1. Wymień etapy i cechy procesu pielęgnowania:
Cechy:
1. Wieloetapowość
2. Uniwersalność
3. Ciągłość i dynamika
4. Logiczność i następstwa czasowe
Całościowe (holistyczne) i zindywidualizowane podejście do człowieka
Cykl działania zorganizowanego.
Etapy:
(Górajek-Jóźwik, 1993)
1. Rozpoznanie:
a) gromadzenie danych o stanie biopsychospołecznym, duchowym i kulturowym pacjenta
b) analizowanie, syntetyzowanie danych
c) stawianie diagnozy pielęgniarskiej (rozpoznania pielęgniarskiego)
2. Planowanie:
a) ustalanie celu opieki
b) dobieranie osób, działań, sprzętu do działań (ustalanie zasobów ludzkich i
rzeczowych)
c) formułowanie planu opieki pielęgniarskiej
3. Realizowanie:
a) przygotowanie pielęgniarki do realizowania pielęgnowania
b) przygotowanie pacjenta do pielęgnowania
c) Realizowanie planu
4. Ocenianie:
a) analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej
b) formułowanie oceny
2. Scharakteryzuj błędy diagnozy pielęgniarskiej (wg Górajek-Jóźwik)
1) na etapie gromadzenia danych:
Bł. obserwacji:
Niespostrzeżenie istniejących cech (zmęczenie, złe oświetlenie, bagatelizowanie objawów, ukrywanie przez osobę diagnozowaną)
Spostrzeżenie objawów w zmienionej ilościowo lub jakościowo postaci (warunki zewnętrzne: hałas, warunki wewnętrzne: zdenerwowanie, brak wiedzy, pominięcie zagrożeń, objawów)
Spostrzeganie pod wpływem afektu nie istniejących objawów
Bł. wywiadu:
Błędy sytuacyjne: obecność innych osób w trakcie przeprowadzania wywiadu, pośpiech osoby udzielającej informacji lub przeprowadzającej wywiad, niesprzyjające war.zew(hałas, ciągłe przechodzenie innych osób, przeciąg, niska temperatura)
Błędy związane z reakcja osób uczestniczących w wywiadzie: błąd socjologiczny (reakcja pacjenta na cechy pielęgniarki, tj wiek, wygląd, sposób bycia), błąd psychologiczny (reakcja pielęgniarki na cechy pacjenta, jak czystość, sposób zachowania)
Bł. w analizie dokumentacji:
Niewłaściwy zapis wyników
Pomyłki w zapisie
Niewyraźne pismo
Nieumiejętne posługiwanie się dokumentacją (nieznajomość norm, skrótów, schematów)
Bł. pomiaru (złe działanie aparatury, nieumiejętne stosowanie aparatury)
2) Błędy wnioskowania:
Błąd fałszywej przyczyny
Błąd atrybucji
Schematyzm (uogólnienie)
Pomieszanie walorów objawów
3) Błędy wynikające z braku wiedzy (pominiecie ważnych objawów)
4) Błędy wynikające ze złego przechowywania informacji o jednostce (brak partnerstwa w zespole terapeutycznym)
