Zasady Prezentacji Przypadku
Długość
2 - 4000 wyrazów. Umieść informację o liczbie wyrazów na końcu opisu przypadku. Upewnij się, że długość twojej prezentacji mieści się w podanym limicie. Nic nie zyskasz przekraczając limit, a jeśli przekroczysz go znacznie, twoja ocena zostanie obniżona.
Zawartość
Celem prezentacji jest zaprezentowanie twojego zrozumienia, jak teoria poznawcza jest stosowana w przypadku indywidualnych pacjentów. Powinieneś przedstawiać informacje jasno i zwięźle. Powinieneś pokazać, że potrafisz: identyfikować przejawiane przez pacjenta problemy i cele; używać odpowiednich narzędzi do pomiaru; sformułować przypadek używając terminów poznawczych i odpowiedniego modelu; planować i prowadzić efektywną interwencję terapeutyczną, która logicznie wynika z wybranego przez ciebie modelu; oceniać wynik interwencji; dokonywać refleksji na temat tego, co zrobiłeś i na temat reakcji pacjenta na leczenie.
Będziemy oceniać:
znajomość istotnej teorii i literatury (opisanej i zastosowanej)
rozumienie relacji między teorią i praktyką oraz zdolność dostosowania teorii i standardowych sposobów postępowania do indywidualnego pacjenta
wrażliwość kliniczną
zakres i trafność zastosowanych narzędzi pomiaru, modeli i interwencji
jasność i spójność wyrażania myśli
zdolność do dokonywania refleksji i uczenia się na podstawie doświadczeń
Dobra prezentacja przypadku nie musi oznaczać sukcesu terapii, np. pacjent nie musi wykazywać poprawy w momencie opisywania przypadku. Sukces terapii może zależeć bowiem od innych czynników niż twoja wiedza i umiejętności.
Niezależnie od tego, jaki jest wynik terapii w momencie opisywania przypadku, opis MUSI zawierać przedstawione poniżej informacje. Przestrzegaj zasugerowanej kolejności i uważaj, by nie pominąć żadnej części bez istotnej przyczyny (w przeciwnym wypadku stracisz punkty).
Spis treści
Przykład znajdziesz na końcu Zasad Prezentacji Przypadku.
Wstęp
Przedstaw zwięzły zarys teoretycznej pracy badawczej i/lub literatury klinicznej istotnej dla twojego rozumienia i terapii przypadku. Odnośniki do źródeł powinny znaleźć się w bibliografii.
Przedstaw krótko dane biograficzne i informacje dotyczące obecnych okoliczności pacjenta (wiek, płeć, stan cywilny, warunki zawodowe i rodzinne). Musisz upewnić się, że dane osobiste zostały zmienione, by nie złamać zasady poufności.
Mężczyzna lat 71. Wykształcenie średnie techniczne. Praca zawodowa fizyczna. Od pięciu lat na emeryturze. W ostatnim czasie nasiliły się dolegliwości kręgosłupa; pojawiły się problemy z prostatą, oddawaniem moczu. Żona, dzieci i wnuki bardzo niepokoją się o niego i na każdym kroku wspierają, wyręczają.
Trafił do sanatorium z powodu schorzeń kręgosłupa.
Przedstawienie problemu / ów
Podsumuj problemy przedstawione przez pacjenta i związane z nimi cele.
W przypadku gdy pacjent spełnia kryteria diagnostyczne (np. DSM-IV), postaw diagnozę. Nie ma potrzeby przytaczania kryteriów diagnostycznych.
Opisz pokrótce szczegóły rozwinięcia się problemów, wcześniejszego leczenia i obecnie stosowanych przez pacjenta sposobów radzenia sobie.
Przedstaw uzyskane przed rozpoczęciem terapii wyniki na odpowiednich wystandaryzowanych skalach (np. Inwentarz Depresji Becka) oraz dostosowanych do pacjenta narzędzi pomiaru (np. ocena nasilenia problemu, stopień wiary w poszczególne przekonania). Upewnij się, że narzędzia, których użyłeś, stanowią najlepszy wybór w odniesieniu do problemu, który leczysz oraz, że powtarzasz pomiar w odpowiednich odstępach (np. przed i po leczeniu, co tydzień, co miesiąc). Odnośniki do wystandaryzowanych narzędzi muszą znaleźć się w bibliografii.
