Uwarunkowania zdrowotne jakości życia oraz ocena stanu zdrowia ludzi starych

ZAGADNIENIA INTERDYSCYPLINARNE

Do artykułu p. Beaty Wojszel opublikowanego pod powyższym tytułem w nume­rze 3/96 „Gerontologii Polskiej" wkradły się błędy redakcyjne i korektorskie. Szcze­gólnie dotknęło to zamieszczone w artykule ryciny zniekształcając ich sens. Publiku­jemy je dzisiaj w wersji poprawnej.

Szanowną Autorkę i Czytelników serdecznie przepraszam.

Wojciech Sobociński /Wyd. SANMEDICA/

ADAM BILIKIEWICZ

Wydłużanie się życia ludzkiego - refleksja filozoficzno-medyczna

choroba — (disease)

— >• uszkodzenie — (impairment)

—^niesprawność — (disability)

— > kalectwo (handicap)

Można wyróżnić dwa poglądy na isto­tę i sens starzenia się. Jeden pogląd widzi w procesach starzenia się nieuchronną ko­nieczność biologiczną, bez której nie byłoby życia.- W takim ujęciu starzenie się nie byłoby więc procesem patologicz­nym. W związku z tym gerontologię na­leżałoby zaliczyć do biologii i fizjologii prawidłowej, a nie do medycyny. Starze­nie się komórek i tkanek, a nawet humo-ralnych składników żywego ustroju, rów­nież śmierć, towarzyszą pierwszym prze­jawom życia jako zjawisko naturalne Jako przejaw determinizmu biologicznego. W myśl tego poglądu, należałoby pogodzić się z procesem starzenia się i swoim lo­sem biologicznym oraz dojść do filozo­ficznego wniosku, że z tym co konieczne i nieuchronne, nie należy walczyć.

Drugi pogląd na istotę starzenia się zawiera się w łacińskim przysłowiu „se-nectus ipsa morbus". Nawet jeżeli proce­sy starzenia się leżą z założenia w pla­nach przyrody, a nawet jeżeli nie da się rozgraniczyć rodzenia się od umierania, to mimo wszystko śmierć i te stopniowe zjawiska, których nieuchronnym epilo­giem musi być śmierć, powinny intereso­wać lekarza, który nie jest z racji swej roli powołany do czynienia cudów, lecz którego elementarnym obowiązkiem jest przeciwstawianie się tzw. złu konieczne­mu. Polega ono na uśmierzaniu cierpień, odsuwaniu klęski życiowej na później, niekiedy zmienianie złego na dobre, za-

pobieganie powolnemu umieraniu, które jest wszak istotą starzenia się; wydoby­wanie i wzmacnianie gasnących sił ży­wotnych, odmładzanie (oczywiście w sensie przenośnym) póki się da. Z dru­giej jednak strony lekarz nie walczy ze śmiercią, na co wielokrotnie zwracał uwagę Tadeusz Kielanowski, gdyż nie leży to w możliwościach medycyny, a jedynie odsuwa ją w czasie. Współcze­sna gerontologia ma wiele aspektów nie-lekarskich, ale nie można sobie tej dzie­dziny nauki wyobrazić bez medycyny, bez geriatrii i psychogeriatrii.

Powyższy wstęp przytoczyłem, z nie­wielkimi zmianami, ze znanej książki Tadeusza Bilikiewicza „Psychoterapia w praktyce ogólnolekarskiej'* (1976) dla wykazania, że zacytowany tu pogląd nic nie stracił ze swojej aktualności. Trudno bowiem nie oprzeć się refleksji, że mimo wspaniałych postępów medycyny, którym ludzkość zawdzięcza istotne wydłużanie się życia ludzkiego w skali globalnej, nie zostały rozwiązane liczne dylematy spo­łeczne, psychologiczne i filozoficzne związane ze starzeniem się. Na tych dy­lematach chciałbym się zatrzymać.

W piśmiennictwie światowym zwraca się często uwagę na epidemiologiczny fakt, że w miarę postępów medycyny zwiększa się i będzie się stale powiększała przewa­ga liczbowa ludzi starych nad resztą po­pulacji. W krajach rozwiniętych średnia przeżycia wzrosła w ostatnim stuleciu o

Jakość życia a stan zdrowia wg. S. C. Hedricka.

