FARMAKOTERAPIA CHORÓB UKŁADU

ODDECHOWEGO

Z UWZGLĘDNIEM ASTMY

I POCHP

mgr farm. Piotr Merks

Zakład Farmacji Klinicznej

i Opieki Farmaceutycznej WUM

Wykład

Omawiane choroby układu
oddechowego:



Astma



POChP

Astma

Farmakoterpia astmy:



Leki kontrolujące chorobę stosuje się regularnie,
niezależnie od tego, czy objawy astmy są obecne, czy
nie.



Zwykle nie działają natychmiast, a efekt ich
stosowania pacjent odczuwa dopiero po kilku
tygodniach. Do leków tych należą:



Glikokortykosteroidy



β

2

-mimetyki



Leki przeciwleukotrienowe



Metyloksantyny



Kromony



Leki przeciwcholinergiczne



Przeciwciała monoklonalne przeciwko IgE



Leki stosowane doraźnie – przyjmowane w celu

zmniejszenia nasilenia objawów.



Nie leczą procesu zapalnego w oskrzelach, a jedynie

rozszerzają oskrzela, zmniejszając objawy astmy.



Najczęściej stosowane są

szybko działające leki

rozkurczające oskrzela z grupy β

2

-mimetyków

.



Zwiększone zapotrzebowanie na leki stosowane doraźnie

(konieczność stosowania inhalacji częściej niż zwykle,

szybsze zużywanie opakowania leku) może świadczyć

o pogorszeniu kontroli astmy i jest wskazaniem do kontaktu

z lekarzem.

Leczenie astmy:

GKS wziewne 

Beklometazon, Budezonid, Flutikazon



Mechanizm działania:

zmniejszenie zapalenia

dróg oddechowych oraz nadreaktywności
oskrzeli



Skutki uboczne:

kandydoza jamy ustnej i

gardła, chrypka i kaszel (można im zapobiec,
używając przystawki do inhalatora lub płucząc
jamę ustną i gardło wodą), przewlekłe
stosowanie

w

dużych

dawkach

może

powodować ogólnoustrojowe skutki uboczne

Mechanizm działania
GSK

Opanowanie stanu zapalnego oskrzeli

oznacza:



zmniejszenie napięcia mięśniówki,



zmniejszenie obrzęku błony śluzowej,



spadek wydzielania śluzu,

Czyli wszystkich reakcji odpowiedzialnych za

powstawanie zwężenia dróg oddechowych

manifestujących się napadem astmy.

GKS doustne

Metyloprednizolon, Prednizolon, Prednizon



Mechanizm działania:

zmniejszenie zapalenia

dróg oddechowych oraz nadreaktywności oskrzeli
oraz działanie ogólnoustrojowe



Skutki uboczne:

osteoporoza, nadciśnienie

tętnicze, cukrzyca, zaburzenia metabolizmu
glukozy, zaćma, jaskra, otyłość, ścieńczenie skóry
prowadzące do rozstępów skórnych i łatwego
powstawania wylewów krwawych, osłabienie siły
mięśniowej, zatrzymywanie wody w ustroju,
przyrost masy ciała, choroba wrzodowa, jałowa
martwica głowy kości udowej, supresja osi
podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej

Do najczęstszych działań
ubocznych
glikokortykosteroidów
dawkowanych systemowo
należą:



przyrost masy ciała i, w następstwie otyłość;

typowe jest gromadzenie się tkanki tłuszczowej na

karku, w okolicach nadobojczykowych, twarzy

i tułowiu przy zachowaniu szczupłej budowy

kończyn



rozstępy na skórze brzucha, ud, pośladków, piersi

i ramion



trądzik, hirsutyzm (owłosienie typu męskiego

u kobiet)



zmniejszenie stężenia potasu we krwi



osłabienie siły mięśni

Do najczęstszych działań
ubocznych glikokortykosteroidów
dawkowanych systemowo należą:



zapalenie błony śluzowej lub wrzody

żołądka



zaburzenia miesiączkowania u kobiet



zaburzenia emocjonalne (depresja,

chwiejność emocjonalna, upośledzenie

czynności poznawczych, zaburzenia snu)



osłabienie odporności organizmu na

infekcje



osteoporoza



zaćma (katarakta)



kruchość naczyń krwionośnych



opóźnienie wzrastania u dzieci.

