PROTOKÓŁ

ZESTAWIENIA INFORMACJI O OBIEKCIE BUDOWLANYM

wg. stanu na dzień ………………….. r.

1. DANE OGÓLNE

I. INFORMACJE PODSTAWOWE O OBIEKCIE

1. ..............................................................................................................................

/nazwa obiektu - jego charakter /

2. ..............................................................................................................................

/adres pocztowy: kod, miejscowość, ulica, numer/

3. ................................ 4. ............................. 5. ......................................

/forma własności obiektu/ / przypisany symbol PKOB/ /nr ewidencyjny obiektu w ewidn. śr. trw./

6. .............................................................................................................................

/nazwa właściciela obiektu i jego adres /

7. .............................................................................................................................

/Imię i nazwisko osoby aktualnie zarządzającej obiektem/

8. ..................... 9.................. 10. ............................ 11. ...................................

/pow. użytkowa m²/ /kubatura m³/ /pow. zabudowy m²/. /aktualna wartość ewid. zł/

12. ............................. 13. ………........……..…. 14. ….....…………….

/data zakończenia budowy/ /data ostatniej kontroli co pięć lat/ /data ostatniej kontroli co rocznej/

2. STRUKTURA POWIERZCHNIOWA BUDYNKU

Tabela nr 1

L.p.	Wyszczególnienie	Forma własności ^1/	Powierzchnia ewidencyjna Zarządcy w m ^2 2/	Inne istotne informacje i uwagi
1	2	3	4	5
1.	Lokale:
1.1.	lokal biurowy
1.2.	lokal handlowy
1.3.	garaż
2.	Piwnice użytkowe
3.	Strych użytkowe
4.	Maszynownie dźwigów
5.	Komory zsypowe na kondygnacjach
6.	Klatki schodowe
7.	Inne pomieszczenia niż wymieniono od 1 do 6 wpisz jakie:
8.1.

3. INFORMACJA O POSIADANEJ DOKUMENTACJI I DOKUMENTACH OBIEKTU /art. 56-64 Prawa Budowlanego/.

Tablica nr 2.

