wywiad pOŁOŻNICZY
Data wywiadu:.................................. Położna prowadząca: ………...............................
Nr księgi głównej:
Nazwisko: Imię: Data urodzenia:
Pesel
Adres
Wiek Grupa krwi Rh
|
|
KTÓRA CIĄŻA, PORÓD
Ciąża …….
Porodów ……. w tym o czasie ……. , przedwczesnych …….
Porodów siłami natury ………
|
|
PRZEBIEG OSTATNIEJ CIĄŻY
Ostatnia miesiączka ……………….
Wymioty
Krwawienia
Pierwsze ruchy płodu ………………….
|
PRZEBIEG PORODU o czasie przedwczesny ciąża przenoszona ciąża bliźniacza siłami natury cięcie cesarskie
Znieczulenie ……………….
Zabiegi ……………………………………………………………………………………….
Powikłania ……………………………………………………………………………………
|
||
Gojenie się krocza krocze nacięte krocze nie nacięte.
Rozległość rany. Pęknięcie: szyjki macicy, pochwy, krocza.
Okolica szwów jest: bez zmian, opuchnięte, zaczerwienione, widoczna wydzielina z rany (jaka…..,kolor…)
Szwy: rozpuszczalne, nierozpuszczalne,
hemoroidy
|
||
Gojenie się rany po cięciu cesarskim
Krwawienie z rany: małe, średnie, obfite.
Okolice szwów: bez zmian, opuchnięte, zaczerwienione, widoczna wydzielina z rany (jaka…..,kolor…,średnica…)
Szwy: prawidłowo leżą, rozchodzą się, zanikają w fałdzie brzucha
|
||
Krwawienie z dróg rodnych(odchody połogowe):
Barwa: krwiste, brunatno-krwiste, brązowe, brunatno-żółte, szarobiałe, brak
Konsystencja: płynne, półpłynne, ze skrzepami.
Ilość:……………………………
|
||
Przebieg laktacji
Stan brodawek sutkowych: duża, wystająca,bez zmian, spłaszczona, wklęsła, popękana, mała.
Stan piersi: zbite / mocno napięte,luźne, popękane, obrzęknięte, zaczerwienione, obolałe, bez zmian.
Czas wystąpienia pokarmu: bark pokarmu, w 0 dobie połogu, w kolejnych dobach połogu(w których?)…..
Bóle piersi podczas karmienia: brak, bóle piersi, bóle sutków
Charakter bólu: pieczenie, kłucie, ból rozsadzający, nagły, ciągły, występujący tylko podczas karmienia, powtarzalny, w jakich okolicznościach:…….
Przystawianie dziecka do piersi: w 6 godz. po porodzie, nie przystawienie, dlaczego:……………………………….. - ilość dziennych karmień………………………………. - ilość nocnych karmień…………………………………
|
||
Wysokość dna macicy
- 0 doba połogu……………………………………………. - 1 doba połogu……………………………………………. - 2 doba połogu……………………………………………. - 3 doba połogu……………………………………………. - kolejne doby połogu ……………………………………..
|
||
Pionizacja pacjentki nastąpiła: po cięciu cesarskim:……………. po porodzie naturalnym:………. |
||
STAN BIOLOGICZNY |
|
ZMYSŁY Wzrok: prawidłowy niedowidzenie kompensacja ð okulary ð szkła kontaktowe ð Słuch: prawidłowy niedosłyszenie głuchota kompensacja aparat słuchowy ð |
UKŁAD ODDECHOWY Oddech: prawidłowy przyśpieszony zwolniony spłycony pogłębiony stridor ð tracheostomia tlenoterapia |
|
|
UKŁAD KRĄŻENIA Tętno: prawidłowe bradykardia tachykardia zab. rytmu ð słabo wyczuwalne ð dobrze wyczuwalne ð nitkowate ð |
|
UKŁAD NERWOWY
Świadomość: pełna senność stan przedśpiączkowy śpiączka stan wegetatywny ð |
Ciśnienie: prawidłowe hipertensja hipotensja wartość ................... |
|
|
Obrzęki: uogólnione miejscowe stałe okresowe brak ð Lokalizacja obrzęków:
|
|
Sen: prawidłowy ð zaburzony ð trudności w zasypianiu ð leki nasenne ð |
Omdlenia: tak nie |
|
|
UKŁAD POKARMOWY |
||
Stan odżywienia: prawidłowy niedożywienie wyniszczenie otyłość |
||
Łaknienie: prawidłowe wzmożone zmniejszone |
||
Pragnienie: prawidłowe wzmożone zmniejszone |
||
Wydalanie: prawidłowe zaparcia biegunka stomia nietrzymanie stolca ð |
||
Dolegliwości: zgaga odbijanie nudności wymioty wzdęcia ð |
||
Dieta: ogólna ð lekkostrawna ð cukrzycowa ð wysokobiałkowa ð wysokokaloryczna ð płynna ð papkowata ð inna ð .............................. |
||
UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY |
||
Ilość moczu: norma wielomocz skąpomocz bezmocz
|
||
Oddanie moczu nastąpiło ………. godzin po porodzie
|
||
Barwa: prawidłowa ciemny słomkowy krwisty |
||
Dolegliwości: utrudniony odpływ pieczenie nietrzymanie moczu |
||
Środki pomocnicze: wkładki ð cewnik wewn. ð cewnik zewn.
|
||
UKŁAD KOSTNO - STAWOWO - MIĘŚNIOWY |
||
Poruszanie się: samodzielne ograniczone z pomocą |
||
Ruchomość stawów: pełna ograniczona brak przykurcze ð |
||
Postawa ciała: prawidłowa nieprawidłowa |
||
Sprawność fizyczna: dobra ograniczona bardzo ograniczona ð |
||
Choroby:
|
||
Uczulenia
|
||
Stan psychiczny matki:
|
||
Inne uwagi:
|
Problemy pielęgnacyjne |
Cele |
Planowanie i realizacja |
Ocena działań |
|
|
|
|
1