Jakość życia

Stan zdrowia

Czynniki socjo-ekonomiczne i środowiskowe

(zdrowie fizyczne, psychiczne i społeczne)

STAN FUNKCJONALNY

(sprawność fizyczna, psychiczna, społeczna, zachowania seksualne)

CHOROBA

(zaburzenia $zyczne psychiczne, społeczne, lub w sferze seksualności)

- aktywność dnia codziennego

- osiągnięcia

- upośledzenie sprawności

+ ogólna samoocena stanu zdrowia

- wskaźniki fizjologiczne

- oznaki i objawy

- prognoza

Ciąg przyczynowo-skutkowy od choroby do inwalidztwa wg. WHO.

42

43

gdy pros/ą o to chorzy cierpiący, a jed­nocześnie nad wyraz uciążliwi dla oto­czenia. Położenie tych chorych wydaje się czasem dla niektórych wprost stanem degradacji człowieka, a eutanatyczna in­gerencja lekarza - jedynym sposobem uwolnienia się od niego. Jednak lekarz i w takich najgorszych sytuacjach powinien odmówić tej ingerencji" (7). Lekarz za­wsze, w każdych okolicznościach, powi­nien bowiem pacjentowi kojarzyć się z nadzieją i życiem, a nie z rezygnacją i śmiercią.

Nie zmienia to jednak faktu, że doko­nując bilansu sukcesów i porażek medy­cyny musimy przyznać, że przedłużanie życia ludzkiego nie zawsze jest sukce­sem, często zaś porażką. Przedłużanie okresu starości, a więc okresu cierpień fizycznych, psychicznych i moralnych, powolnego przeżywania samego siebie, walki o utrzymywanie za wszelką cenę szczątków młodości i zdrowia, stopnio­wego zbliżania się do grobu, niemożno­ści pogodzenia się z faktem nieuchron­ności odejścia w niebyt - przedłużanie takiej starości nie ma chyba sensu ani osobniczego ani społecznego. Taka kon­statacja nie upoważnia jednak żadną miarą do wysuwania wniosku o konieczności skracania egzystencji ludzkiej. Byłoby to bowiem pogodzenie się z klęską, wiąza­łoby się z zaniechaniem starań o postęp. Z taką filozofią starzenia się nie mogę się pogodzić i uważam ją za sprzeczną z humanitarną rolą medycyny.

Tutaj przejdę do związku między pro­cesami starzenia się a chorobą Alzheime-ra. Często i przy różnych okazjach po­wtarzam, że choroba Alzheimera jest ceną, jaką ludzkość płaci za postęp na­uki, a zwłaszcza medycyny. Zajmując się od dłuższego czasu oceną roli tzw. czyn­ników ryzyka w chorobie Alzheimera i studiując piśmiennictwo na ten temat zauważyłem, że wyniki badań prowadzo­ne w wielu krajach na świecie różnią się

transformacji ustrojowej, do których na­leży Polska, gdzie w sposób gwałtowny pogorszyła się sytuacja materialna osób w wieku poprodukcyjnym, osób w wieku podeszłym, osób samotnych zdanych na nędzne renty i emerytury, niedożywio­nych, opuszczonych, zaniedbywanych przez rodziny nastawione na walkę o byt, osób, które nagle, niekiedy z dnia na dzień znalazły się w izolacji społecznej. W kra­jach tych, ale sądzę, że nie są one wyjąt­kiem na świecie, obserwuje się rozluź­nienie, a nawet zanik więzi rodzinnej. Ludzie w wieku podeszłym pozostawieni są często swojemu losowi, zdani na swo­je malejące siły. Tej grupie osób, a ich liczba będzie się szybko powiększała, należy chyba poświęcać najwięcej uwagi i troski. Tutaj mają do spełnienia wielką rolę różne organizacje samopomocowe i grupy wsparcia społecznego.

