goraczka, SEMINARIUM: GOR�CZKA 2000-04-06

GORCZKA 2000-04-06

Prawidowa temperatura ciaa - do 37 �C mierzona w jamie ustnej, wahania dobowe s r�ne u poszczeg�lnych osobnik�w: od 36 do 37,8 �C (w rectum temperatura wysza o okoo 0,6 �C)

Dobowe wahania temperatury - najnisza temperatura wystpuje wczesnym rankiem, a najwysza pomidzy p�nym popoudniem a wczesnym wieczorem (godz. 16-20), wahania temperatury zwykle nie przekraczaj 1�

Gorczka a hipertermia: s to dwa odmienne stany o r�nych patomechanizmach

Temperatury letalne: < 26 �C i > 43 �C

Najczstszym czynnikiem ekstremalnych temperatur s infekcje, rzadziej zaburzenia termoregulacji lub wsp�istnienie obu tych przyczyn. Najczciej s to zakaenia bakteriami G+, choroba legionist�w, pyelonephritis abakteryjne, bakteryjne zapalenie opon m�zgowo-rdzeniowych, zapalenie m�zgu, dur brzuszny.

Nastpstwem jest:

biosynteza interferon�w,
! granulocytopoeza szpikowa,
! biosynteza biaka w wtrobie (take biaka ostrej fazy),
! fagocytoza,
nasilenie odpowiedzi kom�rkowej i humoralnej,
aktywacja osi przysadkowo-nadnerczowej.

Wzrost temperatury ciaa o 1� powoduje:

! podstawowej przemiany materii,
! katabolizmu biakowego o 20%,
! perspiratio insensibilis o 500 ml / 24h,
! zuycia tlenu o 15%,
! HR o 8-12%,
upoledzenie funkcji wtroby (synteza biaka, detoksykacja).

Gorczka ciga:

utrzymuje si przez ca dob, a wahania nie przekraczaj 1�,
dreszcze nale do rzadkoci,
najczciej towarzyszy utrwalonej obecnoci bakterii we krwi,
klasycznie w durze brzusznym, patowym zapaleniu puc, nieraz w durze wysypkowym i pierwotnym, take w ziarnicy zoliwej.

Gorczka zwalniajca:

temperatura najnisza nie wraca do wartoci prawidowych, wahania dobowe wynosz 1,1 do

1,5 �,

odmian jest gorczka trawica utrzymujca si przez wiele tygodni, wahania dobowe s tu wiksze (2-4 �),
w roponerczu, ropniaku pcherzyka �ciowego, zapaleniu dr�g �ciowych, zapaleniu szpiku, posocznicach, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, r�y, niekiedy w biaaczkach, kolagenozach, grulicy puc; czsto taka gorczka wskazuje na ognisko ropne; te u chorych z nadwraliwoci na leki.

Gorczka przerywana:

napady gorczki poprzedzone dreszczami,
utrzymuje si kilka godzin i jej spadkowi towarzysz poty,
okresy gorczki s przedzielone dniami, w kt�rych temperatura ciaa jest prawidowa,
typowa wystpuje w malarii (w trzeciaczce - Plasmodium vivax, w czwartaczce - Plasmodium malariae),
z reguy poprzedzone objawami zwiastunowymi: dreszcze, blado, u dzieci drgawki,
take w posocznicy, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia.

Gorczka falista:

temperatura w cigu kilku dni wzrasta do wysokiego poziomu, a nastpnie litycznie opada,
tzw. Pel-Ebsteina spostrzegana w ziarnicy zoliwej.

Gorczka dwugarbna:

charakteryzuje si wzrostem temperatury ciaa z przejciowym powrotem do normy,
w odrze, poraeniu nagminnym dziecicym, chorobie bornholmskiej (Coxsackie, silne b�le mini), leptospirozach.

Kiedy nie obnia gorczki:

niewielka, pacjent dobrze toleruje, a mona obserwowa przebieg choroby i efektywno ewentualnego leczenia.

Kiedy obnia gorczk:

w celu uniknicia potencjalnych efekt�w szkodliwych jak: tachykardia nasilajca zastoinow niewydolno serca, drgawki gorczkowe u dzieci < 3-4 lat, hiperkatabolizm, hiperwentylacja, nadmierne pocenie i utrata pyn�w, u os�b wyniszczonych ze wsp�istniejcymi chorobami ukadu oddechowego lub odwodnionych, u encefalopat�w,
w celu zapewnienia komfortu osobom nie tolerujcym gorczki.