Klient był wychowywany w rodzinie biednych robotników rolnych. Miał pięcioro rodzeństwa a kolejna dwójka zmarła przed jego urodzeniem. Jako dziewięciolatek kilka miesięcy spędził w sanatorium z powodu schorzeń układu oddechowego. Po powrocie rodzice oszczędzali go ze względu na zdrowie - jego obowiązkiem było tylko uczyć się i pomagać mamie w domu. Rodzeństwo musiało go wyręczać w ciężkich pracach.
Całe dorosłe życie pacjent dbał o zdrowie i regularnie korzystał z badań i porad lekarskich. Niestety mimo to często miał problemy ze zdrowiem - głównie infekcje górnych dróg oddechowych i kręgosłupem (od ok 50 roku życia).
Odkąd zakończył pracę (sześć lat temu) postanowił jeszcze bardziej zadbać o zdrowie.
Od pięciu lat regularnie leczył się u lekarza urologa z powodu przerostu gruczołu prostaty. Półtora roku temu stwierdzono u niego raka. Przez sześć miesięcy oczekiwał na zabieg. Był tym bardzo przygnębiony i korzystał z pomocy lekarza psychiatry - włączono antydepresanty. Rok temu przeszedł operację. Początkowo były problemy z gojeniem się ran, pojawiała się krew w moczu oraz ból przy oddawaniu moczu. Po dwóch miesiącach przeszedł drugi zabieg. Od tego czasu przynajmniej raz na godzinę oddawał mocz (w nocy co 2-3 godziny, „dlatego, że po południu mniej piję aby spokojnie spać”). Przeprowadzono badania medyczne. Lekarz stwierdził, że wszystko było dobrze oraz że problemy musiały być w jego głowie. Znów był leczony farmakologicznie lekami antydepresyjnymi. Żona i dzieci bardzo niepokoili się o niego. Klient starał się nie wychodzić z domu zbyt często. Kiedy wychodził, starał się być najdalej w odległości do dziesięciu, maksymalnie piętnastu minut od miejsca w którym znajduje się toaleta.
Tym razem do sanatorium trafił z powodu schorzeń kręgosłupa. W czasie rozmowy przy przyjęciu rozpłakał się twierdząc, że „lepiej było nie poddawać się operacji”. Lekarz zaproponował spotkanie z psychologiem. Podał też pacjentowi inwentarz objawów depresyjnych Beck'a. Uzyskany wynik 15 punktów mógł wskazywać na lekką depresję.
Jednak na podstawie rozmowy z pacjentem i uzyskanych informacji wydawało się, że jego objawy depresyjne są wtórne do odczuwanego lęku. Poprosiłem pacjenta o wypełnienie kwestionariusza do badania lęku jako stanu i cechy Spielberger'a. Uzyskane wyniki opdpowiednio___i___.
Klient sformułował następujące cele:
„Odzyskać energię, chęć do życia i radość z życia”
„Zrozumieć czemu lekarz powiedział, że jestem nienormalny”
Sformułowanie przypadku
Na podstawie informacji dostępnej w momencie opisywania przypadku, stwórz sformułowanie przypadku używając terminów poznawczych. Powinno ono zawierać:
Relację między obecnymi myślami, emocjami i zachowaniem oraz jak wpływają one na utrzymywanie i nasilenie przejawianych problemów, np. co w twojej ocenie sprawia, ze problem się utrzymuje. Możesz zawrzeć tu czynniki środowiskowe (np. warunki finansowe, brak wsparcia społecznego).
