W

Y

K

Ł

A

D

6

PORÓD

PRAWIDŁOWY

Teoretyczne

i praktyczne

aspekty

położnictwa dla

ratowników

medycznych

Wykład 6

Wprowadzenie

PODSTAWOWE PRAWA RODZĄCEJ

1. Kobieta rodząca ma prawo do pełnej informacji, do

życzliwej, serdecznej opieki oraz do szacunku ze strony
personelu.

2. Kobieta ma prawo do swobody podczas porodu.

3. Kobieta musi wyrazić zgodę na środki i zabiegi

stosowane podczas porodu.

4. Poród jest wydarzeniem intymnym.

5. Poród to wydarzenie rodzinne. Kobieta ma prawo
do tego, by
towarzyszył jej ktoś bliski.

6. Kobieta i dziecko mają prawo do kontaktu z
rodziną.

Poród prawidłowy

Definicja

Poród to szereg
kolejno po sobie
następujących
procesów, które
powodują wydalenie
z macicy wszystkich
elementów jaja
płodowego, tj. płodu,
płynu owodniowego i
popłodu.

Poród prawidłowy to najczęściej
poród dokonujący się drogami
naturalnymi lub przy niewielkim
udziale położnika.

Poród nieprawidłowy to poród, w
którym występuje stan
zagrożenia matki i(lub) płodu.

Nieprawidłowy czas
ciąży

Definicje



Poronienie – to
zakończenie ciąży przed
skończonym 22
tygodniem jej trwania.



Poród przedwczesny –
poród występujący
przed ukończonym 37
tygodniem ciąży.

Rodzaje porodów

Podział

1.

Samoistne

2.

operacyjne -
operacje
położnicze



pomoc ręczna



kleszcze położnicze



wyciągacz
próżniowy



cięcie cesarskie

Postępowanie wstępne

WYWIAD

Badanie i postępowanie wstępne
obejmuje:

• ustalenie tożsamości pacjentki i odnotowanie
niezbędnych danych w dokumentacji szpitalnej;
• dokładna ocena czasu trwania ciąży;
• przeprowadzenie dokładnego wywiadu ze
szczególnym uwzględnieniem:
• przebytych chorób; ,
• poprzednich ciąż i porodów, ewentualnych
powikłań;
• stanu zdrowia dzieci bezpośrednio po porodzie
oraz później;
• pęknięcia błon płodowych;
• czasu wystąpienia regularnej czynności
skurczowej macicy;
• przebiegu ciąży podczas ostatnich tygodni przed
rozwiązaniem (krwawienia, bóle głowy, obrzęki,
zaburzenia widzenia);
• ocena stanu ogólnego rodzącej: pomiar
temperatury ciała, tętna, częstotliwości oddechów,
ciśnienia tętniczego krwi, masy ciała i wzrostu,
ocena ogólnej kondycji fizycznej;

PORÓD

CZYNNIKI ZWIASTUJĄCE

Czynniki zwiastujące poród to:
• obniżenie dna macicy - 3-4 tygodnie przed
porodem

dochodzi do obniżenia dna macicy do wysokości
z

końca

32

tygodnia ciąży;

• wstawianie się główki do wchodu miednicy u
pierwiastek
- główka przyjmuje ułożenie silnie przygięte i
wstawia

się

potylicą mniej lub bardziej głęboko we wchód
miednicy;

• centralizacja szyjki macicy - przemieszczanie się
długiej

osi

szyjki w oś kanału rodnego;

• dojrzewanie szyjki - szyjka macicy w ostatnich
tygodniach
przed porodem staje się miękka, bardziej
podatna

i

rozciągliwa; stwierdza się mniejszego lub
większego

stopnia

zgładzenie i rozwieranie szyjki;

• skurcze przepowiadające - nieregularne skurcze
macicy
występujące na kilka dni przed porodem,
najczęściej
niebolesne;

•

odejście

podbarwionego

krwiście

czopa

śluzowego.