3. Scharakteryzuj założenia teoretyczne diagnozy pielęgniarskiej (wg. NANDA, Górajek-Jóźwik).
Diagnoza pielęgniarska wg NANDA – jest to dwu- lub trzyczęściowe stwierdzenie opisujące reakcję pacjenta lub
jego rodziny na sytuację lub problem zdrowotny
Struktura dwuczłonowa:1. człon - kategoria diagnostyczna, tj. określona reakcja pacjenta na problem zdrowotny
2. człon - czynniki etiologiczne lub czynniki ryzyka opisanej reakcji
Np. „ryzyko infekcji dróg moczowych spowodowane cewnikowaniem pęcherza moczowego”
Struktura trzyczłonowa :1. człon - kategoria diagnostyczna2. człon - czynniki etiologiczne lub czynniki ryzyka3. człon - objawy obiektywne i subiektywne, potwierdzające rozpoznanie problemu
Np. „zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego spowodowana zaburzeniami wymiany gazowej, objawiająca się
dusznością wysiłkową i dużym zmęczeniem”
Typy diagnoz (wg NANDA)– obejmują problem:
a) Aktualny – problem jest obecny, celem interwencji jest zredukowanie lub wyeliminowanie problemu, także
monitorowanie stanu (reakcji)
b) Potencjalny – problem może wystąpić, celem interwencji jest zapobieganie jego wystąpieniu poprzez redukcję
czynników ryzyka, również monitorowaniec)
c) Możliwy – problem prawdopodobnie występuje, +99
+celem interwencji jest dalsze zbieranie danych w celu potwierdzenia lub wykluczenia problemu NANDA podjęło działania na rzecz uporządkowania i usystematyzowania diagnoz pielęgniarskich, dla potrzeb
przetwarzania informacji przy użyciu dostępnych środków elektronicznych. Stworzyło pierwszą taksonomię 99
diagnoz pielęgniarskich, które zostały przedstawione w układzie alfabetycznym, przypisano im odpowiedniekody cyfrowe.Struktura kategorii diagnostycznych wg NANDA:a) tytuł b) definicja
c) cechy charakteryzujące
d) czynniki etiologiczne lub ryzykae) kryteria rozpoznania : subiektywne i obiektywne dane
b). Górajek – Jóźwik
Diagnoza wg Górajek – Jóźwik jest diagnozą w koncepcji problemów pielęgnacyjnych
Problem pielęgnacyjny
- aktualny - dolegliwość odczuwana przez pacjenta lub subiektywna trudność jaką napotyka pacjent, która wynika
z aktualnej negatywnej sytuacji w jakiej się znajduje i negatywnych cech stanu, wyrażona jego skargą. To także
dolegliwość, objaw patologiczny obserwowany przez pielęgniarkę stanowiący podstawę do podejmowania
działań zmierzających do likwidowania, minimalizowania i ograniczania objawów, ich przyczyn i skutków,
(np.
trudność w samoobsłudze, trudność w jedzeniu, brak
apetytu, ból przy przełykaniu).
To także aktualne możliwości człowieka (pozytywny stan), istniejące i zachowane przez niego sprawności,
mobilizujące i stymulujące jego własną aktywność i samopielegnację na rzecz zachowania i umacniania zdrowia,
na rzecz powrotu do zdrowia, likwidacji choroby lub na rzecz życia z chorobą,
np. zdolność do…, chęć…..,motywacja….., akceptacja……,
- potencjalny – wynika z analizy zagrożeń stanu zdrowia (
np. możliwość wystąpienia śpiączki hipoglikemicznej
)lub analizy czynników ryzyka,
np. palenie papierosów, nadwaga, nieprawidłowe odżywianie, brak ruchu, ryzykoinfekcji dróg moczowych.
4.Opisz kategorię diagnostyczną deficyt samo opieki w zakresie:
Kompania się:
Definicja: ograniczona zdolność do podejmowania/ zakończenia czynności samodzielnego kompania się
Charakterystyka (objawy): brak możliwości dostępu do łazienki, niezdolność do wycierania ciała, brak dostępu do kosmetyków kąpielowych, brak dostępu do źródeł wody, niemożność regulacji temperatury wody, niezdolność do mycia ciała.
