierzony:

Gromadzi systematycznie dane o człowieku jako jedności bio-psycho-
społecznej istotne dla ustalenia diagnozy pielęgniarskiej i ustalenia
celów opieki.
Analizuje zgromadzone dane pod kątem ich przydatności dla celów
opieki pielęgniarskiej, wyciąga racjonalne wnioski o pacjencie i
środowisku.
Określa stan pacjenta i środowiska (formułuje diagnozę pielęgniarską)
Planuje to, co powinno być podjęte na rzecz pacjenta i środowiska
Realizuje plan opieki
Ocenia wyniki uzyskane z pracy z pacjentem i wyciąga wnioski na
przyszłość w odniesieniu do podopiecznego, siebie, praktyki oraz nauki
o pielęgnowaniu.

Cechy procesu pielęgnowania

Istnieje kilka nieodłącznych cech charakterystycznych dla

procesu pielęgnowania

:

Wieloetapowość procesu pielęgnowania – proces
składa się z kilku następujących po sobie etapów, w
skład których wchodzą elementy jeszcze mniejsze zwane
fazami.

I

Rozpoznawanie

II

Diagnoza

pielęgniarska

III

Planowanie

IV

Realizowanie

V

Ocenianie

Etapy procesu pielęgnowania

Etap I – Rozpoznawanie
Zbieranie danych o pacjencie i jego rodzinie
Zinterpretowanie zebranych danych
Określenie problemów opiekuńczych
Potwierdzenie u pacjenta określonych potrzeb opiekuńczych

Etap II - Diagnoza pielęgniarska
Diagnozy aktualne

- określenie problemu pielęgnacyjnego
- jego etiologię i przejawiane symptomy

Diagnozy potencjalne

- określenie problemu, którego wystąpienie zagraża pacjentowi
- przedstawienie czynników wskazujących na to zagrożenie

Etap III – Planowanie
Ustalenie celu lub celów opieki pielęgniarskiej dla pacjenta i
środowiska
Dobieranie działań, osób i sprzętu do zrealizowania działań
Formułowanie planu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem i jego
środowiskiem

Etapy procesu pielęgnowania

Etap IV – Realizowanie
Interwencje pielęgniarskie

- asertywne - higieniczne
- rehabilitacyjne - wspierające
- zapobiegawcze - obserwacyjne
- edukacyjne

Gotowość pacjenta i jego środowiska do przyjmowania planu
pielęgnacyjnego oraz współuczestnictwa

Etap V - Ocenianie
Analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej
Porównywanie wyników aktualnych do wyników
prognozowanych i podejmowania decyzji w sprawie osiągnięcia
celów
Dostosowanie planów do osiągnięć pacjenta (ewentualne
wprowadzenie zmian)

Cechy procesu pielęgnowania

Ciągłość i dynamika – to konsekwentne przechodzenie od
etapu do etapu (od fazy do fazy w obrębie etapu);
budowanie kolejnego, pełniejszego rozpoznania (I) na
podstawie aktualnej oceny stanu (IV)
poszczególne etapy procesu pielęgnowania są ze sobą
ściśle połączone. W niektórych sytuacjach mogą zachodzić
na siebie, dlatego moment przechodzenia jednego w drugi
nie zawsze musi być zaznaczony.
Jest to cykl, który może powtarzać się wielokrotnie. Liczba
jego powtórzeń uzależniona jest od częstotliwości i zakresu
zmian zachodzących w stanie pacjenta oraz skuteczności
podejmowanych działań pielęgniarskich.
O ostatnim etapie procesu pielęgnowania można
powiedzieć, że jednocześnie stanowi początek nowego
cyklu. Nie jest on jednak nigdy powtórzeniem tego samego
co już miało miejsce, ponieważ odbywa się na wyższym
poziomie.

