Psychospołeczny Profil Osoby Bezdomnej

(kwestionariusz wywiadu zestandaryzowanego)

Uniwersytet Gdański - Kwiecień 2006

Drogi Ankieterze,

oddajemy w Wasze ręce narzędzie badawcze, jakim jest kwestionariusz wywiadu zestandaryzowanego, który posłuży do zebrania wyników na temat psychospołecznego profilu osoby bezdomnej w Trójmieście. Narzędzie badawcze ma formę książeczki, która ma 48 stron. Każdy z ankieterów otrzyma skoroszyt, który zawierać będzie, oprócz narzędzi badawczych, specjalne karty, które służyć będą do przeprowadzania badania terenowego. Taką kartę należy pokazać respondentowi, co ułatwi mu odpowiadanie na zadane pytanie. Przede wszystkim dotyczy to pytań wielokrotnego wyboru bądź tych, których kafeteria odpowiedzi jest długa. W przypadkach, kiedy ankieter nie podaje karty respondentowi należy przeczytać w całości zarówno pytanie, jak i wszystkie odpowiedzi. W kwestionariuszu wywiadu znajdują się również pytania prekategoryzowane. Dla respondenta są to pytania otwarte, zaś ankieter sam klasyfikuje daną odpowiedź (odpowiedzi) do wcześniej przygotowanych kategorii i nanosi je do kwestionariusza.

Wszelkie informacje ważne dla ankietera podczas zadawanych pytań znajdują się w narzędziu badawczym. Są one pisane pogrubioną kursywą dla lepszej przejrzystości instrukcji. Na początku badania należy poinformować osobę bezdomną o celowości prowadzonych badań, o instytucji, która prowadzi badanie, oraz koniecznie zapewnić respondenta o poufności i anonimowości prowadzonych badań. Omawiając strukturę narzędzia badawczego można wyróżnić najważniejsze jego obszary:

ogólne pytania metryczkowe s. 3 - 4.

ocena zadowolenia z życia s.5.

własne samopoczucie s.5.

planowanie s.6.

ocena własnej przyszłości s.6.

relacje i kontakty z rodziną s.7 - 12.

zdrowie i dobrostan psychiczny s.12 - 17.

autostereotyp s.17 - 18.

hierarchia wartości s.19 - 21.

wyjście z bezdomności s.22 - 23.

życie rodzinne s.23 - 24.

aktywność seksualna s.24 - 25.

przyczyny bezdomności s.25 - 26.

fazy bezdomności s.26.

ocena życia - drabina s.28.

stereotyp osoby bezdomnej s.29.

aktywność zawodowa s.30 - 34.

aktywność społeczna s.34 - 37.

kwalifikacje zawodowe s.37 - 39.

skutki bezdomności s.39

problemy z alkoholem, s.40 - 41.

wyjście z bezdomności s.42 - 44.

Na początku kwestionariusza zadanych jest klika ogólnych pytań dzięki którym poznajemy cechy socjodemograficzne badanego respondenta (tzw. pytania metryczkowe) Każdy z obszarów wyraźnie jest oddzielony od pozostałych krótkim słowem wstępnym, które należy respondentowi przeczytać. Pomiędzy niektórymi obszarami znajdują się wolne pytania, nie związane bezpośrednio z żadnym obszarem badawczym. Pełnia one funkcję „ buforową”

Na zakończenie wywiadu każdy ankieter zobowiązany jest do wypełnienia „ankiety dla ankietera”.

Należy ją wypełnić zaraz po zakończeniu przeprowadzania wywiadu z osobą bezdomną. Stanowić ona

będzie dość obszerny materiał badawczy, wykorzystany do opracowania rozdziału metodologicznego.

Szanowni Państwo Wydział Nauk Społecznych Uniwersytetu Gdańskiego przy współpracy z Pomorskim Forum na rzecz Wychodzenia z Bezdomności w Gdańsk przeprowadza wśród społeczności osób bezdomnych w Trójmieście badanie mające na celu określenie portretu osoby bezdomnej. Pragniemy poinformować Państwa, że przeprowadzone badanie ma charakter całkowicie poufny, zaś zebrane posłużą jedynie do zbiorczych opracowań statystycznych. Badanie przeprowadzone zostanie metodą wywiadu kwestionariuszowego. Pragniemy zaznaczyć, że nie ma odpowiedzi dobrych ani złych -  prosimy o udzielenie szczerych odpowiedzi
Na początek poprosimy Panią/Pana o odpowiedzenie na kilka prostych pytań. Proszę o uważne słuchanie
1.	Płeć respondenta (nie pytamy respondenta o płeć tylko sami zaznaczmy)	kobieta mężczyzna
2.	Ile ma Pan(i) ukończonych lat?	…………….
3.	Ostatnie Pan(i) zameldowanie na stałe	na terenie obecnego województwa pomorskiego - przejdź do pytania nr 4 inne województwo - przejdź do pytania nr 5
4.	Miejscowość woj. pomorskiego. Proszę wpisać nazwę	………………………………………………………………
5.	Miejscowość spoza woj. pomorskiego Proszę wpisać nazwę	………………………………………………………………
6.	Czy obecnie posiada Pan(i) zameldowanie na pobyt stały?	tak - przejdź do pytania nr 8 nie - przejdź do pytania nr 7 nie wiem- przejdź do pytania nr 8
7.	Od kiedy nie posiada Pan(i) zameldowania na pobyt stały (Proszę wpisać liczbę lat)	1. …………………………………… 2. nie wiem, nie pamiętam
8.	Jak długo jest Pan(i) bezdomny(na)? Proszę podać liczbę lat	…………………(w przypadku kiedy respondent poda liczbę miesięcy proszę przeliczyć to na lata)
9.	Gdzie Pan(i) mieszkał(a) w okresie swojego dzieciństwa do 15 roku życia?	duże miasto………………………………… małe miasto……………………………….. wieś………………………………………….
10.	Jakie ma Pan(i) wykształcenie? - pokaż kartę nr 1	niepełne podstawowe podstawowe zawodowe niepełne średnie zawodowe (bez matury) niepełne średnie ogólnokształcące (bez matury) średnie zawodowe (z maturą) średnie ogólnokształcące (z maturą) pomaturalne wyższe (w tym zawodowe)

11	Czy ma Pan(i) kwalifikacje zawodowe? Jeśli respondent nie będzie wiedział co to są kwalifikacje zawodowe: są to kwalifikacje potwierdzone odpowiednim dokumentem: dyplomem lub certyfikatem.	tak nie nie wiem - nie czytać tej odp.
12	Czy w chwili obecnej kontynuuje Pan(i) naukę?	tak - przejdź do pyt. nr 13 nie - przejdź do pyt. nr 14
13	W jakiej formie kontynuuje Pan(i) naukę? - pokaż kartę nr 2	nauka w szkole podstawowej, gimnazjum nauka w zasadniczej szkole zawodowej, praktyki zawodowe nauka w szkole średniej ogólnokształcącej nauka w szkole średniej zawodowej nauka w szkole policealnej studia w szkole wyższej kursy dokształcające, szkolenia inne
14	Dlaczego nie kontynuuje Pan(i) nauki? Pytanie prekateryzowane. Proszę dać możliwość swobodnej wypowiedzi respondentowi, zaś odpowiedź zaznaczyć na liście znajdującej się obok	nie czuję takiej potrzeby nie dałbym(łabym) sobie rady z nauką nie mam na to czasu nie mam warunków na to, by chodzić do szkoły w moim wieku jest za późno na podnoszenie swojego wykształcenia opiekuję się dziećmi i nie miałabym(łbym) ich z kim zostawić na czas pobytu w szkole w moim przypadku podwyższenie wykształcenia nie zmieniłoby mojej sytuacji nie wiem, gdzie, do jakiej szkoły mógłbym(łabym) chodzić odmowa odpowiedzi inne: …………………………………
15	Czy posiada Pan(i) dowód tożsamości?	tak nie

Dziękuję za udzielone odpowiedzi. Kolejna część wywiadu dotyczyć będzie Pani/Pana zadowolenia z różnych dziedzin życia. Chcielibyśmy, aby teraz Pan(i) ocenił(a) poszczególne dziedziny swego życia i powiedział(a), w jakim stopniu jest Pan(i) z każdej z nich zadowolony(na). Do tego celu proszę użyć skali, którą ma Pan(i) przed sobą. - pokaż kartę nr 3
1 - bardzo niezadowolony 2 - niezadowolony 3 - dosyć niezadowolony 4 - dosyć zadowolony 5 - zadowolony 6 - bardzo zadowolony
16.1. Z siebie samej/samego	1	2		3		4		5		6
16.2. Ze swoich stosunków z najbliższą rodziną	1	2		3		4		5		6
16.3. Z sytuacji finansowej	1	2		3		4		5		6
16.4. Ze stosunków z kolegami (grupą przyjaciół)	1	2		3		4		5		6
16.5. Ze swego stanu zdrowia	1	2		3		4		5		6
16.6. Z sytuacji w kraju	1	2		3		4		5		6
16.7. Z perspektywy na przyszłość	1	2		3		4		5		6
16.8. Z osiągnięć życiowych	1	2		3		4		5		6
16.9. Ze sposobu spędzania wolnego czasu	1	2		3		4		5		6
Prosimy, aby wysłuchał(a) Pan(i) uważnie każde z poniższych stwierdzeń. Proszę ocenić, na ile poszczególne stwierdzenie określa Panią/Pana, kiedy myśli Pan(i) o sobie. Proszę udzielić odpowiedzi zgodnie z kartą, którą Pan(i) ma przed sobą. - pokaż kartę nr 4
1 - nieprawda 2 - raczej nieprawda 3 - trudno powiedzieć 4 - raczej prawda 5 - prawda
17.1. Czuję się dla wielu osób ważną osobą.	1		2		3		4		5
17.2. Czuję się częścią mojej rodziny.	1		2		3		4		5
17.3. Czuję się osobą, która dba o innych.	1		2		3		4		5
17.4. Czuję się osobą, o którą dbają inni.	1		2		3		4		5
17.5. Czuję się osobą bezrobotną .	1		2		3		4		5
17.6. Czuję się osobą bezdomną.	1		2		3		4		5
17.7. Czuję się członkiem społeczeństwa.	1		2		3		4		5

18. Teraz prosimy, aby wysłuchał(a) Pan(i) uważnie każde z poniższych stwierdzeń. Proszę ocenić, na ile poszczególne stwierdzenie określa Panią/Pana, kiedy myśli Pan(i) o sobie. Proszę udzielić swojej odpowiedzi posługując się kartą, która leży przed Panem(Panią). - pokaż kartę nr 5
1 - zdecydowanie nieprawdziwe 2 - w większości przypadków nieprawdziwe 3 - raczej nieprawdziwe 4 - raczej prawdziwe 5 - w większości przypadków prawdziwe 6 - zdecydowanie prawdziwe
18.1. Nie warto myśleć o swojej przyszłości, bo nie da się jej przewidzieć	1	2	3	4	5	6
18.2. Żyję dniem dzisiejszym, nie myślę, co będzie jutro	1	2	3	4	5	6
18.3. Boję się porażki i rozczarowania, dlatego nie stawiam sobie zbyt ambitnych celów	1	2	3	4	5	6
18.4. Jestem realistą(tką) i żyję teraźniejszością	1	2	3	4	5	6
18.5. Wybieram cele łatwe, ale dające pewność ich osiągnięcia	1	2	3	4	5	6
18.6. Lubię wspominać przeszłość i stare dobre czasy	1	2	3	4	5	6
18.7. Zawsze wiem do czego dążę	1	2	3	4	5	6
18.8. Nie ma sensu wracać do przeszłości	1	2	3	4	5	6
18.9. Mam wiele zainteresowań	1	2	3	4	5	6
18.10. Denerwuje mnie brak czasu	1	2	3	4	5	6
18.11. Nie podejmuję działań, które uważam za trudne	1	2	3	4	5	6
18.12. Ciągle brakuje mi czasu	1	2	3	4	5	6
18.13. Wiem, co chcę osiągnąć w życiu	1	2	3	4	5	6
18.14. Często układam sobie w myślach dalszy ciąg mojego życia	1	2	3	4	5	6
18.15. Czuję się dobrze, gdy realizuję wiele różnych planów	1	2	3	4	5	6
18.16. Moje cele są jasno sprecyzowane	1	2	3	4	5	6
18.17. Nie układam większych planów, żyję z dnia na dzień	1	2	3	4	5	6
18.18. Przeszłość jest dla mnie bardzo ważna	1	2	3	4	5	6
18.19. Potrafię wyobrazić sobie własną niedaleką przyszłość	1	2	3	4	5	6
18.20. Jestem ciągle zajęty(a)	1	2	3	4	5	6

Teraz proszę przeczytać twierdzenia opisujące różne odczucia i przekonania. Proszę powiedzieć, czy raczej się Pan(i) z nimi zgadza, czy też raczej się nie zgadza.			Tak	Nie
19.1. Właściwie powinienem się poddać (zaprzestać wszelkich wysiłków) bo i tak nie jestem w stanie poprawić swojego losu.			1	2
19.2. Nie jestem w stanie wyobrazić sobie, jak będzie wyglądać moje życie za 10 lat.			1	2
19.3. Myślę, że w przyszłości uda mi się osiągnąć to, na czym mi naprawdę zależy.			1	2
19.4. Sądzę, że spotka mnie w życiu więcej dobrego niż innych ludzi.			1	2
19.5. Przyszłość wydaje mi się mroczna.			1	2
19.6. Moje dotychczasowe doświadczenia dobrze mnie przygotowały na przyszłość.			1	2
19.7. Kiedy wybiegam myślą w przyszłość, widzę się bardziej szczęśliwym niż obecnie.			1	2
19.8. Nie ma sensu, abym starał(a) się cokolwiek osiągnąć, ponieważ zapewne i tak tego nie osiągnę.			1	2
Przejdźmy teraz do pytań bezpośrednio związanych z Pana(i) sytuacją rodzinną. W tym obszarze pytania dotyczyć będą Pana(i) rodziny z czasów dzieciństwa, jak również Pana(i) dzieci i relacji, jakie Pana(Panią) z nimi łączą. Prosimy o udzielenie szczerych odpowiedzi na zadane pytania.
20	Czy kiedykolwiek wychowywał się Pan(i) w Domu Dziecka?	tak - przejdź do pyt. nr 21 nie - przejdź do pyt. nr 22
21	Ile lat do 18 roku życia spędził Pan w Domu Dziecka?	Liczba lat ............................................................
22	Czy żyje Pana(i) matka?	tak - przejdź do pyt. nr 23 nie - przejdź do pyt. nr 25 nie wiem - przejdź do pyt. nr 25 nie czytać tej odp.
23	Jak często utrzymuje Pan(i) kontakty z matką - pokaż kartę nr 6	w ogóle lub prawie w ogóle - przejdź do pyt. nr 25 raz na kilka lat mniej więcej raz w roku kilka razy w roku kilka razy w miesiącu kilka razy w tygodniu lub częściej
24	Jakie są Pana(i) aktualne stosunki z matką? - pokaż kartę nr 7	Bardzo dobre Dobre Raczej dobre Ani dobre, ani złe Raczej złe Złe Bardzo złe trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
25	Jakie ma/miała wykształcenie Pana(i) matka? - pokaż kartę nr 8	niepełne podstawowe podstawowe zawodowe niepełne zawodowe niepełne średnie zawodowe (bez matury) niepełne średnie ogólnokształcące (bez matury) średnie zawodowe (z maturą) średnie ogólnokształcące ( z maturą) pomaturalne wyższe (w tym zawodowe) nie wiem- nie czytać tej odp.
26	Czy żyje Pana(i) ojciec?	tak - przejdź do pyt. nr 27 nie- przejdź do pyt. nr 29 nie wiem - przejdź do pyt. nr 29 nie czytać tej odp.

