Fizjoterapia kliniczna w chorobach
narządów wewnętrznych
Autor:
Rafał Sapuła
Fizjoterapia w oparzeniach
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
Spis treści
WYKA
AD ............................................................................................................. 3
1. Zadania i cele rehabilitacji u oparzonych ...................................................... 3
1.1 Ortezowanie i układanie ....................................................................... 4
1.2. Kinezyterapia........................................................................................... 8
1.3. Pressoterapia.....................................................................................11
1.4. Fizykoterapia .....................................................................................12
1.5. Hydroterapia .....................................................................................13
1.6. Masaż ...............................................................................................14
2. Leczenie fizykalne blizn .............................................................................15
3. Leczenie blizn przerostowych .....................................................................17
4. Pielęgnacja skóry .....................................................................................18
5. Rehabilitacja długoterminowa i powrót do codzienności .................................18
ĆWICZENIA ...................................................................................................... 20
Test jednokrotnego wyboru. ............................................................................20
Pytania kontrolne ...........................................................................................20
DODATKI .......................................................................................................... 21
Literatura......................................................................................................21
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 2
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
WYKA
AD
Leczenie czynnikami fizjoterapeutycznymi u oparzonych
1. Zadania i cele rehabilitacji u oparzonych
Rehabilitacja ma na celu przywrócenie funkcji, maksymalnej zdolności
pacjenta do utrzymywania takiej aktywności jak przed urazem oraz
zapewnienie powrotu do zdrowia w aspekcie emocjonalnym, psychicznym,
socjalnym i zawodowym.
Istotne jest również, aby uwzględnić w procesie rehabilitacji tak ważne czynniki
jak urazy lub choroby współtowarzyszące wynikłe z istoty wypadku, bądz
ewakuacji np.
złamania, skręcenia oraz schorzenia somatyczne, także przedurazowe jak:
zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe.
Na cały proces rehabilitacji składa się: rehabilitacja medyczna, psychiczna a także
społeczna. Fizjoterapia, a w szczególności kinezyterapia jest podstawową formą
oddziaływania na pacjenta w ramach rehabilitacji medycznej. Właśnie terapii ruchem
przypisuje się największe znaczenie u pacjentów poparzonych poprzez zwiększenie
zakresu ruchu w stawach oraz niedopuszczeniu do przykurczy. Rozlegle oparzony jest
przeważnie bardzo ciężko chory, cierpiący, unieruchomiony, z
le oddychający, skłonny do
powikłań septycznych, zapalenia płuc i odleżyn, przeważnie przeżywający ciężkie
depresje psychiczne. Do zadań usprawniania chorych należy: usprawnienie oddychania
poprzez ćwiczenia oddechowe, zapobieganie odleżynom oraz powikłaniom zakrzepowym.1
W usprawnianiu chorych oparzonych nie powinno się zapominać o psychoterapii,
terapii zajęciowej, o zwalczaniu monotonii życia szpitalnego oraz o stworzeniu choremu
warunków maksymalnego komfortu. Cele i zadania oraz sposoby postępowania
rehabilitacyjnego powinny ulegać ciągłym zmianom wraz z postępem leczenia
zasadniczego. Powinny jednak rozpoczynać się od działań przeciwobrzękowych i
profilaktyki przykurczów.
Tabela 1. Leczenie fizjoterapeutyczne:
Leczenie we wczesnej fazie oparzenia Leczenie w póz
nej fazie oparzenia
Stosowanie: układania, ortezowania, Stosowanie: balneoterapii, fizykoterapii,
presoterapii, kinezyterapii(w tym ćwiczenia światłolecznictwa, masażu klasycznego,
czynne i bierne, ćwiczenia samoobsługowe, kinezyterapii, zabiegów pielęgnacyjnych
naukę efektywnego kaszlu, ćwiczenia
oddechowe oraz pozycje drenażowe)
masażu segmentarnego, hiperbarii
tlenowej
y
ródło: Opracowanie własne
Cele wczesnej rehabilitacji obejmujÄ…:
1
W. Nyka, H. Tomczak,  Rehabilitacja chorych z oparzeniami termicznymi , AM w Gdańsku, 2003, Tom 7, Nr
4.
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 3
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
żð Zapobieganie obrzÄ™kowi poprzez uÅ‚ożenia, unieruchomienia, opatrunki oraz
masaże
żð Utrzymywanie wÅ‚aÅ›ciwego zakresu ruchu we wszystkich stawach poprzez
ćwiczenia czynne i bierne, prowadzone od wyprostu do zgięcia oraz ćwiczenia
koordynacji ruchowej
żð Utrzymywanie aktywnoÅ›ci pacjenta i jego kondycji poprzez czynnoÅ›ci
samoobsługowe
żð Ćwiczenia oddechowe, naukÄ™ efektywnego kaszlu oraz pozycje drenażowe.2
Jednym z celów leczenia oparzeń jest zapobieganie tworzeniu się blizn.
Rehabilitacja powinna się zacząć od razu. Bardzo ważnym elementem rehabilitacji jest
konsekwencja w leczeniu oraz powtarzana edukacja. Należy zapewnić odpowiednią
pozycję pacjenta i włączyć go do aktywnych działań. Oparzonego należy zachęcać do
działań i aby wziął odpowiedzialność za swoje leczenie. Jeżeli pacjent nie włącza się w
leczenie rehabilitacyjne, wyniki terapii sÄ… gorsze.
W miarę doskonalenia metod postępowania terapeutycznego mającego na celu
optymalizację efektu funkcjonalnego, ortezowanie oparzonych części ciała, zawiązała się
ścisła współpraca kilku dyscyplin medycznych, w tym także rehabilitacji. Końcowym
efektem rehabilitacji jest reintegracja społeczna niepełnosprawnych a w tym wypadku
oparzonych. Etapy pośrednie powinny uwzględniać specyfikę tej problematyki tzn.
zminimalizować dysfunkcję oparzonych części ciała oraz zmierzać do optymalizacji efektu
kosmetycznego.3
1.1 Ortezowanie i układanie
Ortezowanie i układanie jest sposobem zapobiegania i likwidacji deformacji oraz
tworzeniu przykurczów.
Prawidłowa pozycja złożeniowa jest jednym z najważniejszych elementów leczenia
rehabilitacyjnego. Umiejscowienie przykurczu zależy od wielkości, głębokości i lokalizacji
rany oparzeniowej. Każdy program pozycji ułożeniowych powinien być dostosowany do
indywidualnych potrzeb pacjenta i modyfikowany podczas trwania hospitalizacji.
Ułożenie pacjentów trwa 2-4 godzin tyłem, przodem oraz na bokach. Decyzja o
stosowaniu tych pozycji oraz wprowadzenia ewentualnych zmian czy też zakresów
ruchomości oraz stanu skóry zależy od codziennej obserwacji pacjenta. Subiektywne
odczuwanie bólu jest bardzo różne u poszczególnych osób, a także komfort ułożenia
poparzonej kończyny jest inny.
Pacjenci z powodu bólu zwykle ustawiają kończynę w pozycji zgięciowej, co
może doprowadzić do przykurczów. Zapobiega się temu stosując ćwiczenia
czynne w pełnym zakresie ruchów. Aby zwiększyć zakres stosuje się trwałe
rozciÄ…ganie.
2
J. Strużyna, Wczesne Leczenie Oparzeń, PZWL, Warszawa 2006 str.302
3
Wyd. pod redakcją Jacka Smreki, ABC Oparzeń, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007, str.30
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 4
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
Rysunek 1. Opatrunki
y
ródło: WWW.artimed.com.pl.