Zawsze używaj specyficznego sformułowania przypadku opartego na teorii (np. poznawczy model lęku panicznego Clarka), raczej niż modeli ogólnych. Wskazuj na źródła, z których pochodzi dany model. Proste modele (np. model „kajzerki” Padesky) używane są jako wstępne ramy służące organizowaniu danych oraz pomagają wprowadzić pacjentów w terapię poznawczą. Nie powinny one jednakże być używane jako alternatywa dla modeli bardziej specyficznych, wynikających z teorii. Nawet jeśli nie istnieje model dla problemu, z którym pracujesz, upewnij się, że:
jasno określasz elementy w kole podtrzymującym zaburzenie (treści poznawcze, emocje, zachowania itd.)
nazywasz (albo rysujesz) dokładne połączenia między nimi (co prowadzi do czego, co wynika z czego)
odpowiednio kładziesz nacisk na rolę treści poznawczych
Czynniki przyspieszające / wydarzenia krytyczne, np. wydarzenia i/lub okoliczności, które według twojego przekonania wywołały początek i rozwinięcie się problemów (nadal mogą działać utrzymując lub pogarszając problemy);
Leżące u podłoża przekonania i założenia, które mogły predysponować pacjenta do pojawienia się w pewnym momencie problemów. Mogą one także być zaangażowane w podtrzymywanie problemu, np. poznawcze czynniki podatności;
Doświadczenia z przeszłości, które przyczyniły się do uformowania poznawczych czynników podatności i wzmacniają je.
Twoje sformułowanie powinno być logicznie spójne. Powinno demonstrować utrwaloną wiedzę dotyczącą zagadnień teoretycznych. Twoje hipotezy dotyczące mechanizmu działania czynników przyczyniających się do powstania i utrzymywania problemu powinny być jasne. Związek pomiędzy historią, leżącymi u podłoża przekonaniami i założeniami, wydarzeniami wywołującymi problem i elementami kół podtrzymujących powinien być zrozumiały, na miarę twojej wiedzy. Zaznacz te obszary (np. wczesne doświadczenia), co do których wiesz, że brakuje ci pewnych informacji oraz gdzie natura powiązań między elementami nie jest dla ciebie do końca jasna.
Powinieneś zilustrować rozwinięcie się problemu i jego utrzymywanie się przy pomocy diagramów lub wykresu oraz opisać je w tekście.
Pierwszy raz silny lęk pojawił się w dzieciństwie. Jako chorowite dziecko został odizolowany - skierowany do sanatorium z powodu astmy - od kochanych, ważnych dla siebie osób. Odczuwał bardzo silną tęsknotę, ponieważ rodzice go nie odwiedzali. Wciąż pamięta, że kilkakrotnie przekładano jego wypisanie z sanatorium uzasadniając tym, że poprawa jego stanu zdrowia była zbyt mała i mogła zagrażać jego życiu.
Kiedy wrócił do domu na każdym kroku podkreślano jak ważne jest to by dbał o siebie. Nie bawił się z rówieśnikami, nie wykonywał prac z rodzeństwem. Rodzice rygorystycznie tego pilnowali, gdyż jak mówili, stracili już dwójkę dzieci i nie chcieli by on był trzeci. Wspominał, że bardzo było mu żal, że nie może się bawić. Do tego bardzo bał się, że mógłby znów trafić do sanatorium lub umrzeć gdyby nie posłuchał rodziców.
Przez całe życie starał się dbać o zdrowie a jednak często przeziębiał się:
„Wiedziałem, że jestem chorowity, muszę o siebie dbać bo inaczej może się to dla mnie źle skończyć; mój organizm jest słaby i jeśli bym nie dbał z całą pewnością źle by sie to dla mnie skończyło. Zresztą, przecież gdybym nie chodził na kontrole do lekarza to pewnie bym już - jak mój przyjaciel - umarł na tę prostatę”.
Opisane wyżej doświadczenia klienta kształtowały głębokie przekonania (core beliefs) pacjenta:
„rak jest chorobą śmiertelną, pełną cierpienia”,
„jestem życiowym pechowcem”,
„mój organizm jest bardzo słaby”,
„objawy świadczą o chorobie”,
„lekarze nigdy nie mówią pacjentom prawdy o ich stanie zdrowia”.
Na tej bazie klient wykształcił różne dysfunkcyjne założenia (dysfunctional assumptions), m.in.:
„jeśli ktoś ma taki słaby organizm jak ja to napewno zachoruje”,
„gdyby lekarz powiedział, ze jestem chory to znaczyłoby, że jestem w ostatnim stadium choroby i napewno umrę”,
„jeśli ktoś musi „sikać” co godzinę to znaczy, że ma bardzo poważne problemy z prostatą”
„krew w moczu, osłabienie oznacza raka”
„jeżeli nie będę „sikał” kiedy mam ochotę ale będę zwlekał to mogę narobić sobie kłopotów i wstydu”.