27		Jak często utrzymuje Pan(i) kontakty z ojcem - pokaż kartę nr 6	w ogóle lub prawie w ogóle - przejdź do pyt. nr 29 raz na kilka lat mniej więcej raz w roku kilka razy w roku kilka razy w miesiącu kilka razy w tygodniu lub częściej
28		Jakie są Pana(i) aktualne stosunki z ojcem? - pokaż kartę nr 7	Bardzo dobre Dobre Raczej dobre Ani dobre, ani złe Raczej złe Złe Bardzo złe trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
29		Jakie ma/miał wykształcenie Pana(i) ojciec? - pokaż kartę nr 8	niepełne podstawowe podstawowe zawodowe niepełne zawodowe niepełne średnie zawodowe (bez matury) niepełne średnie ogólnokształcące (bez matury) średnie zawodowe (z maturą) średnie ogólnokształcące ( z maturą) pomaturalne wyższe (w tym zawodowe) nie wiem- nie czytać tej odp.
30		Jeśli oboje rodzice żyją, to czy: Należy dokładnie sprawdzić czy oboje rodzice respondenta żyją	są nadal w związku małżeńskim przejdź do pyt. nr 32 nigdy nie byli małżeństwem, ale żyją razem w związku nieformalnym przejdź do pyt. nr 32 nigdy nie byli małżeństwem i nie są razem przejdź do pyt. nr 32 są rozwiedzeni - przejdź do pyt .nr 31 są w separacji - przejdź do pyt. nr 31 nie wiem - nie czytać tej odp. - przejdź do pyt. 32
31		Jeśli są po rozwodzie lub w separacji, to ile miał Pan(i) lat, kiedy to nastąpiło?	…................................ nie wiem nie pamiętam- nie czytać tej odp.
32		Czy ma/miał Pan(i) rodzeństwo?	tak - przejdź do pytanie nr 33 nie - przejdź do pyt. nr 34 trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.- przejdź do pyt. 34
33		Jakie są Pana(i) aktualne stosunki z rodzeństwem? - pokaż kartę nr 7	Bardzo dobre Dobre Raczej dobre Ani dobre, ani złe Raczej złe Złe Bardzo złe trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
34		Kto według Pana(i) był głównym żywicielem rodziny (dotyczy rodziny pochodzenia)? Można zaznaczyć tylko jedną odpowiedź	ojciec matka zarówno matka jak i ojciec ktoś z rodzeństwa ja inny członek rodziny (kto?....................) nie wiem - nie czytać tej odp.
35	Kto według Pana(i) był głową rodziny?		ojciec matka zarówno matka jak i ojciec ktoś z rodzeństwa ja inny członek rodziny (kto?....................) nie wiem - nie czytać tej odp.
36	Czy którekolwiek z rodziców było w jakimkolwiek momencie swego życia osobą bezdomną?		tak (kto?..............................................) nie nie wiem- nie czytać tej odp.
37	Czy ktokolwiek z Pana(i) dalszej rodziny w jakimkolwiek momencie życia był osobą bezdomną?		tak (kto?.............................................) nie nie wiem- nie czytać tej odp.
38	Jaka była sytuacja materialna Pana(i) rodziny (dotyczy rodziny pochodzenia)? - pokaż kartę nr 9		Bardzo dobra Dobra Raczej dobra Przeciętna Raczej zła Zła Bardzo zła trudno powiedzieć nie czytać tej odp.
39	Czy kiedykolwiek mógł Pan(i) liczyć na pomoc ze strony swoich rodziców lub rodzeństwa?		tak - przejdź do pyt. nr 40 nie - przejdź do pyt. nr 41
40. Jakie to były formy pomocy? Prosimy o ustosunkowanie się do wszystkich poniższych sformułowań w skali od 1 do 5. Cyfra 1 oznacza brak takiej formy pomocy, a 5 bardzo częstą- pokaż kartę nr 10
40.1	Okazywanie mi uczuć (współczucie, miłość, przyjaźń, życzliwość) oraz zainteresowania			1	2	3	4		5
40.2	Udzielanie konkretnej pomocy, np. pieniężnej, fizycznej			1	2	3	4		5
40.3	Przekazywanie ważnych informacji (np. o tym kto może pomóc, co należy zrobić, skąd i w jaki sposób zdobyć pomoc)			1	2	3	4		5
40.4	Dostarczanie informacji oceniających moje postępowanie (np. co zrobiłem źle i dlaczego, co o mnie myślą - muszą to być oceny pomocne i konstruktywne)			1	2	3	4		5
Czy kiedykolwiek w Pana(i) najbliższej rodzinie/ Domu Dziecka* zdarzały się następujące sytuacje: *Uwaga do ankietera: proszę zakreślić, czy odpowiedzi dotyczą rodziny czy Domu Dziecka						tak		nie
41.1	nadużywanie alkoholu					1		2
41.2	stosowanie narkotyków lub innych środków odurzających					1		2
41.3	stosowanie przemocy fizycznej					1		2
41.4	stosowanie przemocy psychicznej					1		2
41.5	molestowanie seksualne					1		2
41.6	zaburzenia psychiczne					1		2
41.7	próby samobójcze, samobójstwa, próby samookaleczenia					1		2
41.8	uprawianie nierządu (prostytucji)					1		2
41.9	przebywanie w zamkniętym zakładzie karnym / areszcie śledczym / domu poprawczym					1		2

42	Jaki jest aktualny Pana(i) stan cywilny? Uwaga: jeśli respondent(ka) żyje w nieformalnym związku, wówczas wysondować, czy poprzednio zaszły sytuacje 3,4,5. Jeśli zaszłą któraś z nich - proszę je zaznaczyć. Jeśli żyje tylko w nieformalnym związku (ew. jest wdową/wdowcem), przejście następuje do pyt. 45. Jeśli wybrano także odp. 4 lub 5 - proszę postępować zgodnie z zaznaczonymi tam regułami przejścia.	wolny - przejdź do pyt. 45 zamężny(a) wdowa/wdowiec - przejdź do pyt. 45 rozwiedziony(a) - przejdź do pyt. 43 w separacji - przejdź do pyt. 43. w nieformalnym związku (typu konkubinat) - przejdź do pyt.46.
43	Jak często utrzymuje Pan(i) kontakty ze swoją (byłą) żoną/ swoim (byłym) mężem - pokaż kartę nr 6	w ogóle lub prawie w ogóle raz na kilka lat mniej więcej raz w roku kilka razy w roku kilka razy w miesiącu kilka razy w tygodniu lub częściej
44	Jakie są Pana(i) relacje z żoną/ mężem; byłą żona/byłym mężem? - pokaż kartę nr 7	Bardzo dobre Dobre Raczej dobre Ani dobre, ani złe Raczej złe Złe Bardzo złe trudno powiedzieć - nie czytać tej odp
45	Niezależnie od tego, jaki jest obecnie Pana(i) stan cywilny, czy żyje Pan(i) aktualnie w stałym związku?	tak - przejdź do pyt. nr 46 nie - przejdź do pyt. nr 52.
46	Jakie są Pana(i) stosunki z obecnym partnerem? - pokaż kartę nr 7	Bardzo dobre Dobre Raczej dobre Ani dobre, ani złe Raczej złe Złe Bardzo złe trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
47	Czy Pana(i) obecny(a) mąż; partnerka/partner w jakimkolwiek momencie swego życia była osobą bezdomną?	tak nie nie dotyczy nie wiem- nie czytać tej odp.
48	Czy w chwili obecnej Pana(i) żona/mąż partnerka/partner jest osobą bezdomną?	tak nie nie dotyczy nie wiem- nie czytać tej odp
49	Czy mieszka Pan(i) razem ze swoją żona/mężem, partnerką/partnerem w chwili obecnej?	tak (gdzie?....................................) nie (dlaczego?................................) nie dotyczy
50	Czy możesz liczyć na wsparcie/pomoc ze strony swojego partnera/partnerki?	tak - przejdź do pyt. nr 51 nie - przejdź do pyt. nr 52
51	Jakie to były formy pomocy? Prosimy o ustosunkowanie się do wszystkich poniższych sformułowań w skali od 1 do 5. Cyfra 1 oznacza brak takiej formy pomocy, a 5 bardzo częstą - pokaż kartę nr 10
51.1	Okazywanie mi uczuć (współczucie, miłość, przyjaźń, życzliwość) oraz zainteresowania		1		2	3	4	5
51.2	Udzielanie konkretnej pomocy, np. pieniężnej, fizycznej		1		2	3	4	5
51.3	Przekazywanie ważnych informacji (np. o tym kto może pomóc, co należy zrobić, skąd i w jaki sposób zdobyć pomoc)		1		2	3	4	5
51.4	Dostarczanie informacji oceniających moje postępowanie (np. co zrobiłem źle i dlaczego, co o mnie myślą - muszą to być oceny pomocne i konstruktywne)		1		2	3	4	5
52	Czy ma Pan(i) dzieci?	tak - przejdź do pyt .53e obawiam się żadnej nie - przejdź do pyt. nr 65 nie wiem - nie czytać tej odp. przejdź do pyt. nr 65
53	Ile dzieci Pan(i) posiada? Wpisać konkretną liczbę	……………………….
54	Czy posiada Pan(i) niepełnoletnie dzieci	tak - przejdź do pyt. nr 55 nie - przejdź do pyt. nr 59
55	Ile niepełnoletnich dzieci Pan(i) posiada? Wpisać konkretną liczbę	……………………….
56	Pod czyją opieką przebywają Pana(i) niepełnoletnie dzieci? - pokaż kartę nr 11	ILE DZIECI?		WIEK DZIECI
		pod opieka obojga rodziców pod opieka moją pod opieka drugiego rodzica pod opieka dziadków (bądź jednego z dziadków) pod opieką dalszej rodziny są w domu dziecka są w rodzinnym domu dziecka są w rodzinie zastępczej nie wiem - nie czytać tej odp.	…….… ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….		…….……………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
57	Jak często spotyka się Pan(i) ze swoimi niepełnoletnimi dziećmi? - pokaż kartę nr 6	w ogóle lub prawie w ogóle raz na kilka lat mniej więcej raz w roku kilka razy w roku kilka razy w miesiącu kilka razy w tygodniu lub częściej
58	Jakie są Pana(i) relacje z niepełnoletnimi dziećmi? - pokaż kartę nr 7	Bardzo dobre Dobre Raczej dobre Ani dobre, ani złe Raczej złe Złe Bardzo złe trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
59	Czy posiada Pan(i) dorosłe dzieci?	tak - przejdź do pyt. nr 60 nie - przejdź do pyt. nr 62