1

2

3

4

5

6

Poród

ELEMENTY WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG PORODU

Aby dobrze ocenić sytuację położniczą, należy zawsze przeanalizować
wszystkie dane dotyczące czterech podstawowych czynników
wpływających w istotny sposób na przebieg porodu.

Do tych czynników zaliczamy:

1. Płód
2. Miednicę,
3. Czynność skurczową macicy,
4. Rozwarcie szyjki macicy.

Poród

BADANIE POŁOŻNICZE RODZĄCEJ

Ogólne badanie

lekarskie

• ogólna budowa ciała ze
szczególnym uwzględnieniem
budowy miednicy;

• wykładniki schorzeń
współistniejących lub
przebytych (krzywica,
deformacje układu kostno-
szkieletowego, urazy, obrzęki,
zmiany skórne, żylaki itp.);

• kontrola jamy ustnej i
gardła oraz badanie fizykalne
płuc i serca.

Badanie zewnętrzne

• osłuchiwanie czynności
serca
płodu;
• pomiar obwodu
brzucha;

• badanie palpacyjne
brzucha;

• pomiary miednicy;

• ocena czynności
skurczowej
macicy;

• badania dodatkowe.

Postępowanie wstępne

BADANIE POŁOŻNICZE

Osłuchiwanie czynności serca
płodu wykonuje się za pomocą
słuchawki

położniczej

lub

kardiotokografu

(patrz

rozdział

dotyczący oceny czynności serca).

Pomiar

obwodu

brzucha

-

wykonuje się po 20. tygodniu ciąży,
mierząc

obwód

brzucha

na

wysokości

pępka.

Otrzymane

wyniki
w czasie kolejnych wizyt lekarskich
pozwalają orientacyjnie ocenić
rozwój ciąży (masę płodu, istnienie
ciąży wielopłodowej).

Obecnie istnieje wiele metod
pozwalających w zdecydowanie
dokładniejszy sposób ocenić rozwój
ciąży.

Postępowanie wstępne

BADANIE POŁOŻNICZE

Badanie palpacyjne brzucha - służy do określenia wielkości płodu oraz do
ustalenia topografii płodu w kanale rodnym; wykonuje się je za pomocą
chwytów Leopolda.

Pierwszy chwyt
Leopolda

dłonie badającego
ułożone na powłoce
brzusznej obejmują
dno macicy; służy
określeniu wysokości
dna macicy i części
płodu, która znajduje
się w dnie

Drugi chwyt Leopolda

dłonie leżą płasko po
obu stronach brzucha
na wysokości pępka,
układając się po obu
krawędziach
macicy; tym
chwytem określamy
ustawienie płodu

Trzeci chwyt Leopolda -
obejmuje się część przodującą
pomiędzy szeroko rozstawiony
kciuk oraz drugi i trzeci palec
tej samej ręki; pozwala ocenić,
co jest częścią przodującą
(miednica, główka) i jak jest
położona w stosunku do
wchodu miednicy; warunkiem
wykonania jest położenie części
przodującej całkowicie lub
częściowo nad wchodem
miednicy

Czwarty chwyt Leopolda -
badający stoi z boku
zwrócony plecami
do twarzy pacjentki,
układając dłonie po bokach
części przodującej
i przesuwając je we wchód
miednicy; warunkiem
wykonania
jest co najmniej częściowe
zaangażowanie części
przodującej
we wchodzie miednicy;
pozwala ocenić zstępowanie
części przodującej do
miednicy

PORÓD

MOMENT ROZPOCZĘCIA - ETAPY

Poród rozpoczyna się w momencie wystąpienia regularnej czynności skurczowej
macicy, przynajmniej co 10 minut, powodującej skracanie i rozwieranie się
szyjki macicy.

