III. Powikłania w połogu

1. Zakażenia połogowe

2. Zakrzepowe zapalenie żył

3. Połogowe zapalenie gruczołu piersiowego

4. Postępowanie w stanach zagrożenia życia

Powikłania w okresie połogowym można podzielić na dwie zasadnicze grupy:

1. Powikłania w pierwszych 2 godzinach połogu

- krwotoki poporodowe

- okołoporodowe uszkodzenia dróg

rodnych

2. Powikłania w późniejszym okresie połogu
( od 2 godzin do 6 tygodni)

- zakażenia połogowe

- choroba zakrzepowa

- połogowe zapalenie gruczołu sutkowego

- późne krwawienia poporodowe

- rozejście się spojenia łonowego

- psychozy poporodowe

1. ZAKAŻENIA POŁOGOWE

• to każdy przebiegający z gorączką i innymi wykładnikami zakażenia (zaczerwienienie rany, ropny wyciek z rany lub dróg rodnych) proces chorobowy w połogu.

Powstaje wskutek wtargnięcia chorobotwórczych drobnoustrojów do ran poporodowych.

Obejmują najczęściej :

• pochwę

• macicę

• przymacicza

• rany pooperacyjne ( krocze, rana po c. c. )

Czynnikami predysponującymi są :

• cięcie cesarskie (5 razy częściej niż poród drogami natury)

• długotrwały poród

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• uraz kanału rodnego

• niedożywienie

• niedokrwistość

Do najczęstszych drobnoustrojów wywołujących zakażenia należą :

• paciorkowce (Streptococcus faecalis)

• gronkowce (Staphylococcus)

• pałeczki jelitowe (Escherichia coli,Proteus mirabilis)

• dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoea)

• bakterie beztlenowe (Bacteroides,Clostridia)

• mykoplazmy

• mieszana flora bakteryjna

Biorąc pod uwagę źródło patogenów, zakażenia mogą być

Endogenne - spowodowane przez saprofityczną florę bakteryjną przedsionka i kanału pochwy, sromu. Bakterie zostają przeniesione na dalsze odcinki kanału rodnego podczas badań, zabiegów lub przedostają się drogą wstępującą

Egzogenne - zakażenia florą bakteryjną zewnątrzpochodną ( nieprzestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki - rękawiczki, narzędzia)

Drogą krwi - występuje niezwykle rzadko (posocznica)

Przebieg zakażenia połogowego zależy od :

• zakaźności ( zjadliwości ) bakterii

• ogólnych zdolności obronnych organizmu (ryzyko zakażenia zwiększają długotrwały poród, duża utrata krwi i zabiegi położnicze)

• momentu zakażenia (np. czas pęknięcia pęcherza płodowego i odejścia wód płodowych)

Biorąc pod uwagę obraz kliniczny zakażenia połogowe dzielimy na :

• miejscowe ( ograniczone do rany poporodowej)

- zakażenie ran pochwy i krocza

- zakażenie jamy macicy ( połogowe zapalenie

błony śluzowej jamy macicy)

• połogowe zapalenie przydatków (drogą błon

śluzowych)

• połogowe zapalenie przymacicz ( drogą

limfatyczną)

• zapalenie otrzewnej ( peritonitis )

• posocznica połogowa ( drogą krwionośną )

Zakażenia ran pochwy i krocza

Spotykane są stosunkowo rzadko, przy prawidłowej higienie wszelkie zranienia goją się stosunkowo szybko.

Obraz kliniczny :

• obrzęk i zaczerwienienie brzegów rany

• pieczenie , odczuwanie ciepła , ból

• wysięk lub ropna wydzielina

• napięcie szwów aż do przecięcia tkanek

• rozejście się brzegów rany

• powierzchnia brzegów rany pokryta jest szarozielonym nalotem

• rana przekształca się w owrzodzenie połogowe

• może wystąpić podwyższenie ciepłoty ciała, bez przyspieszenia tętna

Postępowanie lecznicze i pielęgnacyjne

• wczesna separacja położnic ( oddział septyczny,
  sala separacyjna)

• wzmożony reżim sanitarny (wydzielony sprzęt, bielizna, personel nie powinien sprawować opieki nad położnicami zdrowymi, odpowiednie postępowanie z materiałem zakaźnym, zakaz kontaktowania się położnicy z kobietami zdrowymi)

