NABYTE

WADY ZASTAWKOWE

SERCA

WADA NABYTA SERCA

- nieprawidłowa czynność

zastawki serca (przedsionkowo-
komorowej lub komorowo-
tętniczej), powstała w życiu
pozapłodowym

WADA ORGANICZNA SERCA

- spowodowana zmianami

strukturalnymi w obrębie płatków
zastawki i/lub aparatu
podzastawkowego i pierścieni,

- najczęstsza etiologia –

reumatyczne zapalenie wsierdzia.

WADA CZYNNOŚCIOWA SERCA

- bez zmian organicznych zastawki,
- wtórnie w przebiegu chorób

mięśnia sercowego, rozstrzeni
komór (niedomykalność mitralna i
trójdzielna) lub zmian
obejmujących duże pnie tętnicze
(niedomykalności zastawek
komorowo-tętniczych).

WZGLĘDNE ZWĘŻENIE

ZASTAWKI

- na skutek zwiększonej objętości

krwi przepływającej przez
prawidłowe ujście przedsionkowo-
komorowe lub komorowo-tętnicze.

OSTRE NIEDOMYKALNOSCI

ZASTAWKOWE

- odrębny obraz kliniczny i

hemodynamiczny.

WADA ZŁOŻONA SERCA

- współistnienie zwężenia i

niedomykalności zatawki.

Badanie 2D

Powierzchnia ujścia mitralnego

4 – 6 cm

2

Powierzchnia ujścia aortalnego

3 – 4 cm

2

Średnica pnia tętnic płucnych

~ 2 cm

BADANIE METODĄ DOPPLERA

Maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę:

mitralną 0,6 – 1,3 m/s

aortalną 1,0 – 1,7 m/s

Powierzchnia otwartej zastawki

mitralnej

4 – 6 cm

2

Gradient mitralny (rozkurczowy)

1 – 3 mm Hg

Zwężenie zastawki

mitralnej

• Etiologia najczęściej reumatyczna
• K/M = 4/1
• Objawy wady ok.. 40-50 r.ż.

Zwężenie zastawki

mitralnej

Powierzchnia ujścia  2,5 cm2 
hemodynamicznie BZ.

Powierzchnia ujścia < 2,0 cm2 
 gradientu ciśnień LA-LV
 ciśnienia w LA

 PRAWIDŁOWE NAPEŁNIANIE LV
 HEMODYNAMICZNIE BZ.

Zwężenie zastawki

mitralnej

Powierzchnia ujścia 1 – 1,5 cm2 

Duży  gradientu LA-LV i objętości krwi w LA



Rozszerzenie i przerost mięśnia LA





Ciśnienia w żyłach płucnych i kapilarnych płuc





Ciśnienia w PA i RV



Przerost RV  Rozstrzeń RV



Niewydolność RV

Duży gradient mitralny

Nadciśnienie

płucne

- Bierne

- Odruchowy skurcz

naczyń płucnych

- Utrwalone zmiany

struktur naczyń
płucnych

 Napełniania LV
w rozkurczu



 Rzutu
skurczowego
LV



Kompensacyjny 

HR

Zaburzenia hemodynamiczne w

zwężeniu zastawki mitralnej
korelują z wielkością powierzchni
ujścia mitralnego, a nie
gradientem mitralnym.

Badanie echo pozwala na

kwalifikację do leczenia
interwencyjnego u 90 – 95%
chorych.

Zwężenie zastawki mitralnej

Pole powierzchni ujścia mitralnego:

1,5 – 2 cm2 z. umiarkowane
1 – 1,5 z. istotne
< 1 z. krytyczne

Ocena chorego ze

zwężeniem ujścia mitralnego

Badanie kliniczne

- wywiad,

- badanie przedmiotowe (S1, A2-OS,

P2, RVH).