Steroidy wziewne

mają niewielki wpływ

opóźniający wzrost

u dzieci, ale

„docelowy” wzrost

zostaje osiągnięty.

1) Glikokortykosteroidy wziewne można

bezpiecznie stosować u kobiet w ciąży.

2) Potencjalne działania niepożądane

stanowią daleko mniejsze ryzyko dla

płodu, matki i przebiegu ciąży, niż

napady nieleczonej astmy i związana

z tym konieczność stosowania innych

grup leków.

3) Podobnie jest w przypadku

karmienia piersią.

Ważne!

Beta

2

-mimetyki

1) długo działające:

Formoterol, Salmeterol

2) krótko działające:

Fenoterol, Salbutamol



Mechanizm działania:

rozkurcz mięśni

gładkich ściany dróg oddechowych,

zwiększenie oczyszczania śluzowo-

rzęskowego, zmniejszenie przepuszczalności

ściany naczyń krwionośnych, mogą wpływać

na uwalnianie mediatorów z mastocytów i

bazofilów



Skutki uboczne:

pobudzenie układu sercowo-

naczyniowego, niepokój i drżenia mięśni

szkieletowych, hipokaliemia

Leki
przeciwleukotrienowe

Montelukast, Zafirlukast



Mechanizm działania:

blokują receptory

leukotrienowe CysLT1 w mięśniach gładkich

oskrzeli i innych komórkach



Skutki uboczne:

dobrze tolerowane i powodują

nieliczne (o ile w ogóle) swoiste dla tej grupy

skutki uboczne; niewyjaśniony jest związek

przyczynowo-skutkowy między stosowaniem

tych leków i występowaniem zespołu Churga i

Strauss

Monetelukast:



Tabletki bierzemy na czczo, czyli dwie godziny

po jedzeniu lub godzinę przed.



Jeśli lek jest przepisany dla dziecka w postaci

granulek (w saszetkach), dziecko moze je
połykać w takiej postaci.



Alternatywnie, gdy dziecko woli, można

wmieszać granulki do małej ilości pokarmu,
zimnej (takie jak jogurt, lody, lub puree
owoców lub warzyw).



To nie ma znaczenia, czy montelukast w

postaci granulek jest podawany przed lub po
posiłku, ale nie powinnien być wmieszane do
napojów lub gorącej żywności.

Metyloksantyny

Aminofilina, Teofilina



Mechanizm działania:

zahamowanie

fosfodiesterazy, efekt bronchodylatacyjny

występuje przy dużym stężeniu teofiliny

(>10 µg/l), działanie przeciwzapalne przy

stężeniu 5-10 µg/l



Skutki uboczne:

nudności i wymioty

tachykardia, zaburzenia rytmu serca;

zwykle poważne działania niepożądane nie

występują, jeżeli stężenie teofiliny w

surowicy jest mniejsze niż 15 µg/ml

Uwaga!

Lanzoprazol –indukuje izoenzym CYP1A2 i przez to w

znacznym stopniu zmniejsza skuteczność terapeutyczną

teofiliny.

Pantoprazol - może być lekiem preferowanym u chorych

leczonych teofiliną i innymi lekami metabolizowanymi

przez CYP1A2.