• zachęcić do leżenia w łóżku, z pozycji zmniejszającej napięcie mięśni krocza, z zapewnieniem warunków do odpoczynku i dobrego snu

• prawidłowa higiena ciała, krocza i okolicy odbytu (jałowe mycie krocza KMNO4 kilka razy dziennie)

• zapewnić pacjentce dostęp do jałowych wkładek

• stosowanie przymoczek z Rivanolu, 10% NaCl, Octeniseptu

• stosowanie naświetlań lampą Sollux 3-4 razy dziennie od 5-15 min.

• jeśli szwy są napięte i uszkadzają tkanki należy je usunąć

• ponowne zszycie dużych otwartych ran

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy ( endometritis puerperalis )

• to najczęstsza postać zakażenia połogowego

Drobnoustroje kolonizują martwicze resztki tkankowe, głównie doczesnej i błon płodowych. W większości lekkich przypadków LEUKOCYTOWA BARIERA OCHRONNA stanowi skuteczne zabezpieczenie przed rozszerzeniem się zakażenia. W cięższych przypadkach bariera ta przemieszcza się w głąb mięśnia macicy. Wówczas proces przekształca się w połogowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy (endomyometritis puerperalis)

Objawy zależne są od ciężkości zakażenia:

• zmiana stanu ogólnego kobiety, gorsze samopoczucie

• stany podgorączkowe

• jednorazowy skok temperatury do 38-39 stopni C. w 3-4dobie połogu (lub w odleglejszych dobach)

• cuchnące odchody (rozkładane są przez bakterie)

• objawy zwolnionego zwijania się mięśnia macicy (macica duża, miękka, dno wyżej niż odpowiadałoby to okresowi połogu)

• bolesność uciskowa wzdłuż krawędzi macicy
  (w trakcie badania palpacyjnego)

• zatrzymanie odchodów połogowych
  w 4- 7 dobie (lochiometra) na skutek zablokowania ujścia wewnętrznego szyjki macicy

• może wystąpić charakterystyczny ból głowy
  w okolicy czołowej

Postępowanie z położnicą:

• separacja położnicy

• pobranie wydzieliny z pochwy na posiew i antybiogram

• antybiotykoterapia

- o szerokim spektrum działania w pierwszym rzucie

- następnie zmiana leku na zgodny z antybiogramem

• oszczędzający tryb życia (leżenie w łóżku) do czasu ustąpienia stanów podgorączkowych

• w przypadku zatrzymania odchodów

- ciepłe wilgotne okłady na podbrzusze

- leki spazmolityczne

- przy tyłozgięciu macicy leżenie na brzuchu przez kilka dni

• dieta lekkostrawna

• leczenie objawowe

- przeciwbólowe

- przeciwgorączkowe

Każde miejscowe zakażenie połogowe może prowadzić do posocznicy połogowej !!

Posocznica połogowa wg. Schottmullera, Horniga i Pohle'a występuje wtedy, kiedy w związku z poronieniem lub porodem w organizmie wytworzyło się ognisko posocznicy, z którego stale lub
z przerwami przedostają się do krążenia chorobotwórcze drobnoustroje, przy tym w przebiegu choroby dominują kliniczne następstwa tego zjawiska a nie objawy miejscowego procesu w obrębie samego ogniska.

W każdej posocznicy wyróżniamy

• wrota zakażenia ( może nimi być każda rana porodowa)

• pierwotne ognisko posocznicy - prawie zawsze znajduje
  się w okolicy wrót zakażenia, czyli w obrębie ściany macicy
  i najczęściej jest nim wytworzenie naczyniowego ogniska zapalnego- zakrzepowe zapalenie żył, które ulega skolonizowaniu florą bakteryjną tworząc zakrzepy septyczne. Posocznica połogowa powstaje wówczas gdy pierwotne ognisko
  czyli z.z.ż uzyskuje połączenie z krążeniem.