Cechy procesu pielęgnowania

Całościowe podejście do pielęgnowanego
pacjenta (holistyczne)
pacjent postrzegany jest jako osoba złożona,
a opieka sprawowana jest w wielu aspektach
i na wielu płaszczyznach (złożoność bio-
psycho-społeczna podmiotu opieki +
komponenta duchowa i kulturowa).
Opieka oparta na założeniach procesu
pielęgnowania troszczy się o całą osobę
pielęgnowanego, a także jego rodzinę,
środowisko pracy, nauki, wypoczynku, itd., w
zdrowiu, chorobie, umieraniu, a także
przechodzeniu jednego stanu w drugi.

Cechy procesu pielęgnowania

Celowość działań procesu pielęgnowania

Pielęgnowanie pacjenta wymaga
sformułowania celów dostosowanych do
potrzeb danego pacjenta i jego rodziny.
W tym przypadku cele rozumiane są jako
świadomie założony stan, jaki zamierza się
osiągnąć, poprzez zaplanowane wcześniej
działania skierowane na podmiot opieki
(pacjenta lub rodzinę).
Jednoznacznie i precyzyjnie sformułowane
cele ułatwiają dobór metod pracy,
wyznaczają jej kierunek, określają zakres i
charakter pracy z podmiotem opieki.

Cechy procesu pielęgnowania

Planowość działań procesu pielęgnowania
(plan ogólny, szczegółowy, krótko – i
długoterminowy)

Pielęgnowanie pacjenta powinno być oparte na
jasno określonym planie założonym wobec
pacjenta i/lub jego rodziny.
Planowanie powinno uwzględniać pełen zakres
kompetencji i wiedzy pielęgniarki oraz
konieczność współpracy z pozostałymi członkami
zespołu terapeutycznego.
Planowanie powinno uwzględniać także
możliwości pacjenta w zakresie samoopieki

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego

środowiska

A. Gromadzenie danych o pacjencie – zgromadzenie

odpowiednich danych pozwoli na ocenę:
Jaki jest stan bio-psych-społeczny pacjenta osoby poddanej

rozpoznaniu,
Czy stan ten wymaga fachowej pomocy pielęgniarskiej,

jeśli nie to czyjej,
Czego pomoc ta ma konkretnie dotyczyć, jaki jest jej cel i

zakres,

1. Źródła danych o pacjencie

Pacjent
Rodzina pacjenta
Inni zorientowani
Członkowie zespołu środowiskowego
Bezpośrednie badanie, pomiar
Dokumenty
Wiedza i doświadczenie pielęgniarki

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego

środowiska

2. Techniki zbierania danych

Werbalne (wywiad, rozmowa, dyskusja)
Pozawerbalne

a) obserwacja, lustracja terenowa,
b) analiza danych z dokumentacji
c) pomiar (np. RR, temperatura, wzrost)
d) badanie (np. przedlekarskie badanie

piersi, obrzęków, zmian na skórze)

3. Rodzaje danych

Subiektywne
obiektywne

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego

środowiska

4. Zakres gromadzonych danych

Gromadzenie danych o całości sytuacji zdrowotnej
Gromadzenie danych ukierunkowane na problemy
zdrowotne
Zakres gromadzonych danych o pacjencie
powinien obejmować aspekt:

- biologicznym
- psychicznym
- społecznym pacjent
- rodzinnym
- edukacyjnym

Gromadzone dane nie mogą być powtórzeniem
tego, co dla celów diagnozy lekarskiej i leczenia
pacjenta, czy też psychologicznej, socjologicznej –
zostało zgromadzone przez innych specjalistów.

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego

środowiska

Przykład - Ból w nadbrzuszu

Podstawowe dane gromadzone dla celów leczenia

pacjenta

- charakter bólu

- natężenie

- lokalizacja

- kierunek promieniowania

- czas trwania

- itp

Podstawowe dane gromadzone dla celów

pielęgnowania pacjenta

 

- ograniczenia i utrudnienia dla pacjenta (rodziny)

wynikające z tego, że odczuwa bóle

- doświadczenia uprzednie występowania bólu,

reagowania, itp.