Współpraca z pacjentem bywa niekiedy trudna, a więc powinno się iść z nim na
pewne ustępstwa dotyczące układania. Osoby dorosłe mogą świadomie zachować
ułożenie, dlatego ortezowanie potrzebne będzie tylko w nocy. U dzieci może się ono
okazać niezbędne zarówno w dzień jak i w nocy. Jeśli pacjent w dzień zachowuje
aktywność ortezowanie powinno odbywać się tylko w nocy, aby zachować zakres ruchów
osiągnięty podczas dnia.
Tabela 2. Czynniki mające wpływ na układanie pacjenta:
Współistniejące oraz poprzednio istniejące schorzenia
Problemy oddechowe, uzależnienie od sztucznej wentylacji(np. tracheostomia)
Instalacje dożylne lub dotętnicze
Cewnik w pęcherzu
Przeszczep skóry, zabieg chirurgiczny
ZÅ‚amania
Zapalenie stawów, choroby nerwowo - mięśniowe
Choroby współistniejące np. cukrzyca
y
ródło: Opracowano na podstawie: A. Zborowski, Masaż w wybranych jednostkach chorobowych, AZ
Kraków 1997.
Metodą zapewniającą kontrolę nad prawidłowym ustawieniem kończyny
jest szynowanie. Bardzo przydatne jest zakładanie szyn podczas snu u
pacjentów niemogących lub niechcących współpracować. Zakłada się je na 24
godziny w pozycjach przeciwprzykurczowych. Stosowanie zależy od zajętych stawów jak
również od głębokości oparzeń i powinno być zmieniane według potrzeb. Ortezowanie
utrzymuje odpowiednią pozycję kończyny, zapewnia idealną długość tkankom miękkim i
więzadłom oraz udziela dodatkowej powierzchni podparcia nowej tkance. Szyny i ortezy
wykonane z łatwo dostępnych termoplastycznych materiałów oraz zdolność do
modyfikowania ich kształtów i rozmiarów jest dużym ułatwieniem dla rehabilitanta. Jest
to bardzo przydatne w pierwszej fazie leczenia gdzie występują duże obrzęki. Zakłada się
je na opatrunek po uprzednim zabezpieczeniu gazÄ… lub opaskÄ… elastycznÄ… oparzonych
tkanek. Jednak należy chronić przed nadmiernym uciskiem oraz kontrolować
prawidłowość krążenia faszynowanych części ciała.
Zwykle stosuje się doginanie ortezy o pełnym kontakcie, które zapewniają
statyczne wsparcie na całej powierzchni i wywiera ciągłe ciśnienie, dzięki czemu tkanka
bliznowacieje i umożliwia szerszy zakres ruchów. Ortezy stosuje się w następujących
przypadkach:
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 5
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
żð Jeżeli stwardnienia tkanek i blizny sÄ… zlokalizowane na tylnej powierzchni
stawu kolanowego lub na grzbietowej powierzchni stopy i stawu
skokowego, często ortezy nakłada się wówczas tylko na noc, a podczas
dnia zachęca się pacjenta do ruchów czynnych w stawach.
żð Gdy oparzenia wystÄ™pujÄ… na skomplikowanych obszarach o nierównych
powierzchniach jak twarz czy szyja, wykonuje się wówczas indywidualne
dopasowanie przezroczyste i unieruchamiajÄ…ce maseczki na twarz oraz
odpowiednie urządzenia na szyję, które pacjent powinien nosić ciągle, aż
do pełnego uformowania i zmiękczenia blizny.
żð Przy wywieraniu silnego ucisku pod pachami lub w przestrzeniach
międzypalcowych, aby nie dopuścić do wytworzenia się miedzy nimi
rodzaju płetw.
Do rozciągania przykurczów stosuje się ortezowanie dynamiczne, co zwykle jest
potrzebne na ręce i przy uszkodzeniu nerwów, działa ono najlepiej, gdy pacjent jest
zrelaksowany. Do rozciągnięcia już wytworzonego przykurczu stosuje się, ortezowanie
segmentarne.4
Tabela 3. Rodzaj unieruchomienia w zależności od okolicy ułożenia:
Okolica Rodzaj unieruchomienia Optymalne ułożenie
ułożenia
Ręce Szyna dłoniowa Nadgarstek  wyprost
10 MCP, zgięcie 60,
PIP, DIP pełny wyprost
Okolica stawu Dopasowana przednia szyna dłoniowa. Pełny wyprost i
Å‚okciowego Dopasowana szyna z trzema punktami supinacja
Powierzchnia podparcia a po nałożeniu przeszczepu tylna
dłoniowa szyna łokciowa w wyproście.
Bark i okolica Klin z utwardzonego gÄ…bczastego tworzywa. Odwiedzenie 90 stopni,
pachowa Dopasowana szyna pachowa. Szyna rotacja zewnętrzna
 samolotowa
Okolica stawu Trójkątny klin z gąbczastego tworzywa oraz Pełny wyprost w
biodrowego odwiedzenie biodra, szyna wyprostna odwiedzeniu 20 stopni,
(stosowana głównie u dzieci) bez rotacji zewnętrznej
Okolica stawu Tylna szyna wyprostna, szyna wyprostna z Pełny wyprost
kolanowego trzema punktami podparcia
Okolica stawu Tylna szyna w zgięciu grzbietowym. Zgięcie grzbietowe 90
skokowego i Dopasowana szyna przednia. stopni bez odwrócenia
stopa.
y
ródło: Opracowano na podstawie: S. J. Garrison, Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, PZWL
Warszawa, 1997
Zastosowana tutaj jest siła zewnętrzna względem danego segmentu ciała.
Działanie powinno koncentrować się na polepszaniu ruchów, które są najtrudniej
osiągalne, tj.: rotacji i prostowaniu szyi, zgięciu i odwodzeniu ramienia, prostowaniu w
stawach paliczkowych, zginaniu w stawach śródręczno-paliczkowych, prostowaniu w
stawach międzypaliczkowych, prostowaniu nadgarstka, łokcia i kolana oraz zgięciu
podeszwowym stawu skokowego.
4
S. J. Garrison, Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, PZWL Warszawa 1997, str.101
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 6
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
Tabela 4. Pozycje przeciwprzykurczowe:
Obszar ciała Predyspozycje do Pozycje prewencyjne
Przykurczy
Szyja Zgięcie Wyprost - przeprost
Obszar pachy - przód Ramię przywiedzione Ramię odwiedzione
Obszar pachy - tył Ramię wyprostowane Ramię zgięte
Przedramię Zgięcie łokciowe A
okieć wyprostowany
Nadgarstek Zgięcie Wyprost
Grzbietowa część ręki Wyprost Zgięcie śródręcznopaliczkowe
i palców śródręcznopaliczkowy Wyprost międzypaliczkowy
Zgięcie międzypaliczkowe Kciuk dłoniowo odwiedziony
Przywiedzenie kciuka lub w opozycji
Dłoniowa część ręki i Zgięcie palców, opozycja Palce wyprostowane, kciuk
palców kciuka promieniowo odwiedziony
Biodro Zgięcie, przywodzenie, Wyprost, odwiedzenie,
rotacja zewnętrzna pozycja pośrednia
Kolano Zgięcie Wyprost
Staw skokowy Zgięcie podeszwowe Zgięcie grzbietowe
Stopa  grzbietowa Przeprost Zgięcie
część palców
Stopa  podeszwowa Zgięcie Wyprost
cześć palców
y
ródło: Opracowano na podstawie: E. Pona, L. Pona, Fizjoterapia w oparzeniach, AWF Wrocław 1999,
tom7, nr 3
Na poczÄ…tku w czasie gojenia siÄ™ rany stosujemy szynÄ™ majÄ…cÄ…
zapobiegać tworzeniu się przykurczy oraz przesuwaniu się nowo
przeszczepionej tkanki. W miarę możliwości ortezowanie powinno być założone
w sąsiednich, nieuszkodzonych fragmentach skóry lub w miejscach najmniej
zniszczonych.
