11.03.2013

Ćwiczenie 12

Interpretacja wyników zaburzeń RKZ

Normy

pH 7,35-7,45

pCO₂ 35-45 mmHg (4,67-6 kPa)

pO­₂ 85-100 mmHg (11,33-13,33 kPa)

[HCO₃^-] 22-30 mmol/l

BE 0±2,5 mEq/l

saturacja O₂ >94%

ct O₂ 19-21 ml/dl

LA=10-18 mmol/l

Do oceny stanu rkz niezbędne są: pH, [HCO₃^-], PCO₂

Charakterystyka prostych zaburzeń RKZ

Wyrównanie wpływa na te parametry, które były przyczyną zaburzenia. Stopień kompensacji charakteryzują pH, HCO₃^-, PCO₂ we krwi. Maksymalna odp kompensacyjna - zdolność organizmu do takiej reakcji, która powoduje pełne wyrównanie zaburzenia.

Zaburzenia/ pH	Zmiana pierwotna	Odpowiedź kompensacyjna
Metaboliczne: Kwasica↓ Zasadowica (alkaloza) ↑	HCO3^-↓ HCO3^- ↑	PCO2 ↓ PCO2↑
Oddechowe Kwasica↓ Zasadowica (alkaloza) ↑	PCO2 ↑ PCO2↓	HCO3^-↑ HCO3^- ↓

Zaburzenia powikłane

Schemat możliwych powikłań w RKZ

Kwasica

metaboliczna

Alkaloza Alkaloza

Metaboliczna oddechowa

Kwasica

oddechowa

Diagnostyka zaburzeń prostych i złożonych RKZ

• Zaburzenia złożone gospodarki K-Z - dwuskładnikowa lub więcej mogą się wzajemnie maskowa. Ciężkie dominujące zaburzenia mogą maskować zaburzenia o mniejszym nasileniu

• zaburzenia mieszane mogą się wzajemnie równoważyć (np. KM + ZM) prowadząc do względnie prawidłowego pH i HCO₃^-

• groźne zaburzenia można przeoczyć.

Zasada trzech kroków

1. Identyfikacja najbardziej oczywistego zaburzenia przez ocenę pH, pCO₂ i HCO₃

• jeśli jest więcej niż jedno zaburzenie, wymieniamy najcięższe

• jeśli oba zaburzenia wyglądają na ciężkie, wybieramy jedno

• jeśli pH jest prawidłowe, a HCO₃ i pCO₂ (oba paramtery) są nieprawidłowe, to wybieramy najbardziej nieprawidłową wartość

pH (7.35 - 7.45 ) 7.40

pH w normie - brak zaburzeń lub zaburzenie mieszane np. równoczesne występowanie K i Z

• HCO₃<22 kwasica metaboliczna

• HCO₃>30 zasadowica metaboliczna

• pCO₂ >40 kwasica oddechowa

• pCO₂ <40 zasadowica oddechowa

• Stosujemy wzory dla spodziewanej kompensacji istniejącego zaburzenia aby sprawdzić czy kompensacja jest odpowiednia oraz czy nie współistnieją inne zaburzenia

• w zaburzeniach metabolicznych ocenić czy współistnieją zaburzenia oddechowe

Oceniamy jakie powinno być pCO₂ po kompensacji jeżeli pCO₂ mierzone różni się istotnie od wyniku przewidywanego przez wzór, to współistnieją zaburzenia oddechowe

• w zaburzeniach oddechowych ocenić czy współistnieją zaburzenia metaboliczne, oceniamy jakie powinno być HCO₃^- po kompensacji. Jeśli HCO3- wyniku różni się istotnie od wyniku przewidywanego przez wzór kompensacyjny to współistnieją zaburzenia metaboliczne.

• jeżeli kompensacja nie jest zgodna z wynikiem wyliczeń ze wzoru, to współistnieją dodatkowe zaburzenia

UWAGA!

