Lp. |
Data i godzina ujawnienia przekroczenia |
Rodzaj, typ i numer urządzenia |
Imię, nazwisko, imię ojca, data urodzenia, miejsce zamieszkania |
Powód badania |
BADANIE |
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
godzina |
wynik |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
BADANIE |
Żądanie pobrania krwi |
Pobranie krwi |
Nazwisko i podpis
|
Nazwisko i podpis
|
UWAGI (do jakiej jednostki skierowano sprawę) |
||||
II |
|
III |
|
|
godzina |
wynik |
|
|
|
godzina |
wynik |
godzina |
wynik |
|
|
|
|
|
|
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
155
14.04.
2007 r.
13.30
Alco-Sensor IV,
BT0143
Marian Gdamski, s. Teodora,
08.06.1969 r.,
Słupsk, ul. Mamerta 18/3
podejrzenie kierowania pojazdem pod wpływem alkoholu
13.43
0,17 mg/l
13.58
0,16 mg/l
tak
sierż. Wiesław
Jurczyk
sierż. Wiesław
Jurczyk
0,00 mg/l
14.52
podejrzenie kierowania pojazdem pod wpływem alkoholu
Adam Makowski, s. Witolda,
12.01.1977 r.,
Słupsk, ul. Mamerta 18/3
Alco-Sensor IV,
BT0143
14.04.
2007 r.
14.30
156
sierż. Wiesław
Jurczyk
sierż. Wiesław
Jurczyk
nie
brak
brak
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
więcej podobnych podstron