Wywiad lekarski

Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii

Proces diagnostyczno-

terapeutyczny

Proces

diagnostycz

ny

Rozpoznanie

Proces

terapeutycz

ny

Wyleczenie

albo

zmniejszeni

e

dolegliwości

lub

zapobiegani

e

powikłaniom

lub

zapobiegani

e progresji

choroby

Diagnoza

Bada

nia

dodat

kowe

Badanie

przedmiotowe

Badanie podmiotowe

Rozpoznanie

ambulatoryjne

wywiad;
80,00%

badanie
przedmiotowe +
badania
dodatkowe;
20,00%

Użyteczność danych z wywiadu



Jakość wywiadu  użyteczność
diagnostyczna

•

Komunikacja lekarz-pacjent

•

Miejsce zbierania wywiadu

•

Czas zbierania wywiadu

•

Źródło wywiadu

•

Wiek pacjenta

•

Stan pacjenta

Komunikacja

W ankiecie przeprowadzonej drogą telefoniczną

ankiecie na losowo wybranej grupie 1000
dorosłych

osób

25%

odpowiedziało,

że

zrezygnowało z wizyt u danego lekarza z
powodu problemów z komunikacją.



60%

wolało, by lekarze dokładniej wyjaśnili możliwe

opcje leczenia



50%

chciało, by lekarze zadawali więcej pytań



48%

chciało, by lekarz upewnił się, czy pacjent

wszystko rozumie



47%

życzyło by sobie, żeby lekarz wyjaśniał, co robi

Komunikacja

Komunikacja wpływa na:



rozpoznanie



przestrzeganie zaleceń



zadowolenie pacjenta



zadowolenie lekarza

Komunikacja ma

znaczenie…

Według

adwokatów

problem

z

komunikacją to najważniejszy czynnik
prowadzący

do

podjęcia

przez

pacjenta

decyzji

o

zaskarżeniu

lekarza:



35% komunikacja z lekarzem



35% podejście lekarza do chorego



10% motywacja finansowa



20% inne przyczyny

Komunikacja ma

znaczenie…

Dlaczego?...
Nie znaleziono dotąd żadnych

powiązań z czynnikami takimi jak:



wiek



płeć



status socjo-ekonomiczny



stan cywilny



cechy osobowości

Komunikacja ma

znaczenie…

Przestrzeganie zaleceń lekarskich:



Każdego roku w

USA

i

Wlk. Brytanii

wypisuje się około

750 milionów

nowych recept



240 milionów

nigdy nie zostanie

zrealizowana lub lek nigdy nie
zostanie przyjęty



240 milionów

będzie przyjęta tylko w

części

Komunikacja

W jednym z badań lekarze nie dali

pacjentom dokończyć pierwszego zdania w
69% przypadków, a średni czas do
pierwszego

przerwania

wypowiedzi

chorego wynosił 18 sekund. Po przerwaniu
wypowiedzi mniej niż 2% chorych podjęło
rozpoczętą myśl.

Zasady



uprzejmość



wysłuchanie pacjenta



proste pytania

•

ogólne

•

szczegółowe



zadawanie pytań w sposób
zorganizowany



pytania otwarte i zamknięte



unikanie żargonu medycznego

Wywiad

PEŁNA OCENA:

UKIERUNKOWANA OCENA



u nowych pacjentów



dostarcza wiedzy ogólnej i
szczegółowej o pacjencie



wzmacnia właściwą relację
lekarz-pacjent



stanowi punkt wyjścia do
przyszłych ocen pacjenta



u znanych pacjentów w
czasie kontrolnej wizyty



u pacjentów z konicznością
doraźnego leczenia



ocena określonych
problemów zdrowotnych i
objawów ograniczonych do
jednego narządu, układu

Elementy wywiadu



Dane personalne



Główne skargi chorego



Dotychczasowy przebieg choroby



Wywiady szczegółowe



Inne choroby

•

Wcześniejsze hospitalizacje/zabiegi operacyjne/przetoczenia

•

Choroby zakaźne

•

Uczulenia



Stosowane leki



Używki



Ciąże/porody



Wywiad rodzinny



Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i społecznej

Dane personalne



Imię, nazwisko, wiek, płeć



Miejsce zamieszkania



Rodzaj wykonywanej pracy



Stan cywilny



Data przyjęcia do Kliniki

Główne skargi chorego



Jedna, dwie główne dolegliwości,
które skłoniły chorego do wizyty u
lekarza



Najlepiej zapisać dokładnie słowa
pacjenta



np.