Podczas gojenia się rany szyny noszone są ciągle aż do momentu, gdy pacjent
będzie zdolny wykonać samodzielnie, wielokrotnie czynne ćwiczenia oparzonych części
ciała. Kiedy uzyska on samodzielność w czynnościach samoobsługowych szynowanie
może być zdejmowane na dzień a zakładane w nocy i w czasie odpoczynku. Jeżeli istnieją
duże przykurcze konieczne może okazać się ciągłe noszenie szyny. Przyjęcie przeszczepu
zależy od prawidłowego krążenia między tkanką a przeszczepem.
Szyny unieruchamiają stawy w odpowiedniej pozycji, ale ważna tu jest także
higiena i dostęp do rany. Szyną unieruchamiamy staw najbliższy, pamiętając także o
sąsiadujących połączeniach, których ruch może niekorzystnie wpływać na przeszczep.
Szyny zakłada się na 5  14 dni, a ich zdjęcie nie powinno zagrażać nowemu
przeszczepowi.
Prawidłowe szynowanie powinno unieruchamiać stawy w zakresie
uzyskanym przez regularne ćwiczenia, redresje. Rozwiązaniem w zwalczaniu
przykurczów jest metoda polegająca na seryjnym zakładaniu gipsów, tzw. serial casting.
Młodzi pacjenci, dzieci oraz osoby niezdyscyplinowane są narażeni na wystąpienie
ponownego przykurczu tkanek. Te osoby potrzebują przedłużenia rehabilitacji lub
leczenia operacyjnego dla uzyskania prawidłowego zakresu ruchu. Metoda serial casting
polega na aplikowaniu kilku gipsów zwiększających ruchomość.
Przez okresowe wymiany gipsów oraz wbijanie klinów uzyskuje się zwiększony
zakres ruchu, otrzymując większy kąt w stawie. Wklinowanie stosuje się w przypadku
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 7
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
usuwania przykurczy zgięciowych w większych stawach. Częstość wymiany gipsu od
codziennej do kilkumiesięcznej zależy od: liczby i wielkości otwartych ran oparzeniowych,
granicy bólu, szybkości ustępowania przykurczu oraz stopnia zniszczenia gipsu. Jeżeli jest
dobra kondycja skóry i duża tolerancja bólu rzadziej zmienia się gips. Wskazaniem do
stosowania tej metody jest stałe ograniczenie ruchomości u młodych pacjentów oraz w
przypadku oparzenia obejmującego obszar większy niż odcinek jednostawowy.
Konieczne jest częste sprawdzanie dobrego przylegania ortez. Podczas, gdy
występuje mrowienie, drętwienie lub maceracja tkanek, należy natychmiast poprawić
ustawienie ortezy, ponieważ mogłoby dojść do dalszego uszkodzenia tkanek. Ortezy
które są założone na stałe należy kontrolować przynajmniej 3 razy dziennie.5
Bardzo ważne jest przygotowanie programu układania pacjenta zapobiegającego
przykurczom. Wykorzystuje się różne metody układania terapeutycznego, które mają
zmniejszyć obrzęk, zachować funkcje i zapobiegać przykurczom oraz miejscowym
neuropatiom.
Właściwe układanie całego ciała pozwala zmniejszyć obrzęk, ułatwia opiekę nad
ranami i umożliwia zachowanie zakresu ruchów w stawach. Już proste uniesienie
oparzonych kończyn przy zachowaniu pełnego ich wyprostu sprzyja opanowaniu
obrzęków. Pierwszym i zasadniczym działaniem przeciwobrzękowym jest uniesienie części
ciała ponad poziom serca i możliwie utrzymanie w tej pozycji przez całą dobę z
przerwami na zabiegi. UÅ‚atwieniem w stosowaniu tych pozycji jest stosowanie podstawek
montowanych do łóżek, podwieszki, szyny Browna czy szyny derotacyjne stosowane dla
kończyn dolnych, a także granulaty i gąbki profilowane układane stosownie do potrzeb.
W zależności od tego jak wyposażone są oddziały można wykorzystać inne potrzebne
urządzenia. Część tych przyrządów i ortez musi być wykonana przez personel
rehabilitacyjny indywidualnie pod konkretnego chorego i stosownie do jego potrzeb.
Pozycja ułożeniowa oparzonego powinna także spełniać wymogi profilaktyki
przeciwprzykurczeniowej. Najbardziej tutaj znane są stawy i okolice ciała narażone na
przykurcze. Odpowiednio ułożone części ciała mają temu zapobiegać.
Najczęściej występującymi błędami, które pojawiają się w trakcie rehabilitacji
sÄ…:
1. Obrzęk, który pojawia się po zbyt forsownych ćwiczeniach
2. Obrzęk nad opatrunkiem,  który jest zbyt ścisły oraz wysychający
3. Zbyt niskie ułożenie części ciała, powoduje to szybkie narastanie obrzęku
4. Kiedy pojawiają się bóle głowy, drętwienia karku, a przy oparzeniach szyi
trudności w połykaniu  świadczy to z
le dobranej średnicy wałka pod głowę
5. Kiedy z
le dobrane ortezy powodujÄ… zaburzenia czucia i parestezje w
unieruchomionych częściach ciała
6. Mała amplituda ruchów oddechowych,  kiedy jest ból przy ruchach i zbyt
ciasne opatrunki.6
1.2. Kinezyterapia
Kinezyterapia ma na celu zapobieganiu przykurczom, zwiększeniu
zakresu ruchów, wzmocnienie siły i wytrzymałości, polepszeniu oddychania,
aby nie doszło do powikłań oraz zapobiec zapaleniom płuc.
Do zabiegów kinezyterapii przystępujemy jak najwcześniej. Na początku
najlepsze są ćwiczenia oddechowe, ponieważ znaczny odsetek chorych z oparzeniami
5
E. Pona, L. Pona  Fizjoterapia w oparzeniach AWF Wrocław 1999, Tom 7, Nr 3.
6
J. Strużyna, Wczesne Leczenie Oparzeń, PZWL, Warszawa 2006, str 307-308
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 8
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
doznaje równocześnie oparzeń górnych dróg oddechowych a należy liczyć się z
wystąpieniem zmian obturacyjnych. Dlatego też u wszystkich chorych z powodów
terapeutycznych jak i profilaktycznych powinny być wdrożone ćwiczenia oddechowe( ze
szczególnym uwzględnieniem fazy aktywnego wydechu. Celem ich jest poprawa
wentylacji, profilaktyka zapaleń płuc i przeciwdziałanie wystąpieniu odczynów włóknistych
w płucach.
Oprócz ćwiczeń oddechowych, już od pierwszych dni należy rozpocząć ćwiczenia
kończyn górnych, dolnych lub też szyi czy głowy. Obrzęk i ból, które mogą
występować w czasie ćwiczeń są przyczyną trudności w ich wykonywaniu, lecz nie
powinno się przez nie rezygnować z ćwiczeń.
Bardzo skuteczne jest poprzedzanie ćwiczeń delikatnym masażem, a
niekiedy pacjenci powinni otrzymywać leki p/bólowe.
Na początku pacjent powinien wykonywać ćwiczenia czynnie, wtedy ruch
jest zwykle utrudniony, więc trzeba wspomagać biernie jego każdy ruch.