Przyczyny: upośledzenie czynności poznawczych
Obniżenie motywacji
Bariery środowiskowe
Niezdolność do zauważania układów przestrzennych
Zaburzenia układu kostno-stawowo-mięśniowego
Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
Ból, lęk, osłabienie
Zaburzenia spostrzegania
Plan interwencji: stosowanie materiałów myjących jednorazowego użytku (+!gdy obniżona odporność, po operacji, z cewnikiem, drenem),
Stosowanie kąpieli jako czynności sprawiającej pacjentowi przyjemność (uwzg preferencje, godność, intymność, komfort)
Dobieranie formy kąpieli (wanna, prysznic, łóżko)
Stosowanie środków umożliwiających zniesienie bólu (45min przed kąpielą)
Przystosowanie środowiska kąpieli (rzeczy w zasięgu ręki)
Stosowanie przyborów ułatwiających kąpiel
Umieszczenie w zasięgu ręki urządzeń alarmowych
Zachęcenie do uczestniczenia w kąpieli
Ocenianie stanu skóry
Dokładne osuszenie skóry
Spożywania posiłków
Definicja: ograniczona zdolność do podejmowania/zakończenia czynności samodzielnego spożywania posiłków
Charakterystyka (objawy): niezdolność przenoszenia pokarmów z naczynia do ust, niezdolność do przeżuwania pokarmów, niezdolność do skończenia posiłków, niezdolność do spożywania posiłków w bezpieczny sposób, niezdolność do spożywania wystarczającej ilości pokarmów, niezdolność do przygotowania pokarmów w sposób umożliwiający ich spożywanie, niezdolność do połykania posiłków, niezdolność do korzystania z urządzeń pomocniczych, niezdolność do podnoszenia szklanki, niezdolność do spożywania posiłków w sposób społecznie akceptowany, niezdolność do otwierania pojemników z pokarmami
Przyczyny: upośledzenie czynności poznawczych,
Zmęczenie i dyskomfort
Obniżenie motywacji
Bariery środowiskowe
Zaburzenia układu kostno-stawowo-mięśniowego
Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
Ból, lęk, osłabienie
Zaburzenia spostrzegania
Plan interwencji: dokonanie oceny pacjentów upośledzonych umysłowo pod kątem ryzyka zadławienia się i problemów z połykaniem, sprawdzenie stanu uzębienia, spr wystąpienia objawów ubocznych stosowanych leków, spr nieprawidłowych zachowań związanych ze spożywaniem posiłków
Skierowanie pacjenta na terapię zajeciową
Rozważenie wprowadzenia posiłków w czasie, gdy na oddziale jest spokojniej
Zastosowanie odpowiedniej pozycji
Uwzględnienie preferencji żywieniowych pacjenta(zamienniki, przekąski)
Podawanie pokarmów/płynów małymi porcjami, bez pośpiechu
Promowanie pozytywnych doświadczeń związanych z przyjmowaniem posiłków u pacjentów po operacjach i radioterapii (leczenie raka języka)
Zachęcanie pacjentów do samoobsługi
5.Plan interwencji pielęgniarskiej w kategorii przerwania ciągłości skóry
6. Podaj wszystkie diagnozy pielęgniarskie w schorzeniach(…) oraz plan interwencji:
uk. moczowego:
zaburzenia ilości wydalanego moczu, spowodowane ostrym zapaleniem kłębków nerkowych objawiające się zmniejszeniem ilości wydalanego moczu
zaburzenia ilości oddawanego moczu spowodowana niekontrolowaną cukrzycą, objawiająca się zwiększeniem ilości wydalanego moczu
zwiększenie ilości płynów w organizmie spowodowane wzmożoną przepuszczalnością naczyń włosowatych w zapaleniu kłębuszków nerkowych, objawiające się obrzękami na twarzy i rękach
retencja moczu, po zabiegu operacyjnym wykonanym w znieczuleniu ogólnym objawiające się trudnością w oddawaniu moczu
dyzuria, z powodu zaplenia pęcherza moczowego objawiające się dyskomfortem podczas oddawania moczu
niepokój chorego o stan zdrowia z powodu choroby przewlekłej nerek, objawiająca się zamartwianiem o wynik leczenia
nietrzymanie moczu, o nieznanej etiologii, objawiające się mimowolnym wyciekiem moczu
uk. krążenia i uk. oddechowego
zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego/ nietolerancja aktywności fizycznej spowodowana zaburzeniami wymiany gazowej/ zmniejszona pojemnością minutową serca, objawiajaca się dusznością wysiłkową lub/i spoczynkową
zwiększona ilość płynu w organizmie/ retencja płynów w ustroju, spowodowana/e upośledzona czynnością skurczową serca, objawiająca się ciastowatymi obrzękami na kończynach dolnych
ból za mostkiem o charakterze dławicowym z powodu upośledzenia ukrwienia mięśnia sercowego, objawiająca się uczuciem pieczenia i rozpierania po wysiłku fizycznym
nieefektywne oczyszczanie drzewa oskrzelowego z powodu obturacji, objawiająca się wilgotnym kaszlem
nieefektywna wentylacja płuc spowodowana ostrym zapaleniem dróg oddechowych, objawiajaca się suchym kaszlem
dyskomfort spowodowany częstoskurczem napadowym, objawiający się uczuciem kołotania w klatce piersiowej
7. Scharakteryzuj:
duszności:
Scharakteryzuj duszność
Jest to przykra świadomość, subiektywne wrażenie, odczucie braku powietrza i wynikająca stąd konieczność nasilenia i przyspieszenia oddychania. Oddychanie jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do aktywności fizycznej chorego, np. powstaje w czasie pełnego spoczynku lub niewielkiego wysiłku.