Kromony

Kromoglikan disodowy, Nedokromil sodu



Mechanizm działania:

hamują zależne od IgE

uwalnianie mediatorów przez mastocyty (efekt

zależy od dawki leku) oraz hamują komórki

zapalne (makrofagi, eozynofile, monocyty)



Skutki uboczne:

rzadko kaszel po inhalacji

leku w postaci suchego proszku; nedokromil

sodu ma nieprzyjemny smak

Leki
przeciwcholinergiczne:

Bromek ipratropium



Mechanizm działania:

rozszerzają oskrzela,

hamując działanie acetylocholiny uwalnianej z

nerwów cholinergicznych w drogach

oddechowych; zapobiegają odruchowemu

skurczowi oskrzeli wywoływanemu przez

wziewne czynniki drażniące



Skutki uboczne:

uczucie suchości i gorzki

smak w ustach

Przeciwciała anty-IgE

Omalizumab



Mechanizm działania:

uniemożliwia związanie

się IgE z receptorami na powierzchni

mastocytów i bazofilów, i tym samym

zapobiega uwalnianiu histaminy i wytwarzaniu

różnych mediatorów i cytokin o działaniu

prozapalnym



Skutki uboczne:

dodanie przeciwciała anty-IgE

wydaje się bezpieczne

Leki nasilające objawy
astmy:



Beta –adrenolityki ( w tym krople do oczu

zawierające beta-blokery)



Inne leki, które powinny być stosowane

ostrożnie to NLPZ-ty i aspiryna

Inhalatory

Inhalatory typy

Aerochamber ( Tylko MDI)

Co poradzić, gdy pacjent używa

aerochamber



Mycie raz na miesiac w

detergnecie



Jeśli nie jest myty, przyrząd staje

sie statyczny.



Nie działa, gdyż cząsteczki

przylegają do ścianek,



Ani lekarz, ani pielegniarka o tym

nie mówi, a jest to bardzo ważne)

Forcefully –
Mocno!

Slowly – Wolno –

jakbyśmy palili papierosa

Przewlekła

obturacyjna choroba

płuc (POChP)

Co to jest POCHP?



Przewlekła obturacyjna choroba płuc

to nieuleczalna choroba układu
oddechowego nazywana także
przewlekłym bronchitem lub rozedmą.



POChP powoduje zwężenie oskrzeli i w

ten sposób trudności w przepływie
powietrza, a w efekcie w oddychaniu.



Schorzenie ma charakter postępujący,

a zmiany w płucach są tylko częściowo
odwracalne.

Przewlekła obturacyjna choroba
płuc (POChP)



Przewlekła obturacyjna choroba płuc to nieuleczalna
choroba układu oddechowego nazywana także przewlekłym
bronchitem lub rozedmą.



POChP powoduje zwężenie oskrzeli i w ten sposób trudności
w przepływie powietrza, a w efekcie w oddychaniu.



Schorzenie ma charakter postępujący, a zmiany w płucach
są tylko częściowo odwracalne.

Co to właściwie jest?



Rozedma



Przewlekłe zapalenie

oskrzeli



Astma

POChP –
przyczyny



Główną przyczyną choroby jest palenie tytoniu

(dotyczy to zarówno długoletnich jak i biernych

palaczy).



Wdychany dym uwolnienie dużej ilości

granulocytów w płucach rozpad granulocytów w

ścianach pęcherzyków płucnych i oskrzelach

uwolnienie elastazy .



Elastaza działa destrukcyjnie na włókna sprężyste

płuc powodując rozedmę płuc oraz przerost

gruczołów śluzowych oskrzeli.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Rozedma

Astma

POCHP

Klinicznie…

-

kaszel z wydzieliną

- częste zapalania
dróg oddechowych
- postępująca
niewydolność serca i
oddechowa z
obrzękiem i przyrost
wagi

↑CO2 & ↓your O2

Diagnoza



PH



CXR



Spironometria/ Test wysiłkowy



Pobranie krwi

Klinicznie…

-

Emphysema

Group
- SOB
- okazjonalne ropne
infekcje
- ostateczne
wyniszczenie i
niewydolność
oddechowa

POChP -symptomy



Pierwszymi i często bagatelizowanymi

objawami POChP są kaszel i trudności w
oddychaniu. Kaszel połączony zazwyczaj z
wykrztuszaniem wydzieliny oskrzelowej to
objaw choroby zwykle traktowany przez
palących jako coś zupełnie normalnego.