Zwężenie zastawki mitralnej-

wywiad

• Rzadko w wywiadzie ostra gorączka

reumatyczna

• Objawy LVHF: duszność wysiłkowa,

orthopnoe, duszność nocna

• Objawy RVHF: wodobrzusze, obrzęki
• Chrypka (z. Ortnera)
• Odkrztuszanie krwistej wydzieliny
• FA – nagła dekompensacja HF
• Zatorowość obwodowa

Zwężenie zastawki mitralnej-

wywiad

• Wieloletni przebieg bezobjawowy
• Wystąpienie objawów:
• - postępujące zwężenie,
• - nagły wzrost HR (duży wysiłek),
• - FAP z szybką czynnością komór,
• - wzrost objętości wyrzutowej

(ciąża).

Zwężenie zastawki mitralnej-

badanie przedmiotowe

• „rumieniec mitralny”,
• głośny kłapiący I ton,
• trzask otwarcia z. mitralnej

wczesnorozkurczowy,

• „turkot rozkurczowy”,
• II P,
• szmer Graham-Steella,
• szmer IT.

Ocena chorego ze

zwężeniem mitralnym

Radiogram klatki piersiowej

- obrzęk płuc (przekrwienie,

śródmiąższowy, pęcherzykowy),

- powiększenie LA i innych jam

serca.

Ocena chorego ze

zwężeniem mitralnym

Badanie elektrokardiograficzne

- rytm (FA)
- powiększenie LA,
- przerost RV.

Ocena chorego ze

zwężeniem mitralnym

Badanie echokardiograficzne

TTE

TEE

Echokardiografia w

zwężeniu zastawki

mitralnej

Badanie 2D  morfologia zastawki:

• Pogrubienie i ograniczenie ruchu płatków
• Zwapnienia
• Zmiany w aparacie podzastawkowym
• Powiększenie LA
• Ocena powierzchni ujścia metodą

planimetryczną

Echokardiografia w zwężeniu

zastawki mitralnej

Badanie doplerowskie:

• Pomiar gradientu mitralnego
• Pomiar powierzchni ujścia (pomiar

czasu półtrwania gradientu
ciśnień)

• Ocena nadciśnienia płucnego

Ocena chorego ze

zwężeniem mitralnym

Próba wysiłkowa na bieżni ruchomej

- ocena wydolności wysiłkowej , jeżeli

jest konieczna

Ocena chorego ze zwężeniem

mitralnym

Cewnikowanie serca i angiografia
- MVA,
- średnie ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, ciśnienie w LA,

- ciśnienie w tętnicy płucnej: skurczowe, rozkurczowe, średnie,

- średni gradient ciśnienia przez MV,

- pojemność minutowa serca lub wskaźnik sercowy,

- opory naczyniowe: płucny i w krążeniu dużym,

- nasilenie niedomykalności zastawki mitralnej,

- LVEDV, LVESV, LVEF,

- ciśnienia w prawej połowie serca,

- inne zmiany zastawkowe

.

Ocena chorego ze zwężeniem

mitralnym

Koronarografia

- chorzy >= 35 lat,

- chorzy < 35 lat:
z dysfunkcją LV,
z obj. podmiotowymi lub przedmiotowymi CHD,
z >= 1 czynnikiem ryzyka przedwczesnej CHD
( z wyłączeniem płci).

Przebieg naturalny i rokowanie u

chorych z dużym zwężeniem ujścia

mitralnego

Objawy Przeżywalność 10-

letnia

Klasa NYHA I 84 %
Klasa NYHA II 34-42 %
Klasa NYHA II/III 40 %
Klasa NYHA IV 0 %
po 1 roku 42 %
po 5 latach 10 %