Gorczka nie wystpuje pomimo zakaenia:

cikie choroby u noworodk�w,
osoby starsze,
pacjenci z mocznic,
leczeni kortykosterydami,
leczeni przeciwgorczkowo.

Metody obniania gorczki:

leki przeciwgorczkowe: aspiryna - unika u dzieci z infekcjami wirusowymi np. ospa wietrzna, grypa; zleca acetaminofen,
fizyczne sposoby obnienia gorczki poprzez odpowiednio dobrane kpiele chodzce,
w skrajnej hiperpyreksji (ciepota ciaa " 41 �C) naley szybko obniy temperatur poprzez np. kpiel w wodzie z lodem, by osign temperatur 39,5 �C a potem typowe sposoby. W przypadku zoliwej hipertermii lekiem z wyboru jest dantrolene (2,5-10 mg / kg m.c. i.v.)

GNP (gorczka o nie ustalonym patomechanimie):

choroba gorczkowa trwajca duej ni 3 tygodnie (temperatura > 38,3 �C), przyczyny kt�rej nie daje si ustali w cigu pierwszego tygodnia hospitalizacji,
przyczyny:

infekcje 30-40 %: grulica, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zlokalizowane procesy zapalne w nerkach, wtrobie, drogach �ciowych, ropnie wewntrzbrzuszne, septyczne zakrzepowe zapalenie y miednicy, niekt�re choroby wirusowe (CMV,EBV,HIV),

nowotwory 20-30 %: choniaki, biaaczki, rak jasnokom�rkowy nerki, guzy przewodu pokarmowego, przerzuty raka jajnika,

kolagenozy 15 %: SLE, RZS, MCTD,

pozostae 15-20 % to gorczka polekowa, zatorowo pucna, zapalne choroby przewodu pokarmowego, sarkoidoza, zapalenie ttnicy skroniowej, gorczki celowo wywoywane przez pacjenta (mode kobiety, winiowie, chorzy, u kt�rych nie ma tachykardii zazwyczaj towarzyszcej gorczce),

10 % gorczek u dorosych pozostaje nie zdiagnozowanych, za u dzieci nawet do 30 %,

zakane przyczyny gorczki o nieustalonej etiologii (45-55 %):

grulica, zwykle pozapucna, pros�wkowa lub utajona,

posocznica, szczeg�lnie narzdowa lub ropie,

choroby wystpujce sporadycznie lub zawleczone (bruceloza, dur brzuszny),

podostre zapalenie wsierdzia,

choroby odzwierzce o powolnym przebiegu,

nowotworowe przyczyny gorczki o nieustalonej etiologii (12-20 %):

choniaki nieziarnicze i ziarnica zoliwa,

biaaczki, szczeg�lnie monocytowa i mielomonocytowa,

histiocytoza (szczeg�lnie u dzieci),

rak nerki,

pierwotny rak wtroby,

luzak serca (rzadki),

pospolite alergiczne przyczyny gorczki o nieustalonej etiologii:

leki: sulfonamidy, penicyliny, rifampicyna, izoniazyd, streptomycyna, fenytoina, fenobarbital, metyldopa,

czynniki rodowiskowe: zakaenie grzybniami ziaren zb� (puco farmera), biako ptasie (puco hodowc�w gobi),

rzadkie metaboliczne przyczyny gorczki o nieustalonej etiologii:

porfirie (ostra przerywana i mieszana),

rodzinna nawracajca gorczka r�dziemnomorska (polyserositis),

niekt�re przypadki guz�w jelitowych wytwarzajcych enterohormony,

postpowanie w przypadku GNP:

starannie zebrany wywiad: podr�e, ekspozycja na grulic, zwierzta, rodowisko, upodobania, pochodzenie etniczne, ryzyko HIV,

badanie fizykalne:

sk�ra: np. obwodowe objawy bakteryjnego zapalenia wsierdzia, wysypki, inne zmiany sk�rne dostpne do biopsji,
wzy chonne,
objawy hepatomegalii,
opory w obrbie jamy brzusznej,
badanie per rectum i per vaginam,
badanie ukadu krenia - obecno szmeru moe przemawia za bakteryjnym zapaleniem wsierdzia,