W przypadku, kiedy występują ograniczenia w zakresie ruchu warto wprowadzić
redresje i ćwiczenia bierne. Ilość ćwiczeń i powtórzeń zawsze powinna być dobierana
indywidualnie.
Ćwiczenia powinno się wykonywać w warunkach możliwej aseptyki oraz
tylko do granicy bólu. Pompa mięśniowa jest angażowana przez ruch, co usprawnia
krążenie obwodowe i sprzyja zmniejszeniu się obrzęku.
Kiedy są założone przeszczepy wtedy zaleca się niewykonywanie ćwiczeń
na okres 3  4 dni, aby ułatwić się wygojenie. Po zagojenieniu się rany pacjent
powinien ćwiczyć bez opatrunku, co pozwala kontrolować napinanie bierne blizny( do
uzyskania zblednięcia), nie doprowadzając jednocześnie do uszkodzenia ciągłości skóry.
Razem z poprawą stanu ogólnego należy dążyć do jak najwcześniejszej
pionizacji i rozszerzyć zakres o ćwiczenia ogólnousprawniające oraz oporowe
tak, aby przywrócić siłę mięśni i ogólną sprawność pacjenta. W zajęciach codziennych
ćwiczy się sprawność ruchową i koordynację; wczesne wstawanie zmniejsza problemy
związane z unieruchomieniem oraz wzmaga siłę i wytrzymałość. W oparzeniach kończyn
dolnych sesje chodzenia powinny być krótkie i często powtarzane. Unika się
długotrwałych okresów stania lub chodzenia. Gdy pacjent siedzi lub odpoczywa powinien
mieć uniesione kończyny by zminimalizować obrzęk hydrostatyczny. Przed ćwiczeniami
stania lub chodzenia nogi bandażuje się bandażami elastycznymi, aby zmniejszyło się ich
obrzmienie. Chodzenie jest przeciwwskazane, gdy są obnażone ścięgna lub torebka
stawowa, a także wtedy, gdy mamy do czynienia z poważnymi oparzeniami stóp, czemu
towarzyszy obrzęk lub zakażenie. W miarę procesu zdrowienia, program ćwiczeń należy
poszerzyć o czynności wzmacniające mięśnie. Pilnie jednak obserwuje się, czy nie
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 9
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
dochodzi do bólu mięśni, uczucia zmęczenie lub bólu w stawach. Każde wprowadzenie
ćwiczenie powinno być przez terapeutę omówione z pacjentem oraz podkreśleniem jego
celu i znaczenia dla przyszłej funkcji ruchowej. Podnosi to zwykle formę akceptacji dla tej
formy terapii. Uwaga pacjentów powinna być skupiona na ćwiczeniach, które są
wykonywane, ponieważ uczą się ich wykonywania i utrwalają prawidłowy wzorzec
ruchowy. Chorego należy przekonać o konieczności samodzielnych ćwiczeń w czasie
7
wolnym oraz zachęcić do udziału w czynnościach życia codziennego.
Rysunek 2. Ćwiczenia wzmacniające u pacjenta
y
ródło: Opracowanie własne
Ćwiczenia ruchowe należy prowadzić od maksymalnie możliwego wyprostu stawów
do maksymalnego ich zgięcia. Dotyczy to ćwiczeń biernych, jak i czynnych. Należy
prowadzić je wolno w zależności od stanu i motoryki chorego. Powinno się zwracać uwagę
na pełny zakres ruchów i właściwe ich wykonywanie. Ćwiczenia powinny być
dostosowane indywidualnie do każdego oparzonego. Forsowanie tempa oraz nadmierne
obciążenie prowadzi do narastania obrzęku. Dlatego zaleca się prowadzenie ćwiczeń w
formie zadaniowej, rezygnację z komend oraz dyktowania tempa. Ćwiczenia powinny być
przydatne w życiu codziennym i mieć praktyczną motywację, np.: chwytanie sztućców,
czesanie lub unoszenie kubka. Powinno się zwracać szczególną uwagę na ruchy opozycji
kciuka do innych palców. Ma to duże znaczenie do chwytania różnych przedmiotów oraz
przede wszystkim do zachowania łuku poprzecznego dłoni. Zanik tego ruchu prowadzi do
 małpiego chwytu w efekcie, czego powoduje niesprawność. W przypadku, gdy dochodzi
do spłaszczenia łuku zachodzi konieczność dodatkowego jego wymuszania poprzez
podkładanie połówek piłek tenisowych między dłoń a ortezę.
Kinezyterapia nie ogranicza się tylko do stawów i okolic oparzonych, ale również
do całych kończyn. Ruch ułatwia nie tylko ustępowanie obrzęków, ale również
aktywizację całego organizmu, dlatego też w póz
niejszym okresie ważne są ćwiczenia
wytrzymałościowe i ogólnokondycyjne.
7
W. Nyka, H. Tomczak  Rehabilitacja chorych z oparzeniami termicznymi  zasady, konsekwencje, koszty AM
w Gdańsku 2003, Tom 7, Nr.4 str.23
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 10
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
Rysunek 3. Trening wytrzymałościowy pacjenta po oparzeniu
y
ródło: WWW.fitness4you.pl
Ćwiczenia należy prowadzić 3  4 razy dziennie po 15 min, trzeba również
zachęcać pacjenta do samoobsługi. Również bardzo ważne są ćwiczenia oddechowe,
które są niezbędną częścią programu rehabilitacji i powinny obejmować wszystkich
chorych niezależnie od okolicy oparzenia. Zaburzenia związane z oddychaniem pojawiają
siÄ™ w pierwszych godzinach po urazie i sÄ… zwiÄ…zane z objawami wstrzÄ…su.
W tych przypadkach prowadzi się 2 razy dziennie ćwiczenia pogłębionych
wdechów i wydechów obydwoma torami oddechowymi wraz z nauką efektywnego kaszlu.
Ćwiczenia poprzedza inhalacja z dodatkiem olejków eterycznych.
Oparzenia dróg oddechowych występują zazwyczaj jako towarzyszące urazom
klatki piersiowej. W przypadku ich stwierdzenia zaleca siÄ™ specjalny program
rehabilitacyjny, trwajÄ…cy 30 min i obejmujÄ…cy:
1. Inhalację środkami mukolitycznymi (7  10min), (antybiotyki, środki
przeciwbólowe),
2. Ćwiczenia oddychania różnymi torami (7  10min),
3. NaukÄ™ efektywnego kaszlu(4 min)
4. Oddychanie połączone z rytmicznymi ruchami kończyn górnych (4  5 min),
5. Odksztuszanie w pozycjach drenażowych (4  5min).
W czasie pierwszych dni do inhalacji wykorzystuje się środki mukolityczne, aby
rozrzedzić wydzielinę i ułatwić jej odksztuszanie. Pacjenta uczy się oddychania torem
przeponowym jak i żebrowym. Ma to wpływ na zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i
przepony, a dodatkowo zwiększa pojemność życiową płuc. Przy oparzeniach klatki należy
zwrócić uwagę na jej ruchomość, mogą, bowiem pojawić się ograniczenia w oddychaniu.
W przypadku takich zaburzeń, oprócz nasilenia ćwiczeń oddechowych wykorzystuje się
nacięcia odbarczające, zwiększające ruchomość klatki piersiowej. Aby oczyścić drogi
oddechowe niezbędna jest nauka efektywnego kaszlu oraz ułożenie w pozycjach
drenażowych.
