wywiad położniczy, WYWIAD POŁOŻNICZY


wywiad pOŁOŻNICZY

Data wywiadu:.................................. Położna prowadząca: ………...............................

Nr księgi głównej:

Nazwisko: Imię: Data urodzenia:

Pesel

Adres

Wiek Grupa krwi Rh

KTÓRA CIĄŻA, PORÓD

Ciąża …….

Porodów ……. w tym o czasie ……. , przedwczesnych …….

Porodów siłami natury ………

PRZEBIEG OSTATNIEJ CIĄŻY

Ostatnia miesiączka ……………….

€ Wymioty

€ Krwawienia

Pierwsze ruchy płodu ………………….

PRZEBIEG PORODU

€ o czasie € przedwczesny € ciąża przenoszona

€ ciąża bliźniacza

€ siłami natury € cięcie cesarskie

Znieczulenie ……………….

Zabiegi ……………………………………………………………………………………….

Powikłania ……………………………………………………………………………………

Gojenie się krocza

€ krocze nacięte € krocze nie nacięte.

Rozległość rany. Pęknięcie:

€szyjki macicy, €pochwy, €krocza.

Okolica szwów jest:

€bez zmian, €opuchnięte, €zaczerwienione, €widoczna wydzielina z rany (jaka…..,kolor…)

Szwy:

€rozpuszczalne, €nierozpuszczalne,

€ hemoroidy

Gojenie się rany po cięciu cesarskim

Krwawienie z rany:

€małe, €średnie, €obfite.

Okolice szwów:

€bez zmian, €opuchnięte, €zaczerwienione, €widoczna wydzielina z rany (jaka…..,kolor…,średnica…)

Szwy:

€prawidłowo leżą, €rozchodzą się, €zanikają w fałdzie brzucha

Krwawienie z dróg rodnych(odchody połogowe):

Barwa:

€krwiste, €brunatno-krwiste, brązowe, €brunatno-żółte, €szarobiałe, €brak

Konsystencja:

€płynne, €półpłynne, €ze skrzepami.

Ilość:……………………………

Przebieg laktacji

Stan brodawek sutkowych:

€duża, €wystająca,€bez zmian, €spłaszczona, €wklęsła, €popękana, €mała.

Stan piersi:

€zbite / mocno napięte,€luźne, €popękane, €obrzęknięte, €zaczerwienione, €obolałe,

€bez zmian.

Czas wystąpienia pokarmu:

€bark pokarmu, €w 0 dobie połogu, €w kolejnych dobach połogu(w których?)…..

Bóle piersi podczas karmienia:

€brak, €bóle piersi, €bóle sutków

Charakter bólu:

€pieczenie, €kłucie, €ból rozsadzający, €nagły, €ciągły, €występujący tylko podczas karmienia, €powtarzalny, w jakich okolicznościach:…….

Przystawianie dziecka do piersi:

€w 6 godz. po porodzie, €nie przystawienie, dlaczego:………………………………..

- ilość dziennych karmień……………………………….

- ilość nocnych karmień…………………………………

Wysokość dna macicy

- 0 doba połogu…………………………………………….

- 1 doba połogu…………………………………………….

- 2 doba połogu…………………………………………….

- 3 doba połogu…………………………………………….

- kolejne doby połogu ……………………………………..

Pionizacja pacjentki nastąpiła:

po cięciu cesarskim:…………….

po porodzie naturalnym:……….

STAN BIOLOGICZNY

ZMYSŁY

Wzrok: prawidłowy € niedowidzenie €

kompensacja ð okulary ð szkła kontaktowe ð

Słuch: prawidłowy € niedosłyszenie € głuchota €

kompensacja € aparat słuchowy ð

UKŁAD ODDECHOWY

Oddech: prawidłowy € przyśpieszony € zwolniony € spłycony € pogłębiony € stridor ð tracheostomia € tlenoterapia €

UKŁAD KRĄŻENIA

Tętno: prawidłowe € bradykardia € tachykardia € zab. rytmu ð

€ słabo wyczuwalne ð dobrze wyczuwalne ð nitkowate ð

UKŁAD NERWOWY

Świadomość: pełna € senność € stan przedśpiączkowy € śpiączka €

stan wegetatywny ð

Ciśnienie: prawidłowe € hipertensja € hipotensja € wartość ...................

Obrzęki: uogólnione € miejscowe € stałe € okresowe € brak ð

Lokalizacja obrzęków:

Sen: prawidłowy ð zaburzony ð trudności w zasypianiu ð

leki nasenne ð

Omdlenia: tak € nie €

UKŁAD POKARMOWY

Stan odżywienia: prawidłowy € niedożywienie € wyniszczenie € otyłość €

Łaknienie: prawidłowe € wzmożone € zmniejszone €

Pragnienie: prawidłowe € wzmożone € zmniejszone €

Wydalanie: prawidłowe € zaparcia € biegunka € stomia €

nietrzymanie stolca ð

Dolegliwości: zgaga € odbijanie € nudności € wymioty € wzdęcia ð

Dieta: ogólna ð lekkostrawna ð cukrzycowa ð wysokobiałkowa ð

wysokokaloryczna ð płynna ð papkowata ð inna ð ..............................

UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY

Ilość moczu: norma € wielomocz € skąpomocz € bezmocz €

Oddanie moczu nastąpiło ………. godzin po porodzie

Barwa: prawidłowa € ciemny € słomkowy € krwisty €

Dolegliwości: utrudniony odpływ € pieczenie € nietrzymanie moczu €

Środki pomocnicze: wkładki ð cewnik wewn. ð cewnik zewn.

UKŁAD KOSTNO - STAWOWO - MIĘŚNIOWY

Poruszanie się: samodzielne € ograniczone € z pomocą €

Ruchomość stawów: pełna € ograniczona € brak € przykurcze ð

Postawa ciała: prawidłowa € nieprawidłowa €

Sprawność fizyczna: dobra € ograniczona € bardzo ograniczona ð

Choroby:

Uczulenia

Stan psychiczny matki:

Inne uwagi:

Problemy pielęgnacyjne

Cele

Planowanie i realizacja

Ocena działań

1



Wyszukiwarka