PROTOKÓŁ nr ....

z okresowej kontroli i oceny stanu technicznego instalacji
sanitarnych obiektu budowlanego co pięć lat

(art. 62 ust.1 pkt. 2 Prawa Budowlanego)

przeprowadzonej  w dniu ...................... .............. r.

I. INFORMACJE PODSTAWOWE O OBIEKCIE

1. ..............................................................................................................................

/nazwa obiektu - jego charakter /

2. ..............................................................................................................................

/adres pocztowy: kod, miejscowość, ulica, numer/

3. ................................ 4. ............................. 5. ......................................

/forma własności obiektu/ / przypisany symbol PKOB/ /nr ewidencyjny obiektu w ewidn. śr. trw./

6. .............................................................................................................................

/nazwa właściciela obiektu i jego adres /

7. .............................................................................................................................

/Imię i nazwisko osoby aktualnie zarządzającej obiektem/

8. ........................ 9.................. 10. ............................ 11. ...................

/pow. użytkowa m²/ /kubatura m³/ /pow. zabudowy m²/. /liczba kondygnacji /

12. .................................. 13. ………........……..…. 14. ….........................…

/data zakończenia budowy/ /data ostatniej kontroli co pięć lat/ /data ostatniej kontroli co rocznej/

15. Informacja o terminie oddania do eksploatacji instalacji sanitarnych i zdrowotnych oraz ich dokumentacji:

Lp.	Rodzaj instalacji	Data przyjęcia do eksploatacji /mies. i rok/	Czy jest aktualna dokumentacja techniczna instalacji		Inne uwagi Dotyczące kontrolowanych instalacji
							Tak	Nie
1.	Wodociągowa wody zimniej
2.	Wodociągowa wody ciepłej
3.	Kanalizacja
4.	Centralne ogrzewanie
5.	Wentylacja mechaniczna
6.	Klimatyzacja
7.	Gazowa

16. Informacja o pracach w zakresie instalacji sanitarnych prowadzonych na obiekcie wymagających pozwolenia na budowę:

Rok ich zakończenia	Czego dotyczyły - zakres robót	Czy jest ich dokumentacja powykonawcza		Czy jest protokół odbioru		Czy są protokóły z przeglądów z tytułu rękojmi lub gwarancji
				Tak	Nie	Tak	Nie	Tak	Nie

17. Informacja o pracach w zakresie instalacji sanitarnych prowadzonych na obiekcie nie wymagających pozwolenia na budowę w czasie ostatnich pięciu lat od obecnej daty kontroli:

Rok ich zakończenia	Czego dotyczyły - zakres robót	Czy jest ich dokumentacja powykonawcza		Czy jest protokół odbioru		Czy są protokóły z przeglądów z tytułu rękojmi lub gwarancji
				Tak	Nie	Tak	Nie	Tak	Nie

18. Wykaz awarii od ostatniej kontroli co pięć lat na instalacji wody zimnej w obiekcie

Data awarii	Miejsce awarii	Rodzaj awarii	Przyczyna awarii	Data usunięcia awarii

19. Wykaz awarii od ostatniej kontroli co pięć lat na instalacji wody ciepłej,

w obiekcie

Data awarii	Miejsce awarii	Rodzaj awarii	Przyczyna awarii	Data usunięcia awarii

20. Wykaz awarii od ostatniej kontroli co pięć lat na instalacji kanalizacyjnej w obiekcie, w tym

deszczowej

Data awarii	Miejsce awarii	Rodzaj awarii	Przyczyna awarii	Data usunięcia awarii

21. Wykaz awarii od ostatniej kontroli co pięć lat na instalacji co w obiekcie

Data awarii	Miejsce awarii	Rodzaj awarii	Przyczyna awarii	Data usunięcia awarii

22. Wykaz awarii od ostatniej kontroli co pięć lat wentylacji w obiekcie

Data awarii	Miejsce awarii	Rodzaj awarii	Przyczyna awarii	Data usunięcia awarii

23. Wykaz awarii od ostatniej kontroli co pięć lat klimatyzacji w obiekcie

Data awarii	Miejsce awarii	Rodzaj awarii	Przyczyna awarii	Data usunięcia awarii

24. Wykaz awarii od ostatniej kontroli co pięć lat na instalacji gazowej w obiekcie

Data awarii	Miejsce awarii	Rodzaj awarii	Przyczyna awarii	Data usunięcia awarii

25. Wykaz zaleceń nie wykonanych z ostatniej kontroli pięcioletniej w odniesieniu do branży sanitarnej:

26. Wykaz zaleceń do branży sanitarnej z kontroli corocznych mających miejsce po ostatniej kontroli pięcioletniej:

27. Wykaz zaleceń ustanowionych przez inne organy uprawnione do ich prowadzenia w okresie po ostatniej kontroli co pięć lat w odniesieniu do branży sanitarnej /Nadzór Budowlany, PSP, PISAN PIOŚ, UDT itp.):

