CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE

W okresie życia płodowego i 3 pierwszych miesiącach życia organizm uczy się rozpoznawać własne antygeny. Wytwarza się tzw. tolerancja immunologiczna. Gdy zostanie przełamana rozwija się choroba.

Teorie:

1. Są takie antygeny, które w normalnych warunkach są niedostępne dla układu immunologicznego, np. soczewka oka, dopiero po urazie, zabiegu operacyjnym, antygeny soczewki kontaktują się z układem immunologicznym. W skórze naskórek - zwłaszcza warstwa rogowa jest niedostępna dla układu immunologicznego.

2. Być może antygen infekcyjnej natury jest tak podobny do naszych antygenów, że układ immunologiczny jest zdezorientowany.

3. Self & X: gdy jakiś czynnik infekcyjny (chodzi o wirus, który się wbuduje w komórkę) to układ immunologiczny, który kiedyś świetnie rozpoznawał swoje komórki teraz ich nie rozpoznaje, bo komórki są zmienione.

4. Teoria zakazanych klonów (w sensie niedobrych, przeklętych): W jakimś momencie życia w aparacie immunologicznym powstaje jedna komórka, która nie ma prawidłowego zapisu co do tolerancji - dzieli się - powstaje klon takich komórek i gdy jest ich odpowiednio dużo rozwija się choroba.

5. Zaburzenie kooperacji między czynnikami układu immunologicznego, np. za mało limfocytów T_s to limfocycty B produkują większe ilości przeciwciał - to początek zaburzeń immunologicznych.

6. Teoria, że to wszystko razem, to zaburzenia genetyczne.

Kryteria chorób autoimmunologicznych:

1. Wykazać obecność albo autoprzeciwciał, albo limfocytów uczulonych na autoantygen.

2. Wyosobnić ten antygen.

3. Grupę zwierząt doświadczalnych immunizujemy wyciągiem z takiego narządu.

4. Wykazać, że u tych zwierząt wystąpiły zmiany anatomopatologiczne, takie jak u człowieka.

5. Dwie grupy zwierząt doswiadczalnych:

- jedną grupę immmunizujemy aktywnie tym antygenem, potem surowicę z powstałymi przeciwciałami dajemy drugiej gupie zwierząt (bierne przenoszenie immunizacji) i patrzymy co się dzieje.

Przeciwciała:

• Patogenne;

• Niepatogenne;

• Diagnostyczne;

• Niediagnostyczne.

Jeżeli tworzą się przeciwciała przeciwko substancjom cementującym komórki naskórka, powstają pęcherze - to patogenne przeciwciała.

Zespół Dresslera po zawale (urazie mięśnia sercowego) - obecne przeciwciała przeciwko mięśniom prążkowanym - one nie są patogenne, bo nie powodują zawału.

Miastenia Gravis - tu przeciwciała patogenne (Pc / receptorom dla Ach).

Przeciwciała:

• Krążące - w surowicy;

• Związane - w bioptatach z chorych narządów.

Są choroby, w których te same przeciwciała są i krążącymi, i związanymi, ale są też choroby, w których są to różne przeciwciała.

Pełna chrakterystyka omawianych przeciwciał:

1. Pzreciwciała krążące - jakie.

2. W jakiej klasie te przeciwciała.

3. Co jest antygenem przeciw któremu kierują się te przeciwciała.

Diagnostyka za pomocą:

• Immunofluorescencji,

• Immunodyfuzji,

• Radioimmunoesej (test RIE),

• Test ELISA,

• Test Western Blot.

Jeżeli szukamy przeciwciał krążących u pacjenta, to musimy podstawić temu przeciwciału antygen. Pobieramy krew, oddzielamy surowicę - gdy jest przeciwciało to ono połączy się z antygenem. Dodajemy też Pc / ludzkiej Ig znakowane fluoresceiną, uzyskane przez immunizację świnki morskiej. Jest to immunofluorescencja pośrednia.

Gdy uzyskamy wynik ujemny, wykonujemy test immunofluorescencji bezpośredniej. Robimy biopsję z narządu lub wycinek (tam są już gotowe kompleksy antygen - przeciwciało) i dodajemy przeciwciała przeciw ludzkim Ig znakowane fluoresceiną. Jest to immunofluorescencja bezpośrednia. Wycinek przewozimy w termosie z lodem w specjalnym utrwalaczu.

Choroby pęcherzowe skóry:

Zasadniczym objawem choroby jest pęcherz.

Większość tych chorób ma wykładnik immunologiczny.

Pęcherz na tle immunologicznym powstaje śródnaskórkowo lub podnaskórkowo.