• wtórne ogniska posocznicy - przerzutowe ogniska bakteryjne (trzewia, stawy, mięsnie, szpik kostny, oko, skóra, układ nerwowy)

Objawy

• Wysoka gorączka ( ponad 39 stopni C. o charakterze przerywanej lub stałej )

• Na początku subiektywne dobre samopoczucie, zaróżowienie powłok skórnych

• W zaawansowanej postaci

- cierpiący wyraz twarzy

- przyspieszone i słabo napięte tętno

- język suchy, spękany

- przyspieszony oddech

- niepokój z euforią

- charakterystyczne sino-blyszczące policzki

- pogarszający się stan ogólny z utrata przytomności

- narastająca leukocytoza

- zmniejszenie liczby płytek krwi ( rozwijają się objawy zespołu

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC)

- rozwijają się objawy wstrząsu i niewydolności krążenia

Leczenie posocznicy połogowej

1. Intensywne postępowanie medyczne

2. Antybiotykoterapia

- przed podaniem antybiotyków pobrać

krew na posiew i antybiogram

3. Leczenie chirurgiczne ( wycięcie macicy)

2. ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO ZATOROWA

Zator tętnicy płucnej(ZTP) będący najpoważniejszym powikłaniem żylnej choroby zakrzepowo zatorowej(ŻCHZZ) stanowi współcześnie główną przyczynę zgonów okołoporodowych matek. Występuje znacznie częściej w okresie poporodowym niż w czasie trwania ciąży.

Za praprzyczynę zwiększonej zachorowalności położnic na ŻCHZZ uznaje się szereg fizjologicznych czynników, jakim poddawany jest organizm kobiety w celu podtrzymania, rozwoju i rozwiązania ciąży.

Daje się zaobserwować ich negatywny wpływ na strukturę i funkcję układu żylnego (triada Virchowa)

Rozważając mechanizm powstawania zakrzepicy wyróżnia się 3 grupy czynników
(triada Virchowa)

1. Stan hemostazy w ustroju ( nadkrzepliwość )

2. Szybkość strumienia krwi (zastój żylny)

3. Stan ściany naczyniowej zwłaszcza
wyściółki śródbłonkowej (uraz zmniejsza
aktywność fibrynolityczną ściany naczynia)

Nadkrzepliwość - w czasie ciąży i połogu ma to związek ze zmianami ilościowymi w obrębie gospodarki hormonalnej (wzrost hormonów płciowych - 10-cio krotny wzrost progesteronu oraz 100-krotny wzrost estrogenów) oprócz umożliwienia prawidłowego zagnieżdżenia i rozwoju zarodka powodują nadprodukcję czynników krzepnięcia oraz fibrynogenu przy jednoczesnym osłabieniu funkcji antytrombiny III

• dochodzi również do upośledzenia firbynolizy.

Stan ten ustępuje stopniowo w czasie połogu.

Zastój żylny podczas ciąży jest spowodowany relaksacją mięśni ścian żylnych poprzez wpływ progesteronu i estrogenów co prowadzi do poszerzenia się łożyska naczyniowego i spadku przepływu żylnego. Na skutek powiększającego się mięśnia macicy rozwija się zespół żyły głównej dolnej który dodatkowo wpływa na utrudnienie przepływu. W schyłkowym okresie ciąży oraz podczas akcji porodowej znaczącym jest wzrost ciśnienia śródbrzusznego.

Uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych często występuje na skutek urazów okołooperacyjnych związanych z porodem lub cięciem cesarskim. Podczas ciąży trzecim czynnikiem triady Virchowa jest nasilenie zmian degeneracyjnych w obrębie ściany układu żylnego, nasilają się cechy morfologiczne niewydolności żylnej oraz obserwuje się skłonność do występowania żylaków, co z kolei prowadzi do uszkodzenia endotelium.

Zakrzepica żył kończyn dolnych i miednicy

Procesy zakrzepowe mogą rozwijać się w następstwie zmian ogólnoustrojowych, do których dołącza się wtórnie stan zapalny naczynia lub na skutek zapalenia żyły. Istotny jest podział jednostek chorobowych pod względem występowania w układzie żył głębokich i powierzchownych.

1. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych

2. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

- zakrzepowe zapalenie żył i żylaków

- bakteryjne zakrzepowe zapalenie żył

- wędrujące zakrzepowe zapalenie żył

Zakrzepowe zapalenie żył głębokich

Objawy

• ból

• tkliwość uciskowa

• obrzęk kończyny

• zasinienie skóry

• poszerzenie powierzchownych naczyń żylnych

Początek choroby zwykle przebiega skrycie a pierwszym objawem jest dotkliwy ból kończyny w obrębie mięśni goleni. Równolegle rozwija się obrzęk (potwierdza go różnica co najmniej 3cm w obwodzie)

Dodatni objaw Homansa - polega na pojawieniu się bólu mięśni goleni przy biernym, grzbietowym zgięciu stopy, przy zgiętym pod kątem 30° stawie kolanowym.

Do niespecyficznych objawów można zaliczyć przyspieszenie czynności serca oraz stan podgorączkowy.

W wielu przypadkach przebieg choroby jest bezobjawowy a pierwszym sygnałem jest dopiero zator płuc.

Rozpoznanie opiera się na badaniu USG dopplerowskim (duplex scan), czułość tego badania w rozpoznaniu ZŻG wynosi 97%.

Jako badanie uzupełniające wykonuje się angio-NMR

Jeżeli badanie potwierdzi rozpoznanie należy rozpocząć leczenie antykoagulantami

Stosuje się również badania biochemiczne

- oznaczenie D-dimerów (wynik <300ng/dl wyklucza ZŻG) w ciąży i we wczesnym połogu, wynik może być podwyższony na skutek fizjologicznych zmian w układzie krzepnięcia

Leczenie zakrzepicy żył głębokich ma na celu:

- zmniejszenie ryzyka wystąpienia

śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej

- zmniejszenie objawów zespołu

pozakrzepowego

Konieczna jest konsultacja lekarza chirurga naczyniowego lub angiologa.

1. Heparyny niefrakcjonowane w ciągłym wlewie dożylnym (HNF) - 18j.m /kg.m.c

Konieczna jest kontrola APTT co 6h, oraz codzienna kontrola liczby płytek krwi , od 3-5 dnia rozpocząć należy leczenie HDCz.

2. Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)

Istotne jest kontrolowanie liczby płytek krwi,
bez konieczności kontrolowania badań koagulologicznych. Dawkę ustala się w zależności od masy ciała, a wstrzyknięcia wykonuje się
1-2/24h.

W Polsce dostępne są : Clexane (Enoxaparine) oraz Fraxiparine (Nadroparin)

Leczenie uzupełniające ZŻG

• zastosowanie opasek lub pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku (II stopień kompresji)

• w wybranych przypadkach nasilonego ZŻG kilkudniowy reżim łóżkowy z uniesieniem kończyny (zmniejsza obrzęk i ból)

• wczesne uruchamianie z opaską lub pończochą uciskową zmniejsza częstość zatorowości płucnej

• Badania dowodzą, że około 50% chorych może przyjmować HDCz w warunkach domowych z krótkotrwałą koniecznością pobytu pacjentki w szpitalu

W leczeniu ambulatoryjnym konieczne jest przestrzeganie zasad:

1. Diagnostykę oraz wdrożenie leczenia ZŻG należy rozpocząć w szpitalu

2. Badanie układu krzepnięcia i płytek krwi należy wykonywać 1/miesiąc

3. Edukacja chorego w zakresie sposobu podawania heparyny s.c i noszenia opasek lub pończoch elastycznych

Profilaktyka wtórna w okresie połogu polega na stosowaniu HDCz lub doustnych antykoagulantów (DA)np. Syncumar. DA stosuje się pod kontrolą INR.

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych (thrombophlebitis superficialis)

• w przebiegu żył powierzchownych tworzą się „postronkowate” stwardnienia

• bolesność miejscowa

• zwiększone ucieplenie

• zaczerwienienie

• zwiększona temperatura ciała, tętno przyspieszone

Leczenie

• pochodne kwasu acetylosalicylowego

• maści heparynowe

• NLPZ (butapirazol, indometacyna, voltaren) doustnie,
  w postaci maści i kremów

• ciepło stosowane miejscowo

• wczesne uruchamianie z zastosowaniem pończoch lub opasek elastycznych zapobiega ZŻG

• u chorych z masywną zakrzepicą HDCz

• leczenie operacyjne we wczesnym okresie choroby polega na nacięciu zmienionej żyły i usunięciu skrzepliny

Błędem jest stosowanie antybiotyków i unieruchomienie

Bakteryjne zakrzepowe zapalenie żył (thrombophlebitis superficialis septica)