2. WYNIK KONTROLI STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI

1.0. Zasady oceny organoleptycznej przez kontrolującego:

Zasady oceny wizualnej stanu zużycia technicznego instalacji sanitarnych obiektu bez instalacji gazowej:

1. zadawalający - zużycie: 0- 10%

2. średni - zużycie: 11-20%

3. zły - zużycie: 21-30% (opis usterek oraz dokumentacja fot

4. awaryjny - zużycie: ponad >30% (opis usterek oraz dokumentacja foto)

Wzorce zaprezentowane powyżej ustalono przez analogię z przykładowymi kontroli stanu technicznego zawartymi w opracowaniu: „Zasady ustalania zużycia technicznego budynków”,

Skrypt opracowany dla potrzeb szkoleniowych WCETOB - PZITB, Warszawa 1994, ze zmianami w zakresie uzupełnienia o dokumentację fotograficzną .

1. Instalacja wodociągowa

1.1. Opis instalacji wody zimnej

1. System zasilania instalacji:      

           

2. Wodomiar:     

                                              

3. Rodzaj instalacji sieci rurociagów:

 /krótka charakterystyka/  

  

1.1.4. Wyposażenie w urządzenia uzdatniania wody:

• zestaw filtrujący: 

    

                                     

• magnetyzer:  

                                                

• osadnik:

1. Instalacja wodociągowa p.poż.:

 1.2. Stan techniczny instalacji wodociągowej wody zimnej /bez lokali

mieszkalnych i użytkowych/:

1. Przyłącze /studnia, wodomiar ^*//: stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:  ^*/^nie potrzebne skreślić

2. Poziomy : stan techniczny                          -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

3. Piony: stan techniczny                               -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

3. Zawory i zasuwy: stan techniczny             -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

4. Baterie: stan techniczny                            - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

5. Wyposażenie uzdatniania wody: stan techniczny - …........................... /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

6. Przeciwpożarowa instalacja wodociągowa i jej wyposażenie: stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

1.3. Opis instalacji wody ciepłej

1. Wymiennikowania

2. Rodzaj instalacji sieci rurociągów /krótka charakterystyka/:   

  

1.4. Stan techniczny instalacji wody ciepłej /bez lokali mieszkalnych

i użytkowych/:

1. Wymiennikownia : stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

2. Poziomy : stan techniczny                          -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

3. Piony: stan techniczny                               -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

3. Zawory i zasuwy: stan techniczny             -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

4. Baterie: stan techniczny                            - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

2. Instalacja kanalizacyjna /bez lokali mieszkalnych i użytkowych/:

2.1. Opis instalacji

 2.1.1. System kanalizacji, w tym deszczowej / krótka charakterystyka/: 

 2.1.2. piony - rodzaje rur:

2.1.3. poziomy - rodzaje rur:

2.1.4. podejścia pod przybory sanitarne z rur:  

2.1.5. przybory sanitarne:

2.2. Stan techniczny instalacji kanalizacyjnej:

1. Przyłącza: stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

2. Poziomy: stan techniczny  -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

3. Piony z wywiewkami: stan techniczny  -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

4. Podejścia odpływowe: stan techniczny  -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

5. Przybory sanitarne: stan techniczny      - ………………………….. /ocena stanu technicznego/       opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

6. Kanalizacja deszczowa: stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

3. Instalacja centralnego ogrzewania bez lokali mieszkalnych

i użytkowych/:

3.1. Opis instalacji

3.1.1. Źródło zasilania w energię cieplną:      

            

3.1.2. System zasilania:        

                                          

3.1.3. Charakterystyka instalacji co:    

               

3.1.4. Charakterystyka użytkowanych grzejników i ich osprzętu:

3.1.5. Charakterystyka urządzeń użytkowanych w wentylacji mechanicznej

i klimatyzacji *^/ wykorzystujących czynnik cieplny z instalacji co:      

1. Parametry instalacji co:

3.2. Stan techniczny instalacji centralnego ogrzewania: 

1. Przyłącza: stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/       opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

2. Poziomy: stan techniczny -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

3. Piony: stan techniczny -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

4. Grzejniki i ich osprzęt /zawory, termoregulatory/: stan techniczny  -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/       opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

4. Węzły cieplne: stan techniczny   - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

 

4. Instalacja wentylacyjnej bez lokali mieszkalnych i użytkowych/:

4.1. Opis instalacji wentylacyjnej: 

4.1.1. Instalacji grawitacyjnej:

4.1.2. Instalacji mechanicznej i jej urządzeń:

4.2. Ocena stanu technicznego instalacji wentylacyjnej /w wyodrębnionych częściach

obiektu/:

1. Przewody instalacji grawitacyjnej: stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/       opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

