Terapia przeciwpłytkowa kwasem acetylosalicylowym u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego.
Opublikowane: 2010-01-26 w kardiolog.pl
Terapia przeciwpłytkowa kwasem acetylosalicylowym (ASA) w pooperacyjnym przebiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass graft - CABG) ma udokumentowany wpływ na zachowanie drożności pomostów-w szczególności żylnych- jak również na odległe wyniki operacji. Jednak ze względu na podwyższone ryzyko krwawienia nadal pozostaje wyzwaniem współczesnej medycyny.
Kwas acetylosalicylowy jest nieodwracalnym inhibitorem COX-1 w płytkach krwi. Hamuje syntezę tromboksanu A2, który jest odpowiedzialny za agregację płytek.
Na podstawie metanalizy Antithrombotic Trialist Collaboration dowiedziono, iż przewlekła terapia ASA w dawce 75-150 mg u pacjentów z chorobą wieńcową odpowiada za redukcję częstości zgonów, zawałów mięśnia sercowego oraz udarów , jak również chroni przed powikłaniami niedokrwiennymi.
Wynik chirurgicznej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych zależy od rodzaju pomostów- żylnych lub tętniczych, ich jakości oraz hemostazy pacjenta i zmieniających ją leków, w tym przeciwpłytkowych.
Standardowo stosuje się tętnicę piersiową wewnętrzną (LIMA) do przedniej gałęzi zstępującej (LAD) i towarzyszących pomostów żylnych (SVG) do pozostałych tętnic wieńcowych.
Największe ryzyko zamknięcia pomostów żylnych występuje w okresie pierwszego miesiąca od operacji, dotyczy 8-18% przypadków i spowodowane jest zakrzepicą. Następnie w ciągu pierwszego roku od zabiegu za zwężenie odpowiada przede wszystkim migracja komórek mięśniówki gładkiej z rozrostem śródbłonka, zaś w kolejnych latach postępująca miażdżyca oraz zwapnienie. Odmiennie i nieco łagodniej przebiegają zmiany w pomostach tętniczych, ze względu na ich pierwotną rolę jako naczyń tętniczych. Ponadto na drożność pomostów obu rodzajów wpływają takie czynniki jak lokalizacja zespolenia (największą drożność wykazują pomosty do LAD), średnica pomostowanej tętnicy oraz wczesna drożność pomostu. W konsekwencji 10-letnia drożność SVG wynosi średnio około 60 % zaś IMA 85%
Ocena skuteczności terapii przeciwpłytkowej w zapobieganiu zakrzepicy, zwężeniu żylnych pomostów i w zachowaniu ich drożności została wielokrotnie potwierdzona. Dostępne badania pozwalają choć częściowo odpowiedzieć na poniższe pytania dotyczące terapii ASA po CABG, a jednocześnie stanowią źródło nowych dylematów.
Jak długo utrzymuje się ochronne działanie ASA?
Poprawa przeżywalności w wyniku stosowania ASA dotyczy jej ochronnego działania na pomosty żylne do roku po CABG, kiedy za okluzję odpowiadają procesy zakrzepowe. Następnie wraz ze zmianą mechanizmu zwężenia korzyści z ASA maleją, jednak w związku z bezwzględnymi dowodami na korzyść z przewlekłej terapii ASA w przebiegu choroby wieńcowej naczyń natywnych, terapię należy kontynuować dożywotnio. Co więcej mimo, iż nie wykazano korzyści z ASA przy założeniu izolowanego pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej, tu podobnie z tytułu choroby wieńcowej należy rozpocząć przewlekłe leczenie z ASA w dawce 75-162 mg/db.
Jaką dawkę ASA należy stosować?
Wytyczne AHA/ACC zgodne z zaleceniami American College of Chest Physician u pacjentów po CABG zalecają, zgodnie z codzienną praktyką, małe dawki aspiryny tj. 75-162 mg dziennie.
Nie wykazano istotnej różnicy w redukcji drożności SVG przy stosowaniu małych dawek ASA względem dużych. Sumaryczny iloraz szans zamknięcia SVG wynosił 44% w 5 badaniach z użyciem dawek w wysokości 75-325 mg, zaś 50% w 9 badaniach porównujących dawki w wysokości 500 -1,500mg z placebo lub terapią kontrolną. Różnica ta nie jest statystycznie znamienna. Niemniej badanie Lim et al sugeruje, iż w rocznej obserwacji średnia dawka ASA (325mg) może być skuteczniejsza od małej (100mg). Trzeba jednak mieć na uwadze silny związek wielkości dawki ASA z jej niepożądanymi działaniami.