Do oceny czy kompensacja jest odpowiednia używamy wartości pCO2, HC)3- uzyskanych z krwi tętniczej

Oczekiwany kompensacyjny wzrost HCO3- w zaburzeniach oddechowych. Ostre zaburzenia oddechowe to okres min do h, przewlekłe 24-48h i więcej h (nerki dla pełnej kompensacji potrzebują dłuższego okresu dla korekcji HCO3-)

Korekcja płucna pCO2 w zaburzeniach metabolicznych jest znacznie szybsza, niż korekcja HCO3- przez nerki w zaburzeniach oddechowych. Wzory dla przewidywanej kompensacji zaburzeń oddechowych zależą od tego czy zaburzenie jest ostre czy przewlekłe

• W ostrej kwasicy oddechowej (min do h) stężenie HCO3- w surowicy rośnie o ok. 1mEq/L na każde 10mm Hg ↑ CO2

Przewidywany wzrost kompensacyjny

• W przewlekłej kwasicy oddechowej (24-48h) sT HCO3- ↑ o ok. 3,5 mEq/L na każde 10mm Hg ↑ CO2

Oczekiwany kompensacyjny ↓ HCO3- w zaburzeniach oddechowych

• w ostrej zasadowicy oddechowej (min do h) sT HCO3- w surowicy ↓ o ok. 2 mEq/L na każde 10mm Hg ↓ pCO2.

Przewidywany kompensacyjny ↓ HCO3-

• w przewlekłej zasadowicy oddechowej (24-48h) ST HCO3- w surowicy ↓ o ok. 5 mEq/L na każde 10mm Hg ↓ pCO2.

Przewidywany kompensacyjny ↓ HCO3-

• w kwasicy metabolicznej

(tolerancja ±2 mmHg)

Jeśli zmierzone pCO2 jest↑ niż oczekiwane ze wzrostu, to współistniej kwasica oddechowa

Jeśli zmierzone pCO2 jest↓ niż oczekiwane ze wzrostu, to współistniej zasadowica oddechowa

Wzór jest przybliżony, można pozwolić aby zmierzone wartości pCO2 były ±2 mmHg różne od wyniku ze wzoru. Większe wartości odchyleń w każdym kierunku od wartości oczekiwanych wskazują, że dodatkowo występuje zaburzenie oddechowe.

• w zasadowicy metabolicznej

tolerancja ±5 mmHg

Jeśli zmierzone pCO2 jest↑ niż oczekiwane ze wzrostu, to współistniej kwasica oddechowa

Jeśli zmierzone pCO2 jest↓ niż oczekiwane ze wzrostu, to współistniej zasadowica oddechowa

Mogą się różnić o ±5 mmHg. Większe wartości w każdym kierunku od wartości oczekiwanych wskazują, że dodatkowo występuje zaburzenie oddechowe.

Luka anionowa 10-18 mmol/L

([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])= Σ Na+ - Σ NK

3. Obliczyć LA

LA=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])

• Jeśli wyliczona LA prawidłowa należy zakończyć postępowanie

• jeśli LA>20 mEq/l - podejrzewamy kwasicę metaboliczną ze wysoką LA

• jeśli LA>30 mEq/l - rozpoznajemy kwasicę metaboliczną ze wysoką LA niezależnie od pH i HCO3-

• pomocne jest wyliczenie stosunku LA do HCO3- w celu różnicowania Kwasicy Metabolicznej mleczajowej z ketonową

• w kwasicy mleczajowej stosunek wzoru LA do ↓ HCO3- wynosi ok. 1.5

Δ↑LA/↓ΔHCO₃=1,5

• w kwasicy ketonowej stosunek wzoru LA do ↓ HCO3- wynosi ok. 1.0

Δ↑LA/↓ΔHCO₃=1

Prawidłowa wartość LA wynosi 9-16 mEq/L

1

---