1. Podział chronologiczny:
- duszność stała (ciągła), występuje w wielu chorobach ograniczających powierzchnię oddechową, czyli dyfuzję gazów, jak np. przewlekły nieżyt oskrzeli z rozedmą płuc, zwłóknienie płuc, a także w chorobach
zmniejszających perfuzję płuc, jak np. stany zatorowości płuc.
- duszność napadowa, spowodowana jest ostro powstającymi, ale odwracalnymi zaburzeniami w czynności płuc, układu krążenia lub innymi przyczynami. Jest to duszność astmatyczna (astma) lub duszność sercowa (niewydolność lewej komory serca)
2. Podział według zaburzeń poszczególnych faz oddychania:
-duszność wdechowa występuje w chorobach charakteryzujących się zmniejszoną podatnością płuc, np. zwłóknienie płuc, dychawica sercowa (niewydolność LK serca), płyn w opłucnej (choroby restrykcyjne).
Płuca są mniej sprężyste i elastyczne oraz mniej podatne. Nabranie do nich odpowiedniej objętości powietrza napotyka na duży opór. Jego przezwyciężenie wymaga większej pracy oddechowej. Chory wykonuje wtedy wiele szybkich i głębokich oddechów. Powstaje hiperwentylacja, „chory walczy o powietrze”, aby wyrównać brak tlenu. Wywołuje to uczucie duszności wdechowej.
Zauważyć wtedy można zwiększenie napięcia lub przerost pomocniczych mięśni wdechowych, mięśni z przyczepami w obrębie górnej części klatki piersiowej i szyi (mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe, czworoboczne, pochyłe). Oglądaniem stwierdza się unoszenie klatki piersiowej, zaciąganie przestrzeni
międzyżebrowych, dołków nad-i podobojczykowych, skrzydełek nosa. Chory opiera kończyny górne np.. o brzeg łóżka
- duszność wydechowa jest charakterystyczna dla astmy oskrzelowej i wszystkich chorób zwężających oskrzela (chorób obturacyjnych), np. POChP). Widoczna jest zwiększona praca mięśni ściągających klatkę piersiową w dół, głównie mięśni tłoczni brzusznej.
- duszność mieszana, w praktyce najczęściej spotyka się duszność wdechowo – wydechową, np. w rozedmie płuc.
3. Podział etiologiczny (pochodzenie):
a) duszność w przebiegu chorób klatki piersiowej, oskrzeli, płuc, opłucnej (duszność pochodzenia oddechowego):
- zwężenie oskrzeli
- zaburzenia restrykcyjne: guzy, odma opłucnowa, płyn w opłucnej, resekcja płuca, torakoplastyka, zrosty, skrzywienie kręgosłupa, porażenie nerwu przeponowego
- zaburzenia zaporowe (obturacyjne): dychawica oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, rozedma, aspiracja ciała obcego
- zaburzenia dyfuzyjne: zwłóknienie płuc, resekcja płuca
- zaburzenia perfuzyjne: niedodma, naciek, upośledzenie ukrwienia, zatory, przetoki.
b) choroby serca (duszność pochodzenia krążeniowego)
- niewydolność lewej komory: nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroba niedokrwienna, zapalenie mięśnia sercowego, wady zastawki aorty, wady zastawki dwudzielnej, zapalenie osierdzia, nadczynność gruczołu
tarczowego
- niewydolność prawej komory: serce płucne, wady zastawki dwudzielnej lub pnia płucnego
- wrodzone wady serca: zwężenie pnia płucnego, zwężenie cieśni aorty, przetrwały przewód tętniczy Botalla, przełożenie dużych naczyń.
c) inne:
- niedokrwistość, kwasica metaboliczna, nadczynność tarczycy, otyłość, zaburzenia mózgowe, miastenia, poliomyelitis, wpływ emocji, zespół hiperwentylacji powysiłkowej.