O wielkości dawki w przyszłości być może będzie decydować pomiar odpowiedzi pacjenta na terapie ASA. Liczne badania wskazują na zjawisko oporności na ASA u pacjentów po zabiegach CABG, w szczególności z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Pomimo terapii przeciwpłytkowej dochodzi do zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Według badania Zimmermann et al oporność na ASA dotyczy ponad 2/3 pacjentów poddawanych CABG . Debata nad wpływem laboratoryjnej oporności na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych trwa. Badanie w grupie 225 pacjentów poddanych CABG bez krążenia pozaustrojowego (ang off-pomp CABG, OPCAB) wykazało istotny (p< 0,04) związek występowania oporności na ASA z zakrzepicą w pomoście. Prawdopodobnie dalsze badania pozwolą opracować standardy doboru najskuteczniejszej dawki ASA po zabiegu CABG.
Kiedy włączyć ASA po CABG?
Wytyczne AHA/ACC zalecają rozpoczęcie terapii ASA w ciągu 48h po CABG jako profilaktyki zakrzepicy w pomoście żylnym. Dane z badania Mangano et al. pokazują, iż wczesne tj. do 48h po CABG, włączenie ASA wiąże się z istotną redukcją zgonów , bez istotnego wpływu na powikłania krwotoczne. Co więcej w badaniach, w których nie wykazano korzyści z ASA w okresie pooperacyjnym, terapie rozpoczęto po minimum trzech dniach od operacji pomostowania.
Czy i kiedy należy przerwać terapie ASA w okresie przedoperacyjnym?
Dodatkowy problem pojawia się u pacjentów leczonych przewlekle ASA: czy w związku z ryzykiem krwawień można, a jeśli tak, to na jak długo przerwać terapię ASA w okresie przedoperacyjnym , i kiedy do niej powrócić.
Dowiedziono, iż przerwanie przewlekłej terapii ASA przed CABG wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu.
W przeprowadzonej przez Biondi-Zoccai met-analizie wykazano, iż wstrzymanie ASA w okresie przedoperacyjnym wiąże się z istotnym wzrostem zdarzeń niepożądanych (OR 2.20, 95% CI 1.58—3.08; p for effect = 0.002). Największy wzrost zanotowano w grupie pacjentów po wcześniejszej plastyce naczyń wieńcowych z implantacją stenów OR 89.78, 95% CI 29.90—269.60; p for effect<0.00001), mniejszy, lecz również istotny statystycznie ,w grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym oraz otrzymujących ASA w ramach profilaktyki wtórnej (OR 1.82, 95% CI 1.52—2.18; p for effect<0.00001).
W obliczu tych danych wydaje się, iż wstrzymanie przewlekłej terapii ASA może być usprawiedliwione w nielicznych przypadkach, gdy ryzyko krwawień pooperacyjnych istotnie przewyższa ryzyko zakrzepowo-zatorowe.
W tych sytuacjach zdaniem Biondi-Zoccai et al terapie należy przerwać na 3 dni przed zabiegiem i powrócić w okresie do 3 dni, włączając na ten czas antykoagulant pod postacią heparyny drobnocząsteczkowej ( LMWH) lub niefrakcjonowanej (UFH).
Jakie jest miejsce klopidogrelu w terapii pacjentów rewaskularyzowanych chirurgicznie?
W chwili obecnej wyniki badań nad terapią klopidogrelem u pacjentów rewaskularyzowanych chirurgicznie nie są dostatecznie udokumentowane. Nurtujące jest pytanie czy klopidogrel powinien stanowić alternatywę dla ASA, w obecności przeciwwskazań lub też oporności na ASA, czy też może stanowić uzupełnienie terapii przeciwpłytkowej w okresie pooperacyjnym. Dostępne są jedynie słabe dowody sugerujące brak korzyści z podwójnej terapii przeciwpłytkowej po CABG.
Changqing et al. w swej analizie porównawczej drożności pomostów w grupie klopidogrelu vs klopodogrelu z ASA, włączonych we wczesnym okresie pooperacyjnym, nie wykazał istotnych różnic między grupami, choć zaobserwował trend w kierunku większej drożności w grupie podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Podobnie nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic między takimi schematami leczenia pacjentów po CABG w badaniu CASCADE.
Ocenie poddano również grupę pacjentów, u których włączono klopidogrel przed operacją pomostowania. Badanie CURE wykazało, że korzyści z leczenia w grupie ASA z klopidogrelem vs ASA z placebo, pacjentów z NSTEMI, w tym również poddawanych CABG, przewyższają ryzyko związane z krwawieniem. Zgodnie z wynikami badania, ryzyko krwawienia maleje przy odstawieniu klopidogrelu na 5 dni lub więcej przed zabiegiem. W grupie poddanej operacji przed upływem 5 dni od przerwania kuracji częstość powikłań krwotocznych była na granicy istotności statystycznej.
Autor: lek. med. Marta Załęska Opublikowany: 2010-01-26