EPIDEMIOLOGIA I PROFILAKTYKA
EPIDEMIOLOGIA:
Epi - nad, na
Demos - ludność
Logos - nauka
Nauka o rozpowszechnieniu i o czynnikach warunkujących występowanie związanych ze zdrowiem stanów lub zdarzeń w określonych populacjach oraz jako dyscyplina służąca do kontroli problemów zdrowotnych.
Last, 1995
„Zdrowie społeczeństwa ludzkiego jest to nie tylko brak choroby oraz dobry stan zdrowia fizycznego, psychicznego i społecznego jednostek składających się na dane społeczeństwo, ale również harmonijny rozwój naturalny ludności oraz takie warunki otoczenia, które sprzyjają zdrowiu ludności”
TEORIA SPOŁECZNO-ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWAŃ ZDROWIA:
Czynniki ryzyka społecznego i środowiskowego
Ubóstwo
Niski poziom edukacji/ Status zawodowy
Niebezpieczna, stresująca praca
Niebezpieczne, zanieczyszczone środowisko
Dyskryminacja
Ubóstwo polityczne i słabość ekonomiczna
Ubogie warunki mieszkaniowe
Żywienie nie odpowiadające normom
Czynniki somatycznego ryzyka Psychiczne czynniki ryzyka Czynniki behawioralnego ryzyka
- nadciśnienie - izolacja - palenie papierosów
- hiperchlesterolemia - brak społecznego wsparcia - uboga dieta
- czynniki genetyczne - niska samoocena - brak aktywności fizycznej
- desperacja - nadużywanie alkoholu
Status zdrowotny
PRIMUM NON NOCERE
Znajomość podstawowych uwarunkowań zaburzeń stanu zdrowia, w tym podlegających modyfikacji czynników środowiskowych (np. dieta, styl życia), nie jest być może warunkiem wystarczającym, ale jest z pewnością warunkiem niezbędnym dla wdrożenia racjonalnych i skutecznych programów profilaktyki i promocji, także na płaszczyźnie rutynowych kontaktów „lekarz - pacjent”.
ZASTOSOWANIE EPIDEMIOLOGII
PROFILAKTYKA A NATURALNA HISTORIA CHOROBY
→→→→→→→Historia Naturalna Choroby →→→→→→→
Brak Choroby → Faza Subkliniczna → Faza Kliniczna
↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
Profilaktyka I stopnia Profilaktyka II stopnia Profilaktyka III stopnia
Profilaktyka podstawowa
PROFILAKTYKA (zapobieganie)
Postępowanie mające na celu przeciwdziałanie oraz likwidację przyczyn wywołujących choroby, zgony i wypadki.
Źródło: wielki Słownik Medyczny PAN, PZWL 1996
Przykłady skuteczności działań profilaktycznych:
Wpływ programów „modyfikacji stylu życia” na rokowanie pacjentów z choroba niedokrwienną serca.
Dania - spadek śmiertelności o 2% w ciągu 10 lat, związany ze zmniejszeniem zapadalności na chns
/wg Torp - Pedersen C i wsp, Eur Hart J, 1995, 16,14/
wpływ trybu życia na poprawę długoterminowej przeżywalności po zawale serca
/wg Ornish D. i wsp, Jama, 1998, 280, 2001/
PODZIAŁ (KLASYFIKACJA) DZIAŁALNOŚCI PROFILAKTYCZNEJ
PROFILAKTYKA PODSTAWOWA
Modyfikacja warunków sprzyjających zapadalności na daną chorobę. Może być skuteczna nawet, gdy nie są dokładnie poznane bezpośrednie czynniki przyczynowe choroby.
Przykład: zmniejszenie umieralności z powodu gruźlicy w Anglii i Walii przed odkryciem Mycobacterium tuberculosis i przed opracowaniem i wdrożeniem skutecznej terapii.
PROFILAKTYKA PIERWSZEGO STOPNIA
Działanie ukierunkowane bezpośrednio na zmniejszenie (lub wręcz eliminację) zapadalności na daną chorobę, poprzez likwidację (lub ograniczenie) narażenia na czynnik przyczynowy (czynnik ryzyka), albo/i zmniejszenie podatności organizmu na oddziaływanie tych czynników.