MVA > 1,5 cm

2

BEZ OBJAWÓW
PODMIOTOWYCH

KONTROLA CO 1
ROK

OBJAWY
PODMIOTOWE

PRÓBA WYSIŁKOWA

PAP  60 mm Hg
PAWP  25 mm Hg
GRADIENT > 15 mm
Hg

KONTROLA CO 1
ROK

INTERWENCJA

TAK

NIE

MVA  1,5 cm

2

BEZ OBJAWÓW

PODMIOTOWYCH

MORFOLOGIA
ZASTAWKI
ODPOWIEDNIA DLA
PMBV

OBJAWY
PODMIOTOWE

INTERWENCJA

KONTROLA CO 1
ROK

NIE

TAK

PAP > 50 mm
Hg

PRÓBA
WYSIŁKOW
A

PMBV

NIE

TAK

Rodzaje interwencji w

SM:

• Przezskórna walwuloplastyka

balonowa (PMBV) (wykluczyć
skrzeplinę oraz IM  3+).

• Operacje naprawcze zastawki

mitralnej.

• Wszczepienie zastawki sztucznej

(MVR).

ECHOKARDIOGRAFICZNA SKALA

WILKINSA (ECHO WILKIN’S

SCORE)

Parametry oceniane w skali 1 - 4:

• sztywność płatków (zastawka ruchoma – zastawka

nieruchoma),

• pogrubienie płatków (płatki niepogrubiałe – płatki

znacznie pogrubiałe),

• obecność zwapnień w obrębie zastawki (brak jasno

wysyconych ech – liczne jasno wysycone echa),

• aparat podzastawkowy (brak pogrubienia nici

ścięgnistych - znaczne pogrubienie nici

ścięgnistych).

SKALA WILKINSA

Ruchomość płatków

• Ruchoma zastawka, z ograniczeniem ruchomości jedynie

końców płatków

• Ograniczenie ruchomości środkowej oraz podstawnej części

płatków

• Ruch ku przodowi płatków zastawki w okresie rozkurczu,

głównie w obrębie podstawy

• Brak lub minimalny ruch ku przodowi płatków zastawki w

okresie rozkurczu

Pogrubienie zastawki

• Płatki prawie prawidłowe (4-5 mm)

• Pogrubienie płatków w obrębie części środkowej, znaczne

pogrubienie brzegów

• Pogrubienie obejmuje płatki w całości (5-8 mm)

• Znaczne pogrubienie całych płatków (>8-10 mm)

SKALA WILKINSA

Pogrubienie aparatu podzastawkowego

• Minimalne pogrubienie nici ścięgnistych tuż poniżej zastawki

• Pogrubienie nici ścięgnistych obejmuje 1/3 ich długości

• Pogrubienie nici ścięgnistych rozciąga się na ich dystalną

trzecią częśćRozległe pogrubienie i skrócenie nici

ścięgnistych rozciągające się aż do mięśni brodawkowatych

Obecność zwapnień w obrębie zastawki

• Obecność pojedynczego jasno wysyconego echa

• Rozproszone jasno wysycone echa ograniczone do brzegów

płatków

• Jasno wysycone echa rozciągają się do środkowych części

płatków

• Obecność jasno wysyconych obszarów obejmujących większą

część płatków

Niedomykalność mitralna

(IM)

W zależności od objętości fali

zwrotnej :

(+) < 5 ML – nieistotna

hemodynamicznie,

(++) 5-10 ML – mała,
(+++) 10-30 ML – umiarkowana,
(++++) > 30 ML – duża.

Niedomykalność mitralna

(IM):

W zależności od czasu

powstania

ostra

przewlekła

Niedomykalność mitralna

• Pierwotna (dysfunkcja aparatu

zastawkowego ujścia mitralnego:
pierścień, płatki, struny
ścięgniste),

• Wtórna (w wyniku poszerzenia i

zmiany geometrii LV).

Niedomykalność mitralna -

przyczyny

• Izw,
• Zerwanie struny ścięgnistej,
• Choroba reumatyczna,
• Choroba wieńcowa,
• Prolaps mitralny,
• Kolagenozy.

OSTRA IM

NAPŁYW KRWI DO MAŁEGO LA

GWAŁTOWNY  CIŚNIENIA W LA



 CIŚNIENIA W NACZYNIACH PŁUC

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ LV (OBRZĘK PŁUC)

LECZENIE WYŁĄCZNIE OPERACYJNE! PILNE!