Duszności (w początkowych fazach

choroby mogą się pojawiać sporadycznie
podczas wzmożonego wysiłku fizycznego,
potem stają się coraz częstsze- nawet w
sytuacjach codziennych, nie
wymagających dużego wysiłku fizycznego)



Głośny świszczący oddech,

nasilający się podczas wysiłku np.
wchodzenia po schodach w
miarę rozwoju choroby może
pojawić się również niewydolność
serca



Powikłania tego typu, dodając

niewydolność oddechową są
główną przyczyną zgonów
chorych na POChP.

Występowanie

- POChP dotyka
15tyś dorosłych
- M> K
-> 40 roku życia
.... i

POChP – czynniki
ryzyka



Choroba ta dotyczy przede

wszystkim nałogowych palaczy



Palenie bierne (wdychanie dymu

tytoniowego)



Praca w miejscu o dużym zapyleniu,

zadymieniu lub w środowisku o
zwiększonym stężeniu dwutlenku
siarki lub pyłów w powietrzu.



Narażenia zawodowe: pyły

nieorganiczne i organiczne,
substancje chemiczne – mogą mieć
znaczenie u około 10—15% chorych
na POChP.



Zanieczyszczenie powietrza.



Najczęściej chorują mężczyźni i

kobiety około 40 roku życia.



Uwarunkowania genetyczne oraz

częste infekcje dróg oddechowych.

Kobiety i POChP

Kobiety i POChP



kolejny rok wskazał, że kobiety przewyższają

liczebnie mężczyzn w liczbie zgonów, które
można przypisać do POChP



Płuca kobiet są o wiele bardziej wrażliwe

na dym tytoniowy, niż płuca mężczyzn



Według Światowej Organizacji Zdrowia

POChP zajmuje obecnie czwarte miejsce na

liście najbardziej

POChP – przyczyny

POChP – przyczyny



śmiercionośnych schorzeń.



Wyprzedzają ją jedynie takie choroby jak

zapalenia płuc, udary mózgu i zawały serca.



W Polsce na ową chorobę umiera rocznie 15

tys. osób.

“ I met the Surgeon General…
he offered me a cigarette….!”

Rodney

Dangerfield

Czynniki ryzyka POChP

Pozostałe czynniki
ryzyka POChP

Inne czynniki ryzyka…

Inne czynniki to:

-Czynniki metaboliczne
-Genetyczne

POChP - leczenie



Rzucenie palenia tytoniu jest też jednym z

warunków skutecznego leczenia tej choroby.



Podstawą efektywnego leczenia jest dobra

edukacja pacjentów w zakresie objawów.



Pacjenci chorzy na POChP poddawani są

długotrwałej i kosztownej hospitalizacji

wspomaganej odpowiednimi lekami i

tlenoterapią

.

Teoria ograniczenia
ryzyka:



Bardzo ważne w leczeniu objawów są leki

rozszerzające oskrzela (np. β2-mimetyki)



U pacjentów z ciężką postacią POChP

(mających częste infekcje dolnych dróg
oddechowych) stosuje się również
kortykosteroidy wziewne, poprawiające
jakość życia.



W bardzo ciężkich etapach choroby

niezbędne jest leczenie tlenem
(tlenoterapia).



Istotnym elementem leczenia jest również

regularny trening fizyczny.

POChP - leczenie

Redukcja ryzyka

Pomaga obu, palącym i

nie…

Nigdy więcej NLPZ…

Grupy leków
stosowane w leczeniu POCHP



Beta2-mimetyki wziewne



Cholinolityki



Metyloksantyny



Glikokortykosteroidy wziewne



Glikokortykosteroidy doustne

Podstawowe możliwości postępowania w poszczególnych grupach chorych na
POChP (wg wytycznych GOLD)

Grupa A (małe nasilenie objawów i małe

ryzyko zaostrzeń).



Chorzy z tej grupy najczęściej nie wymagają

regularnego stosowania leków.



W razie objawów (np. duszności i kaszlu) chory

może przyjmować doraźnie krótko działający lek

rozkurczający oskrzela.