•

Co sprawiło, że zdecydował/a się Pan/Pani
pójść do lekarza?

•

Co takiego się działo, że wezwał/a Pan/Pani
pogotowie?

Główne skargi chorego



Jedno krótkie zdanie zarysowujące
podstawowy problem zdrowotny



Od kiedy problem występuje



Czy problem zaistniał po raz
pierwszy, czy też ma charakter
nawracający



Czy ma związek z chorobą przewlekłą
(np. AH, DM, IHD etc.)

Dotychczasowy przebieg choroby

cz.1



rozwinięcie skarg głównych



objawy towarzyszące



informacje dodatkowe

(np. związek

dolegliwości z wysiłkiem fizycznym, porą dnia/nocy
etc.)



pytania precyzujące pod kątem
diagnostyki różnicowej



+/- dolegliwości dodatkowe



wykonane badania/leki przyjęte z
powodu skarg głównych, ich skuteczność

Dotychczasowy przebieg choroby

cz.2



Dokładne ramy czasowe wystąpienia
dolegliwości (zawsze w odniesieniu do
chwili przyjęcia np. duszność trwająca od 2
dni)



Przykładowe pytania:

•

Kiedy pojawiła się duszność/złe samopoczucie etc.?

•

Kiedy poczuł/a się Pan/Pani gorzej?

•

Czy dolegliwości pojawiły się po raz pierwszy w
życiu, czy podobne objawy już kiedyś
występowały?

•

Kiedy ostatnio czuł/a się Pan/Pani dobrze?

Dotychczasowy przebieg choroby

cz.3

Każdą dolegliwość należy opisać według
schematu:

1.

czas wystąpienia

2.

umiejscowienie

3.

rodzaj i charakter

np. ostry/przewlekły,

powierzchowny/głęboki, stały/nawracający, piekący,
uciskający, przeszywający

4.

związek z wykonywanymi czynnościami,
pozycją ciała etc.;

promieniowanie, czynniki

łagodzące/nasilające

Dotychczasowy przebieg choroby

cz.4

5.

nasilenie

–

w jakim stopniu wpływa na

wykonywanie codziennych zajęć, aktywność
fizyczną (np. budzi w nocy, uniemożliwia
wypoczynek w nocy, zaburza wykonywanie
czynności zawodowych)

6.

zmiana w czasie

– występujący

nagle/narastający stopniowo, obecny
stale/przerywany

7.

zastosowane leczenie

– rodzaj i efekt (np.

przyjęte przez chorego leki z domowej apteczki)

8.

objawy towarzyszące

Przykład

59-letni mężczyzna z zawodu nauczyciel zgłosił się na

IP z powodu trwającego od rana zlokalizowanego za
mostkiem bólu w klatce piersiowej z towarzyszącym
uczuciem duszności. Promieniujący do lewej dłoni ból
o charakterze ucisku pojawił się nagle, podczas
odśnieżania podjazdu przed garażem i uniemożliwił
kontynuację tej czynności. Przerwanie wysiłku
fizycznego

przyniosło

niewielką

ulgę,

jednak

przejście do domu znów nasiliło dolegliwości.
Podobne epizody zdarzały się choremu już wcześniej,
jednak zwykle mijały po przyjęciu nitrogliceryny, co
tym razem nie przyniosło żadnego efektu.