Przykłady:
noszenie maseczki utrudniającej zakażenie wirusem grypy drogą kropelkową,
unikanie nadmiernego nasłonecznienia mogącego prowadzić do powstania raka skóry,
szczepienia ochronne (np. WZW-B)
PODSTAWOWE CZYNNIKI RYZYKA MIAŻDŻYCY
STYL ŻYCIA |
|
CZYNNIKI BIOCHEMICZNE I FIZJOLOGICZNE (modyfikowalne) |
|
CZYNNIKI NIE PODDAJĄCE SIĘ MODYFIKACJI (około 250 czynników ryzyka) |
|
CELE DIETETYCZNEJ PROFILAKTYKI MIAŻDŻYCY
Zmniejszenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów w krwi
Zapobieganie oksydacji (utlenianiu) lipoprotein
Korekta współistniejących czynników ryzyka (nadwaga, cukrzyca - w odniesieniu do diety)
Obniżenie stężenia cholesterolu w krwi < 200 mg/dl
Obniżenie poziomu trójglicerydów w krwi <180/dl
ZASADY DIETY OBNIŻAJĄCEJ STĘŻENIE CHOLESTEROLU - I
[stanowisko Międzynarodowej Komisji ds. Profilaktyki Choroby Niedokrwiennej Serca - 1998 r.]
Zmniejszyć ogólne spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych poprzez generalne ograniczenie konsumpcji tłuszczu
Dozwolone ilości: kwasy tłuszczowe nasycone stanowią nie więcej niż 7-10% dostarczanej energii; tłuszcz całkowity stanowi nie więcej niż 30% energii
Zwiększyć w stopniu umiarkowanym spożycie olejów i ich przetworów obfitujących w wielonienasycone i nienasycone kwasy tłuszczowe.
Dozwolone ilości: Nienasycone kwasy tłuszczowe nie więcej niż 10-15% energii; wielonienasycone kwasy tłuszczowe nie więcej niż 7-8% energii
Zwiększyć spożycie węglowodanów złożonych i błonnika pokarmowego ze szczególnym uwzględnieniem błonnika rozpuszczalnego
Dozwolone ilości: węglowodany stanowią powyżej 50% energii; przynajmniej 25 g błonnika pokarmowego dziennie
Obniżyć spożycie cholesterolu
Dozwolone ilości: mniej niż 300 g dziennie
PROFILAKTYKA DRUGIEGO STOPNIA
Działanie mające na celu zmniejszenie chorobowości poprzez wczesne rozpoznanie choroby i wczesne leczenie. Bardzo ważnym instrumentem realizacji profilaktyki drugiego stopnia jest badanie przesiewowe.
Ten typ profilaktyki dotyczy sytuacji, w której doszło do uruchomienia procesu chorobowego, chociaż objawy choroby nie manifestują się jeszcze w klinicznej postaci, lub w stopniu skłaniającym chorego do szukania porady lekarskiej.
BADANIE PRZESIEWOWE (SKRYNING)
Działanie interwencyjne o charakterze profilaktyki wtórnej, mające na celu zwalczanie ważnych chorób z punktu widzenia medycznego i społecznego poprzez wykrycie choroby w jej najwcześniejszym czyli wyleczalnym okresie - w populacji bezobjawowej.
Test skryningowy ma za zadanie „przesiać” całą badaną populację (pozornie zdrową) na dwie grupy: osoby z testem ujemnym (prawidłowym) i osoby z testem dodatnim (nieprawidłowym).