- Podejmowane dotychczas działania w celu

zmniejszenia, złagodzenia bólu

- możliwość zastosowania dotychczasowych działań

Gromadzenie danych w aspektach

Biologicznym/fizycznym - to zbiór danych dotyczących
historii zdrowia pacjenta, w tym jego rodziny
wydolności poszczególnych układów: nerwowego,
sercowo-naczyniowego, oddechowego, trawiennego,
kostno-stawowo-mięsniowego, moczowo-płciowego
Reakcji pacjenta na ból
Prowadzonego przez pacjenta stylu życia
alergie

Aspekt biologiczny

Układ nerwowy
Stan przytomności i świadomości pacjenta (orientacja co
do miejsca, czasu, sytuacji w jakiej się znajduje)
Stan mowy (możliwość utrzymania łączności z otaczającym
światem)
Stan tułowia i kończyn (możliwość wykonywania ruchów
celowych, precyzyjnych oraz przemieszczania się)
Rytm czuwania i snu (indywidualnie dla każdego pacjenta)

Układ sercowo-naczyniowy
Adnotacje wartości wskazujących na prawidłowe lub
zaburzone tętno, ciśnienie (częstość, miarowość,
wypełnienie, napięcie i szybkość)
Należy dysponować informacjami określającymi charakter
zaburzeń mogących mieć związek z tymi układami np.
istotna zmiana parametrów tętna i ciśnienia może
powodować niepokój, świadome ograniczenie aktywności
ruchowej, bóle i zawroty głowy, sinica, zimne kończyny

Aspekt biologiczny

Układ oddechowy – badany przez pielęgniarkę

pod kątem:
Samego oddychania – głównie liczby, charakteru

oddechu
Zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym, jej

charakteru i ilości
Obecności kaszlu
Układ trawienny – zbierane dane dotyczą:
Ogólnego stanu odżywiania
Wagi ciała
Stanu jamy ustnej, uzębienia oraz możliwości w

zakresie rozdrabniania i żucia pokarmów
Funkcjonowania przełyku, żołądka, jelit, możliwości

połykania większych kęsów pokarmu, obecności

nudności, wymiotów, wzdęć – ich charakteru, czasu

trawienia, rzutowania na samopoczucie
Wydalanie stolca (prawidłowe, zaburzone) w tym

charakter zaburzeń

Aspekt biologiczny

Układ kostno-stawowy - gromadzone dane obejmują:
Postawę ciała i motoryki pacjenta
Sposób poruszania się
Zakres i charakter występujących w aparacie kostno-

stawowo-mięśniowym ograniczeń.
Mechanizmy kompensacyjne stosowane dotychczas

przez pacjenta i efektach uzyskiwanych dzięki nim
Moczowo-płciowy – wymaga określenia
Ilości i jakości wydalanego moczu oraz sposobu

wydalania (jeżeli obecne jest zaburzenie zachodzi

konieczność określenia jego charakteru oraz rodzaju

trudności wynikających z tego powodu dla pacjenta i

środowiska)
Ciąży, menstuacji, objawów związanych z okresem

przekwitania oraz trudności i ograniczenia wynikające

z tego tytułu dla pacjenta i środowiska
Objawów takich jak: świąd sromu, utrzymująca się

wydzielina z pochwy, wypadanie macicy, stulejka,

przerost gruczołu krokowego

Aspekt biologiczny

zmysły - gromadzone dane obejmują:
Możliwości pacjenta w zakresie widzenia i
słyszenia oraz zachowania równowagi ciała
(stwierdzone nieprawidłowości wymagają
zaznaczenia charakteru oraz natężenia, czy
też rozległości)
informacje wskazujące na stan węchu, smaku
oraz dotyku
Skóra i elementy z nią związane -
gromadzone dane obejmują:
Informacje o samej skórze – stan higieniczny,
wrażliwość, na leki, środki chemiczne,
kosmetyki, obecność zmian, wykwitów
Dane wskazujące na stan włosów i paznokci