Śródnaskórkowe choroby pęcherzowe:

Pemphigus - pęcherzyca:

• Skłonność genetyczna związana z grupami zgognośći tkankowej i skłonność wśród rasy semickiej.

• Duże podejrzenie co do wirusowej etiologii. W jednym miejscu na świecie - Brazylia, jest pęcherzyca endemiczna - to odmiana pęcherzycy -fogo selvagen - dziki ogień. Występuje w miejscach, gdzie swieżo wykarczowano las i powstają osiedla w dzikiej jeszcze okolicy. Z czasem tych chorób coraz mniej. Tutaj wirusy przenoszone są przez moskity, dzikie szczury są rezerwuarem dla wirusa i zarażają ludzi.

• Mogą być polekowe, jako pooparzniowe odczyny, po oparzeniach słonecznych.

• Też u osób, które jedzą w dużych ilościach cebulę, czosnek, pory - wykazano, że dochodzi tu do uszkodzenia mostków sulfhydrylowych na drodze chemicznej w desmosomach pomiędzy komórkami naskórka.

1. Pęcherzyca zwykła (Pemphigus vulgaris);

2. Pęcherzyca bujająca (Pemphigus vegetans);

3. Pęcherzyca opryszczkowata (Pemphigus herpetiformis);

4. Pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus);

5. Pęcherzyca rumieniowa (pemphigus erythematosus = p.seboroicus = zespół Ushera);

Ad 1. Pęcherzyca zwykła (Pemphigus vulgaris):

• Występuje u ludzi starych, ok. 60-ty rok życia.

• Pierwsze zmiany w jamie ustnej: nietrwałe pęcherze - powtają nadżerki (dolegliwości przy jedzeniu). Po pewnym czasie pęcherze pojawiają się też na skórze, tworzą się na skórze pozornie niezmienionej - tak jest bardzo często, ale ta reguła nie jest całkiem prawdziwa, bo okazało się, że pęcherze mogą być na skórze zmienonej i na niezmienionej.

• Objaw Nikolskiego - jeżeli w sąsiedztwie pęcherzy na skórze, która pozornie jest zdrowa przesuniemy lekko szpatułką, naskórek ześlizguje się - epidermoliza. Powstaje nadżerka. Każde położenie się w łózku, ubieranie się to uszkodzenie naskórka.

• Objaw Asvoe - Hansena: Wybieramy pęcherz, który się jeszcze sam nie rozwalił. Przyciskamy go palcem i chwilę trzymamy. Gdy puścimy pęcherz jest większy, bo to pęcherz pochodzenia śródnaskórkowego - w sąsiedztwie jest dużo jamek między komórkami, których normalnie nie ma (my wcisnęliśmy płyn do tych przestrzeni).

• Pc krążące i związane klasy IgG, Pc / antygenowi o ciężarze 130 kD - desmogleinie III (uszczelniacz między komórkami naskórka).

• Nieleczona - zgon po 2-3 latach.

Ad. 2. Pęcherzyca bujająca (Pemphigus vegetans):

• To siostrzyca Pemphigus vulgaris - te same przeciwciała, te same zjawiska immunologiczne, często u tego samego pacjenta. Raz obraz kliniczny przypomina Pemphigus vulgaris a raz Pemphigus vegetans.

• Zaczyna się jak Pemphigus vulgaris lecz po peknieciu pęcherzy z dna tych nadżerek powstają brodawkowate, grzybowate rozrosty - to tzw. wegetacje (najczęściej fałdy skóry, okolice genitaliów, twarz, potem obraz zmienia się i przypomina Pemphigus vulgaris, potem znów Pemphigus vegetans itd.

Ad. 4. Pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus):

• Występuje uogólniony stan zapalny skóry-erytrodermia

• Objaw Nikolskiego +++ bardzo silny, bo pęcherz jest wyżej zlokalizowany w naskórku niż w p. zwykłej i bujającej. W poprzednich pęcherzycach pęcherz był powyżej warstwy bazalnej lub w warstwie kolczystej, tu powyżej warstwy kolczystej lub w warstwie ziarnistej (stratum granulosum).

• W preparatach histologicznych górne piętro naskórka wygląda jak ciasto francuskie (cały naskórek rozwarstwiony), między tymi płatkami w naskórku płyn wysiękowy-łatwo zmiana się zrywa, powstają sączące zmiany.

• Tu zwykle brak zmian na śluzówkach

• Pc krążące i związane klasy IgG, to Pc/ antygenowi o ciężarze 160 kD, czyli desmogleinie I-to substancja kitująca górnej warstwy.

