Psychiatria konsultacyjna

prof. dr hab. Andrzej Zięba

Klinika Psychiatrii Dorosłych C.M.U.J

Zalecenie konsultacji psychiatrycznej w związku z fałszywymi przekonaniami panującymi w naszym społeczeństwie traktowane jest często przez pacjenta jako obraźliwa propozycja.

Tendencję do jej unikania można zauważyć zarówno u pacjentów jak i u lekarzy!!!

Tymczasem jest rzeczą oczywistą że wczesne wykrycie choroby ułatwia a jej wyleczenie. W przypadku wielu chorób oraz zaburzeń psychicznych istnieje zasada: im wcześniejsze wykrycie i leczenie tym łagodniejszy przebieg, większe prawdopodobieństwo osiągnięcia długich i dobrych jakościowo remisji, mniejsze prawdopodobieństwo inwalidyzacji pacjenta.

Według doniesień od wystąpienia pierwszych objawów niektórych zaburzeń nerwicowych do czasu ich właściwego leczenia przeciętnie mija kilkanaście lat, w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej czas ten wynosi średnio od 3 - 10 lat.

Z tego wynika konieczność podejmowania decyzji o konsultacji psychiatrycznej nie tylko w przypadku stwierdzenia jednoznacznych objawów zaburzeń psychicznych ale również w przypadku wątpliwości diagnostycznych!!

Biorąc pod uwagę fakt istnienia w naszym społeczeństwie oporów przed kontaktem z psychiatrą należy odpowiednio przygotować pacjenta do realizacji takiego zalecenia: należy od samego początku postępowania diagnostycznego informować pacjenta , że objawy na które cierpi mogą być przejawem różnych chorób wymieniając wśród nich nazwę zaburzenia psychicznego, które jest uwzględniane w diagnostyce różnicowej. W ten sposób pacjent widzi że lekarz określone zaburzenie psychiczne traktuje podobnie jak inne choroby.

Konsultacja psychiatryczna powinna być również traktowana jako specjalistyczna pomoc dla lekarza prowadzącego, który napotyka trudności w postawieniu właściwej diagnozy i podjęciu optymalnego leczenia - w takiej sytuacji łatwiej będzie choremu zgłosić się na konsultację psychiatryczną.

Niedopuszczalne są stwierdzenia typu: „nic panu nie jest, niech pan idzie do psychiatry”

Tego typu wypowiedzi są odbierane przez pacjentów jako ocena moralna i sugerują że skargi pacjenta są nieistotne i nieuzasadnione a jego prośba o pomoc jest czymś niewłaściwym , nietaktownym.

Należy unikać podawania leków przed konsultacją , ponieważ mogą one utrudniać lub czasami uniemożliwiać przeprowadzenie postępowania diagnostycznego.

Co powinno zawierać skierowanie na konsultację?

• Imię i nazwisko chorego

• Wiek i adres

• Adres osoby która może zaopiekować się chorym i/lub dostarczyć cennych informacji

• Krótką informację o stanie somatycznym , istniejących chorobach somatycznych, oraz stosowanych lekach

• Dokładny opis przyczyn skierowania na konsultację, z uwzględnieniem stwierdzanych objawów oraz okoliczności ich występowania

• Diagnoza nozologiczna powinna być postawiona jedynie wówczas kiedy nie budzi ona wątpliwości kierującego

• Często wystarczy opisanie poszczególnych objawów

• Pomocne jest uzupełnienie danych diagnozą różnicową , obejmującą argumenty za określonymi rozpoznaniami szczególnie jeżeli chodzi o różnicowanie pomiędzy rozpoznaniem somatycznym a psychiatrycznym.

• Niedopuszczalne jest sporządzanie skierowań w których nie ma żadnych informacji poza absolutnie niefachowymi nic nie znaczącymi rozpoznaniami typu: `choroba psychiczna”, „psychoza” a nawet „szał” czy „obłęd” (tego typu skierowania często są sporządzane przez lekarzy pogotowia)

Elementy psychiatrii interwencyjnej

Najczęstsze stany wymagające natychmiastowej interwencji psychiatrycznej

• Tendencje samobójcze, próby samobójcze, impulsywne samouszkodzenia

• Zachowania gwałtowne, niebezpieczne dla otoczenia, zachowania chaotyczne

• Napad paniki i inne stany gwałtownego zaostrzenia zaburzeń nerwicowych

• Ostre stany maniakalne - połączone z silnym podnieceniem, pobudzeniem psychomotorycznym, agresją bezładną lub ukierunkowaną na konkretne osoby

• Ostre zaburzenia psychotyczne - schizofreniczne: katatonia hiperkinetyczna, nasilone objawy zespołu paranoidalnego, etc.

