FKwChNW 16.01.2013
CABAG – Coronary Artery Bypass Grafting - Pomostowanie aortalno-wieńcowe
Przeszczepy omijające by-pass polegają na wytworzeniu nowych połączeń między aortą lub innymi dużyumi tętnicami a segmentami tętnic wieńcowych (dystalnie od miejsca ich zwężenia..)
Pomosty żylne – najczęściej wykorzystywanym pomostem do przęsłowania aortalno-wieńcowego jest żyła odpiszczelowa wielka (rzadziej odstrzłakowa). Wadą pomostów żylnych jest zamykanie ich w dość krótkim czasie.
żyły są słabo przygotowane do hamowania procesów zakrzepowych.
Żyły nie są przygotowane do przepływu pulsacyjnego
Na proces chorobowy pojawiający się w żyłach wykorzystywanych jako pomost, składają się trzy podstawowe czynniki: zakrzep, przerost śródbłonka i miażdżyca.
Składowe te są główną przyczyną znacznego zmniejszenia się liczby drożnych pomostów żylnych między 5-7 rokiem po zabiegu. Po 10 latach 40% pomostów żylnych ulega zamknięciu a w pozostałych przypadkach 45% pojawiają się istotne zmiany zwężające ich światło, natomiast 15% pomostów pozostaje niezmienionych.
Mimo że autologiczne żyły nie są idealnym materiałem do pomostowania nadal wykorzystuje się je w 80% przypadków, coraz częściej stosuje się pomosty z naczyń tętniczych.
Pomosty tętnicze: charakteryzują się długotrwałą drożnością, odległą w porównaniu z pomostami wykonanymi z żyły odpiszczelowej (odstrzałkowej).
Często z wyboru stosuje się tętnicę piersiową wewnętrzną lewą lub prawą. Do głównych jej zalet należą dostępność, odporność na miażdżycę wynikającą z odmienności anatomicznej.
Odległe badania udowodniły że 95% pomostów tętniczych jest drożnych nawet po 10 latach a czasem nawet po 20 latach drożność zachowuje 70% pomostów tętniczych.
Oprócz tętnicy piersiowej wewnętrznej wykorzystuję się także tętnicę promieniową.
Ilość pomostów oraz sposób połączeń zależy od lokalizacji zmian miażdżycowych oraz stopnia ich nasilenia w tętnicach wieńcowych.
Po wszczepieniu stentu nie da się założyć w tym samym miejscu bay-pass'u. Za to w miejscy by-pass'u można wszczepiać stenty.
Typy wszczepów:
wolne:
tętnica promieniowa
tętnica nadbrzuszna
żyła odpiszczelowa
in situ: (tętnica jest odcięta tylko w jednym miejscu i jest przeciągana i wszczepiana do krążenia wieńcowego bez odcinania z drugiej strony)
tętnica piersiowa
Wykonanie zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych, nie leczy przyczyny choroby niedokrwiennej czy zawału lecz likwiduje jej skutki. Ten rodzaj zabiegu jest zabiegiem paliatywnym.
Udowodniono że wytworzenie pomostów między aortą i tętnicami wieńcowym poniżej zwężenia zabieg likwiduje lub zmniejsza dług tlenowy, likwiduje bóle serca i często poprawiają funkcje obszarów które powstały w stanie przewlekłego niedokrwienia
O zakwalifikowaniu chorego do zabiegi pomostowania decyduje chirurg wspólnie z kardiologiem, po zapoznaniu się ze stanem klinicznym chorego, oraz wykonaniu szeregu badań dodatkowych, takich jak elektrokardiogram wysiłkowy czy badanie kontrastowe tętnic wieńcowych (koronarografia)
klasa 1 – bezwzględne wskazanie do zabiegu operacyjnego. Musi spełniać 3 warunki: niewydolna lewa komora serca, zwężenie powyżej 50% pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz krytyczne zwężenie 70% trzech innych naczyń wieńcowych
klasa 2 – pacjent musi spełniać warunki: krytyczne 70% zwężenie 3 naczyń wieńcowych z dobrą funkcją lewej komory lub krytyczne zwężenie dwóch naczyń wieńcowych zaopatrujących rozległy obszar serca z dobrą funkcją lewej komory
klasa 3 – nie duże zmiany w obrębie kilku naczyń wieńcowych
Przeciwwskazania do CABG:
zwężenie tętnicy wieńcowej na całym jej przebiegu (w odcinku proksymalnym i dystalnym)
znacznie upośledzona czynność tłocząca serca
Metody operacyjne:
Stara metoda
sternotomia (rozcięcie mostka)
po pobraniu naczynia – kaniula do Ao wstępującej i PP + podłączenie krążenia pozaustojowego (serce unieruchomione)
schładzanie organizmu do 28-30 stopni celsjusza
przetoczenie płynu bogatopotasowego kardioplegicznego (1-2 litry) do opuszki Ao
zakleszczenie aorty
Metoda OFF PUMP CAB:
zabieg be krążenia pozaustrojowego na bijącym sercu. Użycie specjalnych trzymaczy stabilizujących ścianę serca
Minimal invasive Direct CAB
zabieg wykonywany przez IV lub V międzyżebrze (z bocznego dojścia)
Total endoskopy CAB – do metody IN SITU
zabieg wykonywany za pomocą robota
Do akcji porodowej zakłada się pończochy uciskowe
Powikłania wczesne operacji pomostowania:
śmiertelność szpitalna:
w świeżym zawale (z powodu powikłań zawału)
we wczesnych operacjach pękniętej przegrody m-k i ostrej niedomykalności mitralnej
powikłania sercowe:
zawał okołooperacyjny i powstający w jego wyniku zespół niewydolności serca
zaburzenia rytmu serca
inne:
mikrozator
jedno lub obustronne porażenie przepony
powikłania przewodu pokarmowego
niestabilność mostka
niedrożność pomostu
powikłania neurologiczne
zakażenie ran
ostre psychozy
Rehabilitacja:
nauka oddychania – oddech przeponowy
nauka efektywnego kaszlu (zaleganie wydzieliny) – na wydechu aby rozcięty mostek nie bolał
nauka powstrzymywania kichania
konserwacja rany przez szare mydło
od pierwszej doby zaczynamy rehabilitację w pozycji półleżącej
ćwiczenia izometryczne
ćwiczenia czynne kkg i kkd
ćwiczenia przeciwzakrzepowe
ćwiczenia oddechowe
pionizacja od 2 doby po operacji
po 3 dobie trening marszowy i uruchamiania dużych partii mięśniowych
oklepywanie pleców (intensywne)