Może to być 2-mimetyk albo lek

przeciwcholinergiczny.



Leczeniem drugiego wyboru jest stosowanie

preparatu zawierającego leki z obydwu grup albo

regularne stosowanie długo działającego leku

rozkurczającego oskrzela (ß2-mimetyku lub leku

przeciwcholinergicznego).

Grupa B (objawy obecne; małe ryzyko

zaostrzeń).



Leczeniem pierwszego rzutu u chorych

z wyraźnymi objawami POChP jest regularne
stosowanie leku rozkurczającego oskrzela.



Wybór leku pierwszego rzutu zależy od

preferencji chorego i decyzji lekarza.



Do dyspozycji są obecnie: długo działającv

lek przeciwcholinergiczny albo długo
działające 2-mimetyki.



U chorych, u których mimo stosowania 1 leku

utrzymują się objawy lekarz może
zdecydować o zastosowaniu leków z obydwu
wyżej wymienionych grup.

Grupa C (małe nasilenie objawów, ale

duże ryzyko zaostrzeń).



Pierwszy wybór stanowi zastosowanie

długo działającego leku

przeciwcholinegicznego albo preparatu

skojarzonego zawierającego w jednym

inhalatorze długo działający 2-

mimetyk oraz GSK wziewny, inną

możliwością jest zastosowanie długo

działającego leku

przeciwcholinegicznego oraz długo

działający 2-mimetyku.

Grupa D (objawy nasilone; duże ryzyko

zaostrzeń).



Leczenie pierwszego wyboru jest takie samo jak

w grupie C.



Możliwości leczenia drugiego wyboru jest bardzo

wiele:

 długo działający lek przeciwcholinergiczny +

długo działający ß2-mimetyk

 długo działający lek przeciwcholinergiczny +

inhibitor fosfodiestarazy 4

 glikokortykosteroid wziewny + długo działający

lek przeciwcholinergiczny

 glikokortykosteroid wziewny + długo działający

ß2-mimetyk + długo działający lek

przeciwcholinergiczny

 glikokortykosteroid wziewny + długo działający

ß2-mimetyk + inhibitor fosfodiestarazy 4

Złoty standard-
spironometria!

Tlen… poprawia jakość
życia!

Leczenie
niefarmakologiczne

• Odżywanie

• Kontrola wagi

• Palenie stop

POChP - leczenie



Rzucenie palenia tytoniu jest też jednym z

warunków skutecznego leczenia tej choroby.



Podstawą efektywnego leczenia jest dobra

edukacja pacjentów w zakresie objawów.



Pacjenci chorzy na POChP poddawani są

długotrwałej i kosztownej hospitalizacji

wspomaganej odpowiednimi lekami i

tlenoterapią.



Bardzo ważne w leczeniu objawów są

leki

rozszerzające oskrzela (np. β2-mimetyki)



U pacjentów z ciężką postacią POChP

(mających częste infekcje dolnych dróg
oddechowych) stosuje się również

kortykosteroidy wziewne

, poprawiające

jakość życia.



W bardzo ciężkich etapach choroby

niezbędne jest

leczenie tlenem

(tlenoterapia).



Istotnym elementem leczenia jest również

regularny trening fizyczny

.

POChP - leczenie

POChP - profilaktyka



Wczesne wykrycie i jak najszybsze

rozpoczęcie leczenia - szansą na uniknięcie
poważniejszych skutków choroby.



Unikanie wymienionych czynników ryzyka

( szczególnie ważne

rzucenie palenia

).



Regularne, coroczne badania spirometryczne

-

szczególnie u osób należących do grupy
podwyższonego ryzyka, czyli palaczy powyżej
40 roku życia lub tych, którzy mają częsty
kontakt z kurzem, pyłem lub różnego rodzaju
gazami.

POChP - profilaktyka



Wczesne wykrycie i jak najszybsze

rozpoczęcie leczenia - szansą na uniknięcie
poważniejszych skutków choroby.



Unikanie wymienionych czynników ryzyka

( szczególnie ważne rzucenie palenia).