Skutkiem w/w założeń i przekonań, w zestawieniu ze śmiercią przyjaciela (wkrótce po przejściu na emeryturę zmarł), oraz wykryciem u niego samego powiększenia gruczołu prostaty i operacji,po której pojawiły się komplikacje medyczne, było:
częste sprawdzanie stanu prostaty - „czy dalej mam krew w moczu”, „czy boli”;
ograniczenie wychodzenia z domu lub planowanie drogi do celu w okolicy toalety;
nieustanne myślenie o problemach ze zdrowiem i utwierdzanie się w przekonaniu o swojej chorobie;
pojawienie się silnego lęku, przerażenia, przygnęnienia, zniechęcenia, oraz brak motywacji;
w ciele odczuwanie silnego zmęczenia, napięcie i spadek wydolności - uczucie zmęczenia nawet po nieznacznym wysiłku; przy oddawaniu moczu pojawiał się czasami ból i problem z oddaniem moczu; problemy ze snem; spadek wagi ciała.
Pierwsze sformułowanie przedstawione na Rys 1. wskazywało na „lęk o zdrowie”. Jednakże próba użycia modelu specyficznego dla tego zaburzenia (warsztat C. Richards, Warszawa 2003; rys 2) nie dawała jasnego obrazu problemu i jego „nakręcania się”. Po zebraniu dodatkowych informacji i przetestowaniu niektórych negatywnych treści poznawczych dotyczących zdrowia okazało się, że najsilniejsze emocje budził u klienta lęk przed kompromitacją - lęk dotyczący sytuacji społecznych. Obrazuje to rysunek 3. Można ten schemat sprowadzić do sekwencji:
wyjście na spacer -
obawa przed kompromitacją -
myślenie o „pełnym pęcherzu”, oddawaniu moczu, -
szukanie odpowiedniego miejsca; zmuszanie się do oddania moczu -
myśli o skompromitowaniu sie , najedzeniu wstydu.
Skutkiem takiego myślenia była eskalacja działań i myślenia o kompromitacji i intensyfikacja prób uniknięcia tego co najgorsze. Utrwalane były też dysfunctionalne założenia. Dzięki pracy nad tym schematem udało się zidentyfikować pewne błędy logiczne w myslenniu jak np:
„nie mogę sikać - bo mam problem z prostatą... mogę bo mam problem z prostatą (skoro muszę tak często to na pewno jest coś źle)”.
Poradzenie sobie z tymi obawami umożliwiło pacjentowi powrót do pracy nad lękiem o zdrowie i spowodowało otworznie się „klapki” w głowie.
Przebieg terapii
Opisz przeprowadzoną terapię, zawierając w tym opisie następujące elementy:
Cele terapii, który powinny logicznie wynikać ze sformułowania przypadku oraz problemów i celów określonych przez pacjenta.
W jaki sposób sprawdzałeś poszczególne hipotezy dotyczące rozwinięcia i utrzymywania się problemów pacjenta, przy wykorzystaniu poznawczych i behawioralnych metod (np. poszukiwanie alternatywnych wyjaśnień, eksperymenty behawioralne, praca z wyobraźnią, przeformułowanie dysfunkcyjnych założeń). Upewnij się, że jasno opisujesz to, co zrobiłeś; brak jasności zwiększy wątpliwości egzaminatora co do tego, czy naprawdę dobrze rozumiesz to, o czym mówisz! Przebieg leczenia powinien wskazywać na utrwalone i pewne zrozumienie przez ciebie teorii i praktyki terapii poznawczej. Powinien też demonstrować umiejętności pracy zarówno nad obecnie działającymi czynnikami podtrzymującymi jak i leżącymi u podłoża założeniami.
Pokaż, jak twoje sformułowanie przypadku zmieniało się, gdy w trakcie terapii pojawiały się nowe informacje.
Załącz podsumowanie „planu” terapii.