Przedstawione wymagania rehabilitacyjne powinny być kontynuowane przez cały
okres pobytu chorego na oddziale, a ich wczesne rozpoczęcie ma zasadniczy wpływ na
ostateczny wynik leczenia oparzonego.8
1.3. Pressoterapia
Pressoterapia ma na celu kształtowanie blizn przerostowych oraz ich
gojenie. Proces ten wymaga stałej obserwacji oraz kontroli. Już w 3  4 tygodniu można
zaobserwować widoczny już przerost. Jego objawy to: długo utrzymujące się
zaczerwienienie oraz uwypuklenie się blizny powyżej poziomu skóry. W tym czasie można
przystąpić do leczenia pressoterapią i zaopatrzyć pacjenta w odzież uciskową. Można
dostać na miarę: maski półmaski, kaftany, rękawice, nogawice, itp. Niestety nie są one
refundowane przez NIZ. Ubrania uciskowe powinny być noszone przez pacjenta przez
8
J. Strużyna, Wczesne Leczenie Oparzeń, PZWL, Warszawa 2006, str. 306 -307
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 11
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
okres 12  18 miesięcy, najlepiej przez całą dobę, aż do momentu zakończenia. Powinien
mieć 4komplety często zmieniane i dopasowywane w trakcie terapii, co znacznie podnosi
koszty leczenia. W ubraniu tym wykonuje wszystkie czynności dnia codziennego oraz
również ćwiczenia. Ta metoda powstała dzięki obserwacji klinicznej korzystnego wpływu,
jakim jest ucisk na wygląd blizny przerostowej. Najwięcej jednak kłopotów jest z
dokładnym dopasowaniem odzieży, a szczególnie z dopasowaniem rękawic. Chodzi tutaj
o indywidualne dopasowanie do kształtu opuszek palców, docisk przestrzeni
międzypaliczkowych. Trudności są również z przekonaniem pacjenta do noszenia tej
odzieży. Po okresie trudnego przyzwyczajenia się chorzy zwykle akceptują odzież, a w
szczególności rękawice, które poza terapią uciskową chronią również skórę przed
uszkodzeniem, a przede wszystkim przed wzrokiem osób postronnych.
Rysunek 4. Opatrunki uciskowe
y
ródło: www.artimed.com.pl
Wpływ ucisku na bliznę powoduje jej zmianę w jej wyglądzie, zmniejszenie obrzęku,
anemizacji powierzchownych warstw skóry i bardziej linijnego układania się włókien nowo
tworzonego kolagenu. Opatrunki uciskowe stosuje się jak najwcześniej, nawet na
niewygojone rany. Korzystne są tutaj opatrunki uciskowe zawierające silikon, ponieważ
stwarzają one lepsze dopasowanie się do ciała oraz dodatkowo nawadniają skórę, co
prowadzi do zmiękczenia blizny. Natomiast wadą tej metody jest maceracja skóry.9
1.4. Fizykoterapia
Celem fizykoterapii jest zmniejszenie i zmiękczenie blizn oraz działanie
przeciwbólowe. Należy ona do najbardziej kontrowersyjnych metod w stosowaniu
fizjoterapii w leczeniu oparzeń termicznych. Nie ma tutaj przeciwwskazań do stosowania
pola magnetycznego niskiej częstotliwości, biostymulacyjnego promieniowania
laserowego, ultradz
więków czy jonoforezy, można też stosować elektrostymulację, TENS
czy parafinę. Ostrożność wydaje się zrozumiała, jeżeli przypomni się patomechanikę
tworzenia blizny przerostowej. Większość zabiegów oprócz terapii ma na celu poprawę
ukrwienia a także utlenowaniu tkanek, a to może sprzyjać tworzeniu blizny przerostowej.
Za celowe stosowanie w okresie obrzęku i gojenia się skóry uważa się dawki krótkich serii
niskoenergetycznego promieniowania laserowego (o długości fali w zakresie R lub IR),
naświetlania światłem spolaryzowanym. Stosowanie fizykoterapii ma zastosowanie też z
innych powodów, np.: bólów stawowych, odwapnienia kości. Wówczas zabiegi fizykalne
są wykonywane przy równoczesnym stosowaniu pressoterapii, która minimalizuje efekt
przekrwienia w powierzchownych warstwach skóry. Jeżeli jednak dojdzie do wytworzenia
9
W. Nyka, H. Tomczak  Rehabilitacja chorych z oparzeniami termicznymi  zasady, konsekwencje, koszty
AM w Gdańsku 2003, Tom 7, Nr.4, str.26
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 12
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
się blizny przerostowej czy keloidu stosowanie zabiegów zmiękczających (UD, jonoforeza)
wydaje się być jedną z form leczenia. Należy zachować ostrożność podczas jej
stosowania, aby nie dopuścić do uszkodzeń skóry z powodu występującej niedoczulicy.10
Rysunek 5. Magnetoterapia
y
ródło: materiał własny
1.5. Hydroterapia
Człowiek od setek tysięcy lat wykorzystywał wodę chłodną do schładzania i
oczyszczania rany oparzeniowej. Hydroterapia jako metoda w leczeniu oparzenia jest
stosowana w większości specjalistycznych ośrodków leczenia oparzeń w Europie.
Głównym celem hydroterapii jest oczyszczanie rany, ułatwienie zmiany opatrunku i
umożliwienie wykonywania ćwiczeń w odciążeniu, jakie stwarza środowisko wodne.
Przeciwnicy tej metody zwracają uwagę na kosztowne wymogi aseptyki, a także na
zagrażające zakażeni, rozmiękanie świeżych przeszczepów czy wygojonej skóry. W Polsce
nie stosuje się tej metody ze względu na niemożność zapewnienia każdemu choremu
indywidualnej wanny terapeutycznej czy kabiny prysznicowej.11 IstniejÄ… trzy odmiany
metod oczyszczania rany otwartej. Miejscowe rany obejmujące niewielkie obszary lub też
takie okolice jak na przykład twarz i uszy nie nadają się do zabiegów
hydroterapeutycznych. Hydroterapia immersyjna przy użyciu wody o temperaturze 35 
36,5 C trwa zwykle 15  20 minut. Unika się zanurzania rozległych części ciała, gdyż
istnieje przy tym potencjalne ryzyko utraty elektrolitów. Może dojść do zakażenia między
ranami jak i do zakażenia przez florę bakteryjną ciała. Aby nie dopuścić do nadmiernego
ochłodzenia pacjentów z rozległymi ranami oraz z niesprawną termoregulacją wodę
należy podgrzewać, żeby nie wystygła. Wprawianie wody w ruch usuwa martwe tkanki
oraz resztki kremów, przemywa rany rozmiękcza strupy i zwiększa komfort pacjenta.
10
W. Nyka, H. Tomczak  Rehabilitacja chorych z oparzeniami termicznymi  zasady, konsekwencje,
koszty AM w Gdańsku 2003, Tom 7, Nr.4, str.26
11
W. Nyka, H. Tomczak  Rehabilitacja chorych z oparzeniami termicznymi  zasady, konsekwencje,
koszty AM w Gdańsku 2003, Tom 7, Nr.4, str.26
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 13
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
Rysunek 6. Hydroterapia
y
ródło: WWW.eresmedical.pl
Hydroterapię bez zanurzania (metodę polewania) stosuje się u pacjentów ułożonych na
wózku i używa się do tego węża lub głowicy natryskowej, zawieszonej pod kątem nad
basenem Hubbarda. Stosuje siÄ™ wodÄ™ o temperaturze 37, 8 C, aby zapobiec utracie
ciepła podczas kąpieli. Metoda taka ułatwia ochronę i pielęgnację, kaniul dożylnych i
tracheostomii, zapewnia lepszy dostęp i oczyszczenie okolicy krocza. Natrysk powoduje
uruchomienie strupów, oczyszczenie ran, usunięcie martwych tkanek, dzięki czemu
zmniejsza się ból związany z mechanicznym i chirurgicznym ich oczyszczeniem.