60		Jak często spotyka się Pan(i) ze swoimi dorosłymi dziećmi? - pokaż kartę nr 6		w ogóle lub prawie w ogóle raz na kilka lat mniej więcej raz w roku kilka razy w roku kilka razy w miesiącu kilka razy w tygodniu lub częściej
61		Jakie są Pana(i) relacje z dorosłymi dziećmi? - pokaż kartę nr 7		Bardzo dobre Dobre Raczej dobre Ani dobre, ani złe Raczej złe Złe Bardzo złe trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
62		Czy aktualnie jest Pani w ciąży? - dotyczy kobiet		tak (w którym miesiącu?...............) nie
63		Czy Pana(i) dzieci pochodzą?		ze związku formalnego (małżeństwo) Jeśli tak, to ile.................. ze związku nieformalnego Jeśli tak, to ile……………… z przelotnej znajomości Jeśli tak, to ile…………….
64		Czy do któregokolwiek z dzieci jest Pan(i) pozbawiony(a) częściowo lub całkowicie praw rodzicielskich?		tak nie nie wiem - nie czytać tej odp. odmowa odp.- nie czytać tej odp.
Teraz prosimy, aby przeczytał(a) Pan(i) uważnie każde z poniższych stwierdzeń. Proszę ocenić zgodnie z kartą, którą Pan(i) widzi przed sobą, na ile poszczególne stwierdzenie określa Panią/Pana, kiedy myśli Pan(i) o sobie.- pokaż kartę nr 12
1 - zdecydowanie nieprawdziwe 2 - w większości przypadków nieprawdziwe 3 - raczej nieprawdziwe 4 - trochę nieprawdziwe 5 - trochę prawdziwe 6 - raczej prawdziwe 7 - w większości przypadków prawdziwe 8 - zdecydowanie prawdziwe
65.1. Potrafię rozważać wiele sposobów wyjścia z kłopotu					1	2		3	4	5	6	7	8
65.2. Energicznie realizuję moje zamierzenia					1	2		3	4	5	6	7	8
65.3. Czuję się zazwyczaj zmęczony(na)					1	2		3	4	5	6	7	8
65.4. Jest wiele sposobów rozwiązania każdego problemu					1	2		3	4	5	6	7	8
65.5. W czasie dyskusji czy kłótni łatwo ustępuję					1	2		3	4	5	6	7	8
65.6. Potrafię rozważyć wiele możliwości dochodzenia do rzeczy, na których mi najbardziej zależy					1	2		3	4	5	6	7	8
65.7. Obawiam się o moje zdrowie					1	2		3	4	5	6	7	8
65.8. Nawet jeśli inni dają za wygraną, ja wiem, że jestem w stanie znaleźć sposób rozwiązania problemu					1	2		3	4	5	6	7	8
65. 9. Moje życiowe doświadczenie dobrze przygotowało mnie do wyzwań przyszłości					1	2		3	4	5	6	7	8
65.10. Odnoszę sukcesy w życiu					1	2		3	4	5	6	7	8
65.11. Zazwyczaj czuję się zatroskany(na) o coś					1	2		3	4	5	6	7	8
65.12. Osiągam cele, które sobie stawiam					1	2		3	4	5	6	7	8
66. Teraz przeczyta Pan(i) kolejne opisy różnych kategorii odczuć i zachowań. Proszę przeczytać obydwa twierdzenia i wybrać jedno z nich, które lepiej oddaje Pana(i) przekonania lub odczucia. - pokaż kartę nr 13.1, 13.2…
66.A1) Niektórzy rodzą się po prostu szczęściarzami i zawsze los im sprzyja. 2) Od człowieka zależy, czy potrafi złe przypadki obrócić na swoją korzyść.							A 1 2
66.B1) Bez sprzyjających okoliczności nie można się wybić. 2) Jeśli zdolni ludzie nie wybijają się, to znaczy, że nie potrafią wykorzystać swoich możliwości.							B 1 2
66.C1) Bardzo często czuję, że nie mam wpływu na to, co mnie spotyka. 2) Najczęściej sam jestem odpowiedzialny(na) za to, co mi się przytrafia.							C 1 2
66.D 1) Kiedy coś planuję jestem prawie pewny(na), że będę mogła/mógł to zrealizować. 2) Planowanie dalszej przyszłości nie jest rozsądne, bo zbyt wiele zależy od przypadku.							D 1 2
66.E1) Najczęściej szacunek, jakim cieszą się ludzie, jest wynikiem ich zasług. 2) Zbyt często wielu ludzi jest niedocenianych nawet wtedy, gdy w pełni na to zasługują.							E 1 2
66.F 1) Ludzie, których nazywamy szczęściarzami, potrafią po prostu oceniać realistycznie wymagania sytuacji i swoje możliwości. 2) Wielkie szczęście, jakie się niektórym ludziom przytrafia, nie jest wcale proporcjonalne do ich wysiłków i zasług.							F 1 2
Następnym zagadnieniem poruszanym w wywiadzie będzie Pana(i) zdrowie. Prosimy o ustosunkowanie się do poniższych odpowiedzi szczerze odpowiadając na pytania. W przypadku niektórych pytań zostanie Panu(i) karta z odpowiedziami dla ułatwienia odpowiedzi na zadane pytanie.
67	Czy uważa się Pan za osobę dbającą o własne zdrowie?		Tak - przejdź do pyt. nr 69 Nie - przejdź do pyt. nr 68 Trudno powiedzieć - nie czytać tej odp. przejdź do pyt. nr 69
68	Czy mógłby Pan powiedzieć, dlaczego nie dba Pan o swoje zdrowie? Pytanie prekateryzowane. Proszę dać możliwość swobodnej wypowiedzi respondentowi, zaś odpowiedź zaznaczyć na liście znajdującej się obok		Nie mam na to czasu Mam negatywne opinie o służbie zdrowia, lekarzach Praca, obowiązki rodzinne na to nie pozwalają Nie mam na to pieniędzy Nie muszę dbać o zdrowie, ponieważ jestem zdrowy Prowadzę niezdrowy tryb życia, palę, piję, źle się odżywiam Nie zwracam na to uwagi, nie interesuje mnie to, nie lubię zajmować się sobą Przez lekkomyślność, niefrasobliwość, niedbalstwo, lenistwo inne, jakie?......................... trudno powiedzieć- nie czytać tej odp.
69	Pewne choroby wywołują u ludzi szczególny niepokój, lęk. Których z poniższych chorób obawia się Pan(i) najbardziej? - pokaż kartę nr 14		Choroby nowotworowe Choroby serca Choroby - AIDS Choroby psychiczne Narkomania Alkoholizm Gruźlica Choroby weneryczne Nie obawiam się żadnej
70	Czy w ciągu ostatniego roku chorował(a) Pan(i)?		tak - przejdź do pyt. nr 71 nie - przejdź do pyt. nr 73 nie pamiętam - nie czytać tej odp.
71	Jak często w ciągu ostatniego roku był Pan(i) chory(a)?		bardzo często często ani często, ani rzadko rzadko bardzo rzadko trudno powiedzieć- nie czytać tej odp.
72	Czy jest Pan(i) w stanie powiedzieć ile dokładnie razy był(a) Pan(i) chory(a) w ciągu ostatniego roku? Proszę wpisać konkretną liczbę zachorowań		…………………………………………. 0. Nie jestem w stanie podać konkretnej liczby
73	Proszę powiedzieć, co zazwyczaj Pan(i) robi, gdy czuje się chory(a), ma jakieś dolegliwości? Można wybrać tylko jedną odpowiedź pokaż kartę nr 15		Idę do lekarza i stosuję przepisane leki Stosuję wypróbowane domowe sposoby Zażywam leki dostępne w aptekach bez recepty Nic nie robię, czekam, aż dolegliwości same przejdą Korzystam z usług medycyny niekonwencjonalnej /radiestetów, bioenergoterapeutów,, leczenia dietą, ziołami, medycyną dalekowschodnią itp./ Postępuję w inny sposób
74	Czy w ciągu ostatniego roku korzystał(a) Pan(i) z usług medycznych?		tak - przejdź do pyt. nr 75 nie - przejdź do pyt. nr 79 nie wiem, nie pamiętam- nie czytać tej odp.- przejdź do pyt. 79
75	Jaki to był typ pomocy?		lekarska (wymagająca kontaktu z lekarzem ale niezwiązana z pobytem w szpitalu związana z hospitalizacją (pobytem w szpitalu) pielęgniarska (niezwiązana z pobytem w szpitalu)
76		Z jakiego powodu korzystał(a) Pan(i) z pomocy medycznej?		…………………………………………………………. …………………………………………………………. ………………………………………………………….
77		Czy podczas korzystania z usług medycznych spotkał się Pan(i) z jakimikolwiek przejawami niechęci ze strony pracowników służby zdrowia?		tak, takie sytuacje zdarzają się bardzo często - przejdź do pyt.78 tak, takie sytuacje zdarzają się ale rzadko - przejdź do pyt.78 nie, takie sytuacje nigdy mi się nie zdarzyły - przejdź do pyt.79
78		Proszę pokrótce opisać czego dotyczyła taka sytuacja		…………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. ………………………………………………………….
79		Czy kiedykolwiek zdarzyła się Panu(i) sytuacja, że odmówiono Panu(i) wizyty lekarskiej?		tak, takie sytuacje zdarzają się bardzo często przejdź do pyt. nr 80 tak, takie sytuacje zdarzają się ale rzadko przejdź do pyt. nr 80 nie, takie sytuacje nigdy mi się nie zdarzyły przejdź do pyt. nr 81

80	Proszę pokrótce opisać taką sytuację	…………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. ………………………………………………………….
81	Jak ocenia Pan(i) swój aktualny stan zdrowia?	bardzo dobrze dobrze ani dobrze, ani niedobrze źle bardzo źle trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
82	Czy w ciągu ostatnich pięciu lat Pana(i) stan zdrowia uległ poprawie czy też pogorszeniu?	mój stan zdrowia uległ zasadniczej poprawie mój stan zdrowia uległ poprawie, ale w nieznacznym stopniu mój stan zdrowia zasadniczo się nie zmienił mój stan zdrowia uległ nieznacznemu pogorszeniu mój stan zdrowia uległ zasadniczemu pogorszeniu trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
83	Czy według Pana(i) aktualny stan zdrowia pozwala na podjęcie jakiejkolwiek pracy?	zdecydowanie tak - przejdź do pyt. nr 84 raczej tak - przejdź do pyt. nr 84 ani tak ani nie - przejdź do pyt.85 raczej nie - przejdź do pyt.85 zdecydowanie nie- przejdź do pyt.85 trudno powiedzieć - nie czytać tej odp. - przejdź do pyt. nr 84
84	Czy praca, którą jest Pan(i) w stanie podjąć może być	lekka obojętnie ciężka
85	Czy ma Pan(i) ubezpieczenie zdrowotne?	tak nie nie wiem - nie czytać tej odp.

86		Czy ma Pan(i) orzeczoną grupę inwalidzką lub stopień niepełnosprawności?		tak - przejdź do pyt. nr 87 nie - przejdź do pyt. nr 88 nie wiem- przejdź do pyt. nr 88
87		Którą grupę inwalidzką lub stopień niepełnosprawności Pan(i)posiada?		pierwszą / znaczną drugą / umiarkowaną trzecią / lekką nie wiem - nie czytać tej odp.
88		Czy jest Pan(i) w trakcie starania się o grupę inwalidzką/ stopień niepełnosprawności? To pytanie zadać tylko tym osobom, które w pytaniu nr 86 odpowiedziały, że nie mają orzeczonej grupy inwalidzkiej					tak nie
89		Czy jest Pan(i) w trakcie starania się o zmianę grupy inwalidzkiej?					tak nie
90		Czy obecnie wysokość posiadanej grupy inwalidzkiej odpowiada Panu(i) czy też nie?	chciał(a)bym mieć wyższą grupę inwalidzką grupa inwalidzka, która obecnie posiadam jest dla mnie odpowiednia chciał(a)bym mieć niższą grupę inwalidzką trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
91		Jak generalnie ocenia Pan(i) funkcjonowanie służby zdrowia w Polsce?	bardzo dobrze dobrze ani dobrze, ani niedobrze źle bardzo źle trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
92		A jak ocenia Pan(i) funkcjonowanie służby zdrowia w rejonie Pana(i) miejsca zamieszkania?	bardzo dobrze dobrze ani dobrze, ani niedobrze źle bardzo źle trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
93		Czy obecnie choruje Pan(i) na przewlekłe choroby?	tak nie nie wiem - nie czytać tej odp.
94		Jakiego rodzaju są to choroby?	…………………………………………………………. …………………………………………………………. ………………………………………………………….
95		Czy w miejscu, w którym aktualnie Pan(i) przebywa znajduje się pomoc lekarska w postaci pielęgniarki? Pytanie dla osób, znajdujących się w miejscach instytucjonalnych	tak nie nie wiem - nie czytać tej odp.
96		Czy Pana(i) zdaniem pomoc pielęgniarska powinna być obecna w placówkach dla osób bezdomnych czy też nie?	zdecydowanie tak raczej tak jest mi to obojętne raczej nie zdecydowanie nie trudno powiedzieć- nie czytać tej odp.
		Czy w ciągu ostatniego roku, tzn. począwszy od kwietnia ubiegłego roku do dziś, był(a) Pan(i) zmuszony(a) z powodu braku pieniędzy zrezygnować z: pokaż kartę nr 16				Tak, raz			Dwa razu lub więcej		nie		Nie pamiętam
97.1		wizyty u lekarza specjalisty				1			2		3		4
97.2		wizyty u dentysty/leczenia zębów				1			2		3		4
97.3		wykupienia recept/kupna leków lub innych środków medycznych zalecanych przez lekarza				1			2		3		4
97.4		wizyty u lekarza ogólnego				1			2		3		4
97.5		usług protetycznych				1			2		3		4
97.6		zrobienia analiz i badań diagnostycznych				1			2		3		4
97.7		zakupu okularów zalecanych przez lekarza				1			2		3		4
97.8		zabiegów rehabilitacyjnych				1			2		3		4
97.9		leczenia szpitalnego				1			2		3		4
97.10		innych usług medycznych/zdrowotnych				1			2		3		4
98		Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy Pan(i) poniósł (poniosła) jakieś koszty związane z leczeniem w państwowej służbie zdrowia?			tak - przejdź do pyt. nr 99 nie - przejdź do pyt. 100 nie wiem - - nie czytać tej odp.
99		Czy jest Pan(i) powiedzieć, ile szacunkowo w ciągu ostatniego roku wydał(a) Pan(i) z własnych pieniędzy w związku z leczeniem? Proszę podać konkretny przedział finansowy			do 50 zł od 51 zł do 100 zł od 101 do 200 zł od 201 zł do 300 zł od 301 zł do 400 zł od 401 zł do 500 zł powyżej 500 zł nie wiem, trudno powiedzieć - nie czytać tej odp. .
100		Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy używał(a) Pan(i) jakichś leków dostępnych bez recepty, nie korzystając z porady lekarza?			tak, jeden raz tak. dwa - trzy razy tak, cztery razy i więcej nie nie pamiętam- nie czytać tej odp.
101		Czy Pana(i) zdaniem, w obecnej sytuacji właściwą opiekę medyczną mają:			wszyscy, którzy jej potrzebują ci, co mają pieniądze i znajomości trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
102. Kontynuując wątek zdrowia proszę zastanowić się nad poniższymi twierdzeniami. Czy ostatnio:- pokaż kartę nr 17							w ogóle nie		nie bardziej niż zwykle		raczej bardziej niż zwykle		znacznie bardziej niż zwykle
102.1. Zmartwienia nie pozwalały Panu(i) spać?							1		2		3		4
102.2. Czuł(a) się Pan(i) stale przemęczony(na)?							1		2		3		4
102.3. Potrafił(a) się Pan(i) skoncentrować się na tym, co Pan(i) robił(a)?							1		2		3		4
102.4. Odczuwał(a) Pan(i), że to, co Pan(i) robi jest pożyteczne?							1		2		3		4
102.5. Był(a) Pan(i) zdolny(na) stawić czoła swoim problemom?							1		2		3		4
102.6. Czuł(a) się Pan(i) zdolny(na) do podejmowania decyzji?							1		2		3		4
102.7. Czuł(a) Pan(i), że nie potrafi pokonać trudności?							1		2		3		4
102.8. Biorąc wszystkie sprawy pod uwagę, czuł(a) się Pan(i) względnie szczęśliwy(wa)?							1		2		3		4
102.9. Potrafił(a) się Pan(i) cieszyć swoimi zwykłymi codziennymi zajęciami?							1		2		3		4
102.10. Czuł(a) się Pan(i) nieszczęśliwy(wa) i przygnębiony(na)?							1		2		3		4
102.11. Stracił(a) Pan(i) wiarę w siebie?							1		2		3		4
102.12. Myślał(a) Pan(i) o sobie, że jest osobą bezwartościową?							1		2		3		4

Poniżej znajdują się przymiotniki, które chcielibyśmy, aby odniósł Pan(i) do siebie. Pomiędzy przymiotnikami znajduje się skala od 1 do 5. Jeśli zaznaczy Pan(i) odpowiedź 1 oznacza to, że zgadza się Pan(i) z przymiotnikiem znajdującym się po lewej stronie arkusza, jeśli zaznaczy Pan(i) cyfrę 5 oznacza to, że bliższe jest Panu(i) stwierdzenie znajdujące się po prawej stronie kartki. Proszę zatem powiedzieć czy widzi się Pan(i) jako: - pokaż kartę nr 18
103.1. Sumienny(na)	1	2	3	4	5	Niesumienny(na)
103.2. Leniwy(wa)	1	2	3	4	5	Pracowity(ta)
103.3. Zorganizowany(na)	1	2	3	4	5	Niezorganizowany(na)
103.4. Dokładny(na)	1	2	3	4	5	Niedokładny(na)
103.5. Niesystematyczny(na)	1	2	3	4	5	Systematyczny(na)
103.6. Uczciwy(wa)	1	2	3	4	5	Nieuczciwy(wa)
103.7. Tolerancyjny(na)	1	2	3	4	5	Nietolerancyjny(na)
103.8. Zły(ła)	1	2	3	4	5	Dobry(i)
103.9. Współczujący(ca)	1	2	3	4	5	Bez współczucia
103.10. Niesprawiedliwy(wa)	1	2	3	4	5	Sprawiedliwy(wa)
103.11. Uczynny(na)	1	2	3	4	5	Nieuczynny(na)
103.12. Serdeczny(na)	1	2	3	4	5	Nieserdeczny(na) (chłodny(na))
103.13. Nieopiekuńczy(cza)	1	2	3	4	5	Opiekuńczy(cza)
103.14. Troskliwy(wa)	1	2	3	4	5	Nietroskliwy(wa)
103.15. Niegodny(na) zaufania	1	2	3	4	5	Godny(na) zaufania
103.17. Religijny(na)	1	2	3	4	5	Niereligijny(na)
103.18. Niewierzący(ca)	1	2	3	4	5	Wierzący(ca)
103.19. Miłosierny(na)	1	2	3	4	5	Niemiłosierny(na)
103.20. Niewierny(na)	1	2	3	4	5	Wierny(na)
103.21. Przebaczający(ca)	1	2	3	4	5	Karzący(ca)
103.22. Zdrowy(wa)	1	2	3	4	5	Chory(a)
103.23. Niezbadany(na)	1	2	3	4	5	Zadbany(na)
103.24. Schludny(na)	1	2	3	4	5	Niechlujny(na)
103.25. Z nałogami	1	2	3	4	5	Bez nałogów
103.26. Atrakcyjny(na)	1	2	3	4	5	Nieatrakcyjny(na)
103.27. Bez ambicji	1	2	3	4	5	Ambitny(na)
103.28. Surowy(wa)	1	2	3	4	5	Łagodny(na)
103.29. Stanowczy(cza)	1	2	3	4	5	Pobłażliwy(wa)
103.30. Niepewny(na) siebie	1	2	3	4	5	Pewny(na) siebie
103.31. Wytrwały(ła)	1	2	3	4	5	Niewytrwały(ła)

104. Po dokonaniu oceny samego siebie przejdźmy do wyznawanych przez Pana wartości. Które z poniższych wartości są w Pana/Pani obecnym życiu najważniejsze. Proszę wybrać najwyżej 5 z nich i poszeregować od najważniejszej do najmniej ważnej. Wartość najważniejszą proszę zaznaczyć jako 1 zaś najmniej ważną 5. Proszę zwrócić uwagę, aby cyfry się nie powtarzały, to znaczy aby nie występowały itd. dwie jedynki albo cztery piątki. Pokaż kartę nr 19

1. Dom, własne stałe miejsce ……………………..

2. Wolność, swoboda ………………………

3. Niezależność, samodzielność ………………………

4. Rodzina ………………………

5. Życie wśród innych ludzi, w grupie ………………….......