L.p.	Wyszczególnienie	Potwierdzenie /zaprze-czenie posiadanej doku-mentacji (lub posiadanych dokumentów)		Uwagi
				Tak „x”	Nie „-”
1	2	3	4	5
1.	Książka obiektu założona w dn. …… z zapisami od … … ……r. /patrz art.64 Prawa Budowlanego/
2.	Dokumentacja budowy i dokumentacja powykonawcza oraz inne dokumenty jakimi dysponuje aktualnie Zarządca /patrz art.60 i 63 Prawa Budowlanego/:
2.1.	-dokumentacja budowy
2.2.	-dokumentacja powykonawcza
2.3.	- instrukcję obsługi i eksploatacji:
2.3.1.	- obiektu
2.3.2.	- instalacji:
2.3.2.1.
2.3.2.2.
2.3.2.3.
2.3.3.	- urządzeń zamontowanych w obiekcie:
2.3.3.1.
2.3.3.2.
2.3.3.3.
3.	Decyzja dot. pozwolenia na użytkowanie obiektu /patrz art. 59 Prawa Budowlanego/ z dnia .......................................... oraz jej zmiany:
3.1.	zmiana decyzji j.w. z dnia ..........................
3.2.	zmiana decyzji j.w. z dnia ..........................
3.3.	zmiana decyzji j.w. z dnia ..........................
4.	Dokumenty z ostatniej kontroli okresowej co 5 lat z dnia ................................../art. 62.1.2 Prawa Budowlanego/ w tym protokoły:
4.1.	- kompleksowego kontroli stanu technicznego obiektu i przydatności do użytkowania z dnia j.w.
4.2.	- estetyki obiektu i jego otoczenia z dnia j.w.
4.3.	- instalacji elektrycznej i piorunochronnej w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemienia instalacji i aparatów, z dnia j.w.
4.4.
5.	Dokumenty z okresowych kontroli, co najmniej raz w roku, jakie miały miejsce po ostatniej kontroli obiektu co pięć lat /patrz art. 62.1.1 Prawa Budowlanego./- podaj w kol.3 liczbę protokółów kontroli corocznych , a w kol. 5 liczbę kontroli
5.1.	- elementów obiektu budowlanego narażonych na niszczące działanie wpływów atmosferycznych
5.2.	- instalacji elektrycznych obiektu narażonych na nisz-czące działania wpływów atmosferycznych ( w odniesieniu do obiektu a jego lokali)
5.3.	- instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska, ( w odniesieniu do obiektu a jego lokali)
5.4.	- instalacji gazowych ( w odniesieniu do obiektu a nie jego lokali)
5.5.	- przewodów kominowych i wentylacyjnych ( w odniesieniu do obiektu a jego lokali)
5.6.	- elektrycznych urządzeń napędowych
5.7	- kontrola zbiorników ciśnieniowych dokonaną przez UDT
5.8.	- kontroli dźwigów ciśnieniowych dokonaną przez UDT
5.9.
5.10.
6.	Dokumenty z przeglądu instalacji p.poż. wynikających z instrukcji eksploatacji instalacji p.poż. w tym:
6.1.	- przeglądu technicznego sprzętu gaśniczego, dokon-anego wg stanu na dzień .........................
6.2	- przeglądu technicznego p.poż instalacji wodociągo-wej (hydrantów, instalacji tryskaczy …), dokonanego wg stanu na dzień ......................
6.3	- przeglądu instalacji sygnalizacji pożarowej, dokon-anego wg stanu na dzień w dniu ...
6.4	- przeglądu oświetlenia awaryjnego, dokonanego wg stanu na dzień ......................
7.	Dokumenty z przeglądu instalacji i urządzeń; /wynikających z instrukcji eksploatacji obiektu lub warunków techniczno-ekspolatacyjnych urządzenia stanowiącego stałe wyposażenie obiektu / w tym:
7.1.	- przeglądu technicznego …........... dokonanego wg stanu na dzień ......................
7.2.
7.3.
8.	Dokumenty z przeglądu technicznego urządzeń nie objętych instrukcją eksploatacji obiektu, w tym:
8.1.	- przeglądu technicznego wyposażenia placu zabaw, dokonanego wg. stanu na dzień ...................... ……
8.2	przeglądu izolacyjności cieplnej obiektu (i innych dokumentów związany. z certyfikatem budynku), dokonanego wg. stanu na dzień ......................
9.	Dokumentacja projektowa prowadzonych robót tech-nicznych w obiekcie /patrz art. 63 Prawa Budowlanego/ w tym:
9.1.	- dokumentacja projektowa rbm., w tym dotycząca:
9.1.1.
9.1.2.
9.2.	- dokumentacja powykonawcza zrealizowanych i odebranych rbm,, w tym dotycząca :
9.1.1.
9.1.2.
9.1.3.
10.	Protokóły odbioru rbm realizowanych w obiekcie /patrz art. 63 Prawa Budowlanego/ w tym::
10.1.
10.2.
10.3.
11.	Dokumentacja przeglądów z tytułu rękojmi oraz gwarancji do rbm wykonanych w obiekcie/ patrz art. 63 Prawa Budowlanego/:
11.2.1.
11.2.2.
11.2.3.
12.	Ekspertyzy dotyczące oceny stanu technicznego:
12.1.
12.2.
12.3.
13.	Protokóły z kontroli obiektu dokonane przez organa Nadzoru Budowlanego:
13.1.
13.2.
13.3.
14.	Protokóły z kontroli obiektu dokonane przez Państwową Straż Pożarnej:
14.1.
14.2.
15.	Protokóły z kontroli obiektu dokonane przez Państwowej Inspekcję Pracy:
15.1.
15.2.
16.	Protokół z kontroli obiektu przez stację SANEPID
16.1.
16.2.
17.	Protokół Kontroli przez Państwową Inspekcji Ochrony Środowiska
17.1.
17.2.
18.	Protokół Kontroli obiektu dokonane przez Konserwatora Zabytków:
18.1.
18.2.
19.	Protokół z kontroli czy obiekt spełnia przepisy rozporządzenia MSWiA z dnia 2104.2006 r. w spr. ochrony przeciwpożarowej budynków i innych obiektów i terenów (Dz.U. Nr 80 z 2006 r.poz. 563) lub rozporządzenia uprzedniego o podobnej treści.
20.	Protokół z kontroli czy budynek spełnia w odniesieniu do osób niepełnosprawnych warunki określone w rozporządzeniu MI z dnia 12.04.2002 r. w spr. warunków technicznych jaskim powinny odpowiadać budynki ich otoczenia (DFz.U. Nr 75 z 2002 r. poz. 690 z poź.zm)
21.	Protokóły z innych kontroli, jak np. Zakładu Energetycznego, Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji, dostawy gazu itp.:
21,1,
21.2.
22.	Plan sytuacyjny obiektu wg stanu na dzień ..............................
23.	Instrukcja i procedury eksploatacji dotyczące:
23.1
23.2
23.3
23.4
24.	Inne dokumenty /podaj jakie/:
24.1.	Operat szacunkowy wartości obiektu, z dnia: .......
24.2.	Wypis z księgi wieczystej z dnia ...................
24.3.	Plan napraw i wymian
24.4.	Zgłoszenia dot. wad, usterek, uszkodzeń, zniszczeń elementów obiektu
24.5.	Audit energetyczny obiektu z dnia ........................
24.6.	Polisa ubezpieczeniowa
24.7.	Licencja Zarządcy
24.8.
26.9.
26.10.

Informację sporządził: Informacje akceptował:

.......................... ..........................................

/Imię i nazwisko - podpis/ Imię i nazwisko - podpis/

UWAGA:

1. Informację opracowuje aktualny Zarządca obiektu budowlanego.

2. Informacje o podobnym zakresie powinien mieć każdy obiekt budowlany. Jej zakres musi być dostosowany odpowiednio do, charakteru obiektu oraz przepisów, jakie obowiązują dla prowadzonej w nim działalności.

3. Przed każdą kontrolą obiektu osoba kontrolująca powinna zapoznać się przedmiotową informacją, jako istotnym dokumentem dla prowadzonej kontroli.

4. W przypadku kontroli pięcioletniej, kontrolujący powinien dokonać stanu zapisów zawartych w przedmiotowej informacji ze stanem rzeczywistym posiadanych dokumentów. Fakt takiej weryfikacji powianiem znaleźć swoje potwierdzenie w protokóle pokontrolnym.

---