Opisz trudności jakie napotkałeś w trakcie terapii. Pokaż, jaki miały one związek z ogólnym rozumieniem przypadku (twoim sformułowaniem) i opisz użycie metod behawioralno-poznawczych w celu ich przezwyciężenia.
Sesja 1-3
Pierwsze spotkanie poświęcone byłogłównie zbieraniu informacji i sformułowaniu problemu pacjenta. Wynik tej pracy obrazuje rys1. W oparciu o uproszczony rysunek pokazałem pacjentowi powiązania pomioędzy wydarzeniami z jego życia a obecnym samopoczuciem. Zaproponowałem pięć spotkań ukierunkowanych na sprawdzanie, czy ma jakiś wpływ na swoje samopoczucie oraz jakie są przyczny skierowania pacjenta do lekarza. Moje pierwsze hipotezy na temat problemów pacjenta:
Klient jest śmiertelnie chory i wkrótce umrze;
Skoro klient jest wyleczony, a odczuwa pewne dolegliwości więc musi być inna przyczyna;
Brak energii, chęci życia, radości u klienta wynika z tego co mysli.
Zaprezentowane przez pacjenta cele („Odzyskać energię, chęć do życia i radość z życia”
„Zrozumieć czemu lekarz powiedział, że jestem nienormalny”) w czasie terapii ewoluowały - ich znaczenie zmieniało się, pojawiały się nowe.
Drugie spotkanie poświęcone pracy nad doprecyzowaniem sformułowania wg modelu specyficznego dla problemu i poszukiwaniu dowodów potwierdzających/podważających chorobę klienta. Klient proszony o wybranie najbardziej dla siebie dotkliwych objawów i ocenę swojej wiary, że są one spowodowane przez poważną chorobę zaprezentował:
ból, problemy z oddawaniem moczu - wiara 100;
spadek sprawności i wydolności - wiara 100;
pogorszenie samopoczucia - wiara 95.
Następnie przedstawił jakie mogłyby być przyczyny tych objawów - oprócz choroby - u innej osoby (np. przyjaciela). Stwierdził, że brak ruchu i myślenie o śmierci mogłyby je powodować. Nie miał jednak pomysłu na inne wytłumaczenie problemów z moczem. Klient jednak Odrzucił przedstawione alternatywne wytłumaczenie, uzasadniając to tym, że przecież on naprawdę całe życie był bardziej chorowity od innych (infekcje). Nie umiał podać związków pomiędzy częstym przeziębianiem się a rakiem (tego się obawiał). Zaproponowałem konsultację u lekarza - prowadzącego w sanatorium - na temat przyczyn problemów z oddawaniem moczu oraz wypełnianie zapisu myśli w sytuacjach gdy pojawiają sie negatywne emocje związane w jakiś sposób z jego problemami.
Spotkanie trzecie pacjent rozpoczął od stwierdzenia, że niepotrzebnie zgadzał się na operację - same z tym problemy. Od lekarza nie uzyskał informacji o innych przyczynach swoich problemów ale usłyszał, że
„żaden odpowiedzialny lekarz nie wyśle do sanatorium pacjenta gdy jest podejrzenie raka lub nie jest zakończone jego leczenie - inaczej narażałby się na odpowiedzialność karną”.
Pacjent ocenił, że jego wiara w chorobę nieznacznie zmalała (do 90), ale argument lekarki i dowdy z poprzedniego spotkania mają swoje luki i nie przekonały go do końca.
Zapis myśli podsumował stwierdzeniem:
„Wie pan jak trudno z tym żyć? Wszyscy chodzą na spacery a ja jestem przywiązany do pokoju. Jestem niewolnikiem mojej choroby”.
Stwierdził, że to właśnie było najgorsze w tych dniach od poprzedniego spotkania. Silne przygnębienie pojawiało się:
„Gdy mi proponowali spacer a ja musiałem rezygnować bo byłbym dla nich ciężarem. Nie jest też przyjemnie co chwilę biegać. I co, tłumaczyć ludziom, że się umiera? Każdy jest tu po to by odpocząć a nie gadać o problemach. Poza tym nie mógłbym się skupić - musiałbym myśleć żeby zdążyć do toalety. Inaczej najadłbym się wstydu”.