• Inne stany silnego pobudzenia psychomotorycznego ( np. stany pomroczne)

• Psychoza poporodowa

• Ciężka depresja: agitowana, psychotyczna, z nasilonymi myślami samobójczymi, osłupienie depresyjne

• Zaburzenia wywołane alkoholem i/lub substancjami psychoaktywnymi (delirium, halucynoza i inne objawy odstawienne, upojenie patologiczne, zatrucie)

• Kryzysy adolescencyjne, zachowania buntownicze, kontestacyjne

• Dziecko bite lub nadużyte seksualnie

• Ostre, nasilone zaburzenia reaktywne/ adaptacyjne (ofiary gwałtu, przemocy, katastrof, wypadków)

Schemat postępowania w nagłych stanach psychiatrycznych

• Próba nawiązania kontaktu i zebrania wywiadu

• Podstawowe badanie lekarskie (w razie konieczności po zastosowaniu przymusu bezpośredniego)

• Ocena w kierunku somatycznego, w tym neurologicznego podłoża zaburzeń

• Ocena zagrożenia życia pacjenta i innych osób - zagrożenia wynikającego z zaburzeń psychicznych pacjenta.

W razie stwierdzenia niebezpieczeństwa podjęcie odpowiednich działań zabezpieczających (1.stały nadzór, 2.pasy , 3.w ostateczności kaftan - w obu przypadkach konieczna stała obserwacja pacjenta)

• Badanie stanu psychicznego w kierunku psychiatrycznego podłoża zaburzeń i ustalenie wstępnego rozpoznania lub opisanie dominujących objawów

Badanie pacjenta z ostrymi objawami zaburzeń psychicznych zawsze należy rozpocząć od oceny stanu świadomości , ponieważ zaburzenia świadomości mają najczęściej podłoże somatyczne, lub związane z działaniem substancji lub ich odstawieniem.

Objawy , które mogą wskazywać na somatyczne i/lub organiczne podłoże zaburzeń

• Ostry początek ( w ciągu minut lub godzin)

• Pierwszy epizod zaburzeń

• Współistniejąca choroba somatyczna lub uraz

• Znaczący stopień nadużywania substancji (alkohol, leki, etc.)

• Nie-słuchowe zaburzenia postrzegania

• Objawy neurologiczne (zaburzenia widzenia, drgawki, zaburzenia równowagi, ilościowe zaburzenia świadomości, bóle głowy)

• Jakościowe zaburzenia świadomości

• Apraxja , akalkulia, dyskalkulia, zaburzenia mowy

• Objawy katatoniczne (negatywizm, katalepsja, giętkość woskowa, echopraxja, echolalia, grymasowanie, mutyzm)

Minimum badania somatycznego

• Zawsze zbadać:

• Ciśnienie

• Tętno

• Częstość oddechów

• Akcję serca ( miarowość , częstość)

• Temperaturę ciała

• Stan świadomości

• Zawsze zapytać o to czy:

• Pacjentowi jeszcze coś dolega

• Czy jest w trakcie jakiegoś leczenia

• Czy przebyła jakiś uraz , lub pił alkohol czy zażywał substancje psychoaktywne

Konieczność pogłębionego badania somatycznego istnieje u pacjentów:

• U których którykolwiek z ww badanych parametrów odbiega od normy

• Z zaburzeniami świadomości

• Ze współistniejącymi chorobami somatycznymi

• Geriatrycznych u których pojawiły się nowe niepokojące objawy

Badanie psychiatryczne

Badanie psychiatryczne, obok badania internistycznego oraz neurologicznego stanowi nieodzowną , integralną część badania lekarskiego.

Polega ono na rozmowie z chorym, obserwacji jego zachowania, oraz w wielu przypadkach uzupełnianiu uzyskanych w ten sposób informacji o dane podawane przez otoczenie chorego (małżonek, rodzice, etc.)

Badanie psychiatryczne składa się w wywiadu oraz oceny stanu psychicznego

W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek przesłanek do badania psychiatrycznego każdy lekarz, niezależnie od swej specjalności powinien dokonać oceny stanu psychicznego pacjenta!!

