Załącznik nr 1 do „Regulaminu…”

................................................

(imię i nazwisko)

................................................

(wydział)

................................................

(kierunek, rok, stopień studiów)

................................................

(nr albumu)

OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ

NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU

Zgodnie z art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164,

poz. 1365, z poźn. zm.) świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

oświadczam, że nie pobieram świadczeń pomocy materialnej (tj. stypendium socjalnego, stypendium

specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów i zapomogi)

na więcej niż jednym kierunku.

....................................................

...............................................................

(miejscowość, data)

(podpis oświadczającego)