Na krótkie spacery chodził więc sam. Jako najsilniejszą ocenił obawę przed kompromitacją (90).
Omawiając wynik pierwszej części zadania domowego pacjent stwierdził, że najgorsze byłoby gdyby ktoś zobaczył, że „popuścił" w spodnie. Zapytany co mogłoby się stać gdyby na trasie spaceru ominął toaletę i poszedł do następnej, stwierdził, że móglby nie dojść. Jako najgorsze co mogłoby go spotkać ocenił, że właśnie kompromitacja z powodu plamy na spodniach. Zapytany czy kiedykolwiek coś takiego mu się zdarzyło odpowiedział, że nie - „dzięki temu co robię, chwała Bogu nigdy”. Ocenił jednak, że tym co mogłoby również pomóc w uniknięciu katastrofy w takiej sytuacji byłoby: „pójść w krzaki” („nie będzie plamy”) lub iść na spacer wieczorem („nie będzie jej widać”).
Podsmowując spotkanie jako największe odkrycie podał to, że w inny sposób może się zabezpieczyć przed kompromitacją. Mając wcześniej świadomość, że rozwiązanie jest tak proste nie unikałby spacerów. W ramach pracy domowej miał sprawdzić hipotezę
„mogę utrzymać mocz przynajmniej pół godziny dłużej”.
Zadanie miał zrealizować w bezpiecznym miejscu tj jest w pokoju. Miał w tym czasie sprawdzać co przychodzi mu do głowy, jekie pojawiają się emocje i jakie pojawiają się sygnały płynące z „tej” części ciała. Miał też dokonywać oceny wiary i nasilenia odczuwanych objawow. Drugie zadanie to sprawdzić hipotezę:
„gdy mi się chce sikać to znaczy, że mam dużo moczu”.
Sesje 4-5
Sesja czwarta poświęcona omówieniu eksperymentu. Odkryciem klienta - ważnym dla niego - było to, że
„im więcej myślę o toalecie tym bardziej mi się chce; ale nawet gdy mi się chce mogę przejść jeszcze ponad pół godziny. Boję się tylko aby sobie nie zaszkodzić”.
Poproszony na konsultację lekarz udzielił pacjentowi informacji, że jeżeli nie jest to zbyt dużo moczu i niezbyt długo jest trzymany to nie powinno mu zaszkodzić. Wątpliwości wbudziło u pacjenta jak rozpoznać zbyt dużo, skoro on cały czas czuje presję. Zapytany klient czy teraz też odzczuwa silną potrzebę stwierdził, że tak. Po chwili rozmowy na temat wygranej w lotto (pacjent jest zapalonym graczem - celem było takie zaangażowanie klienta w rozmowę, aby odwrócić jego uwagę od problemu) poproszony znów o ocenę stwierdził, że przez chwilę nie czuł tej potrzeby. Ocenił, że może to świadczyć o tym, że poczucie pełnego pęcherza wynika z myślenia o tym, z jego obaw przed kompromitacją, chorobą i skupiania się na szukaniu sygnałów z wnętrza ciała. Jako zadanie miał sprawdzić co będzie się działo gdy na początku spaceru wyznaczy sobie toaletę w odległości półtorej godziny od sanatorium. Na spacer miał pójść ze znajomymi i angażować sie w rozmowę.
Piąta sesja to głównie podsumowywnie uzyskanych informacji (odkryć pacjenta dotyczących jego osoby, sposobów weryfikowania prawdziwosci sądów itd) szukanie możliwych dalszych sposobów działania. W czasie tej rozmowy klient stwierdził, że zaczyna mieć wątpliwości czy jego obraz siebie jako szczególnie narażonego na infekcje, chorowitego jest realny. Jako przykład podał
„ całe życie ludzie zwracali mi uwagę, żebym nie ubierał się tak ciepło; kłóciłem się z nimi - dotychczas zakładałem, że jeślibym nie dbał o zdrowie, nie ubierał ciepło to chorowałbym częściej. Teraz zaczynam myśleć, że to oni mieli rację ”. Jako myśl alternatywną zaproponował
„chorowałem, gdyż bojąc się przeziębienia zbyt ciepło się ubierałem; przegrzewałem, pociłem się i <<zawiewało mnie>>”.