4. Podział według stopnia nasilenia objawów:
- duszność spoczynkowa, trwająca przy pełnym unieruchomieniu ciała
- duszność wysiłkowa, pojawiająca się po niewielkich wysiłkach, np. przy toalecie porannej, przy wejściu na połowę piętra, na 1 piętro, na 2 piętro, przy przejściu 100 m lub 500 m po płaskim terenie.
5. Podział uwzględniający pozycję ciała:
- duszność występująca zarówno w pozycji leżącej na wznak jak i w pozycji pionowej
- duszność występująca tylko w pozycji leżącej na wznak i ustępująca w pozycji pionowej (orthopnoë), np. w niewydolności lewek komory serca (niewydolność LK serca)!!!!
Duszność nagła: napad astmy oskrzelowej, sercowej, odma samoistna, zatorowość płucna
Duszność u chorych z przewlekłą niewydolnością LK serca
Dychawica sercowa, orthopnoe, duszność nocna
Duszność w POChP – nasila się przy banalnych infekcjach
Chorzy, u których natężenie pracy oddechowej stopniowo się zwiększało przez wiele lat, np. w rozedmie płuc, mogą nie odczuwać duszności w czasie spoczynku.
Chorzy, u których praca oddechowa musi ulec powiększeniu nagle, np. w napadzie astmy oskrzelowej, zatorze płucnym odczuwają krańcowo dużą duszność.
Nagłe powstanie duszności może sugerować wiele ostrych przyczyn: hipoksemię (spadek prężności tlenu we krwi), hipoksję (niedobór tlenu w tkankach) i hiperkapnię (wzrost prężności dwutlenku węgla we krwi).
Najczęściej choroby płuc prowadzą do:
a) Niewydolności wentylacyjnej (pacjent jest chudy, „różowy dmuchacz”, „walczący o powietrze”, poprzez hiperwentylację utrzymuje pO2 krwi w normie, pCO2 nawet poniżej normy, jest bez sinicy, bez obrzęków,
reaguje dusznością na niewielki wysiłek
b) Niewydolności oddychania (pacjent siny, „niebieski sapacz”, otyły, ospały, z obrzękami, „nie walczy o powietrze”, hiperkapnia, hipoksemia, wykonuje wysiłek bez objawowej duszności, łatwo zasypia
w ciągu dnia)
Ważne jest, aby odróżnić duszność z powodu zatoru płuc od stanu nerwicowego z hiperwentylacją, który powstaje zazwyczaj w stanach psychoemocjonalnego stresu, ma charakter nawrotowy, jest znany choremu od lat, nie przebiega z pogorszeniem ogólnego stanu chorego, sam chory podaje, że odczuwa „niemożność nabrania powietrza”.
Duszność u chorych z przewlekłą niewydolnością lewej komory serca powstaje najczęściej stopniowo w ciągu kilku miesięcy, rzadziej lat, bez skutecznego leczenia kardiotonicznego stale się nasila, zwłaszcza w
pozycji leżącej. Jest ona z reguły kojarzona z koniecznością przyjmowania pozycji pionowej (orthopnoe), w której duszność z reguły zmniejsza się. Występuje często w formie napadów duszności nocnej, którą określa się mianem dychawicy sercowej.
Chorzy skarżą się na bicie serca, uczucie omdlewania, ciężar za mostkiem, poty. Budzą się w nocy z powodu napadu kaszlu lub świstów, które należy odróżnić od tych, które występują w zapaleniu oskrzeli.
Niekiedy dochodzi do przekształcenia się napadu dychawicy sercowej w ostry obrzęk płuc.
Trzeba też pamiętać, że duszność może się zmniejszać pod wpływem pozycji stojącej lub siedzącej także w dychawicy oskrzelowej, rozedmie płuc, w ciężkim zapaleniu płuc, w odmie opłucnowej i płynie w jamie opłucnej. W pozycji siedzącej praca dodatkowych mięśni oddechowych jest bardziej sprawna niż w pozycji leżącej.