6. Przyjaciele ………………………

7. Praca, aktywność ……………………..

8. Pieniądze i dobra materialne ………………………

9. Wykształcenie i kwalifikacje ………………………

10. Bóg, religia ………………………

11. Zdrowie ……………………….

12. Zabawa i rozrywka ……………………….

105. Proszę powiedzieć, które z poniższych stwierdzeń, które widzi Pan(i) na karcie są prawdziwe, a które nie. Proszę odnieść każde z twierdzeń do Pana/Pani obecnego życia. 1 - nieprawda 2 - raczej nieprawda 3 - trudno powiedzieć 4 - raczej prawda 5 - prawda - pokaż kartę nr 20
105.1. Moim zdaniem z posiadania przyjaciół wynika więcej kłopotów niż korzyści	1	2	3	4	5
105.2. Bez Boga moje życie nie miałoby sensu	1	2	3	4	5
105.3. Bawię się i uczestniczę w spotkaniach towarzyskich, kiedy tylko mam okazję	1	2	3	4	5
105.4. Dbam o moje zdrowie jak tylko to możliwe	1	2	3	4	5
105.5. Będę dążyć do tego, by mieć jakieś swoje miejsce, własny kąt,	1	2	3	4	5
105.6. Mogę zupełnie obyć się bez pieniędzy	1	2	3	4	5
105.7. Bóg jest dla mnie źródłem siły w codziennych trudach życia	1	2	3	4	5
105.8. Chcę w swoim życiu nade wszystko być samodzielny	1	2	3	4	5
105.9. Wolę być sam niż wśród innych ludzi	1	2	3	4	5
105.10. Praca jest jednym z warunków tego, by moje życie mogło mieć sens	1	2	3	4	5
105.11. Często robię rzeczy, które szkodzą mojemu zdrowiu	1	2	3	4	5
105.12. Spotkania towarzyskie i zabawa ze znajomymi to coś, co nadaje mojemu życiu sens	1	2	3	4	5
105.13. Czuję, że muszę mieć jakieś swoje stałe miejsce, własny kąt	1	2	3	4	5
105.14. Czuję, że nie muszę być w życiu samowystarczalny	1	2	3	4	5
105.15. Moje wykształcenie zadawala mnie i nie zamierzam jego podwyższać	1	2	3	4	5
105.16. Bez spotkań towarzyskich i zabawy ze znajomymi nie ma życia	1	2	3	4	5
105.17. Dążę do tego, by robić tylko to, na co mam ochotę	1	2	3	4	5
105.18. Modlitwa to właściwie strata czasu	1	2	3	4	5
105.19. Mogę obyć się w moim życiu bez przyjaciół	1	2	3	4	5
105.20. Jest dla mnie ważne by mieć jakieś własne rzeczy, czy przedmioty materialne	1	2	3	4	5
105.21. Moim celem jest nie podlegać żadnym nakazom i zakazom	1	2	3	4	5
105.22. Jestem samotnikiem i kontakty z innymi ludźmi nie są mi do szczęścia potrzebne	1	2	3	4	5
105.23. Moim zdaniem dzieci wcale nie są podstawowym dobrem w życiu człowieka	1	2	3	4	5
105.24. Nie jest dla mnie aż takie ważne, by mieć jakieś swoje stałe miejsce czy własny kąt	1	2	3	4	5
105.25. Unikam wszystkiego, co mogłoby zaszkodzić mojemu zdrowiu	1	2	3	4	5
105.26. Nie mogłabym/mógłbym obyć się bez rozrywki	1	2	3	4	5
105.27. Nie muszę decydować o swoim życiu - ważne by jako tako, spokojnie się toczyło	1	2	3	4	5
105.28. Liczyć na pomoc Boga to znaczy oszukiwać siebie	1	2	3	4	5
105.29. W zasadzie nie dbam o swoje zdrowie - co ma być to będzie	1	2	3	4	5
105.30. Mogę być zależny(na) od innych ludzi, o ile oznaczać to będzie dla mnie spokój i brak problemów	1	2	3	4	5
105.31. Największym osiągnięciem naszego życia jest uzyskanie szczęścia wiecznego po śmierci	1	2	3	4	5

1 - nieprawda 2 - raczej nieprawda 3 - trudno powiedzieć 4 - raczej prawda 5 - prawda
105.32. Mogę obyć się bez swojego miejsca, ważne, by tam gdzie jestem było ciepło i sucho		1	2	3	4	5
105.33. Bycie wśród innych ludzi to same kłopoty bo oznacza konieczność dostosowania się do innych		1	2	3	4	5
105.34. Nie chcę podwyższać swoich kwalifikacji, nie ma to sensu w moim przypadku		1	2	3	4	5
105.35. Najważniejsza jest dla mnie swoboda wyboru tego, co mam robić a czego nie robić		1	2	3	4	5
105.36. Posiadanie dóbr materialnych jest dla mnie zupełnie nieważne i nie zamierzam ich posiadać		1	2	3	4	5
105.37. Podziwiam ludzi, którzy mają drogie mieszkania, samochody i ubrania		1	2	3	4	5
105.38. Posiadanie domu nie jest dla mnie aż takie ważne		1	2	3	4	5
105.39. Nawet wtedy, gdybym nic nie zarabiał(a) chciałbym/chciałbym coś robić, czymś się zajmować		1	2	3	4	5
105.40. W moim odczuciu posiadanie rodziny jest w życiu konieczne by mieć poczucie sensu życia		1	2	3	4	5
105.41. Nie chcę podwyższać swoich kwalifikacji, nie odczuwam takiej potrzeby		1	2	3	4	5
105.42. Modlę się w trudnych lub ważnych chwilach mojego życia		1	2	3	4	5
105.43. Nie przeraża mnie to, że od czasu do czasu mogłabym/mógłbym nie mieć dachu nad głową		1	2	3	4	5
105.44. Staram się robić tylko to, na co mam ochotę		1	2	3	4	5
105.45. Praca ma dla mnie sens tylko wtedy, gdy towarzyszy jej dobry zarobek		1	2	3	4	5
105.46. Uważam, że posiadanie współmałżonka lub stałego partnera w życiu nie jest konieczne i więcej z tego kłopotów niż korzyści		1	2	3	4	5
105.47. Wykształcenie jest dla mnie ważne i gdy będę miał możliwość będę starał się je podwyższyć		1	2	3	4	5
105.48. Ważne jest dla mnie, by być częścią jakiejś grupy ludzi, jakiejś wspólnoty		1	2	3	4	5
105.49. Zdrowie jest najważniejsza sprawą w moim życiu		1	2	3	4	5
105.50. Nie przeraża mnie myśl, że inni ludzie mogliby decydować o moim życiu		1	2	3	4	5
105.51. Religia jest prawdziwym drogowskazem w życiu człowieka		1	2	3	4	5
105.52. Nie wyobrażam sobie życia bez zabawy		1	2	3	4	5
105.53. Praca to coś więcej niż tylko źródło zarobku		1	2	3	4	5
105.54. Przyjaźnie są jedną z najważniejszych wartości w życiu człowieka		1	2	3	4	5
105.55. Staram się żyć bez jakichkolwiek ograniczeń		1	2	3	4	5
105.56. Staram się zawsze być wśród ludzi - bez nich trudno byłoby mi żyć		1	2	3	4	5
105.57. Uważam, że posiadanie współmałżonka lub stałego partnera jest bardzo ważne, by życie mogło być udane i szczęśliwe		1	2	3	4	5
105.58. W razie kłopotów ze zdrowiem staram się chodzić do lekarza i stosować do jego zaleceń	1		2	3	4	5
105.59. Zgodziłabym/zgodziłbym się na to, by inni ludzie decydowali o moim życiu, o ile nie miałbym z tego powodu żadnych problemów	1		2	3	4	5
105.60. Mogę obyć się bez własnego miejsca	1		2	3	4	5
105.61. Poczucie wolności jest dla mnie jedną z najważniejszych wartości w życiu	1		2	3	4	5

Przejdźmy teraz do zagadnienia związanego z problemem wychodzenia z bezdomności. Proszę odnieść poniższe pytania do własnej sytuacji życiowej.
106	Czy Pan(i) zdaniem, większość osób bezdomnych podejmuje jakieś działania w kierunku wyjścia z bezdomności czy też nie?	tak nie nie wiem
107	A czy Pan(i) podejmuje jakieś działania w kierunku wyjścia z bezdomności czy też nie?	tak- przejdź do pyt. nr 108 nie- przejdź do pyt. nr 109
108	A teraz odczytam Panu(i) listę czynności pomocnych przy wychodzeniu z bezdomności. Które z nich Pan(i) podejmuje? Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź przejdź do pyt. 110, omiń pyt. 109		szukam pracy szukam stałego miejsca zamieszkania korzystam z usług pośrednictwa pracy, doradztwa zawodowego pracuję staram się uregulować kwestie dokumentów osobistych (wyrobić/ odtworzyć) korzystam z usług poradnictwa psychologicznego staram się uregulować kwestie rent/emerytur uczestniczę w terapii uzależnień uczestniczę w kursach, szkoleniach zawodowych
109	Dlaczego nie podejmuje Pan(i) żadnych działań w kierunku wyjścia z bezdomności? Pytanie prekateryzowane. Proszę dać możliwość swobodnej wypowiedzi respondentowi, zaś odpowiedź zaznaczyć na liście znajdującej się obok	zły stan zdrowia, problemy ze zdrowiem nałogi i uzależnienia wiek, starość brak pieniędzy, środków, finansów, dochodów brak pracy, brak mieszkania brak meldunku brak wiary w skuteczność działań, brak nadziei i perspektyw, zwątpienie w szanse poprawy własnej sytuacji akceptacja własnej sytuacji, respondent nie wie do kogo zwrócić się o pomoc lub nie wie, co ma zrobić, aby wyjść z bezdomności, małe dzieci, ciąża brak dokumentów respondent nie podejmuje działań gdyż uważa, że swoją sytuację za sytuację przejściową respondent nie podejmuje działań gdyż za krótko jest osobą bezdomną inne odpowiedzi nie na temat trudno powiedzieć

110			Co w Pana(i) przypadku stoi na przeszkodzie, aby wyjść z bezdomności? Pytanie prekateryzowane. Proszę dać możliwość swobodnej wypowiedzi respondentowi, zaś odpowiedź zaznaczyć na liście znajdującej się obok	zły stan zdrowia, problemy ze zdrowiem nałogi i uzależnienia wiek, starość trudny rynek pracy, brak pracy, brak mieszkania brak pieniędzy, środków, finansów, dochodów brak wiary w skuteczność działań, brak nadziei i perspektyw, zwątpienie w szanse poprawy własnej sytuacji bariery natury administracyjnej i prawnej, skargi na pracę urzędów, brak dokumentów konflikty, problemy rodzinne małe dzieci, ciąża alienacja, wycofanie ze społeczeństwa, nic nie stoi na przeszkodzie inne odpowiedzi nie na temat trudno powiedzieć
111			Jakie formy pomocy są dla Pana(i) osobiście najbardziej potrzebne, aby wyjść z bezdomności? Pytanie prekateryzowane. Proszę dać możliwość swobodnej wypowiedzi respondentowi, zaś odpowiedź zaznaczyć na liście znajdującej się obok	opieka lekarska, pomoc medyczna, leczenie i rehabilitacja wyżywienie, posiłek, jedzenie nocleg opieka - ogólnie bez wskazania na konkretne formy opieka psychologiczna ulokowanie w domu / ośrodku pomocy społecznej uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego ubranie, odzież mieszkanie, kwatera, pokój pomoc w uzyskaniu meldunku praca, pomoc w jej znalezieniu, pomoc w zatrudnieniu szkolenia zawodowe, pomoc w podnoszeniu kwalifikacji zawodowych wsparcie finansowe, zapomogi sprawy rentowe i emerytalne pomoc prawna pomoc w wyrobieniu / odtworzeniu dokumentów opieka nad dzieckiem pomoc rodziny, wsparcie rodziny żadne formy pomocy inne dopowiedzi odpowiedzi nie na temat trudno powiedzieć
Proszę teraz pomyśleć o swojej rodzinie i życiu, zanim został(a) Pan(i) osobą bezdomną i ustosunkować się do podanych poniżej stwierdzeń. - pokaż kartę nr 20 1 - nieprawda 2 - raczej nieprawda 3 - trudno powiedzieć 4 - raczej prawda 5 - prawda
112.1. Rodzina w której się wychowałem(łam) stanowiła dla mnie ostoję bezpieczeństwa.						1	2	3	4	5
112.2. Zanim zostałem(łam) osobą bezdomną może nie byłem(łam) zbyt zamożny, ale finansowo byłem całkowicie niezależny(na).						1	2	3	4	5
112.3. Teraz czuję się znacznie bardziej samotny(na), niż przez całe moje życie.						1	2	3	4	5
1 - nieprawda 2 - raczej nieprawda 3 - trudno powiedzieć 4 - raczej prawda 5 - prawda
112.4. Mam wrażenie, że tak naprawdę to nigdy nie miałem(łam) prawdziwego domu.						1	2	3	4	5
112.5. Moi rodzice (opiekunowie) byli dla mnie wzorem.						1	2	3	4	5
112.6. Odkąd pamiętam moja rodzina wciąż korzystała z czyjejś pomocy (znajomych, ośrodków pomocy społecznej).						1	2	3	4	5
112.7. W rodzinie, w której się wychowałem(łam) nauczono mnie zaradności i pracowitości.						1	2	3	4	5
112.8. Zanim stałem(łam) się osobą bezdomną, żyło mi się naprawdę dobrze.						1	2	3	4	5
112. 9. W mojej rodzinie doświadczałem(łam) wielu nieszczęść.						1	2	3	4	5
112.10. Z problemem nadużywania alkoholu stykałem(łam) się już w rodzinie, w której się wychowywałem(łam).						1	2	3	4	5
112.11. W mojej rodzinie wielokrotnie doświadczałem(łam) przemocy (fizycznej/lub i słownej).						1	2	3	4	5
112.12. W moim domu rodzinnym, odkąd pamiętam, na wszystko brakowało pieniędzy.						1	2	3	4	5
112.13. Moje życie, zanim zostałem(łam) osobą bezdomną, określiłabym/określiłbym jako bardzo udane.						1	2	3	4	5
112.14. Rodzinę, w której się wychowałem(łam) określiłabym/określiłbym jako szczęśliwą i harmonijną.						1	2	3	4	5
112.15. Czuję, że moje obecne życie bardzo różni się od tego jakie prowadziłem(łam), zanim zostałem(łam) osobą bezdomną.						1	2	3	4	5
112.16. Tak naprawdę teraz, kiedy jestem osobą bezdomną czuję się znacznie lepiej i bezpieczniej, niż w rodzinie, w której żyłem wcześniej.						1	2	3	4	5
112.17.W moim domu często czułem się poniżany(na).						1	2	3	4	5
112.18. W okresie dzieciństwa i dorastania doświadczałem(łam) poważnych problemów z rodzicami.						1	2	3	4	5
112.19. Z moją rodziną nic mnie nie łączy, nie mam z nią żadnych więzi.						1	2	3	4	5
112.20. Na moją rodzinę, tak naprawdę, nigdy nie mogłem(łam) liczyć.						1	2	3	4	5
112.21. Zanim zostałem(łam) osobą bezdomną mogłabym/mógłbym powiedzieć o sobie, że byłem(łam) szczęśliwym człowiekiem.						1	2	3	4	5
112.22. Tak naprawdę nigdy nie miałem(łam) rodziny (wychowałem(łam) się w domu dziecka).						1	2	3	4	5
Przejdźmy teraz do bardzo intymnej części badania. Pragniemy w tym miejscu Pana(Panią) poinformować ponownie o pełnej poufności zebranych wyników. Obszar, który teraz będziemy poruszać dotyczy Pana(i) życia seksualnego
113	Jakiej jest Pan(i) orientacji seksualnej? W przypadku niezrozumienia pytania przez respondenta proszę o ukierunkowanie go i przybliżenie mu terminów homoseksualny, heteroseksualny oraz biseksualny			homoseksualnej heteroseksualnej biseksualnej trudno powiedzieć nie czytaj tej odp. odmowa odpowiedzi nie czytaj tej odp.
114	Czy w Pana(i) życiu seks jest ważny czy też nie jest ważny? - pokaż kartę nr 21			zdecydowanie ważny raczej ważny jest mi to obojętne raczej nieważny zdecydowanie nieważny trudno powiedzieć, nie mam zdania nie czytaj tej odp. odmowa odpowiedzi nie czytaj tej odp.
115	Czy w ciągu ostatniego miesiąca uprawiał(a) Pan(i) seks?			tak - przejdź do pyt.116 nie - przejdź do pytania nr 117 odmowa odpowiedzi - nie czytaj tej odp.- przejdź do pyt. 117
116	Czy jest Pan(i) w stanie określić ile razy w ciągu ostatniego miesiąca uprawiał(a) Pan(i) seks? (Proszę określić w przybliżeniu liczbę odbytych stosunków seksualnych. Jest możliwość wpisywania przedziałów liczbowych)			…………………………………….. Nie wiem nie liczyłem(łam)
117	Czy kiedykolwiek zdarzyło się Panu(i) uprawiać seks za pieniądze albo za inne korzyści materialne (itd. zwolnienie z opłat czynszowych)?			tak zdarzało (zdarza) mi się to wielokrotnie tak, zdarzyło mi się to kilka razy tak, zdarzyło mi się to raz, dwa razy w życiu nie nigdy mi się to nie zdarzyło odmowa odpowiedzi nie czytaj tej odp.
118	Ilu partnerów/partnerek seksualnych obecnie Pan(i) posiada?			żadnego tylko jednego 2-3 partnerów 4-5 partnerów powyżej 5 partnerów odmowa odpowiedzi nie czytaj tej odp.
119	Czy podczas odbywania stosunków seksualnych używa Pan(i) jakichkolwiek środków antykoncepcyjnych (prezerwatyw, pigułek antykoncepcyjnych itd.)?			tak zawsze, tak ale tylko czasami nie, nigdy nie stosuję środków antykoncepcyjnych odmowa odpowiedzi nie czytaj tej odp.
120	Czy kiedykolwiek uprawiał(a) Pan(i) seks wbrew własnej woli?			tak zdarzało (zdarza) mi się to wielokrotnie tak, zdarzyło mi się to kilka razy tak, zdarzyło mi się to raz, dwa razy w życiu nie nigdy mi się to nie zdarzyło odmowa odpowiedzi nie czytaj tej odp.
121	Czy kiedykolwiek w wyniku uprawiania seksu zaszła Pani w nieplanowaną ciążę? (Odpowiadają kobiety) Czy kiedykolwiek w wyniku uprawiania seksu Pana partnerka zaszła w nieplanowaną ciążę (Odpowiadają mężczyźni)			tak zdarzało (zdarza) mi się to wielokrotnie tak, zdarzyło mi się to kilka razy tak, zdarzyło mi się to raz, dwa razy w życiu nie nigdy mi się to nie zdarzyło odmowa odpowiedzi nie czytaj tej odp.

