Nowe zalecenia ACR dotyczące leczenia młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów u dzieci między 10 a 17 rokiem życia
Rekomendacje American College of Rheumatology (ACR) z 2011 r. porządkują dotychczasowe zasady leczenia młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) i wprowadzają do schematów leki biologiczne. https://www.podyplomie.pl/index.php?id=nowosci&spec=247&news=88
2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, DeWitt EM, Ilowite NT, Kimura Y, Laxer RM, Lovell DJ, Martini A, Rabinovich CE, Ruperto N. Arthritis Care Res 2011; 63(4): 465-482.
Streszczenie
Kontekst kliniczny. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest chorobą o nieznanej etiologii, która rozwija się u dzieci przed 16 r.ż. Jej objawy często utrzymują się i nawracają w dzieciństwie, pogarszając jakość życia, prowadząc do zaburzeń wzrostu, a także do niepełnosprawności w dorosłym życiu. Wprowadzenie do reumatologii leków biologicznych - również do leczenia chorób wieku dziecięcego - daje szansę na lepszą kontrolę tej choroby. Ze zrozumiałych względów badania kliniczne dotyczące nowych leków nie są prowadzone w tej grupie wiekowej i konieczne jest stworzenie zaleceń dotyczących nowoczesnego leczenia MIZS w oparciu o wiarygodne dane kliniczne.
Cel. Opracowanie schematów leczenia MIZS u dzieci między 10 a 17 rokiem życia z uwzględnieniem wyników najnowszych badań oraz opinii ekspertów.
Metody. Podstawę do opracowania wytycznych stanowił systematyczny przegląd publikacji dostępnych w bazie Medline od 1966 r. do 3 marca 2009 r. Przegląd objął w sumie 756 artykułów, w tym badania niekontrolowane oraz analizę przez międzynarodową grupę ekspertów 1539 scenariuszy klinicznych. W analizie nie uwzględniono działań niepożądanych leków, nie stworzono również zasad modyfikacji leczenia po wystąpieniu remisji.
Wyniki. Grupa ekspertów była zgodna, jeśli chodzi o ogólne zalecenia leczenia MIZS (stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych [NLPZ], wykonywanie dostawowych iniekcji glikokortykosteroidów [GKS] u wszystkich chorych z objawami zapalenia stawu oraz kontynuowanie leczenia metotreksatem [MTX] po włączeniu do terapii inhibitora TNF-α). W zależności od dominujących objawów utworzono pięć grup chorych - (1) chorzy z zajęciem niewielu stawów; (2) chorzy z zapaleniem wielostawowym; (3) chorzy z zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych; (4) chorzy z zapaleniem stawów o uogólnionym początku, ale bez objawów ogólnych oraz (5) chorzy z zapaleniem stawów o uogólnionym początku z objawami ogólnymi i bez zapalenia stawów - i dla każdej z nich, uwzględniając także aktywność choroby, opracowano schematy leczenia.
Wnioski. Nowe zalecenia ACR porządkują schematy leczenia MIZS u dzieci między 10 a 17 r.ż., wprowadzając do nich nowe leki.
Komentarz
W nowych zaleceniach American College of Rheumatology (ACR) dotyczących leczenia młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) u dzieci między 10 a 17 rokiem życia stworzono schematy leczenia w pięciu grupach chorych z różnymi objawami i o różnym stopniu aktywności choroby. Utworzone w zaleceniach grupy nie odpowiadają ściśle podziałowi MIZS na 6 podtypów choroby wg kryteriów European League Against Rheumatism (EULAR), a uwzględniają tylko najbardziej typowe postaci.
Analizę oparto na przeglądzie piśmiennictwa z bazy Medline do marca 2009 r., zatem nie uwzględniono w niej nowych leków, które stały się dostępne później. Eksperci podkreślają, że ze względu na niewielką ilość badań i brak szerokiego dostępu do leczenia tocylizumabem, rylonaceptem i kanakinumabem, gdy tworzono zalecenia, leki te nie zostały ujęte w schematach. Z zasady w zaleceniach nie uwzględniono działań niepożądanych leków, odwołując się do poprzednich zaleceń ACR z 2008 r., choć w ostatnim rozdziale (dotyczącym monitorowania bezpieczeństwa leczenia) uwzględniono zasady postępowania u chorych leczonych NLPZ, MTX oraz inhibitorami TNF-α, włącznie z monitorowaniem zakażeń prątkami gruźlicy i wirusami zapaleń wątroby typu B i C.
Schematy leczenia opracowane przez ekspertów ACR dotyczą wyłącznie inicjacji terapii i postępowania w razie braku poprawy, nie ujęto w nich zasad modyfikacji leczenia u chorych w stanie remisji. Eksperci podkreślają także, że stworzone schematy nie uwzględniają chorych z zapaleniem błony naczyniowej przedniego odcinka oka, zapaleniem przyczepów ścięgien oraz z zespołem aktywacji makrofagów.
Autorzy zaleceń wielokrotnie podkreślają, że nie są to schematy przeznaczone do stosowania u indywidualnych pacjentów, a raczej przewodnik dla reumatologów zajmujących się leczeniem dzieci z MIZS. Nowe zalecenia ACR ułatwiają podejmowanie decyzji terapeutycznych, dają również podstawę do dyskusji z zarządzającymi systemami ochrony zdrowia o finansowaniu leczenia biologicznego u dzieci. Jednak ze względu na długi - ponad dwuletni - czas opracowywania zaleceń już wymagają uzupełnienia o nowe leki. Z zainteresowaniem oczekiwać należy także odpowiedzi ze strony EULAR.