Dychawicy oskrzelowej towarzyszą oprócz duszności świsty i furczenia oraz kaszel. Świsty i furczenia powstają w wyniku wibracji powietrza w zwężonych oskrzelach. Kaszel z wykrztuszaniem lepkiej i gęstej plwociny pojawia się zwykle pod koniec napadu. Jest on nieskuteczny i tak zaburza mechanikę oddychania, że nasila duszność. W przeciwieństwie do przewlekłego nieżytu oskrzeli, gdzie chory po skutecznym kaszlu może odczuwać zmniejszenie duszności.
Początek dychawicy, będącej wynikiem reakcji alergicznej na działanie alergenów jak np. roztocze, pyłki roślinne, kurz, pierze, sierść sięga dzieciństwa lub okresu młodości, później przebiega z okresowymi zaostrzeniami i remisjami. Pojawianie się napadów astmatycznych zależeć może od pory roku, łączy się z wywiadami wskazującymi na różne postacie odczynów alergicznych i atopię, także w rodzinie.
Dychawica, która pojawia się w wieku dojrzałym, najczęściej ma charakter infekcyjny. Istnieją także grupy przypadków o mieszanym alergiczno – infekcyjnym charakterze, jak np. w nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy, na czynniki łączące się z wykonywaniem niektórych zawodów.
ból w klatce piersiowej
ocena ze wzg na: umiejscowienie
charakter jakościowy bólu
nasilenie
chronologiczny opis bólu
czynniki wywołujące
czynniki łagodzące/nasilające ból
objawy występujące równocześnie z bólem
ból wieńcowy: (dławicowy) w dusznicy bolesnej (angina pectoris), w chorobie niedokrwiennej serca (CHNS) jest powodowany niedokrwieniem serca:
- bolesny ucisk, ciężar, dławienie lub pieczenie zlokalizowane za mostkiem, z promieniowaniem do żuchwy, barków, karku, lewego ramienia.
- występuje po wysiłku fizycznym lub czasem w zaawansowanej postaci choroby niedokrwiennej serca w spoczynku lub po stresie, po posiłku, a także w stanach, które albo zwiększają zużycie tlenu przez mięsień
sercowy albo zmniejszają jego dostawę.
-ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu NTG - nitrogliceryny (1-3 min)
Jeśli trwa 2-10 minut występuje w stabilnej dławicy piersiowej. Jeśli trwa dłużej niż 10 minut, należy podejrzewać dławicę piersiową niestabilną lub zawał serca.
ból zawałowy: Zwiększenie częstości napadów dusznicy bolesnej lub też pojawienie się napadu, który się przedłuża i nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny lub zaprzestaniu wysiłku oznacza zagrożenie zawałem serca lub może być wyrazem dokonania się świeżego zawału serca. Jest to ból zawałowy.
- zwykle bardzo silny, piekący, dławiący, gniotący, ściskający
- odczuwany na większym obszarze (objaw Levinea; w czasie wskazania miejsca bólu pacjent nie pokazuje go 1 palcem, lecz kładzie całą dłoń na klatce piersiowej)
- na ogół trwa >20 min i stopniowo narasta
- u 10-20% promieniuje do żuchwy, lewej ręki, pleców, nadbrzusza
- natężenie bólu nie zależy od fazy oddychania
- nie zmniejsza się po przyjęciu NTG
Ból ten łączy się z uczuciem duszności i lękiem przed śmiercią. Może mu towarzyszyć podwyższone lub obniżone ciśnienie tętnicze krwi, nudności, wymioty, poty, osłabienie, zawroty głowy, omdlenie. U 20-30% chorych zawał serca dokonuje się bez dolegliwości.