Proszę teraz pomyśleć o przyczynach swojej bezdomności , a następnie posłuchać poniższych twierdzeń i określić najwłaściwszą według siebie odpowiedź. - pokaż kartę nr 20 1 - nieprawda 2 - raczej nieprawda 3 - trudno powiedzieć 4 - raczej prawda 5 - prawda. Jestem osobą bezdomną ponieważ:
122.1.Popełniłem(łam) w przeszłości życiowe błędy	1	2	3	4	5
122.2. Nie miałem(łam) szans zachować swojego mieszkania	1	2	3	4	5
122.3. Nie chciało mi się zawalczyć o możliwość stałego zamieszkania	1	2	3	4	5
122.4. Miałem(łam) życiowego pecha	1	2	3	4	5
122.5. Zmarł bliski mi członek rodziny/partner	1	2	3	4	5
122.6. Polityka władz do tego doprowadziła	1	2	3	4	5
122.7. Wykazałem(łam) zbyt mało własnej inicjatywy, aby utrzymać pracę	1	2	3	4	5
122.8. Rodzina pozbawiła mnie mieszkania	1	2	3	4	5
122.9. Zostałem(łam) ukarany(na) za swoje błędy	1	2	3	4	5
122.10. Nie dbałem(łam) wystarczająco mocno o to, aby prowadzić normalne życie	1	2	3	4	5
122.11. Nikt mi nie pomógł w krytycznej sytuacji	1	2	3	4	5
122.12. Nie poradziłem(łam) sobie z nałogiem	1	2	3	4	5
122.13. Pozbawiono mnie możliwości pracy	1	2	3	4	5
122.14. Uciekłem(łam) w ten sposób od problemów rodzinnych	1	2	3	4	5
122.15. Doprowadziłem(łam) do rozbicia rodziny	1	2	3	4	5
122.16. Wpadłem(łam) w konflikty z prawem	1	2	3	4	5
122.17. Poważnie zachorowałem(łam)	1	2	3	4	5
122.18. Chciałem(łam) być wolny(na) i nie mieć żadnych zobowiązań	1	2	3	4	5
122.19. Uciekłem(łam) przed przemocą domową/ alkoholizmem w rodzinie	1	2	3	4	5
122.20. Moja rodzina/partner pozostawił(a) mnie samą/samego	1	2	3	4	5

123. Proszę teraz pomyśleć o historii swojej bezdomności. Wiedząc, iż bezdomność może mieć różny przebieg, prosimy, aby Pan(i), odnosząc się do zaprezentowanych na dołączonych kartach sytuacji, które mogą zdarzyć się w bezdomności, opisał(a) swoją własną historię bezdomności w następujący sposób: Proszę wrócić pamięcią do momentu, w jakim Pan(i) stał(a) się osobą bezdomną. Spośród wszystkich znajdujących się przed Panem(ią) kart proszę wybrać te, które dotyczą Pana(i) i opisują to, co działo się w Pana(i) życiu od momentu, kiedy stał(a) się Pan(i) osobą bezdomną. Następnie karty proszę ułożyć w kolejności, w jakiej następujące sytuacje występowały (karty mogą się powtarzać w kilku miejscach). Za ostatnią kartę proszę przyjąć sytuację, w jakiej Pan(i) znajduje się obecnie. Po stworzeniu przez Pana(ią) ciągu kilku/ kilkunastu kart, przy każdej z nich, na dołączonych kartkach, proszę wpisać przybliżony czas trwania tej sytuacji (w miesiącach lub latach). Proszę powiedzieć, od kiedy nie posiada Pan(i) swojego własnego, stałego miejsca zamieszkania. Teraz proszę pomyśleć o całej swojej bezdomności i wskazać ten moment, sytuację, w której poczuł(a) się Pan(i), że naprawdę jest Pan(i) osobą bezdomną. Teraz proszę pomyśleć o całej swojej bezdomności i wskazać ten moment, sytuację, która była dla Pana(i) najtrudniejsza. Instrukcja dla ankietera: na zakończenie proszę wpisać tak ułożoną historię bezdomności do znajdującej się poniżej tabeli; W kategorię „rodzaj sytuacji” proszę wpisać znajdującą się przy danej sytuacji literę (itd. w przypadku sytuacji „tymczasowe mieszkanie u przyjaciół, kolegów, znajomych, rodziny, partnera” będzie to litera A). W kategorię „przybliżony okres trwania sytuacji” proszę wpisać wymieniony wcześniej czas trwania danej sytuacji. Na zakończenie proszę podać, która faza została podana jako moment, w którym osoba poczuła się naprawdę osobą bezdomną i fazę, która została podana jako najtrudniejsza. Pokaż karty 22.1, 22.2, 22.3….

Lp	Rodzaj sytuacji	Przybliżony okres trwania sytuacji	Faza, w której osoba poczuł(a) się naprawdę osobą bezdomną	Faza, która była najtrudniejsza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1. tymczasowe mieszkanie u przyjaciół, kolegów, znajomych, rodziny, partnera

2. wynajmowanie mieszkania / pokoju

3. pobyt w placówce całodobowej (schronisko, noclegownia)

4. pobyt w placówce - tylko nocleg (noclegownia, ogrzewalnia)

5. pobyt w zakładzie karnym lub areszcie śledczym

6. pobyt w szpitalu i hospitalizacja

7. mieszkanie pod groźbą przemocy rodziny/partnera lub mieszkanie wraz z osobami nadużywającymi alkoholu lub w zamian za alkohol

8. pobyt w niemieszkalnych miejscach publicznych: dworzec i jego okolice, ulice, zsypy, węzły ciepłownicze, szałasy, parki, place, lasy, ławki, wagony i bocznice kolejowe, klatki schodowe, wózkarnie, śmietniki i strychy

9. mieszkanie w miejscach prywatnych do tego nie przeznaczonych ale posiadających standard umożliwiający zaspokajanie potrzeb życiowych (woda, prąd, ogrzewanie): działki, altanki, piwnice, pustostany, garaże, szopy, domki wakacyjne, domy do rozbiórki, strychy, opuszczone budynki

10. mieszkanie w miejscach prywatnych do tego nie przeznaczonych i nie spełniających standardu umożliwiającego zaspokajanie potrzeb życiowych (bez wody, prądu, ogrzewania): działki, altanki, namioty, piwnice, pustostany, garaże, szopy, domki wakacyjne, domy do rozbiórki, strychy, opuszczone budynki

11. inne

124

Jaka jest tak naprawdę przyczyna bądź przyczyny tego, ze jest Pan(i) osobą bezdomną?

………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….

125. Od kiedy nie posiada Pan(i) swojego własnego, stałego miejsca zamieszkania?

………… lat / m-cy (zakreślić właściwe)

126.1. Jest tu narysowana drabina. Sam dół drabiny oznacza życie najgorsze, jakie mogłoby Panią/Pana spotkać. Wierzchołek oznacza najlepsze życie, jakiego mogłaby/mógłby się Pan(i) spodziewać. Proszę zakreślić cyfrę wskazującą na tej drabinie miejsce, w jakim zgodnie z Pana(i) odczuciem znajduje się Pana(i) obecne życie. - pokaż kartę nr 23

Najlepsze życie, jakiego

mogłabym/mógłbym się spodziewać

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

Najgorsze życie, jakiego

mogłabym/mógłbym się spodziewać

126.2 Gdzie umieściłby(łaby) Pan(i) swoje życie, gdy nie był(a) Pan(i) jeszcze osobą bezdomną? - pokaż kartę

nr 23

Najlepsze życie, jakiego

mogłabym/mógłbym się spodziewać

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

Najgorsze życie, jakiego

mogłabym/mógłbym się spodziewać

126. 3 Jakiego spodziewa się Pan(i) życia za 5 lat, gdzie mógłby(łaby) się Pan(i) umieścić na tej drabinie? - pokaż kartę nr 23

Najlepsze życie, jakiego

mogłabym/mógłbym się spodziewać

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

Najgorsze życie, jakiego

mogłabym/mógłbym się spodziewać

127. Przed Panem(Panią) znajduje się tabela z przymiotnikami oraz skala od 1 do 5. Prosimy Pana(ią) o zaznaczenie, jakimi cechami odznaczają się Pana(i) koledzy(koleżanki), które również jak Pan(i) są osobami bezdomnymi. Jeśli zaznaczy Pan(i) odpowiedź 1 oznacza to, że zgadza się Pan(i) z przymiotnikiem znajdującym się po lewej stronie arkusza, jeśli zaznaczy Pan(i) cyfrę 5 oznacza to, że bliższe jest Panu(i) stwierdzenie znajdujące się po prawej stronie kartki. Proszę zatem powiedzieć czy widzi się Pan(i) jako: - pokaż kartę nr 24
127.1. Sumienni	1	2	3	4	5	Niesumienni
127.2. Leniwi	1	2	3	4	5	Pracowici
127.3. Zorganizowani	1	2	3	4	5	Niezorganizowani
127.4. Dokładni	1	2	3	4	5	Niedokładni
127.5. Niesystematyczni	1	2	3	4	5	Systematyczni
127.6. Uczciwi	1	2	3	4	5	Nieuczciwi
127.7. Tolerancyjni	1	2	3	4	5	Nietolerancyjni
127.8. Źli	1	2	3	4	5	Dobrzy
127.9. Współczujący	1	2	3	4	5	Bez współczucia
127.10. Niesprawiedliwi	1	2	3	4	5	Sprawiedliwi
127.11. Uczynni	1	2	3	4	5	Nieuczynni
127.12. Serdeczni	1	2	3	4	5	Nieserdeczni (chłodni)
127.13. Nieopiekuńczy	1	2	3	4	5	Opiekuńczy
127.14. Troskliwi	1	2	3	4	5	Nietroskliwi
127.15. Niegodni zaufania	1	2	3	4	5	Godni zaufania
127.16. Religijni	1	2	3	4	5	Niereligijni
127.17. Niewierzący	1	2	3	4	5	Wierzący
127.18. Miłosierni	1	2	3	4	5	Niemiłosierni
127.19. Niewierni	1	2	3	4	5	Wierni
127.20. Przebaczający	1	2	3	4	5	Karzący
127.21. Zdrowi	1	2	3	4	5	Chorzy
127.22. Niezbadani	1	2	3	4	5	Zadbani
127.23. Schludni	1	2	3	4	5	Niechlujni
127.24. Z nałogami	1	2	3	4	5	Bez nałogów
127.25. Atrakcyjni	1	2	3	4	5	Nieatrakcyjni
127.26. Bez ambicji	1	2	3	4	5	Ambitni
127.27. Surowi	1	2	3	4	5	Łagodni
127.28. Stanowczy	1	2	3	4	5	Pobłażliwi
127.29. Niepewni siebie	1	2	3	4	5	Pewni siebie
127.30. Wytrwali	1	2	3	4	5	Niewytrwali