Regularne, coroczne badania spirometryczne -

szczególnie u osób należących do grupy
podwyższonego ryzyka, czyli palaczy powyżej
40 roku życia lub tych, którzy mają częsty
kontakt z kurzem, pyłem lub różnego rodzaju
gazami.

Grupy leków
stosowane w leczeniu
POCHP



Beta2-mimetyki wziewne



Cholinolityki



Metyloksantyny



Glikokortykosteroidy wziewne



Glikokortykosteroidy doustne

Podstawowe możliwości

postępowania

w poszczególnych grupach

chorych na POChP

(wg wytycznych GOLD)

Grupa A (małe nasilenie objawów

i małe ryzyko zaostrzeń).



Chorzy z tej grupy najczęściej nie

wymagają regularnego stosowania

leków.



W razie objawów (np. duszności

i kaszlu) chory może przyjmować

doraźnie krótko działający lek

rozkurczający oskrzela.



Może to być 2-mimetyk albo lek

przeciwcholinergiczny.



Leczeniem drugiego wyboru jest

stosowanie preparatu zawierającego

leki z obydwu grup albo regularne

stosowanie długo działającego leku

rozkurczającego oskrzela (ß2-

mimetyku lub leku

przeciwcholinergicznego).

Grupa A (małe nasilenie
objawów i małe ryzyko
zaostrzeń).

Grupa B (objawy obecne; małe ryzyko

zaostrzeń).



Leczeniem pierwszego rzutu u chorych

z wyraźnymi objawami POChP jest
regularne stosowanie leku rozkurczającego
oskrzela.



Wybór leku pierwszego rzutu zależy od

preferencji chorego i decyzji lekarza.



Do dyspozycji są obecnie: długo działającv

lek przeciwcholinergiczny albo długo
działające 2-mimetyki.



U chorych, u których mimo stosowania 1

leku utrzymują się objawy lekarz może
zdecydować o zastosowaniu leków
z obydwu wyżej wymienionych grup.

cd.

Grupa C (małe nasilenie objawów, ale

duże ryzyko zaostrzeń).



Pierwszy wybór stanowi zastosowanie długo

działającego leku przeciwcholinegicznego

albo preparatu skojarzonego zawierającego

w jednym inhalatorze długo działający 2-

mimetyk oraz GSK wziewny, inną

możliwością jest zastosowanie długo

działającego leku przeciwcholinegicznego

oraz długo działający 2-mimetyku.

Grupa D (objawy nasilone; duże ryzyko

zaostrzeń).



Leczenie pierwszego wyboru jest takie samo jak

w grupie C.



Możliwości leczenia drugiego wyboru jest bardzo

wiele:



długo działający lek przeciwcholinergiczny +

długo działający ß2-mimetyk



długo działający lek przeciwcholinergiczny +

inhibitor fosfodiestarazy 4



glikokortykosteroid wziewny + długo działający

lek przeciwcholinergiczny



glikokortykosteroid wziewny + długo działający

ß2-mimetyk + długo działający lek

przeciwcholinergiczny



glikokortykosteroid wziewny + długo działający

ß2-mimetyk + inhibitor fosfodiestarazy 4

Podsumow
anie

POChP

Astma

Nieodwracalne zwężenie oskrzeli

Odwracalne zwężenie oskrzeli

Reakcja zapalna w odpowiedzi na

szkodliwe substancje znajdujące

się w wdychanym powietrzu

Proces zapalny błony śluzowej

oskrzeli wywołany jest reakcją

alergiczną

Główna rolę w procesie zapalnym

odgrywają neutrofile i makrofagi

Główną rolę w procesie zapalnym

odgrywają limfocyty T i neutrofile

Objawy wykazują bardziej stały

charakter, występuje kaszel

mokry

Objawy mają charakter napadowy

i zmienny, występuje kaszel

suchy

Podstawę leczenia stanowią leki

rozkurczające oskrzela

Podstawą leczenia stanowi

hamowanie procesu zapalnego

DZIĘKUJĘ ZA

UWAGĘ !!!