Występuje jako powikłanie po zastosowaniu cewników i wenflonów

1. Zmiany miejscowe

• Zaczerwienienie

• Wzmożone ucieplenie

• Bolesność

• Zapalenie okolicznej tkanki łącznej

• Ropień

2. Zmiany ogólnoustrojowe

• Dreszcze i gorączka

Leczenie

1. Wczesne usunięcie cewnika

2. Pobranie wymazu z końcówki cewnika na posiew i antybiogram

3. Wdrożenie antybiotyku o szerokim spektrum działania do czasu wyniku badania bakteriologicznego i włączenia antybiotyku celowanego

4. Leczenie p/zapalne miejscowo i ogólnie

Zagrożenie wystąpieniem ŻCHZZ w okresie ciąży i połogu wzrasta wraz z :

• wiekiem

• otyłością

• wrodzonymi (genetycznymi) predyspozycjami w obrębie układu naczyniowego lub krzepnięcia

• liczbą przebytych ciąż

• koniecznością operacyjnego ukończenia porodu

• długotrwałym unieruchomieniem (np. w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego

3. POŁOGOWE ZAPALENIE GRUCZOŁU PIERSIOWEGO (Mastitis puerperalis)

Najczęściej wywołane jest zakażeniem gronkowcem złocistym hemolizującym(Staphylococcus aureus haemolyticus)

Najczęstsza droga zakażenia prowadzi z :

jamy ustnej lub nosowo-gardłowej matki ,przez jamę nosowo-gardłową dziecka na matczyną brodawkę sutkową

W obrębie sutka zakażenie może się szerzyć dwiema drogami :

1. Do tkanki łącznej , między tkankę gruczołową powodując śródmiąższowe( zewnątrzkanalikowe) zapalenie sutka.

Sprzyjają temu uszkodzenia brodawki( rozstępy, uszkodzenia, szczeliny). Stąd drogą limfatyczną drobnoustroje wnikają w głąb tkanki łącznej. Jest najczęstszą postacią zapalenia sutka w połogu.

2. Zakażenie wstępujące poprzez otwarte przewody

mlekowe (przewody wyprowadzające).

Początkowo występuje zapalenie kanalików

wyprowadzających a następnie rozszerza się na gruczoły

mlekowe czyli miąższ sutka.

Mleko stanowi doskonałą pożywkę dla bakterii , dlatego nie wolno doprowadzać do zastoju pokarmu !!

Czynnikami sprzyjającymi zapaleniu są :

• uszkodzenie brodawki sutkowej

• nie leczony zastój pokarmu

• przemęczenie matki

• stres

• złe odżywianie

Triada objawów na początku połogowego zapalenia sutka :

1. Ból ( początkowo niewielki w jednym miejscu sutka , często bywa lekceważony )

2. Gorączka (często wkrótce po wystąpieniu bólu, występująca nagle lub wolno wzrastająca w trakcie drugiego tygodnia połogu powinna nasuwać podejrzenie p.z.s nawet wówczas gdy nie widać żadnych innych zmian )

3. Zaczerwienienie ( często pojawia się dopiero po 12-14h od wystąpienia bólu i gorączki )

Leczenie :

1. Ograniczenie laktacji

- podawanie małych dawek środka hamującego wydzielanie PRL (Bromergon) na początku stanu zapalnego wraz z uzupełniającymi działaniami resorpcyjnymi.

2. Antybiotykoterapia

stosuje się dodatkowo jeśli po upływie 12-14 h od zastosowania w/w działania nie nastąpi poprawa kliniczna (pochodne penicyliny)

3. Leczenie resorpcyjne metodami fizykalnymi

W początkowej fazie p.z.s podstawą jest podwiązanie piersi i zimne okłady !

- podwiązanie piersi (dobrze dopasowany stanik, bandażowanie)

- ograniczenie podaży płynów ( płyny doustne, owoce, zupy)

Jeżeli wystąpił rozległy naciek, lub rozpoczęło się upłynnianie nacieku należy zastosować ciepło !

4. Leczenie chirurgiczne- nacięcie ropnia i oczyszczenie rany (nigdy nie należy nacinać przed uzyskaniem objawu chełbotania !!)