Ad.5. Pęcherzyca rumieniowa (pemphigus erythematosus =p. seboroicus = zespół Ushera);

• P.seboroicus- bo zmiany w miejscach łojotokowych (ok. mostka, twarz, głowa owłosiona, ok. nadłopatkowa, międzyłopatkowa

• P. erythematosus- bo zmiany to blaszki rumieniowe pokryte wilgotną łuską lub powierzchowny pęcherz (z tym „ciastem francuskim”), na twarzy rumień w kształcie motyla (nos i policzki)

• Pc takie jak w p. foliaceus

• Zdarza się że we krwi występują Pc / ANA- jak w liszaju rumieniowatym (LE), a gdybyśmy robili test immunofluorescencji bezpośredniej z tego wycinka skóry (LBT-lupus band test) to LBT byłby +

• Ta jednostka ma cechy P. foliaceus ale mogą też być Pc/jądrowe i zmiany na tearzy jak w liszaju rumieniwatym (lupus band test +)

Ad. 3. Pęcherzyca opryszczkowata (Pemphigus herpetiformis):

• Immunologicznie albo Pc/antygenowi o ciężarze 130 kD-jak w p.vulgaris albo Pc/ antygenowi o ciężarze 160 kD jak w p.foliaceus, częściej te drugie

• Klinicznie różni się od pozostałych pęcherzyc

• Zwykle drobne wykwity pęcherzowe na rumieniowym podłożu, przypomina chorobę Duringa

Około kilkadziesiąt chorób dermatologicznych to choroby paraneoplastyczne (lub dermatozy paraneoplastyczne) lub rewelatory skórne nowotworów , trzeba wówczas przebadac pacjenta w kierunku nowotworu narządów wewnętrznych.

Pemphigus paraneoplasticus:

• Klinicznie dość trudna do rozpoznania

• To albo zmiany rumieniowo-złuszczające albo rumieniowo-pęcherzowe

• Pc krążące i związane klasy IgG, przeciw różnym antygenom substancji międzykomórkowej naskórka

• Niestety te Pc występują także przeciw substancji cementującej nabłonek śluzówki gardła, przełyku, oskrzeli-tu powstają zmiany nadżerkowe, więc objawy szczególnie z tych narządów

• Najczęściej w przebiegu chłoniaków, guzów Castelmana.

Podnaskórkowe choroby pęcherzowe:

Najczęstsza:

Dermatitis herpetiformis Duringa (Opryszczkowe zapalenie skóry Duringa):

• U dzieci i osób młodych dorosłych

• Dość ściśle patogenaza choroby związana z celiakią

• Zdanie z książki: to zespół jelitowo-skórny, pecherzykowo-grudkowym zmianom skórnym towarzyszy glutenozależna enteropatia klinicznie bezobjawowa

• Zmiany wywołane przez Pc krążące klasy IgA(EmA) przeciwko antygenom endomysium, wykrywamy je w surowicy testem GET(gluten enteropathy test). To test wspólny dla celiaki i naszej choroby. Obecnie ten test wyeliminowała biopsja.To w zasadzie Pc krążące, ale też w szczytach brodawek skórnych odkładają się na włóknach retikulinowych Pc klasy IgA przeciw gliadynie-prawdopodobnie-to przyciąga leukocyty wielojądrzaste, te uwalniają enzymy proteolityczne-te uszkadzają więź między naskórkiem i skórą właściwą -powstaje pęcherz podnaskórkowy.

• Objawy kliniczne:zmiany lokalizuja się na wyprostnych powierzchniach kończyn górnych, na pośladkach, udach-wyprostne powierzchnie, potem też gdzieindziej , wolna jest jama ustna

• To wykwity na rumieniowym podłożu, drobne pęcherzyki?-chyba raczej powinno być nieduże pęcherze-bo to pęcherzyca, grudki, bąble pokrzywkowe, nadżerki, strupy.

• W pęcherzu i we krwi obwodowej liczne eozynofile

• Nadwrażliwość na jod-można to testować:prowokujemy ją w jednym miejscu maścią z kalium jodatum lub podajemy doustnie -to daje ogólne pogorszenie zmian

• ŚWIĄD!

• W leczeniu bardzo dobre wyniki, stosować też dietębezglutenową

• Choroba Duringa nie jest zaliczana do chorób paraneoplastycznych ale gdy pacjent nie stosuje diety w jelicie powstają zmiany które po latach mogą predysponować do wystąpienia raka jelita.