Kolejnym tematem, jaki chcemy poruszyć w wywiadzie jest Pana(i) aktywność zawodowa. Prosimy teraz uważnie słuchać i starać się odpowiadać na poszczególnie zadawane pytania
128. Czy kiedykolwiek pracował(a) Pan(i) zawodowo, na czarno (czyli bez umowy) bądź też legalnie (czyli na umowę)?		tak - przejdź do pyt. nr 129 nie, nigdy - przejdź do pyt. nr 130
129. Proszę sobie przypomnieć, jak wyglądała Pan(i) aktywność zawodowa począwszy od ukończenia szkoły, aż do chwili obecnej, a następnie rozdzielić ten czas procentowo. Do tej czynności proszę posłużyć się kółkiem, które widzi Pan(i) przed sobą. Całe kółko to jest 100%, proszę rozdzielić poszczególne rodzaje prac, tak, aby wypełnione zostało całe koło.- pokaż kartę nr 25 praca legalna (na umowę lub własna firma) ………………% praca na czarno u kogoś (nieoficjalna, bez umowy) …………….…% okresy bez pracy ………………% 100%
130. Czy w ciągu ostatniego miesiąca wykonywał(a) Pan(i) jakąś pracę lub też miał jakiekolwiek zajęcie przynoszące zarobek? Proszę wysondować pod tym kątem respondenta, gdyż może on nie rozpoznawać pewnych zarobkowych zajęć jako takich, np. nie utożsamiać zbierania datków lub pracy własnej z zajęciem przynoszącym zarobek		tak - przejdź do pytania nr 131 nie - przejdź do pytania nr 136
131. Jakiego rodzaju była to praca bądź zajęcie? (możliwość zaznaczenia więcej niż jednej odpowiedzi)	praca (najemna) na umowę o pracę - przejdź do pytania nr 132 praca (najemna) na umowę o dzieło/ zlecenie - przejdź do pytania nr 132 własna firma - przejdź do pytania nr 132 praca na czarno u kogoś (w instytucjach, firmach) - przejdź do pytania nr 132 usługi świadczone innym osobom na czarno (naprawy, krawiectwo, itd.) - przejdź do pytania nr 134 praca własna (handel, zbieranie złomu, makulatury, butelek itd.) - przejdź do pytania nr 134 zbieranie datków - przejdź do pytania nr 136 handel - przejdź do pyt.134 inne …………
132. Jakiego rodzaju zawód obecnie Pan(i) wykonuje lub na czym polega Pan(i) praca? Jeśli odp. Nr 1, 2, 3 lub 4 w pyt. 131.	……………………………………........................................................... ……………………………………………………................................... ……………………………………………………...................................
133.Ile przeciętnie godzin tygodniowo pracował(a) Pan(i) w ciągu ostatniego miesiąca? (Proszę wpisać ilość godzin)			…………godzin

Jeśli odp. 1,2,3 w pyt. 131, czyli osoba pracuje legalnie - przejdź do pytania 138

Jeśli odp. 4 w pyt. 131, czyli osoba pracuje na czarno (nielegalnie) - przejdź do pytania nr 136

134. Na czym polega Pani/Pana zajęcie? Jeśli odp. Nr 5, 6, 8 w pytaniu nr 131 przejdź do pytania nr 136	……………………………………........................................................... ……………………………………........................................................... ……………………………………...........................................................
135. Jak często wykonuje Pan(i) to zajęcie?
135.1. Regularnie
135.2. Raczej regularnie
135.3. Sporadycznie
136. Czy byłby(łaby) Pan(i) gotowy(a) do podjęcia pracy w tym lub następnym tygodniu? - pokaż kartę nr 26 Jeśli odp.2 (nie) w pyt. 130 - czyli osoba nie ma żadnego zajęcia przynoszącego zarobek Jeśli odp. 4,5,6,7,8 w pyt. 131 - czyli osoba nie pracuje legalnie przejdź do pyt. 137			tak, ale tylko legalnej jakiejkolwiek pracy, legalnej, bądź nie tak, ale tylko pracy na czarno nie, nie jestem gotowy(a) do podjęcia pracy inne, jakie?..................................................
137. Czy jest Pan(i) zarejestrowany(na) jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy w urzędzie pracy?			tak nie
138. Czy w ciągu ostatniego miesiąca (4 tygodni) poszukiwał(a) Pan(i) pracy?			tak - przejdź do pytania nr 139 nie - przejdź do pytania nr 141
139. W jaki sposób poszukiwał(a) Pan(i) pracy? (możliwa więcej niż jedna odpowiedź)		poprzez Urząd Pracy szukałem(łam) ogłoszeń w prasie i odpowiadałem(łam) na nie odwiedzałem(łam) różne firmy i kontaktowałem(łam) się z bezpośrednio pracodawcami poprzez znajomych poprzez Internet inne …………
140. Ile razy w ciągu tego czasu (ostatniego miesiąca) kontaktował(a) się Pan(i) z powyższymi osobami/instytucjami/firmami w celu znalezienia pracy?		1 raz w ciągu tego miesiąca 2 razy w ciągu tego miesiąca 3 razy w ciągu tego miesiąca 4 razy w ciągu tego miesiąca, czyli średnio 1 raz w tygodniu od 2- 3 razy w tygodniu średnio 4-5 razy w tygodniu czyli niemal codziennie inne …………
141. Dlaczego nie poszukiwał(a) Pan(i) pracy? Pytanie prekateryzowane. Proszę dać możliwość swobodnej wypowiedzi respondentowi, zaś odpowiedź zaznaczyć na liście znajdującej się obok (możliwa więcej niż jedna odpowiedź)		już pracuję więc nie muszę szukać pracy mam inne zajęcie (praca własna) i dlatego nie szukam pracy jestem osobą niepełnosprawną i nie mam szans na zatrudnienie jestem osobą niepełnosprawną i nie mogę pracować nie szukałem(łam) pracy ze względu na zły stan zdrowia byłem(łam) chory(a)/ w szpitalu i dlatego nie mogłem(łam) tego robić dopiero wyszedłem(łam) z więzienia i dlatego nie mogłem(łam) tego robić opiekuję się (wychowuję) dziećmi i dlatego nie mam takiej możliwości, by pracować nie mam pomysłu, jakiej pracy mogłabym/mógłbym szukać, co mogłabym/mógłbym robić nie wiem, w jaki sposób (gdzie) można szukać i znaleźć pracę jestem już zniechęcony(na), bo niczego nie mogę znaleźć od dłuższego czasu mam nieodpowiedni wiek (emerytalny) nie szukam pracy, bo nie chcę pracować nie szukam pracy, bo nie opłaca mi się pracować inne ………………

Pytania 142, 143 przeznaczone są dla osób, które w pyt. 129 zaznaczyły odp. 1, ale nie zaznaczyły odp. 1,2,3 w pyt. 131, czyli kiedyś pracowały legalnie, ale teraz nie pracują legalnie

142. Co było przyczyną utraty ostatniej legalnej pracy?	upadek firmy zwolnienia grupowe likwidacja mojego stanowiska pracy sam(a) zrezygnowałem(łam) - przejdź do pytania nr 143. zostałem(łam) wyrzucony(na) z pracy - przejdź do pytania nr 143. nie potrafię określić przyczyny utraty pracy inne …………………………………….
143. Dlaczego, jakie były tego przyczyny?	……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………...
144. Czy ma Pan(i) jakiś marzenia bądź też plany odnośnie pracy jaką chciałby(łaby) Pan(i) wykonywać? Innymi słowy kim chciałby(łaby) Pan(i) być i co robić?						nie tak chciałbym(łabym) być/pracować jako……………………………… trudno powiedzieć - nie czytać tej odp
145. Czy osiąga Pan(i) jakiekolwiek dochody? Proszę wysondować pod tym kątem respondenta, gdyż może on nie rozpoznawać pewnych źródeł dochodu, np. dochodów z pracy własnej lub zbierania datków, szczególnie, gdy osoba w poprzednich pytaniach zadeklarowała, że wykonuje takie zajęcia						tak - przejdź do pytania nr 146 nie - przejdź do pytania nr 148
146. Jaki Pani/Pana całkowity dochód miesięczny (na rękę)? - pokaż kartę nr 27			do 200 zł 201-400 zł 401-600 zł 601-800 zł 801-1000 zł 1001-1200 zł powyżej 1200 zł nie wiem, nie liczyłem - nie czytać tej odp. inne ………………
147. Jakie są źródła tych dochodów? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) - pokaż kartę nr 28 147.1. dochód z pracy najemnej 147.2. dochody z pracy najemnej dorywczej 147.3. dochody z pracy własnej (zbieranie złomu, butelek, …) 147.4. emerytura 147.5. renta inwalidzka (z tyt. niezdolności do pracy) 147.6. renta socjalna 147.7. renta rodzinna 147.8. zasiłek chorobowy 147.9. zasiłek dla bezrobotnych 147.10. zasiłek macierzyński 147.11. zasiłek rodzinny 147.12. dodatek wychowawczy 147.13. alimenty na dzieci od ojca/matki dzieci (regularne) 147.14. dodatek alimentacyjny (dodatek do zasiłku rodzinnego) 147.15. inne zasiłki, dotacje pobierane z pomocy społecznej 147.16. inne dotacje, świadczenia pobierane z ZUS-u 147.17. proszę ludzi o datki 147.18. rodzina/znajomi mi pomagają - dostaję od nich pieniądze, w tym nieregularnie wypłacane alimenty lub ich części 147.19. inne ………………
148. Ile osób łącznie z Panią/Panem pozostaje na Pan(i) utrzymaniu i na czym polega to utrzymanie?		utrzymuję tylko siebie - przejdź do pytania nr 151 oprócz siebie utrzymuję jeszcze kogoś - łącznie ze mną jest to ………… osób - przejdź do pytania nr 149 inne ……………
149. Czy ktoś jeszcze oprócz Pana(i) łoży na to utrzymanie? Jeśli odp. 2 w pyt. 149 czyli respondent ma na utrzymaniu jeszcze kogoś					tak nie
150. Proszę powiedzieć, jaka kwota przypada na każdą z osób (na głowę) w Pan(i) gospodarstwie?					……………..
151. Jaki Pan(i) zdaniem jest najniższy dochód (na rękę), jaki pozwoliłby Pani/Panu na wyjście z bezdomności i samodzielne życie na minimalnym ale akceptowalnym poziomie, wraz z ewentualnymi osobami pozostającymi na Pani/Pana utrzymaniu?					……………..
152. Czy posiada Pan(i) jakieś niespłacone długi, pożyczki, zaległości finansowe, bądź inne bieżące zobowiązania finansowe, np. comiesięczne alimenty?					tak - przejdź do pytania nr 153 nie - przejdź do pytania nr 159
153. Proszę powiedzieć jakiego rodzaju są to zobowiązania (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) - pokaż kartę nr 29 153.1. niespłacony kredyt w banku lub w innej instytucji finansowej 153.2. kredyt w banku lub w innej instytucji finansowej 153.3. niezapłacone podatki 153.4. niezapłacone składki ZUS 153.5. zobowiązania/długi wobec firm 153.6. zasądzone przez sąd kary/ grzywny/ … 153.7. alimenty bieżące (miesięczne) 153.8. dług wobec rodziny 153.9. dług wobec znajomych 153.10. inne …………
154. Jaka jest ogólna kwota Pani/Pana długów/zobowiązań?				……………..
155. Czy stara się Pan(i) regulować te zobowiązania?				tak, regularnie - przejdź do pytania nr 157 tak, ale nieregularnie - przejdź do pytania 158 nie, nie spłacam ich w ogóle- przejdź do pytania nr 156
156. Dlaczego w ogóle nie spłaca Pan(i) swoich zobowiązań?				………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….
157. Wysokość comiesięcznych spłat dla osób, które w pytaniu 155 zaznaczyły odp. Nr 1, czyli spłacają długi/zobowiązania regularnie				…………………………………………………
158. Ile, jakie kwoty zazwyczaj udaje się Panu/Pani spłacić? Dla osób, które w pytaniu 155 zaznaczyły odp. Nr 2 czyli spłacają długi/zobowiązania nieregularnie				…………………………………………………

159. Czy w porównaniu do sytuacji sprzed dwóch lat Pana(i) sytuacja materialna: - pokaż kartę nr 30	zdecydowanie pogorszyła się pogorszyła się raczej pogorszyła się nie zmieniła się raczej poprawiła się poprawiła się zdecydowanie poprawiła się trudno powiedzieć
Po zakończeniu omawiania Pana(i) aktywności zawodowej zastanówmy się pokrótce nad Pana(i) aktywnością poza pracą.
160. Czy ogólnie rzecz biorąc uważa się Pan(i) za osobę:	zdecydowanie aktywną raczej aktywną raczej nieaktywną zdecydowanie nieaktywną trudno powiedzieć odmowa odpowiedzi
161. Czy ma Pan(i) jakieś zainteresowania bądź też hobby?	tak - przejdź do pytania nr 162 nie - przejdź do pytania nr 164
162. Na czym one polegają, czego dotyczą?	……………………………………........................ ……………………………………………………
163. Jak je Pan(i) realizuje? (czy zainteresowania przekładają się na jakąś aktywność, działania, czyli, czy w ogóle je realizuje)	……………………………………........................ …………………………………………………… ……………………………………………………
164. Ile osób zalicza Pan(i) do grona swoich przyjaciół?	……………………. Nie mam przyjaciół - omiń pytanie nr 165, przejdź do pyt. 166
165. Jak często się Pan(i)i z nimi kontaktuje? pokaż kartę nr 31	co najmniej dwa razy w tygodniu średnio raz w tygodniu co najmniej dwa razy w miesiącu średnio raz w miesiącu co najmniej 3 razy w roku 1,2 razy w roku rzadziej niż raz na rok trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
166. Ogólnie rzecz biorąc, czy uważa Pan(i), że większości ludziom można ufać, czy też że w obcowaniu z ludźmi ostrożności nigdy nie za wiele? Proszę wskazać swoją odpowiedź używając do tego skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza że ostrożności nigdy nie za wiele, a 10, że większości ludziom można ufać. pokaż kartę nr 32	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