Dolegliwości ze strony innych

narządów i inne choroby

1.

pytanie otwarte

2.

pytania zamknięte o najistotniejsze choroby
przewlekłe:
IHD, MI, DM (rodzaj leczenia), AH, ch.
tarczycy, astma, POCHP, padaczka

3.

przebyte zabiegi operacyjne

4.

przetoczenia

5.

dane na temat przedłużonego krwawienia
po drobnych zabiegach chirurgicznych np.
ekstrakcji zębów

6.

przebyte wypadki

Przyjmowane leki



nazwy generyczne

acenokumarol (Sintrom), warfaryna (Warfin), kwas
acetylosalicylowy (Acard, Polocard), klopidogrel
(Plavix), insuliny!!!



od kiedy, dawkowanie, częstotliwość
przyjmowania



leki dostępne bez recepty/preparaty
ziołowe



czy w ostatnim czasie leki były
przyjmowane regularnie?

Używki



nikotynizm

najważniejsza dająca się wyeliminować przyczyna
zachorowań
czynny/bierny
1 paczka/dzień przez 10 lat = 10 paczkolat



alkohol

częstotliwość, ilość, picie problemowe



narkotyki

rodzaj, droga przyjmowania

Inne



Wywiad ginekologiczno-położniczy u

kobiet

•

data ostatniej miesiączki

•

regularność cyklu

•

ciąże

•

porody

•

cięcia cesarskie

Wywiad rodzinny



choroby występujące rodzinnie

:

•

np. nowotwory, choroby układu sercowo-
naczyniowego, DM, schizofrenia, astma,
alergie

•

choroby zakaźne występujące w danym
gospodarstwie domowym (np. gruźlica,
wszawica, świerzb, WZW etc.)

•

nagłe zgony w rodzinie

Warunki zamieszkania



miasto/wieś



domek/bloki (piętro)



warunki sanitarne

•

bieżąca woda, toaleta, ogrzewanie



samotnie/z rodziną



zwierzęta w domu

Przegląd

usystematyzowany

Dolegliwości, których nie wolno przeoczyć 

Ogólne:



uogólnione osłabienie



zmęczenie



utrata apetytu



gwałtowna zmiana masy ciała



gorączka/dreszcze



guzy



nocne poty

Przegląd

usystematyzowany

Układ sercowo-naczyniowy:



ból w klatce piersiowej



napadowa duszność nocna



ortopnoe



duszność



kaszel/odpluwanie plwociny

(różowej,

krwistej)



obrzęki wokół kostek



napadowe szybkie bicie serca



sinica

Przegląd

usystematyzowany

Układ pokarmowy:



apetyt

(anoreksja/zmiana wagi ciała)



dieta



nudności/wymioty



zarzucanie treści pokarmowej/zgaga/wzdęcia



trudności z połykaniem



ból brzucha



zmiana rytmu wypróżnień



fusowate wymioty, smoliste stolce



żółtaczka

Przegląd

usystematyzowany

Układ oddechowy:



kaszel

(suchy/z odkrztuszaniem)



plwocina

(ilość, kolor, zapach)



krwioplucie



ból w klatce piersiowej



duszność



tachypnoe



chrypka



świszczący oddech

Przegląd

usystematyzowany

Układ moczowy:



częstotliwość oddawania moczu



dolegliwości dysuryczne



trudności z oddawaniem moczu/bolesna
mikcja



nietrzymanie moczu



nocne oddawanie moczu



ból w okolicy lędźwiowej



charakter moczu: kolor/ilość



gorączka

Przegląd

usystematyzowany

Układ nerwowy:



problemy ze
wzrokiem/słuchem/węchem/mówieniem



ból głowy



drgawki/omdlenia/utraty
przytomności/epizody niepamięci



osłabienie siły mięśniowej/drętwienia/
niedowłady



drżenia



zmiany zachowania/osobowości

Przegląd

usystematyzowany

Układ moczowo-płciowy:



ból/dyskomfort/świąd



wydzielina



krwawienie inne niż zwykle



miesiączki

(czas trwania/obfitość/regularność)



wywiad położniczy

Przegląd

usystematyzowany

Układ mięśniowo-szkieletowy:



ból mięśni/kości/stawów



obrzęk



osłabienie/problemy z ruchem



nieprawidłowości anatomiczne



chód

Problemy przy zbieraniu wywiadu



Pacjent nieprzytomny



Zagrożenie życia



Chory z demencją lub zaburzeniami
pamięci na innym tle



Wywiad od osób trzecich