Pemfigoid:

• Choroba z grupy chorób pęcherzowych z pęcherzami podnaskórkowymi

• Wyodrębniona nowa jednostka chorobowa

• Chorują ludzie starsi

• Tu większe pęcherze podnaskórkowe

• Śluzówki mogą być zajęte

• Pc krążące i związane przeciwko membrana basalis (lamina lucida, czyli też dotyczą górnej warstwy), to Pc klasy IgG

• To rewelator nowotworu!!! np. towarzyszy rak płuc, macicy, żołądka, gdy wznowa nowotworu to pemfigoid wraca

• Występuje w kilku odmianach:np. pemfigoid cicatricans mucosae -tu dominują pęcherze podnabłonkowe na śluzówkach jamy ustnej, gardła, a zwłaszcza spojówek. Daje bliznowacenie (spojówki zrastają się , doprowadza do ślepoty, bo pacjent nie może ruszyć powieką-zrasta się spojówka powiekowa i gałkowa)

Epidermolysis bullosa aquisita EBA:

• Podnaskórkowa dermatoza nabyta

• Nabyte pęcherzowe oddzielanie się (otwieranie się) naskórka

• Występuje u osób które od urodzenia nie miały żadnych zmian skórnych

• Pęcherze na podłożu rumieniowym pojawiają się w miejscach narażonych na uraz np. kolana, łokcie, tam gdzie skóra się obciera

• Gdy wystąpi u dorosłych to jest rewelatorem nowotworów, gdy u dzieci to nie jest

• Pc krążące i związane, klasy IgG występują w błonie podstawnej (jak pemfigoid, ale) robimy badanie split skórny, czyli wycinek poddajemy działaniu 1-molowego roztworu NaCl. Dochodzi do rozszczepienia w poziomie błony podstawnej w ten sposób że naskórek oddziela się razem z lamina lucida (gdyby tu były pęcherze to byłby to pemfigoid) ale tu pęcherze są w naskórku z lamina densa i jest to EBA.

Linear IgA bullous dermatosis LABD (dermatoza pęcherzowa z linijnym odkładaniem IgA):

• Chrują dość chęsto dzieci

• Obraz kliniczny wielopostaciowy, zbliżony do choroby Duringa (pęcherze, grudki) ale brak tej typowej lokalizacji jak w Duringu, bo tu zmiany mogą być wszędzie

• Pc są klasy IgA przeciwko lamina lucida, w części przeciw lamina densa, zawsze są związane , a krążące trudno znaleźć (w EBA też może być trudno znaleźć krążące)

Epidermolysis bullosa hereditaria (wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka):

• To choroba genetyczna, nie autoimmunologiczna!!!

• 5 odmian, dziedziczą się różnie: 3 w sposób dominujący-lżejszy przebieg, 2 w sposób recesywny

• poziom histologiczny uszkodzeń: od uszkodzeń w dolnych piętrach naskórka do uszkodzeń w obrębie membrana basalis i nawet w skórze właściwej

• im wyżej te uszkodzenia są w skórze tym lżejszy przebieg

• istnieją postacie śmiertelne

• w najlżejszej postaci pęcherze w miejscach narażonych na ucisk, drażnienie-występują tylko wtedy gdy te miejsca są narażone

• w innych odmianach (dystroficznych-ciężkie odmiany) zostają blizny, pęcherze już od trzymania łyżki w ręce

• ta choroba była znana wcześniej niż EBA, ale tu pęcherze powstają w miejscu urazu

Diagnostyka:

1. W pęcherzycy zwykłej np. wykorzystujemy w diagnostyce test cytologiczny -test Tzanka: przerywamy świeży pęcherz, nadmiar płynu wysuszamy, delikatnie skalpelem (rzadko ezą) lub szkiełkiem zbieramy sobie (zeskrobujemy) z dna zmiany, drugim szkiełkiem robimy rozmaz i barwimy met. May-Grunwalda-Giemsy-to met. cytologiczna. Jeśli pęcherz był w dolnej warstwie naskórka to otrzymamy duże komórki, z dużym jądrem, a na obwodzie zagęszczona protoplazma-granatowa obwódka-to tzw. żałobne komórki.To zmieniona kom. kolczysta, zaokrąglony keratynocyt-prawdopodobnie-pewna nie jestem ale raczej tak-tak wynika z moich notatek

2. Zrobić prep. Hist-pat.

3. Stwierdzenie Pc krążących/desmogleinie

W diagnostyce pęcherzyc najważniejsze jest stwierdzenie Pc- one dają 100%.

Stwierdzenie pęcherzy śródnaskórkowych mniej wartościowe.

Metoda cytologiczna-najmniej wartościowa.

MIŁEGO RYCIA-jeżeli to w ogóle możliwe

2

---