167. Proszę wskazać osoby w Pan(i) otoczeniu, którym Pan(i) ufa. respondent może podać więcej niż 6 osób. W takim przypadku proszę wpisać wszystkie osoby, jakie wymienił. Przy określaniu kim jest osoba, nie chodzi o imienne jej wskazanie, ale o określenie rodzaju relacji, jaka wiąże respondenta z ta osobą (znajomy, kolega, przyjaciel, członek rodziny itp.) lub roli (np. kierownik placówki, sprzedawczyni w sklepie itp.)		KIM JEST OSOBA
				…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………….
168. Czy jest Pan(i) członkiem jakichś organizacji, stowarzyszeń, grup samopomocowych, partii, komitetów, rad, grup religijnych, związków lub kół i tym podobnych?		nie - przejdź do pytania nr 170 tak, jednej - przejdź do pytania nr 169 tak, dwóch lub więcej - przejdź do pytania nr 169
169. Czy pełnił(a) Pan(i) kiedykolwiek jakieś funkcje w takich organizacjach?		tak nie
170. Czy chciałby Pan(i) być członkiem jakiejś organizacji, stowarzyszenia, grupy samopomocowej, partii, komitetu, rady, grupy religijnej, związku, koła i tym podobnych czy też nie chciałby(łaby) Pan(i)?		tak nie trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
171. Czy w ostatnim roku, był(a) Pan(i) na jakimś zebraniu publicznym, przy czym obecność na tym zebraniu była zupełnie dobrowolna?		tak - przejdź do pytania nr 172 nie - przejdź do pytania nr 173
172. Czy na takim zebraniu zabrał(a) Pan(i) głos w jakiejś sprawie?		tak nie
173. Czy w ciągu ostatnich dwóch lat zdarzyło się, że angażował(a) się Pan(i) w działania na rzecz jakiejś społeczności (osiedla, miejscowości, ulicy, bloku, najbliższego sąsiedztwa itd.) lub jakiejś grupy osób?		tak - przejdź do pytania nr 175 nie - przejdź do pytania nr 174
174. Czy chciałby(łaby) Pan(i) zaangażować się w działania na rzecz jakiejś społeczności (osiedla, miejscowości, ulicy, najbliższego sąsiedztwa itd.) lub jakiejś grupy osób czy też nie chciałby(łaby) Pan(i)?		tak - przejdź do pytania nr 175 nie - przejdź do pytania nr 176 trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.- przejdź do pyt. 177
175. Na rzecz jakiej grupy osób lub społeczności?		…………………………………………………………………………………………………………………… przejdź do pyt. 177
176. Dlaczego?		………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
177. Czy byłby(łaby) Pan(i) gotów podjąć nieodpłatną pracę w jakiejś organizacji obywatelskiej jako wolontariusz czy też nie?		zdecydowanie tak raczej tak raczej nie zdecydowanie nie trudno powiedzieć nie czytać tej odp. odmowa odpowiedzi nie czytać tej odp.
W kontaktach z innymi ludzie robią sobie i rzeczy przyjemne, i przykre - pomagają sobie, oszukują, dają prezenty, obrażają, chwalą, coś zabierają, coś dają…. Ile w całym Pani/Pana dotychczasowym życiu: Pokaż kartę nr 33		Bardzo dużo Nic
178.1. dobrego zrobili Pani/Panu inni ludzie?		1	2	3	4		5		6		7		8		9
178.2. złego zrobili Pani/Panu inni ludzie?		1	2	3	4		5		6		7		8		9
178.3. dobrego zrobił(a) Pan(i) innym ludziom?		1	2	3	4		5		6		7		8		9
178.4. złego zrobił(a) Pan(i) innym ludziom?		1	2	3	4		5		6		7		8		9
179. Używając tej karty proszę powiedzieć, w jakim stopniu ufa pan(i) następującym instytucjom, organizacjom gdzie 0 oznacza, że wcale im Pan(i) nie ufa, a 4, że ma Pan(i) do nich całkowite zaufanie. Pokaż kartę nr 34
179.1. pomoc społeczna						0		1		2		3		4
179.2.parlament (Sejm i Senat)						0		1		2		3		4
179.3.organizacje pozarządowe (stowarzyszenia) pomagające osobom bezdomnym						0		1		2		3		4
179.4.kościół						0		1		2		3		4
179.5.władze lokalne						0		1		2		3		4
179.6.przedsiębiorcy (firmy)						0		1		2		3		4
179.7.najbliższa rodzina (krewni)						0		1		2		3		4
179.8.dalsza rodzina (krewni)						0		1		2		3		4
179.9.przyjaciele						0		1		2		3		4
179.10.państwo						0		1		2		3		4
179.11.Unia Europejska						0		1		2		3		4
179.12.policja						0		1		2		3		4
179. 13 pracownicy społeczni						0		1		2		3		4
180. Czy brał(a) Pan(i) udział w wyborach:
180.1. do europarlamentu	tak nie nie pamiętam - nie czytać tej odp.
180.2. do parlamentu	tak nie nie pamiętam - nie czytać tej odp.
180.3. prezydenckich	tak nie nie pamiętam - nie czytać tej odp.
181.Dlaczego? Jeśli respondent zaznaczył odpowiedź „nie” we wszystkich 3 kategoriach w pytaniach 180.1 180.2 180.3	……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

182. Czy Pan(i) bezdomność ma jakiś związek ze zmianami ustrojowymi w Polsce po przełomie w 1989 roku, czy też nie ma związku?	zdecydowanie tak- przejdź do pytania nr 183 raczej tak - przejdź do pytania nr 183 raczej nie - przejdź do pytania nr 184 zdecydowanie nie - przejdź do pytania nr 184 trudno powiedzieć nie czytać tej odp.- przejdź do pyt. 184 odmowa odpowiedzi nie czytać tej odp.- przejdź do pyt. 184
183. Na czym polega ten związek?	……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
184. Czy Pan(i) zdaniem w systemie socjalistycznym problem bezdomności był mniejszy czy też większy niż obecnie, a może taki sam?	zdecydowanie większy raczej większy taki sam raczej mniejszy zdecydowanie mniejszy trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
Proszę powiedzieć, jakie umiejętności i/lub wiedzę Pan(i) posiada, a jakich nie posiada			TAK	NIE
185.1. mam kłopoty z pisaniem			1	2
185.2. mam kłopoty z czytaniem			1	2
185.3. wiem gdzie znajduje się co najmniej jedna instytucja niosąca pomoc osobom bezdomnym			1	2
185.4. wiem, gdzie znajduje się mój Ośrodek Pomocy Społecznej			1	2
185.5. wiem, gdzie znajduje się mój Zakład Ubezpieczeń Społecznych			1	2
185.6. wiem, gdzie trzeba pójść, by wyrobić sobie dowód osobisty			1	2
185.7. wiem, gdzie trzeba pójść, by zarejestrować się w poszukiwaniu pracy			1	2
185.8. wiem, gdzie należy pójść, by rozliczyć się z podatku			1	2
185.9. wiem, gdzie znajduje się mój ośrodek zdrowia i gdzie przyjmuje mój lekarz			1	2
185.10. wiem, gdzie należy pójść i co zrobić, by wziąć udział w wyborach (np. prezydenckich)			1	2
185.11. umiem załatwiać swoje sprawy w urzędzie			1	2
185.12. umiem napisać list motywacyjny i życiorys dla pracodawcy			1	2
185.13. umiem napisać pismo-podanie do urzędu			1	2
185.14. umiem załatwić sprawę przez telefon (np. rozmowa z pracodawcą, urzędnikiem, osobą w jakiejś instytucji)			1	2
185.15. umiem obsługiwać komputer			1	2
185.15. umiem obsługiwać urządzenia biurowe			1	2
185.16. posiadam prawo jazdy			1	2
185.17. znam co najmniej podstawy jakiegoś języka obcego			1	2
185.18. inne umiejętności …………………………………………………..			1	2
186. Gdyby istniała możliwość bezpłatnego podwyższenia swoich kwalifikacji, to czy skorzystałby(łaby) Pan(i) z takiej okazji?		tak - przejdź do pytania nr 188 nie - przejdź do pytania nr 187

187. Dlaczego nie skorzystałby(łaby) Pan(i) z takiej okazji?	nie czuję takiej potrzeby w moim wieku jest za późno na podnoszenie swoich kwalifikacji opiekuję się dziećmi i nie mam z kim ich zostawić na czas pobytu w na kursie w moim przypadku ukończenie kursu nie zmieniłoby mojej sytuacji inne: ………………………………… trudno powiedzieć - nie czytać tej odp. przejdź do pytania 189, omiń pytanie 188
W którym z niżej wymienionych kursów/szkoleń wziąłby(łaby) Pan(i) udział?		TAK	NIE
188.1. kurs języka obcego		1	2
188.2. kurs komputerowy		1	2
188.3. kurs zarządzania i marketingu		1	2
188.4. kurs handlowca: skutecznej sprzedaży, poszukiwanie klientów i ich obsługa		1	2
188.5. szkolenie jak skutecznie poszukiwać pracy		1	2
188.6. przyuczanie do jakiegoś (określonego) zawodu - bez egzaminu		1	2
188.7. szkolenie zawodowe/ czeladnicze zakończone egzaminem		1	2
188.8. szkolenie bhp i ppoż.		1	2
188.9. obsługa kasy fiskalnej		1	2
188.10. obsługa urządzeń biurowych i podstawy redagowania pism urzędowych		1	2
188.11. kurs księgowości		1	2
188.12. szkolenie jak zarządzać sobą: zarządzanie budżetem domowym, czasem przygotowanie posiłków, tworzenie planów i celów życiowych		1	2
188.13. wychowanie, opieka nad dziećmi		1	2
188.14. trening umiejętności społecznych: radzenie sobie ze stresem, rozwiązywanie konfliktów, współdziałanie w grupie, wypowiadanie i obrona własnego zdania		1	2
188.15. szkolenia dotyczące komunikacji międzyludzkiej: prezentacja siebie, prowadzenie rozmów telefonicznych, umiejętności mówienia, komunikatywność na gruncie zawodowym		1	2
188.16. szkolenia z przedsiębiorczości - jak prowadzić własny interes, firmę, poszukiwać klientów)		1	2
188.17. szkolenia dotyczące rozwoju osobistego: poprawa samooceny, odkrywanie własnych mocnych stron, odnajdywanie możliwości własnej samorealizacji		1	2
188.18. kurs na prawo jazdy		1	2
188.19. inne …………		1	2

189. Proszę posłuchać i określić, jakie skutki pozostawania osobą bezdomną wiążą się z Pani /Pana sytuacją. - pokaż kartę nr 20 1 - nieprawda 2 - raczej nieprawda 3 - trudno powiedzieć 4 - raczej prawda 5 - prawda.
189.1. Odczuwam brak prywatności	1	2	3	4	5
189.2. Mam trudność w uzyskaniu stałej pracy	1	2	3	4	5
189.3. Moje życie ogranicza się do zaspokojenia podstawowych potrzeb	1	2	3	4	5
189.4. Nie muszę angażować się w rywalizację, która jest powszechna w obecnym świecie	1	2	3	4	5
189.5. Utraciłem(łam) kontrolę nad swoim życiem	1	2	3	4	5
189.6. Zdobyłem(łam) wiele doświadczeń, które dużo mnie nauczyły	1	2	3	4	5
189.7. Jestem nikomu niepotrzebny(na)	1	2	3	4	5
189.8. Wreszcie żyję w spokojnym miejscu	1	2	3	4	5
189.9. Mam ograniczone kontakty społeczne	1	2	3	4	5
189.10. Nie muszę pracować	1	2	3	4	5
189.11. Utraciłem(łam) pozycję społeczną	1	2	3	4	5
189.12. Mogę otrzymywać pomoc, a jednocześnie nie jestem nikomu nic winien	1	2	3	4	5
189.13. Muszę przestrzegać regulaminu i wypełniać polecenia innych ludzi	1	2	3	4	5
189.14. Czuję się samotny(na)	1	2	3	4	5
189.15. Odczuwam niepewność tego, co przyniesie przyszłość	1	2	3	4	5
189.16. Nie muszę się martwić o wyżywienie	1	2	3	4	5
189.17. Nie mam możliwości prowadzenia normalnego życia	1	2	3	4	5
189.18. Nie jestem za nic odpowiedzialny(na)	1	2	3	4	5
189.19. Nie muszę płacić żadnych rachunków	1	2	3	4	5
189.20. Nie muszę sprzątać	1	2	3	4	5
189.21. Utraciłem(łam) poczucie bezpieczeństwa	1	2	3	4	5
189.22. Nie mam kłopotu z utrzymaniem mieszkania	1	2	3	4	5
189.23. Mam gorsze samopoczucie psychiczne (lęk, apatia, rezygnacja)	1	2	3	4	5
189.24. Nie jestem przywiązany(na) do jednego miejsca	1	2	3	4	5
189.25. Utraciłem(łam) możliwości podtrzymania więzi rodzinnych	1	2	3	4	5
189.26. Jestem zmuszony(na) żyć w prymitywnych warunkach	1	2	3	4	5
189.27. Mogę robić co chcę	1	2	3	4	5
189.28. Czuję się w pełni wolnym człowiekiem	1	2	3	4	5
189.29. Muszę mieszkać z przypadkowymi osobami	1	2	3	4	5
189.30. Nie muszę się martwić o to, jak przeżyć w tych trudnych czasach	1	2	3	4	5

Kolejnym obszarem który chcemy poruszyć w badaniu są kwestie związane z używkami. Prosimy aby odpowiedzi udzielane przez Pana(i) były szczere oraz żeby odnosiły się do osobistej sytuacji.
190	Jak często w ciągu ostatniego roku spożywał(a) Pan(i) napoje alkoholowe? (chodzi o takie napoje jak piwo, wino, wódka, tanie wina, bimber, itp.) -	codziennie lub prawie codziennie- przejdź do pyt. nr 191 raz na tydzień- przejdź do pyt. nr 191 kilka razy w miesiącu- przejdź do pyt. nr 191 raz na miesiąc - przejdź do pyt. nr 191 raz na pół roku - przejdź do pyt. nr 199 rzadziej niż raz na pół roku - przejdź do pyt. nr 199 raz na rok - przejdź do pyt. nr 199 w ogóle nie piję alkoholu - przejdź do pyt. nr 199 trudno powiedzieć - nie czytać tej odp. - przejdź do pyt. nr 199 odmowa odpowiedzi - nie czytać tej odp. - przejdź do pyt. nr 199
Jak często spożywał(a) Pan(i) dany rodzaj napoju alkoholowego w ciągu ostatniego miesiąca? - pokaż kartę nr 35		Codziennie, prawie codziennie	Kilka razy w tygodniu	Raz na tydzień	Kilka razy w miesiącu	Raz na miesiąc	W ogóle
191	Piwo	1	2	3	4	5	6
192	Wódka	1	2	3	4	5	6
193	Tanie wina	1	2	3	4	5	6
194	Denaturat	1	2	3	4	5	6
195	Spirytus	1	2	3	4	5	6
196	Woda kolońska	1	2	3	4	5	6
197	Własne wyroby alkoholowe (bimber)	1	2	3	4	5	6
198	Wina droższe	1	2	3	4	5	6
199	Czy aktualnie jest Pan(i) osobą uzależnioną od alkoholu?		zdecydowanie tak - przejdź do pyt. nr 200 raczej tak- przejdź do pyt. nr 200 raczej nie - przejdź do pyt. nr 201 zdecydowanie nie - przejdź do pyt. nr 201 trudno powiedzieć nie czytać tej odp.- przejdź do pyt. nr 200 odmowa odpowiedzi - nie czytać tej odp.- przejdź do pyt. nr 200
200	Czy miał(a) Pan(i) możliwość skorzystania z kuracji odwykowej?		tak nie trudno powiedzieć nie czytać tej odp.
201	Czy w ciągu ostatniego roku zdarzały się Panu(i) okresy ciągłego spożywania alkoholu?		1. tak zdarzało mi się to wielokrotnie 2. tak, zdarzyło mi się to kilka razy 3. tak, zdarzyło mi się to raz, dwa razy w życiu 4. nie nigdy mi się to nie zdarzyło 5. trudno powiedzieć nie czytać tej odp. 6. odmowa odpowiedzi nie czytać tej odp.

