Ewidencja przebiegu pojazdu
																									Miesiąc i rok
																											Nazwisko i imię właściciela
																											Adres zamieszkania
																						Numer rejestracyjny pojazdu																Pojemność silnika
																																															cm3
	Nr		Data wyjazdu								Opis trasy wyjazdu (skąd – dokąd)															Cel wyjazdu															Liczba faktycznie przejechanych kilometrów								Stawka za 1 kilometr przebiegu							Wartość (5)x(6)							Podpis właściciela
																																																	zł gr							zł gr
	1		2								3															4															5								6							7							8
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
	7.
	8.
	9.
	10.
	11.
	12.
	13.
	14.
	15.
	16.
	17.
	18.
	19.
	20.
	Podsumowanie strony:																																								0.00															0.0000
	Z przeniesienia:
	Razem:																																								0.00															0.0000