Oczyszczanie poprzez natrysk jest łatwiejsze niż poprzez niż poprzez zanurzanie w
wodzie, które nie powinno przekraczać 20 minut.
Na ogół z hydroterapii zwykle rezygnuje się po 3  5 dni po nałożeniu
przeszczepów allogennego lub autogennego, natomiast po nałożeniu przeszczepu
ksenogennego można ją kontynuować dłużej.12
1.6. Masaż
Podstawowym celem jest usprawnienie krążenia krwi, limfy oraz procesów
gojenia. Jeżeli jest to możliwe wykonujemy masaż klasyczny poniżej i powyżej rany.
Zaleca się stosowanie dużej ilości głaskań i powolnych rozcierań. Po kilku zabiegach
należy dołączyć ugniatania podłużne. Możemy wspomagać gojenie się ran, po zagojeniu
się rany dołączamy pielęgnację blizny z zastosowaniem środka natłuszczającego (oliwka,
maść lanolinowa). Dobre efekty daje wykonywanie drenażu limfatycznego. Jeśli oparzenie
występuje na kończynie górnej lub dolnej wskazane jest zastosowanie masażu
kontralateralnego na zdrowej kończynie, co korzystnie wpłynie na gojenie się rany i
poprawi czynność tkanek chorej kończyny.13
Masaż powinien się odbywać w warunkach aseptycznych, być wykonywany przez
niezbyt gruby opatrunek i polega na delikatnym odprowadzaniu obrzęku zgodnie z
zasadami masażu limfatycznego. Po wytworzeniu się blizny w trakcie masażu powinno się
zwrócić uwagę na jej przesuwalność. Masaż taki powinien być wykonywany 2  3razy
dziennie.14
12
S. J. Garrison, Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, PZWL Warszawa 1997, str. 100 -101.
13
A. Zborowski, Masaż wybranych jednostkach chorobowych, część I AZ Kraków 1997, str.121
14
W. Nyka, H. Tomczak  Rehabilitacja chorych z oparzeniami termicznymi  zasady, konsekwencje,
koszty AM w Gdańsku 2003, Tom 7, Nr.4, str.26
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 14
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
Rysunek 6. Masaż
y
ródło: WWW.eresmedical.pl
Po wyciągnięciu szwów i całkowitym zrośnięciu się rany możemy przystąpić do
masażu klasycznego, który jest skutecznym zabiegiem stosowanym w celu zmiękczenia
blizn. Im wcześniej rozpoczniemy masaż, tym lepsze i szybsze będą efekty. W przypadku
starych blizn masaż trzeba przeprowadzić głęboko. Po masażu blizny, zalecane jest
użycie maści, która dodatkowo zmiękczy bliznę. Na początku przeprowadza się masaż
okolicy blizny w celu jej zmiękczenia oraz rozluz
nienia skóry i tkanki podskórnej.
Masujemy zbieżnie, dośrodkowo, stosując rozcieranie i głaskanie. Po kilku masażach,
przystępujemy także do rozcierania samej blizny oraz stopniowo wprowadzamy jej
ugniatanie. Gdy blizna odpowiednio zmięknie i przestanie boleć, ujmujemy ją między
kciuki i wskaziciele i odrywamy od podłoża. Tak ujętą bliznę bierzemy w palce i
rozcieramy ruchami okrężnymi, następnie przełamujemy wykonując ruchy rąk w
przeciwne strony. Gdy blizna i jej okolice są już dobrze rozmasowane wykonujemy na
końcu rolowanie.15
2. Leczenie fizykalne blizn
Przerost to zaburzenie procesu dojrzewania blizn polegajÄ…ce na nadmiernym
rozwoju komórek tkanki łącznej i odkładaniu włókien kolagenowych w bliz
nie. PowstajÄ…
one najczęściej u dzieci i osób młodych.
Rysunek 7. Przykład powstawania blizn hipertroficznych
y
ródło: Opracowano na podstawie: Wyd. pod red. J. Smereki, ABC Oparzeń, Wrocław 2007.
Po wyleczeniu rany oparzeniowej, świeże blizny przechodzą okres obkurczania się.
To zależy od czasu gojenia się rany, kształtu blizny oraz jej lokalizacji. Oparzeniowe
zrosty skórne są również rzeczywistą przyczyną ograniczeń ruchu stawów. Jeżeli są one
umiejscowione w fałdzie zgięciowym stawu to powodują jego wadliwe ustawienie, a to po
dłuższym czasie przekształca się w ograniczenie ruchomości. Jest ono spowodowane
15
L. Magiera, Klasyczny Masaż Leczniczy, Kraków 2006, str. 171-172
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 15
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
przykurczem zewnątrz a następnie wewnątrz stawu. Ostateczną ocenę blizny można
podjąć dopiero po kilku miesiącach. Prawidłowe postępowanie rehabilitacyjne daje szanse
na uzyskanie blizny elastycznej, miękkiej oraz pozbawionej nadmiernych przerostów. W
trakcie póz
niejszej rehabilitacji rany oparzeniowe są już wygojone, więc możemy
zastosować o wiele więcej zabiegów. Przed ćwiczeniami możemy zmiękczyć oraz
uelastycznić blizny poprzez zastosowanie czynników fizykalnych.
Najlepsze rezultaty uzyskujemy stosując zabiegi z użyciem:
żð Laseroterapii  wiÄ…zka promieni laserowych dziaÅ‚a hamujÄ…co na produkcjÄ™
kolagenu zaburzając jego metabolizm. Jednocześnie powoduje wzrost kolagenazy,
enzymu rozkładającego kolagen, co daje uczucie zmniejszenia napięcia tkanek.
żð ÅšwiatÅ‚a spolaryzowanego lampÄ… Biotron  uelastycznia skórÄ™, dziaÅ‚ajÄ…c przez
błony komórkowe, stymuluje metabolizm oraz aktywizuje proces wymiany tlenu.
żð Krioterapii z użyciem ciekÅ‚ego azotu. Zimna temperatura zamraża komórki i
niszczy naczynia krwionośne, wywołując w nich proces zakrzepicy. Wywołane w
ten sposób zaburzenie przepływu krwi powoduje niedokrwienie i niedotlenienie
tkanek bliznowatych.
żð Jonoforezy z jodkiem potasu lub z maÅ›ciami rozmiÄ™kczajÄ…cymi blizny np.
Contractubex, Cepap.
żð Masaże torujÄ…ce  powodujÄ… przesuwanie siÄ™ blizny wzglÄ™dem tkanek gÅ‚Ä™biej
leżących.
Rysunek 8. Laseroterapia
y
ródło: własne
Jeżeli u pacjenta nie występują odczyny alergiczne na chlor oraz skóra wolna jest od
strupów i pęcherzy surowiczych, bardzo dobre efekty dają masaże wirowe oraz ćwiczenia
w basenie.
Przed rozpoczęciem zabiegów rehabilitacyjnych kkg i kkd są dokładnie badane.
Szczególną uwagę powinno się zwrócić na głębokość oparzenia okolic stawów i na
uszkodzenia elementów stawowych takich jak: ścięgna, więzadła czy torebki.
Uszkodzenie tych struktur w znacznym stopniu ogranicza możliwość ćwiczeń w zakresie
ruchów biernych i czynnych. Istotnym elementem są pomiary zakresu ruchu w stawach.