ból w suchym zapaleniu osierdzia: ostry, przenikajacy
za mostkiem promieniuje do szyi, karku i barków
nasilony w pozycji siedzącej i pochyleniu do przodu
ból w suchym zapaleniu opłucnej: ostry, przykry
jednostronny w bocznej okolicy klatki piersiowej,
nasilony przy głębszym oddychaniu i kaszlu
łagodnieje gdy zapalenie staje się wysiękowe
razem z dusznością i zmniejszoną ruchomością oddechową kl.piersiowej
ból w zawale płuca: podobny do bólu w suchym zap.opłucnej, ALE na mniejszej powierzchni ściany klatki piersiowej,
duszności, kaszel, krwioplucie, sinica, omdlenie, wstrząs
wstrząs+ ostra niewydolność krążenia płucnego+ niewydolność oddechowa (gdy zator większej tętnicy płucnej)
ból w stanie zapalnym mm klatki piersiowej: w półpaścu
nasilony przy obmacywaniu, przy zwiększeniu ruchów klatki piersiowej, przy zmianie pozycji
piekący, powierzchowny
na skórze wysypka pęcherzykowa
ból aortalny: nagły, rozdzierający, ostry, za mostkiem,
może promieniować do grzbietu i brzucha
często z deficytem tętna
różnica CTK na kończynach
8.Scharakteryzuj:
ból w jamie brzusznej
zapalenie pęcherzyka żółciowego: silny ból z nudnościami/wymiotami
ból w okolicy podżebrowej (promieniuje do prawej łopatki)
ból przy obmacywaniu prawego górnego kwadratu brzucha
objaw Chełmońskiego
goraczka
wzrost bilirubiny we krwi
(w RTG i USG kamienie – niekoniecznie)
zapalenie trzustki: silny ból z nudnościami/wymiotami (okolica pepkowa i nadbrzusze, promieniuje do lewej łopatki i grzbietu
ból przy obmacywaniu śródbrzusza
gorączka
leukocytoza
wzrost amylazy i lipazy we krwi, wzrost amylazy w moczu
choroba wrzodowa: ból po posiłku 1-2h(wrz. żołądka)
ból w okolicy środkowego nadbrzusza w dołku przysercowym (wrz. żołądka)
ból o nieregularnej rytmiczności (wrz. żołądka)/ nawracający w postaci kilkutygodniowych okresów szczególnie wiosna i jesienią(XII-cy)
ból między posiłkami(posiłek przynosi ulgę, nawrót po 2-3h),bóle głodowe nocą w XII-cy
ból na prawo od pępka (XII-cy)
gastroskopia (rozpoznanie)
rak żołądka: ból tępy, ciągły
nie wykazuje zależności od pory roku, posiłku
objaw późny
przepuklina rozworu przełykowego przyepony z refluksem: ból napadowy/tępy, ze zgagą
ból za mostkiem
często w pozycji leżącej, łagodnieje w pozycji siedzącej
niedrożność jelit „ostry brzuch”: bóle skurczowe (kolka)
nudności, wymioty
zatrzymanie gazów i stolca(wzdęcia)
umiejscowienie bólu zależy od miejsca przeszkody
RTG brzucha – „poziomy płynów”
zapalne choroby jelit: bóle skurczowe/tępe w okolicy pępka/nadbrzusza
wstręt do jedzenia
spadek masy ciała
biegunka (czasem z domieszką krwi)
zapalenie uchyłków jelita grubego: bóle w nadbrzuszu w rezultacie anatomicznych zmian
gorączka
leukocytoza
kolonoskopia, doodbytniczy kontrastowy wlew barytu, CT brzucha
zapalenie wyrostka robaczkowego: rozlany ból w nadbrzuszu ->potem nad prawym talerzem biodrowym, dobrze zlokalizowany
szybko narasta nasilenie bólu
nudności, wymioty
bolesność przy obmacywaniu okolicy wyrostka
gorączka, leukocytoza
objawy Blumberga, Rowsinga
ból pod prawym łukiem żebrowym: przy rozciągnięciu torebki wątroby (przekrwienie, zapalenie, rak)
ból pod lewym łukiem żebrowym: przy rozciągnięciu torebki śledziony
angina brzuszna: na tle miażdżycy tętnic zaopatrujących jelita w krew
ból po posiłkach, w czasie trawienia
spadek masy ciała
zaburzenia wydalania moczu:
zaburzenia ilościowe wydalania moczu:
Fizjologicznie: diureza dobowa – ok. 1.5-2 litrów moczu/dobę, mikcja – pojedynczy akt oddania moczu – do 500 ml.
- Wielomocz (poliuria) – 3-5 litrów moczu na dobę; leki, przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca, moczówka prosta.
- Skąpomocz (oliguria) – poniżej 400 ml moczu na dobę; zapalenie nerek, choroby układu krążenia, biegunka, wymioty, oparzenia.