Gromadzenie danych w aspektach

psychicznym - to zbiór danych dotyczących
Podstawowych możliwości umysłowych pacjenta
Orientacja co do własnej osoby i najbliższego
otoczenia
Orientacja co do własnego stanu zdrowia
Orientacja we własnych możliwościach
Stosunku do własnego ciała, do aktualnej sytuacji
życiowej
Sposobu reagowania pacjenta w określonej
sytuacji życiowej
Osobowości pacjenta (aspiracje, dążenia,
egocentryzm)
Potrzeb duchowych pacjenta

Gromadzenie danych w aspektach

Społecznym - to zbiór danych określających
Wiek, płeć, wykształcenie pacjenta
Zawód, aktywność zawodową, warunki i charakter
wykonywanej pracy
Źródło utrzymania
Nałogi i przyzwyczajenia pacjenta
Sposób komunikowania się z otoczeniem
Role pełnione w życiu oraz wpływ obecnej sytuacji
zdrowotnej i życiowej pacjenta na zakres dotychczas
pełnionych ról

Role pełnione a problemy wynikające z nich

Przykład

Role pełnione Dane uzupełniające Problemy wynikające z

pełnionych ról

Mąż

Żona mało zaradna

życiowo, nie

pracuje

„Cały dom na mojej

głowie”

Ojciec

Syn emocjonalnie

bardzo związany z

ojcem

„syn potrzebuje mojej

obecności i

aprobowania jego

własnych działań i

zachowań”

Nauczyciel

Wychowawca klasy

maturalnej (za 6 m-

cy matura)

„ mam świadomość, że

młodzież pozbawiona

została wychowawcy w

najtrudniejszym dla

niej okresie”

Gromadzenie danych w aspektach

Rodzinnym - to zbiór danych określających
wydolność pielęgnacyjno-opiekuńczą rodziny
Informacje o cechach strukturalnych rodziny
Informacje o sprawności fizycznej i psychicznej
poszczególnych członków rodziny
Funkcjonowanie emocjonalne, więzi istniejące
pomiędzy poszczególnymi osobami w rodzinie
Informacje na temat funkcjonowania społecznego
Sytuacja ekonomiczna, bytowa rodziny

Gromadzenie danych w aspektach

Edukacyjnym- to zbiór danych określających poziom
wiedzy i umiejętności pacjenta oraz poszczególnych
członków rodziny w zakresie promowania zdrowia,
zapobiegania chorobom oraz w zakresie sprawowania
samoopieki, opieki oraz udzielania pomocy potrzebującym
członkom rodziny (chorym, małym dzieciom, starcom)

B. Analizowanie i interpretowanie danych.
C. Określenie rozpoznanego stanu pacjenta (sformułowanie

diagnozy pielęgniarskiej) - do diagnozy przejdą wszystkie
informacje, które przynoszą pacjentowi trudność
(problem).
Problem to określone zagrożenie, a także dolegliwości lub
trudności jakie napotyka pacjent. Wynika ze stanu, w
jakim aktualnie się on znajduje

Formułowanie diagnozy pielęgniarskiej

Diagnoza pochodzi od greckiego słowa „diagnosis” i oznacza

rozpoznanie.
Proces pielęgnowania wg NANDA – Północnoamerykańskiego

Towarzystwa Diagnoz Pielęgniarskich – „Pielęgnowanie jest

diagnozą i terapią ludzkich relacji w stosunku do aktualnych i/lub

potencjalnych problemów zdrowotnych.
Diagnoza pielęgniarska znajduje się w centrum procesu

pielęgnowania (Gromadzenie danych służy formułowaniu diagnozy

– plan działania ustalany jest na podstawie diagnozy – realizowane

działania mają wzmocnić lub zmienić to co jest określone w

diagnozie – ocena odnosi się do stwierdzenia, czy stan określony

w diagnozie uległ poprawie, likwidacji lub wzmocnieniu).
Diagnoza jest więc podstawą do ustalania tego, co dzięki pomocy

pielęgniarki pacjent może osiągnąć – jako korzyść dla własnego

zdrowia – i do planowania interwencji dzięki, którym założony cel

będzie osiągany. (GORDON 1976)
Diagnoza pielęgniarska jest to efekt całokształtu

obiektywnych czynności poznawczych (gromadzenie

danych) odnoszących się do stanu bio-psycho-społecznego

człowieka z uwzględnieniem genezy i skutków tego stanu w

celu opracowania indywidualnego programu pielęgnowania.