Z poglądem o nieuchronności zbliża­jącej się śmierci u osób starzejących się, dotkniętych więcej niż jedną chorobą, stających się coraz bardziej niezaradny­mi życiowo, a więc tracących poczucie sensu przedłużania swojej egzystencji -wiąże się szeroko na świecie dyskutowa­ny problem eutanazji. Dla uniknięcia wszelkich wątpliwości muszę w tym miej­scu zająć zdecydowane stanowisko, że lekarz nie może pacjentowi, pod żadnym pozorem, kojarzyć się z osobą przyno­szącą „dobrą śmierć". Każdy człowiek ma oczywiście niezbywalne prawo do doko­nywania wyboru, ale obowiązkiem leka­rza jest ratowanie życia - zawsze i w każdych okolicznościach. Taka jest jego rola i takie są pod jego adresem oczeki­wania pacjentów. Odrzucam wszelkie sugestie złagodzenia kodeksu etycznego w tym zakresie. Całkowicie solidaryzuję się z poglądem Stanisława Olejnika, że „lekarz, z powołania obrońca życia, nie może wykonywać ani usprawiedliwiać aktów eutanazji, rozumianej w sensie zabójstwa z litości, nawet w sytuacjach,

dość istotnie przypisując większe lub mniejsze znaczenie kolejnym czynnikom. Co do jednego czynnika wszakże panuje pełna zgodność. Czynnikiem tym jest wiek. W miarę starzenia się ryzyko za­chorowania na otępienie pierwotnie zwy­rodnieniowe typu Alzheimera rośnie w sposób gwałtowny. O czym to może świadczyć?

To pytanie dręczy mnie od dawna. Myślę, że przyczyn jest wiele. Jedno nie ulega wątpliwości. Przedłużanie życia ludzkiego nie może być celem samym w sobie. Podobnie jak celem samym w so­bie nie może być ratowanie płodu ludz­kiego za wszelką cenę. Taki sposób trak­towania człowieka byłby bowiem przeja­wem skrajnego redukcjonizmu. Wydłu­żając życie ludzkie medycyna coś prze­oczyła. Myślę zresztą, że odpowiedzial­ność za ten stan rzeczy ponosi nie tylko medycyna. Odpowiedzialnością należało­by obarczyć cały współczesny rodzaj ludzki.

Świat współczesny preferuje ludzi pro­duktywnych, wydajnych, zdrowych, przedsiębiorczych, obdarzonych inwen­cją i inteligencją. Pogoń za sukcesem od­suwa na margines ludzi starzejących się. Kiedy kolejne zakłady produkcyjne mo­dernizują się i wprowadzają na coraz większą skalę urządzenia zautomatyzo­wane, sterowane komputerami, liczba pracowników ulega redukcji. W pierw­szej kolejności zwalnia się ludzi „wy­służonych", z długim stażem pracy, mniej przydatnych. Rodzi to frustrację, poczucie krzywdy, nie mówiąc o gwa­łtownym pogorszeniu ich sytuacji mate­rialnej. Sprawa nabiera nie tylko cha­rakteru społecznego i politycznego, ale przede wszystkim psychologicznego i psychiatrycznego.

Rzesze ludzi starzejących się żyją w narastającym lęku o przyszłość, nie mogą oni oderwać myśli od wizji utraty pracy i związanego z tym faktem pogorszenia

10-15 lat, a w krajach rozwijających się wzrost ten jest nawet większy, mimo wszystkich niedostatków materialnych. Postępy medycyny sprawiają wiec, że czło­wiek będzie żył coraz dłużej, że liczba osób w wieku podeszłym będzie się nadal zwiększała stając się coraz większym cię­żarem społecznym dla poszczególnych społeczeństw. Jest rzeczą oczywistą, że wysiłki medycyny, a zwłaszcza profilak­tyki geriatrycznej, powinny iść nie tylko w kierunku przedłużania czasu trwania starości z wszystkimi ujemnymi atrybuta­mi tego procesu, lecz równolegle, a może z położeniem większego akcentu na przedłużaniu człowiekowi sprawności psy­chofizycznej. Współczesna medycyna nie dysponuje oczywiście jakimś cudownym eliksirem młodości, ale przeciwstawiając się fatalistycznemu przekonaniu o nie­uchronności zbliżającej się katastrofy może i powinna czynić wszystko, żeby u osoby starzejącej się utrzymywać dobrą kondy­cję fizyczną i psychiczną w duchu para­dygmatu holistycznego (5). Współczesna medycyna zdaje się jednak przywiązywać większą wagę do ilościowego przedłuża­nia życia ludzkiego zaliczając do sukce­sów powiększającą się z roku na rok gru­pę osób na świecie, ^tóre przekroczyły 100 rok życia, mniejsze znaczenie ma natomiast dla medycyny jakość życia ludzi starzeją­cych się. Są bowiem aspekty starzenia się, które wykraczają poza kompetencje a na­wet możliwości techniczno-organizacyjne służby zdrowia. Zaliczamy tutaj towarzy­szące starzeniu się zjawiska takie, jak izo­lacja psychiczna i społeczna, zmiana wa­runków środowiskowych, pogarszanie się, niekiedy dramatyczne sytuacji materialnej, brak zadowolenia a nawet utratę sensu życia, monotonię i nudę, brak przygoto­wania czy oswojenia się ze starością, brak możliwości rekreacji, znajomości i możli­wości aktywnego wypoczynku (6).