W lżejszych przypadkach połogowego zapalenia sutka można zezwolić na dalsze karmienie noworodka.

W przypadku wystąpienia nacieku i jego zropienia, karmienie jest zakazane również ze zdrowej piersi. Należy wówczas bezwzględnie zahamować proces laktacji i jest to podstawa zasada działania.

4. Postępowanie w stanach zagrożenia życia i zdrowia

Krwotok poporodowy

Dotyczą 5-10% wszystkich rodzących. Do przyczyn zaliczamy:

• zaburzone obkurczanie mięśnia macicy

• uszkodzenie tkanek kanału rodnego

• wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia

Dzielimy je na

1. Wczesne ( III i IV okres porodu lub 1 doba po porodzie) stanowią 90%

2. Późne występują zazwyczaj w 7-14 dobie połogu.

Przyczyny krwotoków późnych:

1. Pozostawione w macicy resztki tkanki łożyskowej lub polipy łożyskowe

2. Połogowe zapalenie błony śluzowej mięśnia macicy (stosunkowo nie groźne krwawienie)

3. Przyczyny czynnościowe

- krwawienia z powodu gruczołowego przerostu endometrium, który zdarza się w przebiegu pierwszych bezowulacyjnych cykli miesiączkowych

- krwawienia z powodu zmian w ścianach naczyń (zaburzony samoistny proces hemostazy)

4. Krwawienia z ran poporodowych (rzadko)

Postępowanie w krwotokach późnych uzależnione jest od nasilenia krwawienia.

1. W prawie 2/3 przypadków konieczne jest wykonanie wyłyżeczkowania jamy macicy.

2. W pozostałych przypadkach wystarczające jest podawanie leków

- obkurczających macicę (Oxytocyna,

Ergometryna, Sulproston- prostaglandyna E2)

- przeciwzapalnych

- antybiotyków.

Cechy krwawienia z powodu pozostawionych tkanek łożyskowych lub obecności polipa łożyskowego (polip stanowią fragment tkanki łożyskowej, na którym warstwami nagromadziły się grube skrzepy) :

1. Zwykle rozpoczyna się pod koniec pierwszego lub w ciągu drugiego tygodnia połogu

2. Zazwyczaj występuje nagle i jest od początku obfite, często wręcz niebezpiecznie obfite

3. Środki naskurczowe nie hamują krwawienia w ogóle lub hamują tylko na krótko

Leczenie polega na usunięciu resztek łożyska z jamy macicy.

Każdy pozostawiony fragment tkanki łożyska powoduje zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy.

W żadnej innej sytuacji położniczej nie występuje tak duże ryzyko przebicia ściany macicy, jak w przypadku procesu zapalnego w obrębie jej ściany.

Postępowanie bezwzględnie wdraża się pod osłoną antybiotykoterapii.

Jeśli temperatura ciała jest prawidłowa, resztki z jamy macicy usuwamy natychmiast (palcem lub dużą, szeroką łyżką Bumma)

Jeśli występuje gorączka, stosując antybiotyki czekamy do jej ustąpienia, zabieg opróżnienia jamy macicy zwykle wykonuje się po 3-4 dniach od obniżenia temperatury ciała.

Jeśli występuje gorączka i obfite zagrażające życiu krwawienie zabieg wykonuje się bezzwłocznie.

Po opróżnieniu jamy macicy niemal natychmiast ustaje krwawienie.

Każdy wydobyty fragment łożyska powinien być poddany badaniu histopatologicznemu w celu wykluczenia raka kosmówki.

Bibliografia

Bręborowicz G.H, Tykarski A. „Choroby układu krążenia a ciąża” Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2007

Chazan B, Leibschang J, „Postępowanie w nagłych stanach w położnictwie i ginekologii” PZWL, Warszawa 2002

Łepecka-Klusek C, „Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii” Wyd.Czelej, Lublin 2004

Makara-Studzińska Marta, Iwanowicz-Palus Grażyna „Psychologia w położnictwie i ginekologii” PZWL Warszawa 2009

Pisarski T, „Położnictwo i ginekologia” PZWL Warszawa 1993

Pschyrembel W, Dudenhausen J.W, „Położnictwo praktyczne i operacje położnicze” PZWL Warszawa 1997

1

---