Poleciłem klientowi książkę „umysł ponad nastrojem” (Ch Padesky) do pracy nad negatywnymi założeniami i przekonaniami.
Wynik
Oceń wynik przeprowadzonej terapii pokazując zmiany w początkowo zidentyfikowanych problemach, postęp w kierunku osiągania celów, zmiany w stopniu wiary w kluczowe treści poznawcze, zamiany w punktacji osiąganej na wystandaryzowanych skalach i w zakresie innych zmiennych, które oceniałeś.
Użyj wykresów lub tabel, np. dla zademonstrowania zmian w punktacji z tygodnia na tydzień, lub dla porównania wyników w wystandaryzowanych skalach lub zindywidualizowanych narzędziach przed terapią i po terapii.
Upewnij się, że ponownie oceniłeś wszystkie czynniki, które oceniałeś na początku leczenia. Jeśli jest to niemożliwe, wytłumacz dlaczego.
Uznajemy, że jest możliwe, iż w trakcie opisywania przypadku nie skończyłeś jeszcze leczenia. Jeśli tak jest, podsumuj zmiany, które pojawiły się do tej pory i nakreśl swoje plany dotyczące dalszych etapów terapii. Opisz rezultaty, jakich spodziewasz się uzyskać stosując dalej terapię poznawczą. Jeśli spodziewasz się jakichś trudności w terapii, napisz o nich i powiedz, jak planujesz sobie z nimi poradzić. Zawrzyj wystarczająco dużo szczegółów, tak by egzaminator był pewien, że jasny dla ciebie jest dotychczasowy przebieg terapii i wiesz, co musisz zrobić w przyszłości.
Dyskusja
Ten komentarz zawierający konkluzje stanowi kluczową część twojej prezentacji. Daje ci on możliwość refleksji i dyskusji dotyczącej twojego rozumienia i poradzenia sobie z przypadkiem. Możesz pokazać, że potrafić uczyć się na podstawie doświadczenia. Komentarz ten powinien opierać się na rozważnym przemyśleniu i powinien zawierać następujące elementy:
Podsumuj, czego nauczyłeś się z terapii tego przypadku.
Omów, na ile twoje pierwotne sformułowanie przypadku było odpowiednia i napisz o ewentualnych zmianach, jakich dokonałeś.
Jeżeli wynik był pozytywny, wskaż na te czynniki w pacjencie, w tobie i w terapii poznawczej, które według ciebie przyczyniły się do sukcesu.
Jeżeli wynik terapii nie był pozytywny, oceń tego przyczyny (czynniki w tobie, w pacjencie i w terapii). Zasugeruj, jak inaczej mogłeś poradzić sobie z tym przypadkiem, patrząc z perspektywy czasu.
Problemem w pracy z tym klientem było poradzenie sobie z diagnozą i sformułowanie przypadku. Klient trafił do mnie z diagnozą depresji. Moim pomysłem na problem klienta był lęk o zdrowie. A przełomowe dla niego było zajęcie się obawą przed kompromitacją (lęk społeczny związany z sytuacją w której nie utrzymałby moczu). Dużym ograniczeniem był czas - tylko trzy tygodnie. Do chwili obecnej mam silne wątpliwości gdy u pacjenta widzę objawy z różnych zaburzeń - czy ja jestem tak słaby w diagnozowaniu czy istotnie problem może by tak złożony.
Tym co pomogło było pokazanie pacjentowi zasad działania lęku i sposobów radzenia sobie z nim. Dzięki zrozumieniu mechanizmów lęku klientowi udało się poradzić sobie z innymi problemami - nawet tymi, które wydawały się być przekonaniami absolutnymi, niepodważalnymi i w istocie sprawiającymi wrażenie pomocnych oraz pełniących rolę przystosowawczą (np. te związane z ciepłym ubieraniem się i częstym przeziębianiem się). Klient sam dostrzegł luki w swoim myśleniu i zaproponował alternatywny schemat.