2. Przewody i urządzenia wentylacji mechanicznej: stan techniczny  -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

5. Instalacja klimatyzacji /bez lokali mieszkalnych i użytkowych/:

5.1. Opis instalacji klimatyzacji:

5.1.1. Zakres klimatyzacji w obiekcie:

5.1.2. Liczba i rodzaj klimatyzatorów oraz ich lokalizacja w obiekcie:

4.2. Ocena stanu technicznego klimatyzacji /w wyodrębnionych częściach

obiektu/:

1. Instalacje klimatyzacyjne: stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/       opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

2. Klimatyzatory i ich osprzęt: stan techniczny  -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

6. Instalacja gazowa bez lokali mieszkalnych i użytkowych/:

6.1. Opis instalacji gazowej:

6.1.1. Liczba przyłączy do budynku:

6.1.2. Miejsca lokalizacji kurka głównego:

6.1.3. Miejsce lokalizacji gazomierzy:

6.1.4. Liczba pionów instalacji gazowej:

6.2. Zasady oceny organoleptycznej przez kontrolującego:

Zasady kontroli y organoleptycznej stanu zużycia technicznego instalacji gazowych obiektu:

1.zadawalający - zużycie: 0- 10%

2.średni - zużycie: 11-15%

3. zły - zużycie: 16-20% (opis usterek)

4. awaryjny - zużycie: ponad >20% (opis usterek)

*****

Wzorce zaprezentowane powyżej ustalono przez analogię z przykładowymi kontroli stanu technicznego zawartymi w opracowaniu: „Zasady ustalania zużycia technicznego budynków”, Skrypt opracowany dla potrzeb szkoleniowych WCETOB - PZITB, Warszawa 1994 r. ze zmianami w zakresie uzupełnienia o dokumentację fotograficzną .

6.3. Stan techniczny instalacji gazowej:

1. Przyłącza gazowe : stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

2. Kurek główny : stan techniczny  -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

3. Gazomierze : stan techniczny  -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/       opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

4. Piony gazowe stan techniczny  -  ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

5. Instalacja gazowa w piwnicach: stan techniczny  - ……………………… /ocena stanu technicznego/       opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

6. Przybory gazowe w pralniach: stan techniczny - ………………………….. /ocena stanu technicznego/      opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

7. Instalacje gazowe doprowadzające gaz do lokali: stan techniczny  - ………...........................… /ocena stanu technicznego/       opis uszkodzeń /i przywołanie dokumentacji fotograficznej/:

IV. ODSTĘPSTWA OD OBOWIĄZUJĄCYCH PRZEPISÓW I NORM

/ewentualne przywołanie konkretnych warunków z podaniem podstawy prawnej oraz zdjęcia stanu zaobserwowanego/

V. ZALECENIA POKONTROLNE

(W następującej kolejności: a/ dot. poprawy bezpieczeństwa użytkowników, b/ najpilniejszych prac remontowych, c/ remontów mniej pilnych, drobnych robót, prac konserwacyjnych, d/ dot. uzupełnienia dokumentacji, poprawy procedur, itp. W zaleceniach powinien być określany zakres robót , ich kolejność)

KONTROLĘ PRZEPROWADZIŁ I PROTOKÓŁ SPORZĄDZIŁ

………………………………….......................................................................……………

/Imię i nazwisko, nr uprawnień, nazwa jednostki ubezpieczeniowej i nr polisy ubezpieczenia  od odpowiedzialności zawodowej/ 

UWAGA

1. Jest to wzorzec kontroli co pięć lat obiektu budowlanego sporządzony w odniesieniu do budynku mieszkaniowego wielorodzinnego. W przypadku innego rodzaju obiektu wymaga on stosownej adaptacji.

2. Protokół obejmuje budynek z wyłączeniem lokali mieszkalnych i użytkowych, dla których kontrolę co pięć lat prowadzi się indywidualnie w ujęciu wielobranżowym. Stosowny protokół z takiej kontroli znajduje się w zbiorze dokumentów.

3. Część I jest zobowiązany wypełnić Zarządca, natomiast Kontrolujący sprawdza zawarte w nim informacje, które odwołują się do konkretnych dokumentów.

4. Zarządca przygotowuje dokumentacje z kontroli co pięć lat lokali, która stanowi załącznik do wspólnego protokółu trzech branżystów dokonujących kontroli co pięć lat budynku w którym ustalają stopień przydatności budynku do dalszego użytkowania w zakresie posiadanego pozwolenia na jego użytkowanie.

5. Zarządca przedkłada Kontrolującemu innego rodzaju dokumenty z kontroli organów upoważnionych do kontroli obiektów budowlanych, które mają istotne znaczenie dla oceny stanu technicznego kontrolowanego obiektu.

Pole tekstowe

Pole tekstowe

Pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Krótkie pole tekstowe

Pole tekstowe

Pole tekstowe

---