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

Aktualna
Problem pielęgnacyjny (Stan bio-psycho-społeczny)
Etiologię problemu (przyczyna)
Przejawiane objawy (skutek)

Przykład

Trudności w wykonywaniu codziennych czynności

ponieważ
zaniedbane leczenie spowodowało
znaczne ograniczenie ruchomości stawów rąk
Potencjalna
Zagrażający problem
Czynniki zagrożenia

Przykład

Zagrożenie wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc u

dziecka z powodu
Ulewania i złej techniki karmienia

Struktura diagnozy aktualnej

Diagnoza aktualna

Zakres wiedzy biologiczny społeczny

rodzinny

Psychiczny

edukacyjny

Przyczyna

Stan-problem

Skutek

Przykłady diagnoz aktualnych

Trudności w oddychaniu spowodowane katarem i zalegającą
wydzieliną uniemożliwiają pacjentowi właściwy sen i
odpoczynek.
Męczący kaszel i utrzymująca się gorączka (38,7)pogłębiają
niechęć dziecka do jedzenia, co powoduje w dalszym ciągu
spadek wagi ciała.
Pacjentka skarży się na dyskomfort fizyczny i psychiczny,
ponieważ złamana kończyna znacznie ograniczyła jej sprawność
ruchową, utrudnia spożywanie posiłków i utrzymanie czystości.
Rodzina niewydolna opiekuńczo, bo zaburzone więzi
emocjonalne doprowadziły do nierównomiernego rozłożenia
obowiązków na poszczególnych członków rodziny.
Pacjentka ma trudności w adaptacji do środowiska szpitalnego,
ponieważ martwi się, że jej hospitalizacja pozbawiła opieki
niepełnosprawnego wnuczka.
Lęk dziecka przed zabiegami powoduje, że jest płaczliwe,
rozdrażnione i nieufne, a to doprowadza do zaburzenia snu i
ogólnego osłabienia.

Struktura diagnozy potencjalnej

Diagnoza potencjalna

czynnik zagrożenia zagrożenie (zagrażający

problem, stan)

Przykłady diagnoz:

Długotrwała, wymuszona pozycja siedząca przy pracy może
doprowadzić do wady postawy i schorzeń kręgosłupa.
Zła technika karmienia dziecka może doprowadzić do
zachłystowego zapalenia płuc.
Nałogowe palenie papierosów przez rodziców może w przyszłości
spowodować wystąpienie chorób układu oddechowego w rodzinie.
Długotrwała praca w uciążliwym hałasie może doprowadzić do
uszkodzenia słuchu.
Bezrobocie pacjenta może przyczynić się do pogorszenia i tak już
bardzo trudnej sytuacji materialnej rodziny.
Niedostateczna wiedza pacjentki o menopauzie może doprowadzić
do wystąpienia zagrożeń związanych z tym okresem życia kobiety

Rodzaje diagnozy pielęgniarskiej

Diagnoza indywidualnego przypadku

Diagnoza indywidualnego przypadku to inaczej wnioski z
danych o pacjencie, wykazujące stan bio-psych-społeczny
człowieka, wymagający lub nie wymagający pielęgnowania
z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu.
Wiedza o sytuacji człowieka w rodzinie, szkole, w pracy, w
szerzej rozumianym środowisku życia człowieka,
obowiązujących w nim wzorów zachowań, stylów życia, a
nawet systemów wartości stanowi istotne uzupełnienie
diagnozy.

