(Miasto) dnia ………………………..r.

Egz. Nr ……

Bank BPH S.A.

ul. Marynarki Polskiej 177

80-868 Gdańsk

Polska

Wypowiedzenie Umowy o korzystanie z karty kredytowej

np. „Visa Saturn”

Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx

Ja, niżej podpisany……………………………………………………………………………………………………,

imię i nazwisko Posiadacza karty kredytowej składającego wypowiedzenie

Dowód Osobisty, XXXXXXXX

legitymujący się dokumentem tożsamości ……………………………………………………………………….....,

rodzaj, numer i seria dokumentu tożsamości

XXXXXXXXXX

posiadający numer PESEL…………….…………………………………………………………………………..…,

XXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXX

zamieszkały w …………………………………………………………………………………………………………,

aktualny adres stałego zamieszkania

niniejszym wypowiadam Umowę nr xxxxxxxxxxx o korzystanie z karty kredytowej Visa Saturn na podstawie której została wydana karta o następujących danych:

XXXX XXXX XXXX XXXX

Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxx

05/15

………………………………………………… ………………..…. ………....………..……………………..…

numer karty kredytowej data ważności imię i nazwisko na karcie

Przyjmuję do wiadomości, iż:

1.w dniu wpływu niniejszego wypowiedzenia do Banku BPH S.A., zadłużenie na karcie kredytowej

musi być spłacone, w przeciwnym razie następnego dnia po realizacji wypowiedzenia wszelkie

zobowiązania wynikające z Umowy o korzystanie z karty kredytowej stają się wymagalne,

2. karty wydane w ramach Umowy zostaną zastrzeżone przez Bank BPH S.A.,

3. w przypadku niezgodności podpisu ze wzorem posiadanym przez Bank BPH S.A., dyspozycja

wypowiedzenia „Umowy” nie zostanie zrealizowana.

Bydgoszcz dnia

…………………………………………………. ……………………………………………………………..

Miejscowość, data Podpis posiadacza karty składającego wypowiedzenie

Potwierdzenie otrzymania wypowiedzenia przez Banku BPH S.A.

…………………………………..

Data, Podpis przedstawiciela Banku BPH S.A.

Wyk. w 2 Egz.

Egz. Nr 1 – Bank BPH S.A. 80-868 Gdańska, ul. Marynarki Polskiej 177

Egz. Nr 2 – imię nazwisko adres