Wyniki badań służą do utworzenia planu postępowania, który będzie odpowiadał
indywidualnym potrzebom pacjenta. Przy oparzeniach okrężnych obejmujących stawy
prawie zawsze mamy do czynienia z ograniczeniami zakresu ruchu spowodowanymi
przykurczaniem się blizn. Aby je zlikwidować należy stosować ćwiczenia bierne oraz
redresje do granicy bólu. Ruch bierny powinien być wykonywany z równoczesnym
rozciągnięciem stawów i tę pozycję utrzymuje się przez kilka sekund. Rozciągnięcie jest
widoczne w postaci zmiany barwy  blizna bieleje. Wraz z poprawą funkcjonalności
przechodzi się do ćwiczeń oporowych. Na noc zakłada się pacjentom ortezy statyczne,
aby utrwalić zakres ruchu, albo dynamiczne, aby wymusić zgięcie albo wyprost w
stawach w zależności od potrzeb. W ciągu całej doby pacjent powinien używać ubrań
uciskowych jest to najlepsza forma zapobieganiu i utrwalaniu blizn przerostowych.16
16
www.centrum-synergia.pl
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 16
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
3. Leczenie blizn przerostowych
W procesie spontanicznego gojenia się głębokich oparzeń II stopnia dochodzi do
powstawania przerosłych blizn. Zwykle pojawia się one w 3 miesiące po oparzeniu. Kiedy
blizna jest czerwona, uniesiona i twarda dochodzi do przerostu blizny. Postępowanie w
przypadku blizn ma związek z czynnikami fizycznymi i estetycznymi, jak również ze sferą
emocjonalną i psychosocjalną. Wyróżniamy dwa rodzaje blizn:
Bliznowacenie hipertroficzne  jest wynikiem powstawanie włókien kolagenowych,
podczas gojenia siÄ™ rany, potem tworzÄ… one nieregularne struktury.
Rysunek 9. Blizny przerostowe
y
ródło: WWW.klinikakolasinski.pl
Bliznowacenie keloidowe  częściej występują u osób ze skórą pigmentowaną niż
u przedstawicieli rasy białej. Blizny przerostowe występują częściej u dzieci niż u
dorosłych.
Czynniki wpływające na bliznowacenie to czynniki uboczne oraz związane z
pacjentem. Te pierwsze to: pierwsza pomoc, resuscytacja płynowa, zabiegi chirurgiczne,
leczenie i opatrywanie ran. Czynniki związane z pacjentem to: stopień współpracy przy
programach rehabilitacji, stopień motywacji, wiek, ciąża czy pigmentacja skóry.
W przypadku utrzymujących się blizn i braku ich reakcji na materiały uciskowe należy
rozważyć zastosowanie innych technik. Zaliczyć można do nich masaż, kremy nawilżające
i środki kontaktowe. Przy opatrywaniu ran stosuje się opatrunki syntetyczne i
biologiczne. Ich zalety to: zmniejszanie strat wody poprzez parowanie, zmniejszenie
elektrolitów, zapobieganie wysychaniu tkanek leżących poniżej oparzenia,
powstrzymywanie drobnoustrojów, lepsze gojenie oparzeń pośredniej grubości oraz
zmniejszenie bólu, co ma wpływ na zwiększenie ruchomości w stawach. Nawilżanie tutaj
jest bardzo istotne, gdyż zapobiega pękaniu skóry oraz jej wysychaniu, które mogą
doprowadzić do zaburzeń funkcji skóry. Pacjenci powinni chronić skórę przez okres 2 lat
od urazu przed promieniowaniem słonecznym.
Poza uciskiem stosuje się następujące dodatkowe sposoby postępowania:
żð Masaż uÅ‚atwia zmiÄ™kczenie tkanki blizny, powodujÄ…c, że staje siÄ™ ona podatna na
inne zabiegi
żð Plastry silikonowe  powodujÄ… nawodnienie blizny i ograniczajÄ… jej obkurczanie
żð Formy elastomerowe  stosowane w celu zmniejszenie blizny w sytuacji, gdy
silikon trudno uformować np. palce u nóg i przestrzeni międzypalcowe.
żð Hydrokoloidy  stosowane jak plastry silikonowe, z tym, że mogÄ… być
pozostawione w miejscu do 7 dni. Przez cienkie plastry można przeprowadzić
masaż.
żð Kremy nawilżajÄ…ce  w poÅ‚Ä…czeniu z masażem kompensujÄ… utratÄ™ funkcji
wydzielniczej skory, chronią przed pęknięciami skóry.
żð Fale ultradz
więkowe  niewielkie dawki pulsacyjne stosowane są w celu
przyśpieszenia procesu gojenia.
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 17
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
Gdy dochodzi do przykurczów tkankowych, trzeba w tych obszarach stosować
trwałe i powolne rozciąganie. Bliznę maksymalnie się rozciąga i stosuje się na nią grubą
warstwę parafiny o temperaturze około 44 C, by nie dopuścić do oparzenia świeżo
zagojonej skóry. Parafinę pozostawia się na około 20 -30 minut. Dla utrzymania blizny w
pozycji rozciągnięcia stosuje się ortezy, opaski lub obciążenia. Natychmiast po takim
zabiegu wskazane jest stosowanie masażu ćwiczeń rozciągających, aby zwiększyć zakres
ruchów.17
4. Pielęgnacja skóry
Gojąca skóra staje się sucha i łamliwa oraz napięta. Pojawiają się na niej pęcherze
i często brak naskórka. Wtedy unika się środków antyseptycznych oraz hydroterapii,
ponieważ wysuszają skórę. Wystarczą zwykłe zmywanie oraz natryski. Na obszary
odsłonięte, moczy się je uprzednio, a potem nakłada okłady ze zwilżonej gazy, aby nie
uszkodzić powstałego naskórka. Skórę trzeba często oczyszczać oraz nawilżać stosując
różne nawilżające preparaty: olejek mineralny, krem z aloesu oraz masło kakaowe.
Należy w sposób możliwy unikać tarcia, aby nie uszkodzić skóry. Powstałe pęcherze
można zlikwidować używając jałowej igły, a następnie przycisnąć opatrunkiem, żeby
wytworzyły się strupy. Skóra jest sucha i łatwo ulega pęknięciom, dlatego,
powinno się ją natłuszczać. Kremy i substancje natłuszczające kładzie się na
skórę i delikatnie wciera. Przy czym nie należy robić tego zbyt często. Najlepiej
wspomaga się gojenie przy pomocy masażu, delikatnymi, wzdłużnymi ruchami, stosując
przy tym środek poślizgowy. Nadmierną wrażliwość skóry można zmniejszyć poprzez
zastosowanie ucisku bandażem elastycznym, pończochę czy odzieżą, która przylega do
ciała.18
5. Rehabilitacja długoterminowa i powrót do codzienności
Długoterminowy etap powrotu do zdrowia i do życia codziennego, rozpoczyna się
przeważnie wraz z wyjściem ze szpitala. Pacjent zaczyna się wtedy integrować ze
społeczeństwem. U chorych, którzy przeszli ciężkie oparzenia, rehabilitacja może trwać
jeszcze w warunkach ambulatoryjnych, a niewykluczone, że będzie potrzebna jeszcze
zmiana opatrunków czy leczenie chirurgiczne. Jest to okres, w którym pacjent powoli
odzyskuje poczucie własnych możliwości, ale jednocześnie dostosowuje się do ograniczeń
wynikających z urazu. Pierwszy rok po hospitalizacji jest czasem, w którym może dojść
do szczególnie mocnych zaburzeń stresowych. Chodzi tu przede wszystkim o problemy
fizyczne i psychosocjalne. W problemach fizyczny chory, może napotkać różne problemy
życia codziennego, np. niemożności używania rąk, ograniczoną tolerancję wysiłku czy
nasilony świąd skóry. Wiele urazów, które kończą się amputacją, neuropatią, czy
tworzeniem się blizn może mieć wpływ na wygląd i stan psychiczny pacjenta. Poza
wysokimi wymogami rehabilitacji, pacjent musi sobie radzić z innymi czynnikami w życiu
codziennym takimi jak:
opieka na rodzinÄ…, powrotem do pracy, zaburzeniami funkcji seksualnych, zmianÄ…
wyglądu zewnętrznego. Wtedy może pojawić się depresja, chociaż dostosowanie się do
doznanych urazów pojawia się z czasem. Po wypisie ze szpitala przydatny może okazać
się kontakt telefoniczny lub wizyty ambulatoryjne. Trudności w życiu wiążą się zwykle z
uświadomieniem sobie pogorszenia jakości życia i własnej samooceny. Pacjenci z
rozległymi oparzeniami wymagają dłuższej terapii przed powrotem do pracy zawodowej.