Diagnoza grupy społecznej

Wnioski ze zgromadzonych informacji formułowane są w
stosunku do grupy, jej trudności i działań niezbędnych dla
jej wzmacniania. Skoncentrowane są na grupie i ocenie jej
stanu i jej możliwości w realizowanych przez nią a
interesujących nas aspektach np. trudności napotykane
przez małą grupę w aktywności na rzecz zdrowia (w opiece
nad chorą osobą) – dgn. rodzinna

Rodzaje diagnozy pielęgniarskiej

Diagnoza społeczności lokalnej

Formułowana jest głównie na podstawie „lustracji
terenowej” – jest to rozpoznawanie społeczności lokalnej
pod względem:

- występujących w niej utrudnień, jakie napotyka

człowiek chory, niepełnosprawny w terenie np. bariery
architektoniczne, infrastruktura, sklepy, apteka,
komunikacja itp.,

- istniejących możliwości działania na rzecz osób

chorych z ograniczoną sprawnością np. grupy
samopomocowe, inne grupy społecznego wsparcia,
stowarzyszenia charytatywne, parafie, itp.

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

Struktura diagnozy pacjenta indywidualnego

Elementy:

Zakres

+ +

+

diagnoza wiedza i wychowanie zdrowotne

diagnoza

lekarska

rodzinna

Stan bio

- psycho

- społeczny

narządy
układy
zmysły

osobowość chorego
subiektywny obraz

choroby
reakcje na sytuację

trudną

role

społeczne

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

fizycznej psychicznej

funkcjonalnej

zdrowie
sprawno

ść

fizyczna

Zdrowie psychiczne
więzi
odpowiedzialność

Struktura

rodziny
Struktura

wieku
Godziny

pracy lub

nauki

Struktura diagnozy rodzinnej

Elementy:
(stan wydolności)

zakres

Wytyczne do formułowania diagnozy

pielęgniarskiej

Zapewnienie prostoty procesu
Wyłanianie tych problemów, w stosunku do
których pielęgniarka może coś zrobić
Jasne i zwięzłe określanie opisywanie etiologii
Jasne i zwięzłe różnicowanie problemu i jego
etiologii
Korzystanie z diagnozy jako podstawy do
planowania opieki

Wytyczne do formułowania diagnozy

pielęgniarskiej

Diagnoza pielęgniarska jest różna i całkowicie inna od diagnozy
lekarskiej, bo jest ona określana przez pielęgniarkę w pełni
samodzielnie i odpowiedzialnie na podstawie innych danych.

Różnice w informacjach na przykładzie:

Podwyższona temperatura

Podstawowe informacje

Podstawowe informacje

dla celów leczenia dla celów

pielęgnowania

- Wysokość temperatury (*C) - pocenie się
- Czas trwania gorączki - wysychanie bł. Śluzowej j.

ustnej

- Krzywa gorączki - wzmożone pragnienie
- Drgawki - brak apetytu
- Ból i zawroty głowy - brak poczucia

bezpieczeństwa

- Aktualna farmakologia - zaniepokojenie stanem

Diagnoza pielęgniarska w pięciu aspektach

Elementy

diagnozy

pielęgniarski

ej

Aspekty diagnozy pielęgniarskiej

biologicz

ny

psychicz

ny

Społeczny Rodzinny Edukacyjn

y

Stan

(problem)

Trudności w

poruszaniu

się i

wykonywani

u czynności

dnia

codziennego

Pacjentka

przygnębio

na,

odczuwa

dyskomfort,

nie

akceptuje

własnej

sylwetki

Pacjentka z

zawstydzeni

a

ograniczyła

kontakty

sąsiedzkie i

koleżeńskie

Córka

pacjentki

nie jest

zainteresow

ana pomocą

Pacjentka

zgłosiła chęć

odchudzenia,

chce

uzupełnić

brak wiedzy

na temat

prawidłoweg

o odżywiania

się

Przyczyna

związane z

otyłością

bo z

powodu

otyłości

ponieważ

otyłość

otyłej matce gdyż życie z

otyłością

Przejawiane

objawy

(skutek)