W odkrywaniu sedna problemu bardzo pomocny był zapis myśli, emocji - pozwolił klientowi zauważyć negatywne automatyczne myśli (NAT) pośrodku sytuacji („skompromituje się”) a nie przejść do końca wnioskowania (NAT:„i tak umrę” oraz Dysfunkcyjne Założenia: „skoro umrę to i tak nie warto nic robić”).
Utwierdziłem się, że nie ma „łatwych” pacjentów i prosta z pozoru historia może zamienić się w skomplikowany, wielowątkowy „dramat”. Nie wolno mi też poprzestać na moich założeniach co jest problemem pacjenta. Koniecznie trzeba jak najwcześniej zadać klientowi pytania:
„Co myślałeś zanim poczułeś... ?”
„Która myśl/emocja jest dla Ciebie najgorętsza?”
Miałem tez wątpliwosci czy jest to najlepsza historia terapii do zaprezentowania mojej znajomości terapii poznawczo-behawioralnej (podobne wątpliwosci miałem przy pisaniu pracy drugiej) jednak uznałem, że uzyskanie pozytywnej informacji na temat zmian w jakości życia a więc w istocie na temat skuteczności pracy nad zmianą sposobu myslenia jest decydujące.
Utrudnieniem był również brak czasu na systematyczną, zgodną ze schematem terapię. Decydując się mimo to na poprowadzenie pacjenta w tym paradygmacie ryzykowałem, że moja mało utrwalona wiedza okaże się nie wystarczająca aby sensownie kierować terapią tego pacjenta (pomijać to co nie istotne; wydobywać to co nieistotne). Okazało się, że to co interpretowałem jako moją słabość - było moim atutem: była to dla nas wyprawa w góry. W tej podróży przez jego problemy podążałem za nim a w poszukiwaniu wyjaśnień on szedł za mną. Okazało się, że to współtowarzyszenie kolejny raz zabezpieczyło mnie przed popełnieniem karygodnych błędów a klientowi zobaczyć kierunek jego podróży.
Pacjent rok po pobycie sanatoryjnym skontaktowal się ze mna i poinformował, że jego życie od czasu naszej pracy zmienilo się o 180 stopni. Jest szczęśliwy i nie ma żadnych problemów z lękiem ani zdrowiem.
Bibliografia
Proszę użyj formatu opisanego w Zasadach Prezentacji Przypadku podczas pisania pracy w Terminie I. Upewnij się, że cała literatura, z której korzystasz znajdzie się na liście bibliografii oraz, ze każda pozycja z listy bibliografii została wykorzystana w pracy.
Spis treści
1. Wstęp 1
1.1 Dane biograficzne 1
2. Prezentacja problemów 2
2.2 Kryteria diagnostyczne 2
2.3 Skale pomiaru i wystandaryzowane narzędzia 3
3. Sformułowanie przypadku
3.1 Leżące u podłoża przekonania i założenia
3.2 Czynniki przyspieszające pojawienie się problemu 4
3.3 Wydarzenia krytyczne powiązane z pierwszym „załamaniem” pacjenta 4
3.4 Wydarzenia krytyczne powiązane z drugim „załamaniem pacjenta” 4
3.5 Czynniki podtrzymujące 4
3.6 Doświadczenia z przeszłości i wczesne wydarzenia życiowe 6
4. Przebieg leczenia 9
4.1 Sesja pierwsza 9
4.2 Sesje trzecia do piątej 9
4.3 Sesje szósta do ósmej 10
4.4 Sesje dziewiąta do jedenastej 11
4.5 Sesje jedenasta do szesnastej 11
5. Wynik 13
6. Dyskusja 15
7. Załączniki 16
7.1 Przykład arkusza zmiany stopnia wiary w myśli pacjenta 17
7.2 Plan pacjenta 18
8. Bibliografia 19
Ryciny
I Koło ilustrujące hipotetyczny początek ostatniego 5
epizodu depresji i paniki
II Przykład koła podtrzymującego panikę pacjenta 6
III Sformułowanie trudności pacjenta 8
IV Koło ilustrujące utrzymywanie się braku asertywności 10
V Tabela ilustrująca zmiany w punktacji na skalach pacjenta