PODSTAWY BADAŃ PRZESIEWOWYCH
BIOLOGICZNE: wcześniejsze wykrycie choroby daje większe szanse wyleczenia i opóźnia datę zgonu
MEDYCZNE: trzy fazy choroby- przedkliniczna niewykrywalna, przedkliniczna wykrywalna i kliniczna
EPIDEMIOLOGICZNE: działania skriningowe:
1. Powodują wykrywanie choroby we wszystkich stadiach zaawansowania
2. Zwiększają szansę wyleczenia
3. Zmniejszają umieralność
KRYTERIA DO WDROŻENIA PROGRAMU SKRININGOWEGO
Choroba
Test diagnostyczny
Diagnoza i leczenie |
|
KRYTERIA DO WDROŻENIA PROGRAMU SKRININGOWEGO WG WHO
Choroba stanowi ważny problem zdrowotny w populacji
Powinna być odpowiednio poznana historia naturalna choroby, włączając w to poznanie reguł rządzących przekształcaniem się procesu bezobjawowego w objawowy
Powinno być możliwe rozpoznanie choroby w stadium przedklinicznym (bezobjawowym) lub wczesnym stadium objawowym
Powinny być dostępne urządzenia do diagnozowania i leczenia
Powinno być ustalone postępowanie odnośnie leczenia chorych
Powinny istnieć akceptowane metody odnośnie leczenia tej choroby
Powinien istnieć skuteczny test do badań skriningowych w odniesieniu do danej choroby
Test ten powinien być akceptowany przez społeczeństwo
Koszt wykrycia jednego przypadku choroby (włączając w to diagnostykę i leczenie) powinien być ekonomicznie wyważony w odniesieniu do możliwości wydatków na całą opiekę zdrowotną
Wykrywanie przypadków choroby powinno być procesem ciągłym, a nie opartym na zasadzie programu „raz i dla wszystkich”
Następujące elementy powinny być ustalone przed podjęciem decyzji o wdrożeniu skriningu:
- prawidłowość systemu
- efektywność systemu
- wartości przepowiadające wyniki testów
Powinna być dokonana ocena następujących zagadnień:
- konsekwencji psychologicznych i etycznych dla osób poddanych skriningowi
- konsekwencji ocen „fałszywie dodatnich” i „fałszywie ujemnych”
Powinny być przygotowane następujące analizy ekonomiczne:
- koszty/korzyści
- koszty/efekty
- całościowa ocena ekonomiczna
Powinien być przygotowany szczegółowy opis następujących elementów:
- organizacja programu
- organizacja grupy kierującej (określenie składu, zadań, kompetencji)
- system rejestracji osób objętych skriningiem (dane osobowe i medyczne)
- planowany przepływ pacjentów
- wyznaczanie grupy osób objętych badaniem
- informacja dla osób uczestniczących w skriningu o wynikach badania
- kształcenie personelu
CELE SKRININGU
Przesianie populacji bezobjawowej, z dokonaniem podziału na dwie grupy, z testem:
- prawidłowym (ujemnym)
- nieprawidłowym (dodatnim)
Wykrycie choroby we wczesnej jej fazie
Poprawa wyleczalności
Zmniejszenie ryzyka zgonu, a tym samym obniżenie umieralności z powodu choroby bedącej przedmiotem skriningu
Zmniejszenie skutków zdrowotnych, społecznych i finansowych choroby
Oszczędność pieniędzy (mniejsze koszty leczenia mniej zaawansowanej choroby)
WARTOŚĆ TESTU SKRININGOWEGO
O wartości testu skriningowego (validity) decyduje jego wiarygodność (trafność i powtarzalność).
Trafność testu - zdolność do poprawnego podziału badanych na grupę osób z chorobą i bez choroby.
Miarą trafności testu są:
Czułość testu (sensitivity) - proporcja (odsetek) osób z dodatnim wynikiem testu wśród wszystkich chorych na daną chorobę; prawdopodobieństwo dodatniego wyniku testu u osób naprawdę chorych;
Swoistość testu (specyficity) - proporcja (odsetek) osób z negatywnym wynikiem testu wśród wszystkich osób zdrowych (bez obecności choroby); prawdopodobieństwo ujemnego wyniku testu u osób naprawdę zdrowych
Wartość predyktywna dodatnia (predictive value of positive test result) - prawdopodobieństwo, że choroba naprawdę wystepuje u osób z dodatnim wynikiem testu
Wartość predyktywna ujemna (predictive value of negative test result) - prawdopodobieństwo, że choroba naprawdę nie występuje u osób z ujemnym wynikiem testu
Z punktu widzenia klinicznego ważniejszą sprawą niż określenie czułości i specyficzności testu, może być określenie wartości przepowiadającej wynik testu dodatniego (predictive value of positive test result).