spowodował

y, iż higiena

osobista

pacjentki i

jej otoczenia

budzi wiele

zastrzeżeń

nie jest w

stanie

zadbać o

należytą

higienę

osobistą i

własnego

otoczenia

uniemożliwi

a jej

utrzymanie

należytej

higieny

osobistej i

własnego

otoczenia

w

utrzymaniu

higieny

osobistej i

otoczenia

uniemożliwia

jej

utrzymanie

należytej

higieny

osobistej i

otoczenia

Błędy w diagnozowaniu na etapie

gromadzenia danych

Błędy obserwacji, wywiadów: obecność innych osób, pośpiech,
hałas, niska temperatura pomieszczenia, niesprawność słuchu,
wady, wymowy, złe zrozumienie pytania, nieprawdziwość
odpowiedzi.
Błędy socjologiczne – cechy pielęgniarki: wiek, wygląd
zewnętrzny, sposób bycia, kojarzenie z kimś innym, niegrzeczna,
krzykliwa, zbyt wykwintnie wystrojona.
Błąd psychologiczny – odwrotność socjologicznego – reakcja
pielęgniarki na cechy pacjenta: brudny, zaniedbany, niegrzeczny,
itp.
Błąd w analizie dokumentów
Błędy pomiaru
Błędy wnioskowania, rozumowania (np. bezsenność nie z
powodu planowanego zabiegu a wizyty córki), schematyzm w
działaniu (np. uprzedzono wizytę, więc w rodzinie jest czysto)
Błędy wynikające z braku wiedzy i doświadczenia

Diagnoza pielęgniarska a diagnoza lekarska

Diagnoza pielęgniarska nie może pomijać
diagnozy lekarskiej, gdyż wielokrotnie
diagnoza lekarska ukierunkowuje dalsze
rozpoznanie pielęgniarskie, a nie ogranicza!
Diagnoza lekarska pozwala prognozować,
przewidywać zmiany jakie w przyszłości mogą
wystąpić w stanie pacjenta np. S.M.
Obie diagnozy winny siebie wzajemnie
uzupełniać i wzbogacać, powinny być wobec
siebie komplementarne – jedna powinna
wymagać znajomości drugiej

III. Etap procesu pielęgnowania - planowanie

Ustalenie celu lub celów opieki pielęgniarskiej

Cel – jest to przedstawienie takiego stanu pacjenta i jego

środowiska jaki ma być osiągnięty lub zachowany poprzez
określone działania pielęgniarskie zmierzające do
zlikwidowania, a w niektórych przypadkach przynajmniej
zminimalizowania rozpoznanego problemu opiekuńczego.

Cel lub cele sugerowane są przez diagnozę pielęgniarską.
Cechy celu:

Jasno i jednoznacznie sformułowany
Wzbogacony o element czasu
Realny w stosunku do pacjenta i warunków w jakich
przebiega opieka

Przykład:

Pacjent uzyska wiedzę i nabędzie umiejętności samodzielnego
dawkowania insuliny i wykonywania wstrzyknięć
Pacjent będzie samodzielnie chodził po upływie dziesięciu dni

III. Etap procesu pielęgnowania - planowanie

Dobieranie działań, osób i sprzętu do zrealizowania

działań (w jakiej kolejności, jak często, jaka jest

potrzebna pielęgniarce wiedza i umiejętności fachowe –

które z osób z zespołu pielęgniarskiego powinny być

wykorzystane, przy użyciu jakiego sprzętu, udogodnień

zadania mogą być zrealizowane)
Formułowanie planu opieki pielęgniarskiej nad

pacjentem i jego środowiskiem (Planowane działania).

Plan działania jest to końcowy, najczęściej

udokumentowany wynik planowania - określa

konkretne zadania, których wykonanie jest niezbędne

dla osiągnięcia założonego celu.