Minimum badania psychiatrycznego

• Zachowanie i wygląd

• Orientacja auto i allopsychiczna

• Stan emocjonalny

• Myślenie (1.formalne zaburzenia myślenia, 2.zaburzenia treści myślenia, 3.natręctwa)

• Spostrzeganie (omamy, pseudohalucynacje, iluzje)

• Wyższe funkcje poznawcze (pamięć, zdolność do abstrakcyjnego myślenia, zdolność do adekwatnej oceny rzeczywistości)

Strategia postępowania w przypadku wezwania do nagłego stanu psychiatrycznego

• Zgromadzić jak najwięcej informacji o pacjencie jeszcze przed spotkaniem z nim

• Zostawić wykonanie przymusu bezpośredniego (pasy, kaftan, „kaftan farmakologiczny”) osobom wytrenowanym w jego stosowaniu (pielęgniarze, policja, agenci ochrony) i zlecić go zawsze kiedy istnieje duże zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta lub osób z otoczenia

• W związku z powyższym zapewnić sobie obecność ekipy mogącej zastosować przymus

• Zwrócić uwagę na niebezpieczeństwa oraz środki bezpieczeństwa w pomieszczeniu w którym znajduje się pacjent ( obecność niebezpiecznych przedmiotów, zlokalizowanie drzwi, okien etc.)

• Zapewnić sobie obecność dodatkowych osób w pobliżu

• Starać się o nawiązanie jak najlepszego kontaktu z pacjentem (np..nie wolno negatywnie komentować, czy krytykować urojeń czy omamów)

• Należy poinformować pacjenta , że przemoc nie jest dozwolonym wyjściem z zaistniałej sytuacji ale że istnieją inne bezpieczne dla niego i otoczenia rozwiązania

• Zbliżać się do pacjenta w sposób nie budzący poczucia zagrożenia

• Zaoferować podanie leku

• Starać się uspokoić pacjenta, stworzyć mu poczucie bezpieczeństwa, pomóc w orientacji , kontakcie z rzeczywistością

• Poinformować pacjenta że w razie konieczności będą musiały być zastosowane środki przymusu bezpośredniego

• W przypadku jego zastosowania stale kontrolować funkcje życiowe pacjenta (tętno, ciśnienie , ocena stanu ogólnego, stan świadomości, stanu psychicznego)

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu a manifestujące się objawami psychopatologicznymi

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu

• Encefalopatia nadciśnieniowa

• Krwotok wewnątrzczaszkowy

• Krwiak śródczaszkowy, pourazowy

• Niewydolność krążeniowa

• Niewydolność oddechowa

• Zatrucie substancjami antycholinergicznymi

• Stan po napadzie padaczkowym

• Hipotermia, hipertermia

• Hipoglikemia, hiperglikemia, ketonemia

• dyselektrolitemie

• Tyreotoksykoza

• Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia

• Encefalopatia wątrobowa

• Encefalopatia mocznicowa

• Encefalopatia Wernickego

Podział zachowań samobójczych

• Bezpośrednie

• Myśli samobójcze: pośrednie (życzenie sobie śmierci, ulegnięcia wypadkowi, zapadnięcia na śmiertelną chorobę) i bezpośrednie

• Tendencje samobójcze ( myśli samobójcze połączone z konkretnymi planami odebrania sobie życia i chęcią ich realizacji)

• Próby samobójcze

• Samobójstwo dokonane

• Pośrednie - regularne podejmowanie śmiertelnego ryzyka lub czynności zagrażających zdrowiu

• Sporty ekstremalne, szybka jazda samochodem, nadużywanie alkoholu i leków, obżarstwo etc.

Epidemiologia samobójstw

• Próby samobójcze zdarzają się 15 razy częściej niż samobójstwa dokonane

• Mężczyźni 2 razy częściej popełniają samobójstwo dokonane a kobiety 1.5 raza częściej próby samobójcze

• Co najmniej 1/3 samobójstw dokonywana jest pod wpływem alkoholu

• 60 -70% samobójstw ma związek z zaburzeniami nastroju

• Najwięcej samobójstw dokonanych przypada na wiek młodzieńczy oraz okres po 45 r.ż.

Czynniki ryzyka samobójstwa dokonanego

• Wiek ( powyżej 45 r.ż)

• Płeć (męska)

• Zależność od alkoholu

• Stan matrymonialny ( samotni, owdowiali, rozwiedzeni)

• Bezrobotność

• Izolacja społeczna ( emigranci )

• Stan somatyczny ( przewlekłe choroby, zwłaszcza wiążące się z inwalidztwem , cierpieniem fizycznym lub przyjmowaniem dużej ilości leków; nastawienia hipochondryczne)

• Urazy narcystyczne (np.. Oszpecenie, utrata cennych przedmiotów etc)

• Stan psychiczny

• Depresja (depresja nawracająca, przewlekający się epizod, niepełne remisje, objawy deystymiczne między epizodami, depresja agitowana, objawy psychotyczne - głosy nakazujące samobójstwo etc.)

• Schizofrenia (ostra faza - dziwaczne samobójstwa i samookaleczenia, depresja pre i popsychotyczna)

• Głębokie zaburzenia osobowości (np. borderline)

• Wcześniejsze próby samobójcze lub myśli o śmierci

- 3 -

---