............................., .................

Pan

................................................

................................................

Na podstawie § 3 ust. 1 rozporządzenia RM z dnia 10.10.1975r. w sprawie warunków odpowiedzialności materialnej pracowników za szkodę w powierzonym mieniu (Dz. U. Nr 35, poz. 191, zm. 89/20/107, 96/60/276) w związku z zaistnieniem od dnia .................. warunków (§ 3 ust. 1 w/w rozporządzenia) uzasadniających wprowadzenia wobec Pana odpowiedzialności materialnej za szkody w powierzonym mieniu na zasadach przewidzianych w art. 114-116 o 118 k.p. uprzejmie informuję, że zostanie Pan objęty ta odpowiedzialnością materialną w terminie jednego miesiąca od wyżej wymienionego dnia, począwszy od dnia zakończenia inwentaryzacji, która przeprowadzona zostanie w dniach .........................

Zgodnie z § 5 ww. rozporządzenia RM w okresie trwania ewentualnej umowy o współodpowiedzialności materialnej (art. 125 k.p.) i w zakresie tej umowie określonym odpowiedzialność materialna określona w art. 114-116 i 118 k.p. ulega zawieszeniu.

................................................

(pieczątka i podpis pracodawcy)

---