PRZEWLEKŁA IM

W czasie skurczu LV dodatkowa objętość krwi do

LA  poszerzenie LA (> 500 ML)  narastanie

IM (na skutek przemieszczenia tylnego płatka)
  średniego ciśnienia w LA i naczyniach

płucnych  nadciśnienie płucne.

W czasie rozkurczu zwiększona objętość krwi z

LA do LV  rozstrzeń i przerost LV   siły

skurczu LV (prawo Franka-Starlinga) 

dekompensacja   siły skurczu LV   LVEDP, 

SV,  CO.

Niedomykalność mitralna -

wywiad

• Objawy LVHF,
• FA,
• Objawy RVHF (późno).

Niedomykalność mitralna –

badanie przedmiotowe

• Szmer holosystoliczny na

koniuszku, z promieniowaniem do
pachy,

• Przesunięcie uderzenia

koniuszkowego w lewo i w dół,

• S3,
• Późno objawy HP.

Niedomykalność mitralna

ostra–

badanie przedmiotowe

• Obrzęk płuc
• Szmer protomezosystoliczny

crescendo-decrescendo
promieniujący do podstawy serca,

• IV ton.

Echo w IM:

• Ocena anatomii aparatu mitralnego:
- pogrubienie płatków (wada reumatyczna),
- wypadanie płatka,
- pęknięcie strun ścięgnistych,
- dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia

brodawkowatego.

• Echo Dopplerowskie:
- ocena ciężkości IM (1+  4+).
• Ocena zmian kompensacyjnych w układzie

krążenia:

-  LA,  LV, EF-LV, nadciśnienie płucne.

Przewlekła IM

Wybór rodzaju leczenia operacyjnego:

1. Operacja naprawcza
-

z wyboru !

(trudna, gdy: zwapnienia, zmiany

reumatyczne, zajęcie płatka

przedniego).

2. Wymiana zastawki z zachowaniem

części lub całości aparatu

zastawkowego.

3. Wymiana zastawki z usunięciem części

lub całości aparatu zastawkowego.

PRZEWLEKŁA I M – WYBÓR TERMINU

LECZENIA OPERACYJNEGO

BRAK OBJAWÓW PODMIOTOWYCH

EF > 60% EF <

60%

KONTROLA

OPEROWAĆ!

PRZEWLEKŁA IM – WYBÓR

TERMINU LECZENIA

OPERACYJNEGO

OBJAWY PODMIOTOWE

NYHA I

NYHA
II

NYHA
III/IV

EF > 60% i
ESD < 45
mm

EF  60% i/lub

ESD  45 mm

FA
HP

KONTROLA LECZENIE OPERACYJNE

MOŻLIWA OPERACJA

NAPRAWCZA

OPERACJA
NAPRAWCZ
A

EF 

30%

WYMIANA
ZASTAWKI

LECZ.FARMAKOL

.

NIE

TAK

TAK

NI
E

TAK

NIE

Zwężenie zastawki

aortalnej

• Jedna z najczęstszych wad

zastawkowych,

• 1 % Amerykanów – zastawka 2-

płatkowa,

• Etiologia miażdżycowa,
• Rzadko etiologia reumatyczna.

Stenoza aortalna

Powierzchnia prawidłowa ujścia aortalnego 2,5-3,5 cm

2

.

 Powierzchni ujścia < 1 cm

2

.

Utrudnienie odpływu krwi z LV.

 Ciśnienia w LV (ciśnienie skurczowe w LV > A).

Gradient komorowo-aortalny  decyduje o zaburzeniach

hemodynamicznych.

Mechanizmy kompensacyjne:
  ciśnienia skurczowego w LV,
- przerost LV,
  czasu wyrzutu.

Zwężenie zastawki aortalnej

- wywiad

• Długo bezobjawowo,
• Związek objawów z wysiłkiem,
• Bóle dławicowe (5 lat),
• Omdlenia (3 lata),
• LVHF (2 lata).