W czasie porodu możemy wyróżnić cztery okresy:

I okres rozwierania - od początku porodu do całkowitego
rozwarcia
szyjki macicy (10 cm):

- faza utajona (wolnego rozwierania) - od początku
porodu do rozwarcia około 3-4 cm,
- faza aktywna (przyspieszonego rozwierania) - od
3-4 cm do całkowitego rozwarcia;

II okres wydalania - od całkowitego rozwarcia do
urodzenia noworodka;

III okres łożyskowy - od urodzenia noworodka do
wydalenia
popłodu;

IV wczesny okres poporodowy - obejmuje dwugodzinny
okres
ścisłego nadzoru po urodzeniu noworodka.

Postępowanie I okres
porodu

Algorytm postępowania

Badanie kobiety rodzącej w pierwszym okresie porodu obejmuje postępowanie
wstępne opisane powyżej oraz systematyczną ocenę stanu matki i płodu, która
powinna zawierać:

1. regularną ocenę stanu ogólnego rodzącej (temperatura,

tętno, ciśnienie tętnicze krwi);

2. monitorowanie czynności serca płodu słuchawką

położniczą co 10-15 minut lub w sposób ciągły za pomocą
kardiotokografu;

3. monitorowanie czynności skurczowej macicy;
4. kontrolę krwawienia z dróg rodnych, zabarwienia i

odpływania płynu owodniowego, opróżniania pęcherza
moczowego;

5. badanie zewnętrzne: ocenę położenia, ustawienia i

zaawansowania części przodującej w kanale rodnym;

6. badanie wewnętrzne per rectum lub per vaginam w

odstępach dwu-trzygodzinnych;

7. ocenę skracania się i rozwierania szyjki macicy;
8. kontrolę błon płodowych i(lub) odpływania płynu

owodniowego;

9. palpację szwów i ciemiączek (ustawienie i ułożenie płodu);
10. określenie stosunku punktu prowadzącego do linii

międzykolcowej;

11. badanie gazometryczne krwi włośniczkowej płodu (jeśli

istnieją wskazania do rozszerzenia diagnostyki);

12. zwalczanie bólu porodowego
13. psychoprofilaktykę.

Postępowanie I okres
porodu

Położenie główki

główka nieustalona

• podczas trzeciego i czwartego chwytu Leopolda palce schodzą się poniżej
główki;
• tyłogłowie i bródkę wyczuwa się na równej wysokości nad spojeniem łonowym;
• w badaniu wewnętrznym główka balotuje (wykazuje dużą ruchomość) lub jest
przyparta (punkt prowadzący główki znajduje się na wysokości -1, -2 lub -3 cm w
stosunku do linii międzykolcowej i z trudnością udaje się ją odepchnąć);
• promontorium i górny brzeg spojenia jest badalny;

główka ustalona

• w badaniu zewnętrznym palce nie stykają się, a potylicę bada się niżej niż czoło;
• w badaniu wewnętrznym punkt prowadzący znajduje się co najmniej na
wysokości linii międzykolcowej;
• promontorium i kresa graniczna niebadalne;

główka w próżni

• niewielki odcinek główki wystaje ponad spojenie łonowe;
• wysokość główki +2 lub +3 cm;
• kolce kulszowe niebadalne, bada się guzy kulszowe;

główka w cieśni lub na wychodzie

• główka niewyczuwalna nad spojeniem łonowym;
• w cieśni - jeśli nie dochodzi się do kolców kulszowych;
• na wychodzie - gdy nie dochodzi się do guzów kulszowych.

Mechanizm porodowy głowy i
barku

PORÓD

Mechanizmem porodowym nazywamy zwroty, których dokonuje płód, dostosowując się do warunków
przestrzennych w czasie przechodzenia przez kanał rodny pod wpływem sił wydalających. Podstawową
zasadą jest takie przystosowanie się płodu do warunków kanału rodnego, aby pokonać go jak
najmniejszym obwodem.