202	Czy kiedykolwiek w przeszłości uczęszczał(a) Pan(i) na terapię alkoholową?	tak uczęszczałem(am) wielokrotnie tak, uczęszczałem(am) kilka razy tak, uczęszczałem(am) raz, dwa razy w życiu nie nigdy nie uczęszczałem(am)
203	Czy aktualnie uczęszcza Pan(i) na terapię alkoholową?	tak nie
204	Czy kiedykolwiek brał(a) Pan(i) udział w meetingach grupy AA lub spotkaniach grup wsparcia?	tak uczęszczałem(am) wielokrotnie tak, uczęszczałem(am) kilka razy tak, uczęszczałem(am) raz, dwa razy w życiu nie nigdy nie uczęszczałem(am)
205	Czy aktualnie uczęszcza Pan(i) na meetingi grupy AA lub spotkania grup wsparcia?	tak nie
206	Czy zdarzyło się Pani/Panu kiedykolwiek utracić pracę ze względu na nadmierne spożycie alkoholu (stan nietrzeźwości)?	tak zdarzało (zdarza) mi się to wielokrotnie tak, zdarzyło mi się to kilka razy tak, zdarzyło mi się to raz, dwa razy w życiu nie nigdy mi się to nie zdarzyło trudno powiedzieć nie czytać tej odp. odmowa odpowiedzi nie czytać tej odp.
207	Czy zdarzyło się Pani/Panu kiedykolwiek utracić miejsce w placówce ze względu na bycie pod wpływem alkoholu?	tak zdarzało (zdarza) mi się to wielokrotnie tak, zdarzyło mi się to kilka razy tak, zdarzyło mi się to raz czy dwa nie nigdy mi się to nie zdarzyło trudno powiedzieć nie czytać tej odp. odmowa odpowiedzi nie czytać tej odp.
208	Czy według Pani/Pana jest Pan(i) osobą uzależnioną od alkoholu?	tak, zdecydowanie jestem osobą uzależnioną tak, raczej jestem osobą uzależnioną nie, raczej nie jestem osobą uzależnioną nie, zdecydowanie nie jestem osobą uzależnioną trudno powiedzieć nie czytać tej odp. odmowa odpowiedzi nie czytać tej odp.
209	Czy według Pani/Pana spożywanie alkoholu wpływa na Pani/Pana stan zdrowia w sposób pozytywny czy też negatywny?	zdecydowanie pozytywny raczej pozytywny nie wpływa na mój stan zdrowia raczej negatywny zdecydowanie negatywny trudno powiedzieć nie czytać tej odp.
210	Ile w ciągu ostatniego tygodnia wydał(a) Pan(i) pieniędzy na zakup napojów alkoholowych? Proszę podać przybliżoną kwotę.	……………………….zł
211	Czy w ciągu ostatniego miesiąca używał(a) Pan(i) środków odurzających , narkotyków (np. wąchanie kleju, marihuana…..?)	tak zdarzało (zdarza) mi się to wielokrotnie tak, zdarzyło mi się to kilka razy tak, zdarzyło mi się to raz czy dwa nie nigdy mi się to nie zdarzyło trudno powiedzieć nie czytać tej odp. odmowa odpowiedzi nie czytać tej odp.
212	Czy według Pana(i) jest Pan(i) osobą uzależnioną od środków odurzających (narkotyków)?	tak, zdecydowanie jestem osobą uzależnioną tak, raczej jestem osobą uzależnioną nie, raczej nie jestem osobą uzależnioną nie, zdecydowanie nie jestem osobą uzależnioną trudno powiedzieć nie czytać tej odp. odmowa odpowiedzi nie czytać tej odp
213	A teraz przedstawię Panu(i) listę różnych form przydatnych dla osób, które chcą wyjść z bezdomności. Które z nich są dla Pana(i) osobiście najbardziej potrzebne aby wyjść z bezdomności. Można zaznaczyć maksymalnie 5 odpowiedzi pokaż kartę nr 36	pomoc w poszukiwaniu stałego miejsca zamieszkania zapewnienie wyżywienia pośrednictwo pracy, doradztwo zawodowe, zapewnienie noclegu w noclegowni lub schronisku udzielanie pomocy prawnej kursy zawodowe związane z potrzebami rynku pracy zapewnienie środków higieny i odzieży objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym udzieleni pomocy medycznej lub sanitarnej załatwienie spraw rentowych i emerytalnych pomoc w wyrabianiu lub odtwarzaniu dokumentów umożliwienie leczenia i pomocy w leczeniu uzależnień poradnictwo psychologiczne lokowanie w domach pomocy społecznej trudno powiedzieć - nie czytać tej odp.
214. Proszę teraz pomyśleć o sobie, o własnych możliwościach wyjścia z bezdomności. Proszę posłuchać poniższych twierdzeń i określić najwłaściwszą Pana(i) zdaniem odpowiedź. Poszczególne punkty skali oznaczają: - pokaż kartę nr 20 1 - nieprawda 2 - raczej nieprawda 3 - trudno powiedzieć 4 - raczej prawda 5 - prawda
214.1. Jestem gotowa/gotów zrobić bardzo wiele, aby tylko wyjść z bezdomności										1	2			3	4	5
214.2. Nie ma innego wyjścia, w mojej sytuacji muszę czekać na lepsze czasy										1	2			3	4	5
214.3. Jeżeli będę wykazywał(a) się ciągłą inicjatywą to powinnam/powinienem znaleźć sposób, aby wyjść z bezdomności										1	2			3	4	5
214.4.. Nie mam sił, aby walczyć teraz o wyjście z bezdomności										1	2			3	4	5
214.5. Nie szukam zbyt mocno możliwości znalezienia pracy i mieszkania, bo i tak wszystko zależy od szczęścia										1	2			3	4	5
214.6. Jeżeli wystarczająco się postaram, to na pewno w końcu znajdę jakąś możliwość samodzielnego mieszkania										1	2			3	4	5
214.7. Wyjście z bezdomności jest możliwe tylko wtedy, gdy ktoś znajomy mi pomoże										1	2			3	4	5
214.8. Wiem, że tak naprawdę wyjście z bezdomności zależy od mojej motywacji										1	2			3	4	5
214.9. Jedyne, co mogę robić w mojej sytuacji, to czekać na pomoc										1	2			3	4	5
214.10. Z mojego punktu widzenia nic się nie da zrobić, bo żadnego osiągalnego sposobu, abym mógł wyjść z bezdomności po prostu nie ma										1	2			3	4	5
214.1.. Często myślę o tym, co zrobić aby mieć na stałe swój kąt										1	2			3	4	5
214.12. Czuję, że tak naprawdę nie mam wpływu na to, czy znajdę pracę i wynajmę sobie mieszkanie										1	2			3	4	5
1 - nieprawda 2 - raczej nieprawda 3 - trudno powiedzieć 4 - raczej prawda 5 - prawda
214.13. Czuję się w pełni odpowiedzialny(na) za to, czy wreszcie uda mi się wyjść z bezdomności										1	2			3	4	5
214.14.. Dopóki mogę jakoś żyć, nie muszę intensywnie szukać możliwości wyjścia z bezdomności										1	2			3	4	5
214.15. Aby znaleźć pracę i dzięki temu mieszkanie, muszę się sam „wkręcić” w odpowiednie towarzystwo										1	2			3	4	5
215. Kto Pani/Pana zdaniem ma decydujący wpływ na Pani/Pana wyjście z bezdomności? Swoją odpowiedź proszę wyrazić rozdzielając 100% pomiędzy poniżej wymienione możliwości. - pokaż kartę nr 37 215.1. polityka państwa, sytuacja gospodarcza w regionie ...............% 215.2. pomoc Ośrodka Pomocy Społecznej ...............% 215.3. pomoc organizacji pozarządowych i kościoła ..............% 215.4. pomoc rodziny ..............% 215.5. pomoc innych ludzi (znajomości) ..............% 215.6. ja sam (moje chęci, pracowitość, zdolności, operatywność) ..............% 215.7. inne czynniki (..........................................................................) ...............% 100%
216	Na skali od 0 do 7 proszę zaznaczyć jak bardzo jest Pan(i) osobą religijną, gdzie „1” oznacza, że jest Pan(i) osobą w ogóle niereligijną, zaś „7” osobą bardzo religijną. - pokaż kartę nr 38			1 2 3 4 5 6 7 0. Nie wiem co rozumieć pod pojęciem „religijny(na)”
217	Czy ma Pan(i) złożony wniosek o przydział mieszkania komunalnego lub socjalnego?		1. tak 2. nie
218	Czy jest Pan(i) na liście osób oczekujących na mieszkanie?		tak nie nie wiem
219	Czy stara się Pan(i) o samodzielne mieszkanie?		1. tak 2. nie - przejdź do pytania nr 220
220	Jeśli nie to dlaczego nie stara się Pan(i) o samodzielne mieszkanie?		nie wiem gdzie i jak nie ma takiej potrzeby wiem gdzie, ale nie umiem załatwić formalności starałam/starałem się, ale za długo to trwało i przestałem/ straciłem nadzieję nie przysługuje mi prawo do starania się o takie mieszkanie / nie spełniam wymaganych kryteriów inne ………………………………………
221	Według Pan(i) szacunków, jaką ma Pan(i) szansę na własne miejsce zamieszkania do końca tego roku (2006)? Odpowiedź proszę wyrazić procentowo (0% - 100%).		………………………………………………
222	Czy chciałby(łaby) Pan(i) wziąć udział w kolejnym badaniu?		zdecydowanie tak - przejdź do pytania nr 223 raczej tak- przejdź do pytania nr 223 raczej nie zdecydowanie nie nie wiem, trudno powiedzieć
223	Proszę podać imię i nazwisko, oraz numer telefonu kontaktowego do Pani/Pana		Imię i nazwisko………………………………………… Nr telefonu………………………………………………
ANKIETA DLA ANKIETERA Bezpośrednio po zakończonym wywiadzie proszę o wypełnienie ankiety. Odpowiedzi na zamieszczone pytania pozwolą bardziej zrozumieć sytuacje wywiadu kwestionariuszowego przeprowadzanego z osobą bezdomną. Ponadto zebrane informacje wykorzystane zostaną do stworzenia ogólnego opisu realizacji badania terenowego. Proszę podczas wywiadu szczególną uwagę zwracać na reakcje osoby bezdomnej, na to jak wygląda, jak się zachowuje, jaki ma stosunek do badania. Dzięki zebranym opiniom będziemy w mogli w przyszłości lepiej pod katem metodologicznym przeprowadzać tego rodzaju badanie. Życzymy spokojnych i owocnych prac terenowych. Koordynator badania
224. Imię i nazwisko ankietera						……………………………………………………….
225. Czy przed realizacją badania udało się Tobie umówić na konkretną godzinę i w konkretnym miejscu z osobą, z która przeprowadzałeś(aś) wywiad?						tak nie
226. Data przeprowadzonego wywiadu						……………………………………………………….
227. Godzina rozpoczęcia wywiadu						……………………………………………………….
228. Godzina zakończenia wywiadu						……………………………………………………….
229. Czy respondent przyszedł na badanie punktualnie?						tak nie
230. Miejsce realizacji badania (proszę wpisać adres placówki bądź miejsca niemieszkalnego w którym zostało przeprowadzone badanie)						……………………………….
Czy ogólnie rzecz biorąc respondent:					Zdecydowanie tak		Raczej tak	Raczej nie					Zdecydowanie nie
231. Był zainteresowany badaniem					1		2	3					4
232. Sprawiał wrażenie osoby przygotowanej do badania					1		2	3					4
233. Był schludnie i czysto ubrany					1		2	3					4
234. Był życzliwy					1		2	3					4
235. Był spokojny					1		2	3					4
236. Rozumiał treść pytań					1		2	3					4
237. Rzetelnie odpowiadał na zadawane pytania					1		2	3					4
238. W sposób logiczny odpowiadał na zadane pytania					1		2	3					4
239. Był chętny udzielać odpowiedzi na zadawane pytania					1		2	3					4
					Zdecydowanie tak		Raczej tak	Raczej nie					Zdecydowanie nie
240.W swoim zachowaniu przejawiał zdenerwowanie					1		2	3					4
241. Był osobą niecierpliwą					1		2	3					4
242. Był zmęczony					1		2	3					4
243. Spieszył się z udzielaniem odpowiedzi					1		2	3					4
244. Krytykował pytania zawarte w kwestionariuszu					1		2	3					4
245. Krytykował pomysł badania					1		2	3					4
246. Był pod wpływem alkoholu bądź środków odurzających					1		2	3					4
247. Miał problemy z posługiwaniem się kartami odpowiedzi					1		2	3					4
248. Często prosił o powtórzenie pytania					1		2	3					4
249. Chciał przerwać prowadzone badanie					1		2	3					4
250. Był przyjaźnie nastawiony do ankietera					1		2	3					4
251. Sprawiał wrażenie nieufnego wobec ankietera					1		2	3					4
252. Był agresywny wobec ankietera					1		2	3					4
253. Były zrozumiałe					1		2	3					4
254. Były drażliwe					1		2	3					4
255. Powodowały zawstydzenie, skrępowanie					1		2	3					4
256. Powodowały złość					1		2	3					4
257. Czy podczas realizacji wywiadu obecne były osoby trzecie?					nie, w ogóle nie było osób trzecich - omiń pytanie nr 262 tak, ale tylko przez znikomą część wywiadu - przejdź do pytania nr 258 tak, przez większość wywiadu były osoby trzecie - przejdź do pytania nr 258
258. Ile osób poza respondentem i ankieterem było obecnych podczas wywiadu					…………………………..
259. Jak zachowywały się te osoby					nie brały udziału w rozmowie z własnej inicjatywy, spontanicznie wtrącały się do rozmowy wtrącały się do rozmowy tylko na wyraźną prośbę respondenta zachowywały się inaczej, proszę opisać jak? …………………………………………………………………………………………………………
260. Czy według Ciebie osoby trzecie wpłynęły w sposób zasadniczy na zebrane wyniki?					zdecydowanie tak raczej tak raczej nie zdecydowanie nie trudno powiedzieć
261. W jaki sposób osoby trzecie mogły wpłynąć na zebrane wyniki?					……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
262. Czy podczas trwania badania zdarzały się sytuacje, że respondent przerywał wywiad i wychodził z pomieszczenia, w którym badanie było realizowane					tak robił to dość często, tak, zrobił to 1-2 razy nie w ogóle nie wychodził podczas badania
263. Czy według Ciebie respondent był zmęczony długością trwania badania?					zdecydowanie tak raczej tak raczej nie zdecydowanie nie trudno powiedzieć
264. Czy według Ciebie długość trwania wywiadu mogła wpłynąć na rzetelność uzyskiwanych wyników?					zdecydowanie tak raczej tak raczej nie zdecydowanie nie trudno powiedzieć
265. Czy według Ciebie należy zasadnicze badanie podzielić na dwie części?					zdecydowanie tak raczej tak raczej nie zdecydowanie nie trudno powiedzieć
266. Czy zdarzały się sytuacje w których respondent nie chciał udzielać odpowiedzi na zadawane pytania?					bardzo często, zawsze raczej często raczej rzadko bardzo rzadko, w ogóle trudno powiedzieć
267. Jakich obszarów tematycznych te sytuacje dotyczyły?					……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………
268. Czy zdarzały pytania, które sprawiały respondentowi widoczne trudności?					bardzo często, zawsze raczej często raczej rzadko bardzo rzadko, w ogóle trudno powiedzieć
269. Czego dotyczyły te pytania, które to były, do czego się odnosiły?					……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
Poniżej znajdują się pytania dotyczące odczuć ankietera wobec respondenta. Czy respondent					Zdecydowanie tak		Raczej tak		Raczej nie			Zdecydowanie nie
270. Powodował Twoje skrępowanie podczas realizacji wywiadu					1		2		3			4
271. Wzbudzał Twój strach					1		2		3			4
272. Powodował Twoje obrzydzenie					1		2		3			4
273. Wzbudzał Twoją litość					1		2		3			4
274. Wzbudzał Twoją sympatię					1		2		3			4
275. Wzbudzał Twój szacunek					1		2		3			4
276. Wzbudzał Twój podziw					1		2		3			4

Zaświadczam, że wywiad przeprowadziłem(am) osobiście ze wskazanym respondentem.

Data…………………………………… podpis ankietera…………………………………….

47

---