Wartość predyktywna dodatnia zależy od częstości choroby (chorobowości) w danej populacji. Im ona jest wyższa, tym lepsza wartość przepowiadająca
CHOROBA |
|||
OBECNA |
NIEOBECNA |
OGÓŁEM |
|
TEST ( + ) SKRININGOWY ( - ) |
a c |
b d |
a + b c + d |
OGÓŁEM |
a + c |
b + d |
a + b + c + d |
a - liczba wyników prawdziwie dodatnich
b - liczba wyników fałszywie dodatnich
c - liczba wyników fałszywie ujemnych
d - liczba wyników prawdziwie ujemnych
CZUŁOŚĆ TESTU: a/ (a + c)
SWOISTOŚĆ TESTU: d/ (b + d)
WARTOŚĆ PREDYKTYWNA DODATNIA: a/ (a + b)
WARTOŚC PREDYKTYWNA UJEMNA: d/ (c + d)
TYPY BADAŃ PRZESIEWOWYCH
Skrining masowy - dotyczy całej populacji
Skrining wielokierunkowy lub wielofazowy - zastosowanie różnych testów przy tej samej okazji
Skrining celowany - obejmuje grupę osób narażonych na określone szkodliwości (medycyna pracy, badania środowiskowe)
Skrining „przy okazji” - wykrywanie przypadków wśród pacjentów zgłaszających się do lekarza z innej przyczyny
OCENA WCZESNYCH I ODLEGŁYCH KORZYŚCI ZDROWOTNYCH BADAŃ PRZESIEWOWYCH
W ocenie wczesnych korzyści zdrowotnych pomocne są dwa rodzaje danych:
Częstość poszczególnych stadiów chorobowych wykrytych w trakcie badania
Śmiertelność w okresie roku lub pierwszych dwóch lat od chwili wprowadzenia programu baań przesiewowych
Dane te informują, czy wykrywalność choroby poprawiła się rzeczywiście dzięki badaniom przesiewowym i czy uzasadnione jest oczekiwanie także na odległe korzyści.
PORÓWNANIE UMIERALNOŚCI
Jeśli umieralność z powodu danej choroby wykazuje trend spadkowy, to porównanie współczynnika umieralności przed badaniem i po wykonaniu badania przesiewowego nie dostarcza dobrych podstaw do sformułowania wniosków oceniających.
Wynik badania przesiewowego w zestawieniu z trendem współczynników umieralności (chorobowości) w czasie:
a- wynik fałszywy
b- wynik prawdziwy
współczynnik a
umieralności
b
czas
PORÓWNYWANIE CHOROBOWOŚCI
Badanie przesiewowe zmniejsza liczebność chorych w populacji , stąd jest rzeczą oczywistą wykrywanie coraz mniejszej liczby chorych w kolejnych badaniach przesiewowych.
PORÓWNANIE CZASU PRZEŻYCIA
Jeśli choroba została wykryta w punkcie E, a data zgonu nie ulegnie zmianie, to okres ED jest zawsze dłuższy niż CD.
OCENA METODĄ EKSPERYMENTALNĄ
Zarówno wczesne, jak i odległe korzyści z badan przesiewowych mogą być dokładniej ocenione za pomocą losowych badań kontrolowanych. Porównanie pomiędzy współczynnikami umieralności w rozlosowanych grupach osób, poddanych i nie poddanych badaniom, stanowi najlepszą podstawę oceny tych korzyści.
OCENA METODĄ OBSERWACYJNĄ
Opis związku pomiędzy stopniem uczestnictwa różnych grup populacji w badaniach przesiewowych a ich stanem zdrowia.
Analiza wskaźników zdrowotnych w tej samej populacji w pewnym okresie przed wprowadzeniem badań i po ich wprowadzeniu.
KRYTERIA OCENY KOSZTÓW BADANIA PRZESIEWOWEGO
Analiza kosztów skriningu obejmuje:
Koszty ekonomiczne
- koszt wykrycia choroby
- koszt leczenia choroby
- koszt rehabilitacji
Koszty osobiste
Koszty społeczne
Do oceny wskaźnika koszt - efekt używa się jedynie wskaźników związanych z wykryciem choroby. Na pełną ocenę tego wskaźnika składają się następujące elementy:
Koszt wykrycia jednego przypadku choroby
Koszt wykrycia jednego przypadku „wczesnej” choroby
Koszt przedłużenia życia pacjenta o rok
Koszt przedłużenia życia chorego o rok, z uwzględnieniem jakości życia (QUALY)
PROFILAKTYKA TRZECIEGO STOPNIA
Zmniejszenie postępu choroby oraz ograniczenie jej następstw (inwalidztwa). Można tu zaliczyć różnorodne formy terapii chorób przewlekłych.
Profilaktyka trzeciego stopnia wkracza po klinicznym rozpoznaniu choroby.
1
↓ terapia
↓ wykrycie prątka tbc
↓ terapia
D
Zgon lub
wyleczenie
C
Spontaniczne
zgłoszenie się
do lekarza
B
Objawy
A
Początek choroby
czas
E
Badanie przesiewowe
Wyszukiwarka