Wymienione problemy nabrały szcze­gólnej ostrości w krajach dokonujących

45

44

sytuacji bytowej. Życie w stałym napię­ciu przyczynia się do wzrostu odczynów depresyjnych typu egzystencjalnego. Że­nujące są publiczne rozważania i targi o waloryzację rent i emerytur, wypowiada­nie prognoz o zbliżającym się deficycie w budżecie Państwa na te cele. Ludziom obsuwa się grunt pod nogami. Czy warto było całe życie ciężko pracować by do­czekać chwili, kiedy nie otrzymują eme­rytury, gdyż politykom zabrakło odwagi aby zreformować bezsensowny, skostniały i anachroniczny system ubezpieczeń spo­łecznych?

Jak my lekarze mamy w tej sytuacji wygłaszać opinie o zbawiennej roli psy-choprofilaktyki wieku podeszłego, kiedy ludziom starzejącym się zagląda w oczy widmo nędzy? Jako lekarz praktyk sty­kam się codziennie w gabinecie z pyta­niami, na które nie mam, i mieć nie mogę odpowiedzi. Rodzi się więc znowu pyta­nie natury filozoficzno-lekarskiej czy przedłużanie egzystencji ludzkiej ma w tej grupie osób sens? Co czeka przecięt­nie zarabiającego człowieka po osiągnię­ciu wieku emerytalnego? Można odpo­wiedzieć jednym słowem: wegetacja.

A teraz przejdźmy do ludzi starzeją­cych się, którzy są^horzy, którzy wyma­gają leczenia i opieki, którzy są często samotni i zdani na opiekę osób obcych. Zdarzają się przypadki godnego pochwa­ły altruizmu, kiedy obca osoba zajmuje się bezinteresownie chorym, starzejącym się i samotnym człowiekiem. Spotykamy takich ludzi w szpitalach psychiatrycz­nych, którzy nie mają rodzin, a z troskli­wością budzącą najwyższe uznanie i sza­cunek odwiedzają ich sąsiedzi, dbają o ich mieszkanie, płacą rachunki itd. Nie­stety jest też druga strona medalu. Jest nią obojętność, egoizm, znieczulica. Czło­wiek starzejący się, chory, żyjący w nie­dostatku, często głodny, ma swoje poczu­cie godności. Woli cierpieć w milczeniu i gasnąć w całkowitym odosobnieniu niż

prosić kogokolwiek o pomoc. Jeżeli jed­nak zdobędzie się na to, bywa często odrzucany, ignorowany.

I znowu nasuwa się refleksja, czy czę­sto i przy różnej okazji śpiewanej pieśni „sto lat" nie pobrzmiewają cynicznie fa­łszywe nutki? Co my, co każdy z nas robi aby ulżyć ludziom starzejącym się, lu­dziom samotnym, ludziom dotkniętym procesem otępiennym czy innymi choro­bami? Jest to wyzwanie współczesności. Postęp medycyny będzie bowiem wpły­wał na przedłużanie się ludzkiej egzysten­cji, ale czy będzie to egzystencja godna człowieka, czy zapewni jednostce radość i szczęście? Trudno nie stawiać tych py­tań kiedy jest się lekarzem i styka się z tym na codzień.