W przypadku połowy pacjentów dochodzi do zmian w statusie zawodowym.19
Bardzo ważnym czynnikiem jest adaptacja pacjenta przez otoczenie i jego samego
na oparzenie.
17
S.J. Garrison, Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, PZWL, Warszawa 1997, str.103.
18
S.J. Garrison, Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalne, PZWL, Warszawa 1997
19
Wyd. pod redakcją Jacka Smereki, ABC Oparzeń, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007, str. 35
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 18
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
Tabela 5. Czynniki wpływające na adaptację:
Cechy osobowości Leczenie szpitalne lub ambulatoryjne
Stabilizacja rodzinna Stosunek personelu i rodziny do
pacjenta
Rozległość oparzenia Opieka ze strony instytucji
społecznych
Lokalizacja oparzenia Stosunek przyjaciół i innych ludzi
y
ródło: Opracowano na podstawie: S.J. Garrison Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej PZWL, Warszawa
1997
Większość oddziałów oparzeniowych zatrudnia pracowników socjalnych i
psychologów, którzy stanowią zespół leczący. Proces leczenia można podzielić na trzy
etapy  okres resuscytacji lub krytycznego leczenia ratunkowego, okres ostry i okres
długotrwałej rehabilitacji. W czasie wielotygodniowego leżenia w łóżku szpitalnym może u
pacjenta wystąpić zmiana świadomości taka jak np. skrajna senność, zagubienie czy
dezorientacja. Mogą wystąpić też cięższe zmiany świadomości: stan majaczeniowy lub
krótkotrwale reakcje psychotyczne, które są najczęściej rezultatem zakażenia,
odstawienia alkoholu i powikłań endokrynologicznych lub dużych dawek leków. U dzieci w
przypadkach bardzo ciężkich dochodzi do drgawek.
Zejście oparzenia zależy od połączonych wyników samego pacjenta i należycie
zorganizowanego zespołu wielodyscyplinarnego. Pozostawienie oparzeń do
spontanicznego wygojenia bez interwencji leczniczych może doprowadzić do ciężkich
zbliznowaceń i przykurczów. W ostrej fazie pacjent wymaga bacznego nadzoru i
szybkiego podjęcia intensywnej terapii. Proces ten wydłuża obecność współistniejących
uszkodzeń w postaci złamań, zwichnięć, oparzeń dróg oddechowych czy też oparzeń o
dużej rozległości. Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien pozostawać nadal pod
obserwacją, co wiąże się z kontynuacją pewnych form terapii. W zależności od rozległości
oparzeń, pacjent wymaga od dwóch do trzech sesji nadzorowanej terapii tygodniowo.
Powinno się okresowo sprawdzić noszoną przez pacjenta odzież, aby nie wywierała
nadmiernego ucisku, ponieważ może dojść do uszkodzenia skóry. Odzież lekką pacjent
powinien nosić od 3 do 4 miesięcy. U wielu pacjentów dochodzi do zaburzeń tolerancji na
ciepło i zimno, w związku z tym powinni oni unikać ekspozycji na temperatury
ekstremalne.
W okresie ostrym chory może być wylękniony, zdezorientowany oraz cierpiący.
Cały czas obawia się czy przeżyje, zwłaszcza, gdy znajdzie się w warunkach intensywnej
opieki. Wymaga on powtarzania wielu informacji i wzbudzaniu zaufania. Już we
wczesnym okresie powinno siÄ™ w proces wspierania pacjenta i zapewnienia mu komfortu
psychicznego wciągnąć jego rodzinę i przyjaciół. Zarówno pacjent jak i jego najbliżsi
powinni otrzymywać jasne i dokładne informacje na temat wszystkich aspektów procesu
powrotu do zdrowia. W pacjencie tworzą się obawy, lęki o przyszłość dotyczącą własnego
wyglądu, pracy, rodziny i akceptacji społecznej. Zarówno zespół leczący, jak i rodzina
powinni pacjentowi zapewnić wsparcie emocjonalne.
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 19
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
ĆWICZENIA
Test jednokrotnego wyboru.
Pytanie 1.
FizykoterapiÄ™ i balneoterapiÄ™ stosujemy:
a. We wczesnej fazie oparzenia
b. We wczesnej i póz
nej fazie oparzenia
c. W póz
nej fazie oparzenia
Pytanie 2.
Ortezowanie i układanie u oparzonych służy przede wszystkim
a. Zapobieganiu tworzenia siÄ™ przykurczy
b. Efektowi przeciwbólowemu
c. Unieruchomieniu pacjenta
Pytanie 3.
OptymalnÄ… pozycjÄ… unieruchomienia stawu kolanowego jest:
a. Pełny wyprost
b. Zgięcie 20st
c. Zgiecie 45 st i rotacja zewn. 10st
Pytanie 4.
Presoterapia u oparzonych ma na celu:
a. Kształtowanie blizn przerostowych i ich gojenie
b. RedresjÄ™ przykurczu
c. PoprawÄ™ zakresu ruchu
Pytanie 5.
Po założeniu przeszczepu skóry zaleca się niewykonywanie ćwiczeń przez
okres:
a. 10  14 dni, aby ułatwić wygojenie
b. 3  4 dni, aby ułatwić wygojenie
c. 14 - 21 dni, aby ułatwić wygojenie
Pytanie 6.
W początkowym etapie z technik masażu stosujemy:
a. GÅ‚askanie, rozcierania i ugniatanie
b. głaskanie i powolne rozcierania
c. od początku możemy stosować wszystkie techniki masażu
Pytania kontrolne
1. Omów metodykę ortezowania i układania pacjenta po oparzeniu.
2. Przedstaw leczenie fizykalne w oparzeniach .
3. Metodyka masażu w oparzeniach
4. Omów cele i metody kinezyterapii w oparzeniach
5. Zaprezentuj metody leczenia blizn przerostowych u oparzonych.
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 20
Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w oparzeniach
DODATKI
Literatura
1. Garrison S.J. , Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, PZWL, Warszawa
1997
2. Magiera L., Klasyczny Masaż Leczniczy, Kraków 2006
3. Nyka W., Tomczak H.,Rehabilitacja chorych z oparzeniami termicznymi  zasady,
konsekwencje, koszty, AM w Gdańsku 2003, Tom 7, Nr.4,
4. Smreka J., ABC Oparzeń, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007
5. Strużyna J, Wczesne Leczenie Oparzeń, PZWL, Warszawa 2006
6. Zborowski A., Masaż wybranych jednostkach chorobowych, część I AZ Kraków
1997,
Materiały Distance Learning
© Wyższa SzkoÅ‚a Informatyki i ZarzÄ…dzania z siedzibÄ… w Rzeszowie 21