Mechanizm porodowy głowy i
barku

PORÓD

Mechanizmem porodowym nazywamy zwroty, których dokonuje płód, dostosowując się do warunków
przestrzennych w czasie przechodzenia przez kanał rodny pod wpływem sił wydalających. Podstawową
zasadą jest takie przystosowanie się płodu do warunków kanału rodnego, aby pokonać go jak
najmniejszym obwodem.

Mechanizm porodowy głowy i
barku

PORÓD

Mechanizmem porodowym nazywamy zwroty, których dokonuje płód, dostosowując się do warunków
przestrzennych w czasie przechodzenia przez kanał rodny pod wpływem sił wydalających. Podstawową
zasadą jest takie przystosowanie się płodu do warunków kanału rodnego, aby pokonać go jak
najmniejszym obwodem.

Postępowanie II okres
porodu

NADZÓR I SKURCZE PARTE

Postępowanie położnicze w tym
okresie polega na ścisłym
nadzorze stanu rodzącej i płodu
oraz udzieleniu pomocy przez
położnika i położną podczas
wydalania płodu. Zaleca się
osłuchiwanie czynności serca
płodu po każdym skurczu partym
lub zastosowanie ciągłego
monitorowania. Wspomaganie
parcia przez rodzącą rozpoczyna
się przy całkowitym rozwarciu
szyjki macicy, dokonaniu przez
główkę zwrotu wewnętrznego
(tzn. kiedy szew strzałkowy
znajduje się w wymiarze prostym
lub zbliżonym do prostego), a
zaawansowanie główki w kanale
rodnym ocenia się na +4/+5 cm
w stosunku do linii
międzykolcowej.

Warunki

maksymalnego

wykorzystania

skurczów partych:

• odpowiednie ułożenie
rodzącej - kończyny dolne
odwiedzione i zgięte w
stawach biodrowych i
kolanowych, lordoza
lędźwiowa
wyprostowana, głowa
przygięta do klatki piersiowej;
• opróżnienie pęcherza
moczowego;
• rozpoczęcie parcia w
szczytowym momencie
skurczu;
• prawidłowy sposób
oddychania (maksymalny
wdech przed rozpoczęciem
parcia, wolne, spokojne,
nienadmiernie głębokie
oddechy w przerwie
międzyskurczowej).

Postępowanie II okres
porodu

PORÓD GŁÓWKI I TUŁOWIA

W czasie rodzenia się główki, gdy tylko ukaże się
jama ustna płodu,należy rozpocząć odśluzowywanie.
Najkorzystniejsze jest wprowadzenie miękkiego,
cienkiego cewnika do jamy ustnej i nozdrzy płodu, by
odessać zawartość pod niewielkim ciśnieniem. Po
urodzeniu główki i dokonaniu przez nią zwrotu
zewnętrznego przystępuje się do wytaczania barków.

Jeśli w kolejnym skurczu barki nie rodzą się
samoistnie, położnik chwyta główkę płodu oburącz w
okolicy skroni oraz policzków i obniżając ją, rodzi
przedni bark. Następnie unosi główkę ku górze i
wytacza po kroczu tylny bark. Kolejno rodzi resztę
tułowia. Nie należy pomagać sobie, chwytając
rodzący się płód pod pachę, gdyż grozi to
uszkodzeniem splotu barkowego.
Czasami zdarza się, że po główce, a przed barkami,
pojawia się rączka.
W tym przypadku trzeba delikatnie przesunąć ją
przed twarz, a następnie przystąpić do porodu
barków.

Odpępnienia noworodka dokonuje się po ustaniu
tętnienia pępowiny.

Postępowanie III okres
porodu

Okres łożyskowy

Trzeci okres porodu
nazywamy okresem
łożyskowym. Obejmuje on
oddzielenie i wydalenie
popłodu.
Po urodzeniu noworodka
słabnie czynność skurczowa
macicy, powracając
ponownie po krótkiej
przerwie.
Powoduje to zmniejszenie
łożyskowego miejsca
przyczepu i następuje
rozdzielenie w głębokiej
warstwie doczesnej
podstawowej.
Proces rozpoczyna się w
części brzeżnej lub
środkowej łożyska.