Stenoza aortalna

ŁAGODNA  GRADIENT 20-40 mm Hg

UMIARKOWANA  GRADIENT 40-70 mm Hg

CIĘŻKA  GRADIENT > 70 (100) mm Hg

Dyskusyjna wartość Max PG (stopień zwężenia,

objętość krwi, kurczliwość LV). Objawy kliniczne!!

Stenoza aortalna

 siły skurczu przerośniętego mięśnia LV

 rzutu skurczowego  objawy (dławica, omdlenia)



objętości zalegającej krwi



LV EDV,  LV EDP

niewydolność LV  objawy (duszność)

Zwężenie zastawki aortalnej

– badanie przedmiotowe

• Uderzenie koniuszkowe kopulaste, w

lewo i ku dołowi,

• II A, II PA,
• IV ton,
• Szmer skurczowy wurzutowy

crescendo-decrescendo, w polu

aortalnym, z promieniowaniem do tt.

Szyjnych,

• Tętno małe, leniwe.

Echo w stenozie aortalnej

Echo 2D:
- pogrubienie płatków, zwapnienia, 

ruchomości płatków,

- koncentryczny przerost LV.

Echo Dopplerowskie:
- gradient ciśnień komorowo-aortalny (4

v

2

),

- powierzchnia ujścia.

Echo w stenozie aortalnej

Średni gradient > 50 mm Hg

Powierzchnia ujścia < 0,8 cm

2

SA istotna hemodynamicznie

Wybór terminu leczenia

operacyjnego w SA

SA istotna hemodynamicznie + objawy

podmiotowe

Wymiana zastawki

Poprawa funkcji skurczowej i regresja

przerostu LV

Poprawa objawów

Wydłużenie przeżycia

Niedomykalność aortalna

• Ostra,

• Przewlekła.

Niedomykalność aortalna

Fala zwrotna aortalna w czasie rozkurczu 
Przeciążenie objętościowe LV

Powiększenie LV

 Siły skurczu + wyrównawczy przerost LV (prawo Franka-Starlinga)

 SV,  CO (przepływ obwodowy nie rośnie, bo fala zwrotna aortalna)

Długotrwałe przeciążenie objętościowe LV

 Siły skurczu LV   LV EDP,  SV,  CO

Niedomykalność aortalna

-przyczyny

• Izw,
• Choroba reumatyczna,

• Rozwarstwienie aorty,
• Z. Marfana,
• Kolagenozy.

Niedomykalność aortalna -

wywiad

• Objawy LVHF,
• Bóle dławicowe,
• Zaczerwienienie skóry,
• Tętnienie naczyń szyjnych,
• Kołatanie serca.

Niedomykalność aortalna –

badanie przedmiotowe

• Uderzenie koniuszkowe kopulaste, w

lewo i w dół,

• Szmer holodiastoliczny, „chuchający”,

decrescendo, w polu aortalnym,

• III ton,
• Zwężenie organiczne lub względne,
• Szmer Austin-Flinta (echo!).

Niedomykalność aortalna

ostra– badanie przedmiotowe

Echo w niedomykalności

aortalnej

• Echo 2D:
- nieprawidłowości anatomiczne

zastawki aortalnej (pogrubienie,

zwapnienia, wrodzone deformacje,

wegetacje, pęknięcie lub

wypadanie płatków),

- ocena pierścienia aortalnego,
- wielkość i funkcja LV.
2. Echo Dopplerowskie:
- ocena nasilenia wady (+1  +4).

Wybór terminu leczenia

operacyjnego w IA

• NYHA III – IV + EF  50%
• NYHA II + EF  50%:
+ postępujące:  LVED
lub  EF
lub  tolerancji

wysiłku

3. CCS II – IV
• NYHA I – IV + EF 25-49%
Źle rokuje EF < 25% i/lub ESD > 60 mm

WADY KOMBINOWANE