Z powyższych rozważań, ujętych może zbyt pesymistycznie, należy jednak wy­ciągnąć jakieś wnioski. Nie jest to zada­nie łatwe. Nie mam zresztą gotowej re­cepty na uzdrowienie sytuacji w zakresie racjonalnego przedłużania życia ludzkie­go. Jedno nie ulega dla mnie wątpliwo­ści. Należy odrzucić redukcjonistyczny stosunek do człowieka w zdrowiu i cho­robie. Medycyna nie może nastawiać się na wąski cel, jakim jest przedłużanie za wszelką cenę ludzkiego życia bez dostrze­gania szerokiego kontekstu ekonomiczne­go, społecznego, czy jeszcze szerzej -kulturowego.

Ludzi starzejących się, zagrożonych różnymi chorobami, w tym chorobą Al-zheimera, trzeba postrzegać jako podmio­ty. Wymaga to swoistej humanizacji medycyny, służby zdrowia, ale również edukacji dzieci i młodzieży, uczenia lu­dzi szacunku dla osób starzejących się, budzenia postaw altruistycznych, opiekuń­czych, samarytańskich. Czy nie jest to jednak wizja nazbyt idealistyczna, wizja życia szczęśliwego po kres istnienia? Proponuję, ażeby czytelnicy na to pyta­nie sami sobie odpowiedzieli, ponieważ starzenie się grozi każdemu z nas. ^r

Na zakończenie muszę po raz kolejny wyrazić żal, że z programów nauczania medycyny, w tym również w Polsce, znik­nął przedmiot „filozofia medycyny". Pro­blemy poruszone przeze mnie wchodzą właśnie w zakres tego przedmiotu. Jeżeli mówimy o potrzebie humanizacji studiów lekarskich, to wykłady z filozofii medycy­ny są nauką, która rozpatruje medycynę jako całość. „Omawia jej stanowisko w ludzkości, społeczeństwie, państwie i szko­łach lekarskich, daje rzut oka na całość dziejów medycyny, przedstawia najogól­niejsze zagadnienia z filozofii biologii, ana­lizuje metodologiczne formy myślenia le­karskiego, wymieniając i wyjaśniając

błędy logiczne popełnione w medycynie. Czerpie z psychologii i metapsychiki te wiadomości i poglądy, które mają znacze­nie dla całości medycyny, omawia naczel­ne wartości w medycynie oraz formułuje ogólne podstawy etyki lekarskiej" (8). Ten wypowiedziany blisko 50 lat temu pogląd jest nadal aktualny i powinien przyświe­cać nam lekarzom w codziennej praktyce, ale powinien też obowiązywać wszystkich nauczycieli akademickich uczących studen­tów medycyny. Jedynie holistyczne podej­ście do człowieka starzejącego się pozwo­li uniknąć skupienia się na przedłużaniu życia ludzkiego bez uwzględniania całego kontekstu jego egzystencji.

Literatura

1. Bilikiewicz A.: Źródła sukcesów i niepowodzeń w medycynie, w: Medycyna u progu XXI wieku. Sztuka leczenia. Red. Imieliński K., Polska Akademia Medy­cyny, Warszawa 1995 (113-117).

2. Bilikiewicz T.: Zaburzenia psychiczne w następstwie starzenia się (zagadnienia psychogeriatrii). Poi. Tyg. Lek. 1959, 14 (50), 1.

3. Bilikiewicz T.: Zagadnienia psychogeriatrii. Neurol. Neurochir. Psychiatr. Poi., 1960, 10 95), 703.

4. Bilikiewicz T.: Psychoterapia w praktyce ogólnolekarskiej. PZWL, Warszawa 1996.

5. Gress L.D., Bahr R.Th.: The aging personę. A holistic perspective. The CV. Mosby Company, St. Louis, Toronto 1984.

6. Łobożewicz T.: Samopoczucie psychospołeczne ludzi a ich aktywność ruchowa. Gerontol. Poi., 1995, 3 (1/2), 25.

7. Olejnik S.: Etyka lekarska, Wydawnictwo Unia, Katowice 1994.

8. Szumowski W.: Filozofia medycyny. Sprawozdania, rozważania, Skład Główny Gebethnera i Wolffa, Kraków 1948.

46

---