Wyróżnia się dwa typy
oddzielenia łożyska:

oddzielenie sposobem Schultzego
(centralnie) - w środkowej
części łożyska tworzy się krwiak
pozałożyskowy wspomagający
oddzielanie; łożysko rodzi się stroną
płodową z wynicowanymibłonami
płodowymi; ten sposób dotyczy
najczęściej łożysk umiejscowionych w
okolicy trzonu i dna; występuje wokoło
80% przypadków;
towarzyszy mu z reguły mniejsze
krwawienie;

• oddzielenie sposobem Duncana
(brzeżnie ) - oddzielanie łożyska
rozpoczyna się brzeżnie; najczęściej nie
wytwarza się krwiak; według tego
mechanizmu rodzą się zwykle łożyska
nisko umiejscowione;
występuje wokoło 20% przypadków;
często towarzyszy mu obfitsze
krwawienie.

Postępowanie III okres
porodu

BADANIE POŁOŻNICZE

Istnieją dwa rodzaje postępowania w trzecim okresie porodu:
• bierne - polegające na wyczekiwaniu na samoistne oddzielenie się łożyska;
• aktywne - w którym stosuje się leki obkurczające macicę, takie jak
oksytocyna lub metylergometryna.

Inne elementy postępowania w tym okresie porodu to:

• opróżnienie pęcherza moczowego;• kontrola krwawienia;
• ocena stanu ogólnego rodzącej;
• obserwacja oddzielania się łożyska - uniesienie dna macicy powyżej pępka
może świadczyć o jej niedowładzie lub o gromadzeniu się w jamie macicy
nadmiernej ilości krwi, uniesienie i przesunięcie się dna w bok świadczy
zazwyczaj o dokonanym oddzieleniu się łożyska;
• niedozwolone jest pociąganie za pępowinę, ugniatanie lub wyciskanie
macicy w przypadku nieoddzielonego łożyska, ponieważ może być to
przyczyną krwotoku lub wynicowania macicy;
• stosowanie zabiegu Credego jest dyskusyjne;
• makroskopowa ocena całości błon płodowych i łożyska - jeśli popłód jest
niekompletny, należy wykonać wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy;
• ocena powstałych w wyniku porodu obrażeń kanału rodnego (pęknięcia
szyjki, pochwy, urazy krocza);
• zaopatrzenie wszystkich większych niż 1-2 cm pęknięć szyjki macicy i
pochwy;
• korekta chirurgiczna uszkodzeń krocza oraz zszycie uprzednio wykonanego
nacięcia; w przypadku pęknięcia krocza trzeciego stopnia zaleca się dietę
półpłynną oraz profilaktyczne podanie antybiotyków;
• nacięcie i drenaż krwiaków;
• antybiotykoterapia w przypadku rozległych uszkodzeń.

Ochrona krocza

Nacięcie krocza - episiotomia

Wyrzynanie się główki

Początek zwrotu zewnętrznego główki

Obrót zewnętrzny główki

Rodzi się bark przedni

Wytaczanie barku tylnego

Poród reszty płodu

Rodzenie łożyska

Krocze po zszyciu (episioraphia)

Postępowanie IV okres
porodu

OPIEKA I NADZÓR

Jest to okres intensywnego
nadzoru nad kobietą po
urodzeniu dziecka.
Obejmuje on dwugodzinny
okres od momentu wydalenia
popłodu.
Po zaopatrzeniu nacięcia krocza
i obrażeń kanału rodnego
następuje okres ścisłej
obserwacji położnicy jeszcze w
obrębie oddziału porodowego.

W tym czasie należy
kontrolować:
• wysokość dna i obkurczanie
się
macicy;
• krwawienie z dróg rodnych;
• stan ogólny położnicy

Film 1 – Poród fizjologiczny

Film 2 – Poród fizjologiczny

PYTANIA ?

Dziękuję

za uwagę