- Bezmocz (anuria) – poniżej 20 ml moczu na godzinę lub <100 ml na dobę; utrata krwi, uszkodzenie miąższu nerkowego, zamknięcie odpływu moczu z nerek np. przez kamień. Utrzymujący się bezmocz prowadzi do mocznicy (uremii): bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, obrzęki, spadek temperatury ciała, wzmożone
ciśnienie tętnicze krwi, śpiączka mocznicowa.
zaburzenia jakościowe wydalanego moczu
Badanie ogólne moczu:
a) Właściwości fizyczne:
- kolor: słomkowożółty
- zapach: swoisty
- przejrzystość: klarowny, przejrzysty
- gęstość względna (ciężar właściwy): 1015-1025
- odczyn: lekko kwaśny
b) Właściwości chemiczne:
- białko: brak, w moczu dobowym 40-100 mg/dobę
- cukier: brak, ew. poniżej 100 mg w 100 ml moczu
- bilirubina: brak, ew. do 0.2 mg/l
- urobilinogen: brak, ew. 1-4 mg/dobę
c) Osad moczu:
- krwinki białe – do 5 co kilka pół widzenia
- krwinki czerwone – 1-3 co kilka pól widzenia
- komórki nabłonka – pojedyncze
- fosforany, szczawiany, moczany – pojedyncze
- wałeczki ziarniste – brak
- bakterie, śluz – nie powinno być.
d) Zmiany w składzie moczu:
Kolor:
- ciemnego piwa – żółtaczka mechaniczna, niektóre leki
- czerwony (krwiomocz – haematuria) – nowotwory układu moczowego, kamica nerkowa, buraki czerwone, miesiączka,
- białawy, mleczny – przy domieszce ropy.
Przejrzystość: - mętny – odczyn zasadowy, upławy, mocz zawierający białko, mocz pozostawiony w naczyniu także mętnieje
Zapach:
- zapach amoniaku przy oddawaniu – podejrzenie zapalenia pęcherza moczowego
- zapach acetonu – cukrzyca
- zapach amoniaku – mocz pozostawiony na dłużej w naczyniu
Odczyn moczu: - zasadowy – obecność w moczu krwi, ropy, stosowanie diety jarskiej.
Gęstość względna:
- hipostenuria - poniżej 1015
- hiperstenuria – powyżej 1025
- izostenuria – 1010-1011, nerki nie potrafią ani zagęszczać ani rozcieńczać moczu
Cukromocz (glikozuria), w cukrzycy
Białkomocz – w nerczycy
Ciała ketonowe w moczu (ketonuria), cukrzyca, wyniszczenie nowotworowe
Ropomocz – zapalenie, nowotwory dróg moczowych
Krwinkomocz mikroskopowy (erythrocyturia) – liczba krwinek czerwonych w polu widzenia jest większa od 2-3, ale mniejsza niż 100; stany zapalne miąższu nerkowego, kamica nerkowa (towarzyszy mu ból, białkomocz,
wałeczki ziarniste), nowotwór w układzie moczowym (nie łączy się z bólem).
Bakteriuria – zapalenie dróg moczowych, kamica nerkowa. Znaczenie chorobotwórcze przypisuje się obecności ponad 100 000 drobnoustrojów w 1 ml moczu (pałeczka okrężnicy, paciorkowiec kałowy, pałeczka odmieńca, pałeczka ropy błękitnej, prątek gruźlicy, drożdżaki).
Nadmierny osad mineralny, to nadmierna ilość fosforanów, szczawianów, moczanów w kamicy nerkowej.
+! szczególnie
9. ICPN- KATALOGI ICNP będą gotowe do wdrożenia systemów informatycznych
*pielęgniarstwo środowiskowe
opeka pielęgnacyjna nad dziećmi z HIV i AIDS
wrażliwe wskaźniki opieki pielęgniarskiej
opieka paliatywna
zarzadzanie bolem w pediatrii
wspołpraca z pacjętami i ich rodzinami
Poznańka-
diagnoza pielęgniarska jest to ,, wyraźny, możliwy do zakwalifikowania brak, który utrudnia bądź uniemożliwia właściwe życie lub funkcjonowanie.”