Przykład:

Zmiana pozycji ułożeniowej co 2 godz.
Toaleta ciała 2 x dziennie
Edukacja pacjenta w zakresie techniki wykonywania

wstrzyknięć insuliny

Przykład zapisu działań pielęgniarskich w II i III

etapie pracy pielęgniarskiej

Diagnoza

pielęgniarska

Cel

Planowane działania

I. Trudności w

oddychaniu z powodu

zalegania wydzieliny w

drogach oddechowych,

unieruchomiły

pacjenta w łóżku

I. Zmniejszenie lub

zlikwidowanie

duszności

I.
1. Ułożenie chorego w

pozycji półsiedzącej.
2. Oklepywanie

chorego 3xdziennie,

nauczenie żony

chorego
3. Pośrednie

wietrzenie mieszkania

3xdziennie
4. Nauczenie i

monitorowanie

gimnastyki

oddechowej
5. Zwrócenie uwagi na

prawidłową wilgotność

i temperaturę

powietrza w

pomieszczeniu
6. …………………………

IV i V Etap procesu pielęgnowania

IV. Etap procesu pielęgnowania – realizacja

Podstawowym celem tego etapu jest doprowadzenie do

osiągnięcia istotnych zmian w dotychczasowym stanie
bio-psycho-społecznym pacjenta bądź utrzymanie
dotychczasowego (przy założeniu, że jest to stan
pożądany) poprzez wykonanie zaplanowanych
wcześniej działań.

V. Etap procesu pielęgnowania – ocena

Ocenianie jest planowym systematycznym

porównywaniem stanu pacjenta i środowiska z
uprzednio założonymi celami opieki (Czy założony cel
został osiągnięty).

Dokumentowanie procesu pielęgnowania

• Proces pielęgnowania zgodnie z

rozporządzeniem o dokumentacji medycznej
musi zostać udokumentowany – a więc zapisany
na określonych formularzach (kartach)

• Rozporządzenie nie narzuca określonych

wzorów formularzy odnosi się tylko do
informacji jakie powinny się w nich znaleźć, a
więc:
rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i
psychospołecznych,
plan działania pielęgniarki lub położnej
oraz
adnotacje związane z wykonaniem
czynności

Zasady dokumentacji – wg dr Penny Prophit

Bądź zawsze zwięzła, precyzyjna, dawaj kompletne opisy
Pisz zawsze długopisem i czytelnie
Nie spiesz się i przejrzyj dane przed wpisaniem i zawsze
ponownie kontaktuj się z pacjentem w celu wyjaśnienia lub
sprawdzenia informacji, która wydaje się niekompletna
Dbaj o to by rozdzielić informacje obiektywne od interpretacji
Zawsze dokonuj zapisu w dokumencie, kiedy tylko
zaobserwujesz

- zmiany kondycyjne lub wystąpienie nowych trudności
- brak zmian kondycyjnych
- reakcje pacjenta na zabieg
- reakcje pacjenta na poinstruowanie

Zawsze wpisuj do dokumentu początkową ocenę i to możliwie
natychmiast po przeprowadzeniu wywiadu, najpierw jednak
obserwuj pacjenta i staraj się z nim współdziałać

Zasady dokumentacji – wg dr Penny Prophit

Zawsze jeśli to tylko możliwe, cytuj bezpośrednie słowa
pacjenta
Zawsze czytaj zapiski odnotowane przez innego
zawodowego pracownika zespołu terapeutycznego zanim
wpiszesz swoje uwagi
Każdy zapis opatruj swoim podpisem
Nigdy nie wprowadzaj zmian do dokumentacji w celu
zatarcia swoich pomyłek
Unikaj przy dokumentowaniu terminologii wyszukanej
Nie pozostawiaj dłuższych okresów bez żadnego wpisu
Nie standaryzuj: pamiętaj, że żaden problem nie może być
dokładnie taki sam u każdego pacjenta, bo każdy człowiek
to indywiduum i zjawisko unikatowe (…………………..)

Propozycje zwiększenia dokładności

dokumentacji

Przed rozpoczęciem dokumentowania zadaj sobie następujące

pytania:

- co słyszałaś
- co widziałaś
- co o tym sądzisz?
- co zrobisz?
- co zrobiłaś?
• Pomyśl, że dokumentacja to kamera, która dokonuje zdjęcia

pacjenta

• Podawaj tyle szczegółów, by każdy kto czyta, był zdolny

zobaczyć tę osobę przez twoje słowa

• Pomyśl o dokumentacji jako o komunikowaniu informacji

niezbędnych dla właściwej jakościowo opieki nad pacjentem

Dziękuję