MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu

7. Oś Priorytetowa:

Społeczeństwo informacyjne - budowa elektronicznej administracji

Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie*
Numer wniosku o dofinansowanie*

*Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Identyfikacja rodzaju interwencji
Program Operacyjny	Innowacyjna Gospodarka
Oś Priorytetowa	7. Społeczeństwo informacyjne - budowa elektronicznej administracji
3. Klasyfikacja projektu	Kod	Nazwa
Temat priorytetowy	11 12 13 14 15	Technologie informacyjne i komunikacyjne (dostęp, bezpieczeństwo, zapobieganie ryzykom, badania, innowacje, treści elektroniczne itp.) Technologie informatyczne (TEN-ICT) Usługi i aplikacje dla obywateli (e-zdrowie, e-administracja, e-nauczanie, przeciwdziałanie wykluczeniu informacyjnemu itp.) Usługi i aplikacje dla MŚP (handel elektroniczny, edukacja i kształcenie, networking itp.) Inne działania mające na celu poprawę dostępu obywateli i MŚP do ICT i ich wydajne użytkowanie
Forma finansowania	01	Pomoc bezzwrotna
Obszar realizacji	00	Nie dotyczy
Dział gospodarki	17	Administracja publiczna
4. Typ projektu
Czy stanowi duży projekt w rozumieniu rozporządzenia 1083/2006	TAK		NIE
Planowany cross - financing	TAK		NIE
5. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 16 i 17 rozporządzenia 1083/2006			TAK		NIE
Uzasadnienie:
6. Zastosowanie standardów otwartych

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

7. Forma prawna prowadzonej działalności
8. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
Numer NIP
Numer REGON
Kod PKD lub EKD podstawowej działalności
Adres siedziby:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym)
Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym)
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
9. Inne podmioty biorące udział w realizacji projektu (wypełnić, jeśli właściwe, powielić poniższe tabele odnoszące się do tych podmiotów odpowiednio do ich liczby)		Dotyczy	Nie dotyczy
Członkowie konsorcjum
1) Nazwa podmiotu
Forma prawna prowadzonej działalności
Numer NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki)
Numer REGON
Numer w:
a) Krajowym Rejestrze Sądowym
b) Ewidencji Działalności Gospodarczej
c) innym rejestrze (podać nazwę)
Adres siedziby:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym)
Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym)
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu
10. Dane osoby/osób upoważnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Dane osoby/osób upoważnionych do kontaktów - dotyczy partnera/ów Wnioskodawcy (powielić tabele odpowiednio do liczby podmiotów)
Nazwa partnera
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej

III. Opis projektu

11. Lokalizacja projektu

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

Projekt realizowany na terenie całego kraju

Tak

Nie

Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP

Tak

Nie

12. Cel projektu

13. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu

l.p.

Wskaźnik produktu

Jedn. miary

2007

2008

2009

2010

2011

2012

...

RAZEM

1.

2.

…

l.p.

Wskaźnik rezultatu

Jedn. miary

Rok

Wartość wskaźnika

1.

20..

Wartość bazowa

20..

Wartość docelowa

2.

20..

Wartość bazowa

20..

Wartość docelowa

…

14. Opis projektu

15. Uzasadnienie projektu

16. Doświadczenie Wnioskodawcy, potencjał techniczny i kadrowy pozwalający na realizację projektu

17. Harmonogram realizacji projektu

Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu

Działanie 1

Działanie 2

Działanie 3 etc.

Planowany termin zakończenia realizacji projektu

18. Źródła finansowania projektu

Wydatki ogółem (w PLN)

Wydatki kwalifikowalne (w PLN)

Kwota wnioskowanego dofinansowania

Środki własne

19. Całkowite wydatki na realizację projektu (w PLN)

Całkowite wydatki na realizację projektu (w PLN)

Wydatki kwalifikowalne (w PLN)

Wydatki niekwalifikowalne (w PLN)

Dofinansowanie ze środków publicznych w  ramach 7. osi priorytetowej PO IG jako % wydatków kwalifikowalnych

Wydatki związane z cross-financingiem (w PLN)

- w tym jako % wydatków kwalifikowalnych

Udział kredytu ze środków EBI w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę

20. Planowane wydatki w ramach projektu według podziału na kategorie wydatków

Kategorie wydatków

Wydatki ogółem (w PLN)

Wydatki kwalifikowalne (w PLN)

RAZEM

21. Trwałość projektu

22. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w ramach NSRO 2007-2013

Dotyczy

Nie dotyczy

IV. ZAŁĄCZNIKI

1. Pełnomocnictwo/ upoważnienie do podpisania wniosku o dofinansowanie dla osoby reprezentującej Wnioskodawcę lub dokumenty potwierdzające prawo do reprezentowania.

2. Dokumenty potwierdzające wypełnienie warunków wynikających z pre-umowy (nie dotyczy projektów systemowych).

3. oświadczenie dotyczące kwalifikowalności podatku VAT składane w związku z aplikowaniem do programu PO IG

V. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

2. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych).

3. Zobowiązuję się do zapewnienia środków finansowych zabezpieczających udział własny w realizację projektu.

4. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami.

5. Oświadczam, iż wniosek o dofinansowanie realizacji projektu jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie, w jakim zostały wdrożone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650, z 2007 r. Nr 49, poz. 330).

6. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku.

7. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.

8. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych.

9. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania rezultatów projektu przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji.

10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.).

11. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.

12. Realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z planami zagospodarowania przestrzennego.

13. Oświadczam, że posiadam wszystkie niezbędne do realizacji projektu zgody, pozwolenia, projekty techniczne etc.

14. Oświadczam, że:

ÿ projekt nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.), wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000;

ð projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.), wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko;

ð projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.) sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane;

ð projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000;

ð projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura 2000.

..................................................................... ......................................................................................

data podpis/y i pieczęć Wnioskodawcy/podmiotów Konsorcjum

Europejski Bank Inwestycyjny

Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.